CANCER DE LA THYROÏDE

Étiologie et anatomie pathologique. — Le cancer thyroïdien est une tumeur rare. En réunissant les statistiques de Lebert, Porta et Tanchon, on trouve que sur un total de 9965 cancers, 19 seulement occupaient la thyroïde.

Cependant, dans certaines contrées, le cancer thyroïdien est loin d'être exceptionnel : c'est que la tumeur ne s'observe guère que sur des individus déjà goitreux. Voilà pourquoi on a pu, dans ces derniers temps, réunir un assez grand nombre de faits. Kauffmann a publié une étude importante de la question en se basant sur 29 observations, dont 17 personnelles.

Le cancer débute généralement entre 40 et 50 ans. Cependant on a pu l'observer chez des sujets jeunes. Le fait de Schuh concerne un jeune homme de 16 ans et celui de Demrae un enfant.

Comme dans tous les cas de cancer, on a invoqué diverses causes occasionnelles, entre autres le traumatisme (Cornil). Un rôle assez important semble dévolu à la grossesse (Kauffmann) qui, en congestionnant la glande, favoriserait l'apparition ou le développement du cancer.

L'influence du sexe est diversement appréciée par les auteurs. Kauffmann a recueilli le plus grand nombre de ses observations chez des hommes, tandis que Braun, Bircher déclarent les lésions surtout fréquentes chez la femme.

Dans la plupart des cas, la tumeur est unilatérale. Dans la statistique de Kauffmann, elle occupait 9 fois le lobe gauche, 8 fois le lobe droit, 2 fois l'isthme, 4 fois la glande tout entière. La grosseur varie du volume d'un œuf de poule à celui du poing; parfois même elle atteint les dimensions d'une tête de fœtus. La consistance est variable : tantôt ferme et dure, tantôt molle et donnant une fausse sensation de fluctuation. Sur la coupe le tissu estd'un jaune rouge, mais paraît peu vasculaire; il contient bien moins de sang que le sarcome.

Le cancer de la thyroïde a une grande tendance à envahir les organes voisins : les ganglions, le sternum peuvent être atteints : la trachée, le larynx, l'œsophage sont comprimés et envahis par la néoplasie qui provoque rapidement l'ulcération cl la perforation de ces conduits. Les vaisseaux sont déplacés ou thrombosés, ou bien ils subissent la dégénérescence cancéreuse, les nerfs sont également atteints. Les métastases sont de règle ; tantôt elles semblent dues à une pénétration des cellules dans les vaisseaux lymphatiques ou sanguins, tantôt elles

PATHOLOGIE DE LA GLANDE THYROÏDE

sont précédées d'une thrombose ou d'un envahissement des veines. Des foyers secondaires ont pu ainsi se développer dans les poumons, les os, le foie, le cœur, le cerveau, les glandes salivaires, les capsules surrénales.

Ce qui est remarquable, c'est que les foyers métastatiques se comportent comme le tissu même de la glande; ils présentent l'évolution vésiculaire, renferment également de l'iode; dans un cas où le tissu glandulaire, complètement dégénéré, ne contenait plus d'iode, les lésions secondaires en renfermaient. Elles sont ainsi capables, comme le montre une remarquable observation d'Eiselsbcrg, sur laquelle nous reviendrons, d'exercer une action vicariante et de pallier à l'insuffisance thyroïdienne.

Le cancer de la thyroïde est un épithéliome tubulé ; il est essentiellement caractérisé par le développement de boyaux remplis de cellules polygonales. Wolfler a bien montré qu'il existe des transitions innombrables entre le goitre vulgaire, qui doit être considéré comme un adénome, et le carcinome qui représente le type le plus élevé de l'épithélioine.

A l'histoire du cancer thyroïdien se rattache l'histoire du cancer des thyroïdes accessoires, mis en évidence par deux observations de Gussenbauer, trois de Trevers et une de Berger. La lésion se développe dans les lobes aberrants qui sont semés dans le tissu cellulaire profond du cou; il convient donc de distinguer dans les tumeurs de la gaine vasculaire de Langenbeck deux groupes : l'épithéliome bronchogène, l'épithéliome thyroïdien aberrant.

Symptômes. — Le début du cancer thyroïdien est souvent difficile à préciser : la tumeur se développant généralement dans un goitre préexistant, il n'est guère possible de déterminer à quel moment se fait la transformation cancéreuse. On ne peut s'appuyer que sur le changement dans l'évolution qui, jusque-là slationnairc, prend une marche rapide et entraîne la mort en un an environ, parfois en 4 ou 5 mois.

C'est donc sur la marche de la tumeur que se basent la plupart des chirurgiens pour soupçonner la transformation cancéreuse du goitre.

Cependant Bard et ses élèves (') ont appelé l'attention sur quelques manifestations précoces qui coexistent rarement chez le même malade, mais se rencontrent à l'état isolé chez le plus grand nombre. On peut les diviser en trois groupes suivant qu'elles atteignent le système cardio-vasculaire, le système vaso-moteur ou la sécrétion urinaire.

Les troubles cardio-vasculaires rappellent ceux du goitre exophtalmique et l'analogie est complétée par l'existence du tremblement et plus rarement d'un léger degré d'exophtalmie. Le malade pourra se plaindre de palpitations et le médecin constatera de la tachycardie, manifestation qui paraît très fréquente.

D'autres fois, le sujet éprouve des sensations de chaleur, il a des bouffées congestives. Enfin, dans quelques cas, se produit une véritable fièvre, atteignant 38 ou 59 degrés, et comparable à la fièvre thyroïdienne observée par Poncet et Bérard à la suite des opérations sur la thyroïde et généralement attribuée au passage dans la circulation des produits de sécrétion glandulaire.

Enfin, comme clans le goître exophtalmique, on peut observer, au début du cancer, des modifications urinaires, de l'hyperazoturie, de l'albuminurie ou de la glycosurie.

(*) Gruié. Formes médicales du cancer thyroïdien. Thèse de Lyon, 1899. — Carrel. Du cancer thyroïdien. Quelques considérations sur son étiologie et sa physiologie pathologique. Gaz. des hop., 1900.

[ROGER

PATHOLOGIE DES ORGANES HËMATOPOÉTIOUES

Que ces symptômes prémonitoires aient ou non existé, l'attention du médecin ou du malade sera mise en éveil par l'augmentation rapide du goitre préexistant. On trouve alors une tumeur, généralement unilatérale, bosselée, tantôt dure, tantôt molle ou même fluctuante. Elle ne tarde pas à adhérer aux parties voisines, et même à la peau : on ne peut plus la déplacer et, ce qui a une certaine importance pour le diagnostic, on ne parvient plus à percevoir les battements de la carotide.

Le développement rapide de la tumeur, ses adhérences, l'envahissement des parties voisines expliquent l'intensité des troubles fonctionnels. Ce sont d'abord des douleurs irradiées vers la mâchoire inférieure, les dents, la nuque, les tempes, les oreilles, ou vers les mains, parfois de violentes douleurs stomacales que Lebert rattachait à une compression des pneumogastriques.

La compression ou l'envahissement de la trachée ou du récurrent provoquera de la dyspnée, une gêne de l'inspiration qui deviendra stridente, des accès de suffocation qui pourront entraîner la mort. Dans un cas de Scheinmann, les troubles dyspnéiques résultaient d'une paralysie de la corde vocale gauche, par compression du récurrent.

Quand l'œsophage est atteint, la déglutition devient difficile ou impossible. Quand les vaisseaux sont thrombosés, les veines superficielles de la peau se dilatent et dessinent un lacis sur le devant du cou et à la partie supérieure du thorax. On observe souvent, en même temps, de l'œdème de la région présternale, et, s'il existe de la fièvre, on pourra penser à une thyroïdite aiguë. Dans plusieurs cas l'erreur n'a été reconnue qu'à l'incision.

Il est rare que le malade succombe à la cachexie cancéreuse. Il meurt par une complication, tantôt par une extension du néoplasme vers le poumon, extension qui se reconnaît à une expectoration sanguinolente, tantôt par une broncho-pneumonie ou un accès de suffocation. Dans quelques cas, c'est l'ulcération des vaisseaux carotidiens qui a causé la mort. Tel fut le cas publié par Poumet, qui est remarquable par la multiplicité des lésions : il y avait oblitération de la veine jugulaire, ulcération de la trachée, perforation de l'œsophage, et enfin, une ulcération de la carotide gauche qui avait été suivie d'une hémorragie mortelle.

Diagnostic. — Le diagnostic différentiel avec le goitre se fait en tenant compte de la marche rapide de la tumeur, de ses adhérences et de la cachexie du sujet. Le diagnostic avec la thyroïdite paraît plus difficile. Kauffmann conseille de pratiquer une ponction exploratrice qui ramène, suivant les cas, du sang, du pus, ou des fragments de tissu contenant des cellules, dont le groupement est assez caractéristique pour permettre de reconnaître ou du moins de soupçonner le cancer. Dans certains cas, une thyroïdite subaiguë ou chronique peut faire penser à une tumeur maligne. Tailhefer a rapporté un fait de ce genre.

On obtiendrait peut-être des renseignements intéressants de l'examen du sang. M. Hayem a constaté une fois une telle leucocytose qu'il a songé à une leucémie thyroïdienne.

Traitement. — Le traitement médical est évidemment inutile. On pourrait cependant essayer l'opothérapie thyroïdienne qui, dans un cas, a amené une amélioration. Oser pratiqua des injections interstitielles d'iodoforme. Le malade

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mourut par ulcération de la carotide, 14 jours plus tard. L'autopsie montra une diminution de la masse morbide dans les points soumis à l'injection.

Le plus souvent c'est à l'extirpation de la tumeur qu'on a recours. Mais les résultats ne sont guère encourageants. Ewald ne cite que 4 succès. Aussi quelques auteurs préfèrent-ils des opérations palliatives, la trachéotomie ou l'œsophagotomie pour parer aux accidents résultant de l'extension du cancer. Poncel a conseillé de faire cesser la compression à l'aide de grands débridements circumthyroïdiens.

Si on se décide à faire une opération, c'est évidemment l'extirpation totale de la glande qu'il faut pratiquer. Les noyaux secondaires qui sont si fréquents, rendent l'opération peu encourageante, mais ils expliquent aussi l'absence de cachexie strumiprive, car ils sont capables de suppléer à la fonction thyroïdienne. Voilà pourquoi, alors même que la glande est détruite par le cancer, le myxœdème ne se développe pas : les foyers métastatiques exercent un rôle vicariant. Rien n'est aussi démonstratif, à ce point de vue, que l'observation de von Eiselsberg. Une femme de 40 ans fut opérée pour un goitre renfermant des noyaux adénomateux. Le myxœdème se développa. Puis une tumeur se produisit dans le manubrium et, à mesure qu'elle se développait, les symptômes de myxœdème diminuaient et finirent par disparaître. On pratiqua alors l'extirpation du noyau secondaire et les symptômes de myxœdème reparurent d'une façon définitive.