CHAPITRE V LE SYNDROME ICTÈRE
Sous le nom d'ictère, on désigne en clinique un symptôme caractérisé par une coloration jaune spéciale des téguments et des muqueuses, due à la présence anormale dans le sérum sanguin et dans les tissus de la matière colorante de la bile. A ce phénomène d'imprégnation pigmentaire s'ajoute l'élimination par les urines de ce même pigment biliaire, si bien que l'ictère
LE SYNDROME ICTÈRE
vrai, ou biliphéique (le seul dont nous voulions parler dans ce chapitre), est à la fois sanguin, cutané et urinaire. Nous verrons quelles dissociatious peut subir cette triade symptoma tique, nécessaire pour caractériser l'ictère vrai.
La coloration des téguments ictériques peut parcourir toute la gamme du jaune, depuis le jaune soufre pâle, en passant par la teinte citron, jusqu'à des tons beaucoup plus foncés ; mais plus l'ictère est intense, plus le jaune devient verdâtre, pour atteindre, dans les cas extrêmes, la coloration vert bronze, vert sombre et olivâtre, ou même vert noir (ictère noir).
La coloration noire des téguments peut être assez prononcée pour avoir pu parfois faire croire à une maladie d'Addison, comme dans un cas de Leva ('), et une erreur de ce genre est d'autant plus possible qu'il peut, au cours de la maladie bronzée, exister de la pigmentation conjonctivale. L'examen attentif de la muqueuse buccale et des urines permettra le diagnostic différentiel.
Le début de l'ictère se montre d'abord en des points d'éleclion déterminés, où il faut le chercher : la partie scléroticale de la conjonctive, où il diffère nettement de la coloration blanche normale de cette région, la région sublinguale et le plancher de la bouche, la voûte palatine, les commissures labiales et les ailes du nez, les tempes et le front. Puis le cou, l'abdomen et le tronc, les membres enfin se colorent à leur tour; non pas que liniprégnation tégumentaire se fasse par étapes, en plusieurs temps, mais suivant les conditions locales variées de finesse et de coloration de la peau, ainsi que de richesse circulatoire.
Dans les cas d'ictère léger et fugace, la coloration jaune peut ne relever que de l'état du sérum sanguin ; mais, bientôt, les échanges osmotiques du sang et des tissus font transsuder hors des vaisseaux le pigment biliaire, et les éléments anatomiques s'en imprègnent.
Dans la peau, c'est au niveau des parties profondes de l'épiderme, en plein corps muqueux de Malpighi, que se fixe la matière colorante; et c'est là un fait capital, car les cellules une fois teintées le restent pendant un certain temps, probablement jusqu'à leur exfoliation, si bien que la coloration ictérique des téguments peut survivre assez longtemps, 15 à 20 jours dans les cas de moyenne intensité, alors que le plasma sanguin est redevenu normal, que la résorption biliaire n'a plus lieu. L'observation seule des téguments serait donc tout à fait insuffisante pour juger de la marche du processus ictérique, elle doit toujours être accompagnée et complétée par l'examen quotidien des urines.
Notons, comme une cause fréquente d'erreur clinique, que l'ictère ne peut se voir à la lumière jaune d'une lampe ; l'examen en plein jour est nécessaire.
En même temps que la peau et les muqueuses, les parenchymes et les tissus s'imprègnent de bile. A l'autopsie des ictériques, on trouve le foie fortement coloré en jaune verdâtre, en vert olive, en vert sombre. L'examen histologique montre que les cellules hépatiques sont remplies de granulations jaunes irrégulières et agminées en petits amas autour du noyau; un degré de plus, et la trabécule hépatique prend nettement l'aspect tubulé: les origines intercellulaires des voies biliaires dans le lobule sont comme injectées par des masses vcrJâtres de biliverdine, véritables calculs pigmentaires en miniature; enfin,
(') Leva. Virch. Arch., I. CXXV, p. r>5.
[CHAUFFARD
MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES
on peut trouver çà et là des foyers inlralobulaires d'apoplexie biliaire; à ce niveau, les cellules hépatiques succombent à l'infiltration du pigment dans leur protoplasma et tout autour d'elles, leur noyau ne se colore plus, elles sont en état de nécrobiose. .
Les reins des ictériques sont en général volumineux, un peu mous, et leur parenchyme est d'un jaune strié de vert, surtout dans la région corticale. Histologiquement, on constate l'imprégnation biliaire de l'épithélium des tubuli, parfois même la présence de cristaux de bilirubine; quand l'ictère appartient à certaines variétés dites graves, ou quand il est intense et prolongé, il détermine, nous le verrons, des lésions de dégénérescence granulo-graisseuse, de desquamation cellulaire, de néphrite épithéliale.
Le cerveau, les nerfs, les glandes salivaires, le pancréas (Frerichs) se colorent peu ou . point ; mais l'on constate nettement la teinte ictérique de la séreuse pleur o-péritonéale, des tendons, des os, du tissu adipeux sous-cutané.
Aussi caractéristique que cette imprégnation cutanée et interne est l'élimination du pigment biliaire par les urines. Cette élimination, l'histologie nous l'a déjà montrée se faisant par l'épithélium des tubuli; la clinique nous en révèle la précocité.
C'est là, en effet, le signe initial de l'ictère, et la bile paraît plus tôt dans les urines que sur les téguments; l'ictère urinaire avance de quelques heures, de 24 heures parfois, sur l'ictère cutané.
Les urines ictériques varient en coloration, depuis le jaune orangé avec reflet verdâtre à la surface, jusqu'à la couleur brune de la bière forte, ou presque du café. Quand on les agite, les bulles d'écume qui se forment sont persistantes, et toujours d'un jaune verdâtre.
La réaction de ces urines est acide, leur densité est élevée et peut varier de 1020 à 1025 ; le volume émis dans les 24 heures est généralement au-dessous de la normale, et nous verrons combien est capitale pour le pronostic des ictères la notion de la quantité d'urine émise et de sa teneur en urée.
Pour mettre en évidence la présence, dans les urines, du pigment biliaire, le procédé classique porte le nom de Gmelin. L'urine est mise dans un verre conique, et le long des parois on fait lentement couler une certaine quantité d'acide azotique nitreux ; l'acide tombe au fond du verre et, au niveau de la zone d'affleurement des deux liquides, se forme une série d'anneaux colorés, qui sont, de haut en bas, verts, bleus, violets et jaunes ; mais la teinte caractéristique, celle qui prédomine toujours, c'est la teinte vert émeraude, due à la transformation, par oxydation, de la bilirubine en biliverdine.
Quand l'urine est très fortement colorée, on fera bien de la diluer; la réaction n'en sera que plus nette.
Mais la réaction de Gmelin, si précieuse par sa facilité clinique, est en somme peu sensible et ne décèle avec certitude que des choluries déjà assez notables. Très fréquentes sont de petites ou minimes choluries que seuls des procédés plus délicats peuvent déceler. Deux de ces procédés méritent d'entrer dans la pratique journalière.
La réaction dite de Haycraft (') consiste à saupoudrer de fleur de soufre
(') H. Frenkel et J. Cluzet. Joum. de phys. et de path. gén., 15 janvier 1901, p. 99.
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l'urine examinée. Pour, peu que celle-ci contienne des principes biliaires, le soufre tombe en plus ou moins grande abondance au fond du verre ; sinon, il reste à la surface. C'est là une réaction toute physique, due aux modifications de tension superficielle de l'urine ictérique. La méthode est tellement sensible qu'elle décèle, en milieu urinaire, une solution de glycocholate de soude 1 ]
titrée à 77777777; ou même . Mais A. Chauffard et F.-X. Gouraud(') ont
