CHAPITRE VI PATHOLOGIE DE LA GLANDE THYROÏDE

Pendant longtemps, la pathologie de la thyroïde se réduisait à l'étude des tumeurs qui peuvent atteindre cette glande et qu'on englobait sous le nom de goitre. Plus tard on lui a rattaché trois syndromes : le myxœdème, le goitre exophtalmique, l'endémie crétine-goitreuse. Les autres manifestations n'ont guère attiré l'attention des observateurs; tout au plus a-t-on décrit des altérations grossières, et d'ailleurs exceptionnelles, comme les suppurations, les tubercules et le cancer.

Actuellement l'étude de la thyroïde tend à prendre une place importante en pathologie. Les recherches physiologiques en établissant son rôle dans la nutrition, en montrant les effets de son ablation, ont permis de lui rattacher un certain nombre de troubles fonctionnels et de manifestations viscérales. Les opérations faites sur l'homme ont complété les données expérimentales. Les résultats fournis par l'opothérapie ont achevé d'établir l'importance de la glande thyroïde et de mettre en évidence l'intérêt qui s'attache à son étude. Il faut seulement se rappeler que l'appareil thyroïdien est complexe : à côté des lésions de la glande principale et des troubles qu'elles engendrent, il conviendrait d'ouvrir un chapitre à l'étude des altérations dont les para thyroïdes, les thyroïdes accessoires et les thyroïdes aberrantes peuvent être le siège. Ces recherches sont à peine ébauchées et il n'est guère facile, au milieu des complexus symptomatiques, de dire ce qui dépend de la parathyroïde et ce qui est lié à la thyroïde elle-même. Tout au plus peut-on, à l'exemple de Brissaud, entreprendre ce partage pour le myxœdème.

En tenant compte à la fois des recherches poursuivies sur les animaux, des accidents consécutifs à l'extirpation de la thyroïde chez l'homme, des symptômes observés dans les deux principales affections de la glande, le myxœdème et le goitre exophtalmique, on comprend combien sont nombreux et variables les troubles qu'on a le droit de rapporter à des lésions de la thyroïde. Tous les appareils peuvent ainsi être atteints de manifestations souvent fort graves, d'un autre côté on est parvenu à rattacher à l'insuffisance thyroïdienne une série de troubles intellectuels qui, déjà très marqués dans le myxœdème et la cachexie strumiprive, atteignent leur plus haut degré quand l'insuffisance glandulaire commence au début de la vie : c'est ce qui a lieu dans le crétinisme sporadique et dans l'endémie crétino-goitreuse.

L'étude des accidents consécutifs à la thyroïdectomie a permis encore d'attribuer à l'insuffisance thyroïdienne aiguë un syndrome nerveux, la tétanie, et, dans les cas à marche plus lente, des troubles trophiques comme l'adiposité et l'infiltration myxœdémateuse. Mais en face de ces grands accidents liés à la destruction de la thyroïde, il faut placer toute une série de manifestations analogues, mais atténuées, liées aux lésions de la glande. Or, contrairement à une opinion ancienne, ces lésions sont fréquentes. Les infections et les intoxications

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retentissent sur la thyroïde avec la plus grande facilité et expliquent les affections d'apparence spontanée dont elle peut être atteinte.

Laissant de côté le goitre exophtalmique et le myxœdème, on peut se demander si certaines formes d'obésité ne dépendent pas d'une lésion thyroïdienne. Nous disons certaines formes, car le traitement thyroïdien réussit chez certains obèses, non chez tous. Il serait donc important de savoir à quels signes on pourrait distinguer, en dehors de l'épreuve opothérapique, l'obésité thyroïdienne. On a voulu rattacher à une lésion de la thyroïde, un type clinique spécial, l'adipose douloureuse, individualisé par Dercum en 1888. La maladie serait due à une calcification totale ou partielle de la thyroïde avec ou sans atrophie de cet organe. Mais, d'après Debove ('), la lésion de la glande serait inconstante et le rôle de la thyroïde serait d'autant moins probable que le traitement thyroïdien reste généralement sans effet.

Si des doutes peuvent être émis sur l'origine de la maladie de Dercum, nous croyons que les lésions de la thyroïde doivent expliquer un grand nombre de troubles et de lésions observés pendant la période de croissance. En face du myxœdème infantile, qui est le type le plus élevé du genre, il convient de placer un myxœdème fruste, parfaitement décrit par Hertoghe sous le nom (Vhypothyroïdie bénigne chronique (2). Pour l'auteur, tous les infantiles, quels qu'ils soient, même ceux qui ont une taille supérieure à la normale, sont des dysthyroïdiens. Même quand l'arrêt de développement est lié à la syphilis, au paludisme, à l'alcoolisme ou à la tuberculose des générateurs, il y a toujours atteinte préalable à la vitalité du corps thyroïde. Les profondes lésions que nous avons observées, avec M. Garnier, chez les hérédo- syphilitiques, nous semblent donner un appui à cette opinion. D'un autre côté, le traitement thyroïdien produit chez tous les infantiles des résultats remarquables. Quand l'ossification n'est pas achevée, il y a reprise de la croissance ; la poitrine se développe et les organes sexuels s'achèvent. Réciproquement la thyroïdectomie est souvent suivie d'une atrophie des organes génitaux (Hofmeister).

Pour Hertoghe l'hypothyroïdie serait essentiellement héréditaire et innée ; pendant l'enfance elle pourrait être masquée et se traduirait chez l'adulte, par des troubles extrêmement variés, portant sur la plupart des organes et des tissus. L'insuffisance thyroïdienne pourrait provoquer des troubles trophiques de la peau et de ses annexes, la décoloration et la chute précoce des cheveux, les altérations des dents et des gencives, l'hypertrophie des amygdales et surtout les tumeurs adénoïdes, les troubles du larynx, la congestion du foie, la constipation rebelle, les troubles utérins, notamment la dysménorrhée, la rétroflexion de l'utérus et les ménorragies, l'angustie de l'aorte, les varices, le varicocèle, etc. Si l'on est un peu étonné au premier abord du grand nombre de troubles morbides qu'Hertoghe rattache à l'insuffisance thyroïdienne et de leur diversité, on n'est pas loin de partager les opinions de l'auteur quand on voit les résultats qu'il a obtenus par l'opothérapie.

Aux diverses manifestations déjà indiquées, nous pouvons encore en ajouter une autre, c'est la chlorose. Capitan a appelé l'attention sur certaines chloroses thyroïdiennes qui sont justiciables d'un traitement opothérapique.

L'importance de la thyroïde dans la nutrition ressort encore des recherches

(') Debove. L'adipose douloureuse. Presse méd., 17 juillet 1901.

(2) Hertoghe. Hypothyroïdie bénigne chronique ou myxœdème fruste. Nouvelle iconographie de la Salpêtrière, 1899.

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PATHOLOGIE DES ORGANES HÉMATOPOÉTIQUES

chimiques de M. A. Gautier (1). Ce savant a démontré que la thyroïde, à côté de l'iode, renferme iine certaine quantité d'arsenic. Or le flux menstruel, contrairement au sang de la circulation générale, renferme de l'iode et de l'arsenic qui proviennent justement de la réserve thyroïdienne, ce qui met bien en évidence la synergie qui unit l'appareil thyroïdien à l'appareil génital. D'un autre côté la relation fonctionnelle entre la thyroïde et le système pileux, déjà évidente dans le myxcedème, est démontrée par la présence d'arsenic et d'iode dans la peau et ses annexes.

Ces considérations préliminaires nous montrent quel intérêt s'attache à l'étude de la thyroïde et à la recherche des causes qui peuvent léser la glande. Car nous ne croyons pas que l'insuffisance thyroïdienne soit toujours innée. Les recherches que nous avons faites avec M. Garnier nous semblent conduire à une autre explication ; en établissant la fréquence des lésions de la thyroïde dans les infections aiguës et dans les infections chroniques comme la syphilis ou la tuberculose, en nous montrant l'existence d'une cirrhose thyroïdienne d'origine tuberculeuse, elles nous font saisir l'étiologie, obscure jusqu'ici, des affections thyroïdiennes, aussi bien du myxcedème et du goitre exophtalmique que de l'hypothyroïdie bénigne.

Nous laisserons de côté, dans cet article, le myxcedème et la maladie de Basedow qui sont décrits dans d'autres parties de l'ouvrage. Le goitre est étudié dans les traités de chirurgie et il nous suffit de renvoyer à l'excellent article de Broca. Nous nous occuperons seulement des congestions de la thyroïde, des thyroïdites infectieuses, et notamment de la thyroïdite suppurée, de la tuberculose, de la syphilis et des tumeurs de la thyroïde. Enfin nous croyons intéressant, tant au point de vue théorique qu^ pratique, de présenter quelques considérations sur l'opothérapie thyroïdienne.

COXGESTION THYROÏDIENNE

Étiologie. — La plupart des auteurs consacrent un chapitre à la congestion thyroïdienne. Cette expression semble s'appliquer à certains faits qui ressortissent autant à la physiologie qu'à la pathologie. Telles sont, par exemple, les modifications de volume que suLL la glande aux diverses périodes de la vie génitale, chez la femme.

Il est de tradition ancienne que la thyroïde "se tuméfie à la première menstruation. Chez certaines femmes, chaque période ramène ainsi un développement de la glande, qui est facilement appréciable à la mensuration du cou. On peut voir également un balancement se faire entre l'état de la thyroïde et l'écoulement sanguin. Une suppression des règles peut avoir pour conséquence un gonflement thyroïdien, qui disparaît quand la menstruation se rétablit (Steinberg).

Les premiers rapports sexuels auraient également pour effet de congestionner la thyroïde, surtout chez la femme; la modification est assez marquée pour être appréciable à la mensuration du cou.

C'est surtout la grossesse qui détermine du côté de la glande des modifications intéressantes. Freund a constaté une augmentation de volume chez

(*) A. Gautier. Rôle de l'arsenic dans l'économie. XIIIe Congres de méd., section de pathologie générale, p. 544, Paris, 8 août 1900.

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45 femmes enceintes sur 50 qu'il a examinées à ce point de vue. Les très intéressantes recherches de Lange établissent que l'hypertrophie débute généralement vers le quatrième mois chez les primipares, vers le cinquième chez les multipares. Elle commence à diminuer sept ou huit jours après l'accouchement, et ne tarde pas à avoir complètement rétrocédé. Cette augmentation de volume de la thyroïde semble en rapport avec la suractivité que l'auto-intoxication gravidique impose à la glande. On sait, en effet, que la thyroïde est capable de neutraliser certains poisons et notamment certains produits de la désassimilation azotée. Mais, l'hypertrophie thyroïdienne n'est pas constante. Sur 135 femmes enceintes examinées par Lange, 25 n'en présentaient pas. Or, 20 d'entre elles étaient albuminuriques : l'insuffisance relative de la thyroïde a donc pour conséquence une altération du rein. L'expérimentation confirme ces déductions d'une façon saisissante. Sur des chattes, Lange a retiré les 4/5 de la thyroïde et aucun trouble n'est survenu, sauf chez les femelles pleines : celles-ci ont succombé et l'autopsie a révélé une dégénérescence graisseuse des cellules rénales. Parmi les chattes qui ont été opérées en dehors de la gestation, et qui supportaient parfaitement la thyroïdectomie partielle, quelquesunes sont devenues pleines. Elles ont été atteintes d'albuminurie et plusieurs d'entre elles ont succombé au milieu de phénomènes convulsifs ou comateux.

Ces résultats expérimentaux permettent donc de rejeter au second plan l'influence, si souvent invoquée, des conditions mécaniques, comme l'effort ou les cris pendant l'accouchement, les convulsions pendant l'éclampsie. Il ne faut pas cependant leur dénier toute importance. La grande vascularisation de la thyroïde explique parfaitement le rôle des efforts. On comprend ainsi pourquoi chez les chanteurs et chez les hommes que leur profession oblige à parler haut, la thyroïde est fréquemment augmentée de volume. Il en est de même quand des lésions pulmonaires et surtout l'emphysème gênent la circulation du sang veineux.

On parle encore de congestion au cours des infections, mais les recherches que nous avons faites démontrent que le processus est plus complexe, sauf peut-être dans le paludisme où les congestions viscérales sont très fréquentes.

Ce que nous savons des autres organes nous porte à penser que dans la plupart des cas, il ne s'agit pas seulement de modifications vasculaires. Nous ne possédons que peu de documents sur ce sujet. Les recherches histologiques n'ont porté que sur quelques femmes mortes d'éclampsie et sur quelques nouveau-nés asphyxiés pendant la naissance. Bach a trouvé ainsi une dilatation des vaisseaux et, dans certains cas, de petits épanchements sanguins. Il serait intéressant de reprendre la question, mais les cas sont le plus souvent fort complexes et on n'a évidemment pas le droit de généraliser les observations qu'on aura pu faire.

Symptômes. — Les symptômes qui traduisent ce qu'on est convenu d'appeler la congestion de la thyroïde sont extrêmement simples. Le sujet s'aperçoit que son cou a augmenté de volume.

L'inspection et surtout la palpalion font constater une tuméfaction de la glande, qui atteint le plus souvent les deux lobes. Cette tumeur est bien limitée, indolente, molle et, ce qui est plus important pour le diagnostic, elle suit exactement les mouvements du larynx; elle s'élève avec lui pendant la déglutition.

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PATHOLOGIE DES ORGANES IIÉMATOPOÉTIOUES

Cette tumeur ne produit le plus souvent aucun trouble. Cependant quand elle atteint un . certain volume, elle peut comprimer des parties importantes. M. Guyon a bien mis ce fait en évidence en étudiant ce qui se passe pendant l'accouchement. Les efforts que fait la femme ont pour effet d'augmenter le volume de la thyroïde. Les carotides se trouvent comprimées au point que le pouls temporal peut disparaître.

Dans les cas de congestion intense et surtout lors de foyers hémorragiques, la compression des organes peut être assez marquée pour entraîner des troubles sérieux. C'est à la fin de la grossesse qu'on voit des accidents analogues à ceux que détermine le goitre. La compression de la trachée ou des nerfs qui l'entourent, provoque de la dyspnée et de l'asphyxie. Dans une observation rapportée par Bonnaire, les accès de suffocation et le développement d'une paralysie de la corde vocale droite entraînèrent de tels troubles qu'on dut intervenir au septième mois, pratiquer la dilatation du col et administrer un traitement ioduré. Plus tard la malade ayant eu de la fièvre, de l'albuminurie et des manifestations hystériformes, Bonnaire conclut qu'il s'était trouvé en présence d'un goitre exophtalmique fruste d'origine gravidique. Il est certain, en effet, que les troubles graves ne doivent pas dépendre d'une simple congestion. De même, dans les quelques cas où la mort est survenue, il faut de toule nécessité invoquer une lésion plus profonde, une sorte de thyroïdite subaiguë.

En général, les phénomènes attribués à la congestion disparaissent rapidement. Cependant, quand les causes se répètent, la reproduction des accidents peut avoir pour conséquence le développement d'une lésion permanente. On a vu ainsi, à la suite de grossesses multiples, s'établir un goitre parenchymateux, remarquable par sa tendance à provoquer des accès de suffocation.

On peut rapprocher de la congestion thyroïdienne un type clinique décrit sous le nom de goitre aigu. On l'observe après l'accouchement, quelquefois à la suite d'efforts, de quintes de toux; il est assez fréquent dans les pays à goitre et, dans ce cas, a été attribué à l'ingestion des eaux. Les statistiques militaires en indiquent chaque année un certain nombre de cas; ils se produisent surtout pendant l'été (goitre estival) ou l'automne; l'affection peut sévir sous forme de petites épidémies, qui durent de deux à cinq mois.

Le développement du goitre aigu se fait très rapidement, en quelques jours, parfois en quelques heures. La tuméfaction, généralement bilatérale, provoque quelques phénomènes de compression, notamment de la dyspnée, de la raucité de la voix, de la respiration bruyante, de la dysphagie, de la rougeur de la face, des battements des carotides, de l'exophtalmie.

L'affection rétrocède et le cou reprend son volume normal en un temps qui varie de sept ou huit jours à deux mois. Dans certains cas, l'affection récidive, d'autres fois elle passe à l'état chronique, c'est-à-dire aboutit à un goitre définitif.

Traitement. — Le traitement de la congestion thyroïdienne se réduit à peu de chose. Dans les cas graves, il a fallu pratiquer la trachéotomie, pour obvier aux accidents asphyxiques. Blachez a réussi à les conjurer en soulevant simplement les thyroïdes. Quand il s'agit d'une femme enceinte, l'intensité des accidents a conduit parfois à pratiquer l'avortement ou l'accouchement prématuré.

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