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montré que la réaction ne donnait des résultats positifs que si l'on opérait avec

une urine absolument fraîche et filtrée (la fermentation urinaire ayant une action

empêchante très rapide) et si la précipitation partielle du soufre était obtenue

dans un délai très rapide, cinq minutes au maximum.

La réaction de Haycraft décèle surtout les acides biliaires ; au contraire, le procédé de Salkowski (2j met en évidence les pigments biliaires.

Ces deux procédés doivent être employés concurremment, et il semble que des deux le plus pratique et le plus sensible soit le procédé de Haycraft. On peut ainsi constater très fréquemment des choluries minimes, dans des urines pâles et nullement bilieuses d'aspect, et alors que la réaction de Gmelin ne donne que des résultats nuls ou douteux. Nous verrons, à propos de la question des ictères dits acholuriques, l'importance de ces faits.

Il ne faut jamais, sur la seule constatation de la couleur brune d'une urine, considérer celle-ci comme bilieuse. La rhubarbe, le séné font passer de l'acide chrysophanique dans l'urine et la colorent ainsi en brun foncé; la santonine la colore en jaune verdâtre plus ou moins foncé. Mais, dans les deux cas. l'addition de lessive de soude développe une coloration rouge et différencie nettement ces urines des urines bilieuses.

Depuis les travaux récents de Hayem et do ses élèves, l'usage du spectroscope est devenu courant en urologie. Il permet de constater l'existence des pigments biliaires clans les urines, non pas que ceux-ci aient un spectre défini, mais, par le seul fait de leur coloration, ils éteignent toute la partie droite du spectre.]

La réaction de Gmelin montre souvent l'existence dans l'urine, au-dessus de la zone colorée, d'un nuage blanchâtre que l'on pourrait prendre à tort pour de l'albumine ; il s'agit, en réalité, de résines biliaires, et le précipité se dissout par l'addition d'une certaine quantité d'alcool.

L'urine ictérique peut être décolorée, soit en l'agitant avec du chloroforme qui dissout le pigment, soit en la déféquant avec du sous-acétate de plomb, ou en la filtrant sur du charbon.

Les acides biliaires font le plus souvent défaut dans les urines bilieuses, et la réaction de Pettenkofer ne donne que des résultats négatifs; elle n'est guère sensible, en effet, qu'au millième, chiffre beaucoup trop fort pour les urines ictériques.

Parmi les autres sécrétions glandulaires, la salive, les larmes ne se modifient pas; la sueur peut, exceptionnellement, êLre colorée (Valleix); quant au lait, il est bien prouvé qu'il peut contenir les pigments biliaires: aussi ne doit-on jamais laisser continuer à nourrir une femme atteinte de jaunisse.

(') A. Chauffard et F.-X. Gouraud. Valeur clinique de la réaction de Haycraft. Journ. de phys. et de patk. gén., mai 1901. p. 461.

(-) Pour la technique et l'explication chimique du procédé de Salkowski. voir A. Dastre art. Bile, in Dict. de physiol. de Ch. Richet, t. II, 1897. p. 184.,

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A ces signes fondamentaux, qui caractérisent l'imprégnation cutanée et l'élimination urinaire du pigment hépatique, s'ajoute une série de symptômes très divers, que l'on peut, au point de vue de la pathogénie comme de la clinique, répartir en plusieurs groupes.

A. L'afflux de la bile dans l'intestin grêle est troublé. Tantôt les fèces sont fortement colorées, d'un brun verdâtre foncé, liquides en partie et comme chargées d'un excès de bile ; on dit alors que l'ictère est polycholiqiie, ou plutôt, suivant l'expression plus juste de Stadelmann, pléiochromiqiœ. Tantôt, l'apparence des fèces est tout autre; elles sont pâles, café au lait clair, ou même d'un blanc grisâtre, pâteuses, semblables à de l'argile délayée ou à du plâtre sale et souvent très fétides. Les deux états peuvent se succéder, et la diarrhée bilieuse qui accompagne le début de certains ictères peut faire place à des matières colorées.

L'examen chimique des selles argileuses donne des résultats très importants, et montre que leur décoloration reconnaît une double cause : absence d'abord du pigment biliaire qui, normalement, colore en se modifiant les fèces; en outre, surabondance considérable des matières grasses excrétées, stéarrhée, comme R. Bright l'avait déjà constaté dès 1827.

Cette stéarrhée est assez abondante pour que, d'après les dosages de F. MullerC), en cas d'absence complète de la bile dans l'intestin, 52 à 7S pour 100 des graisses ingérées soient évacués dans les fèces, la proportion normale n'étant que de 6 à 10 pour 100.

L'examen histologique permet de constater de visu l'existence de cette stéarrhée. Chez les adultes sains, d'après Millier, la graisse contenue dans les matières fécales se présente presque exclusivement sous forme de plaques vitreuses irrégulièrement polygonales, incolores ou jaunâtres. Ces plaques sont formées en mineure partie de graisses neutres, mais principalement de savons calcaires, et répondent aux « cristaux calcaires jaunes » de Nothnagel.

Les gouttes de graisse libres sont moins fréquentes dans les fèces normales et s'y observent surtout e.près l'administration de graisses à point de fusion inférieur (huile de morue, de ricin), ou quand la résorption intestinale des graisses est très entravée.

Mais, en plus des formes précédentes, les matières grasses des fèces se présentent chez les ictériques avec des caractères très spéciaux, sous forme de cristaux aciculaires observés et décrits d'abord par Nothnagel et par Gerhardt.

Ces cristaux appartiennent, suivant leur morphologie et leurs réactions histo-chimiques, à deux groupes différents.

Les uns sont formés par des acides gras libres; ils représentent des aiguilles grêles, allongées, réunies en élégantes gerbes ou en barbes de plume. L'éther les dissout en grande partie; la chaleur les résout en fines gouttelettes.

Les autres sont constitués par des graisses saponifiées; ils sont plus courts et plus trapus, rectilignes, terminés en pointes moins fines. Ils s'agminent également en gerbes et faisceaux, et forment des conglomérats que dissocie en aiguilles la pression exercée sur la lamelle. Ils résistent à l'éther, aussi bien qu'à l'action de la chaleur.

(') F. Muller. Zeilschrifl f. ktin. Med., 1887, t. XII, p. 47.

LE SYNDROME ICTÈRE

Si Ton attaque ces savons par les acides, la chaleur fait apparaître de nombreuses gouttelettes solubles dans l'éther.

Quelle qu'en soit la nature, ces cristaux de matières grasses, quand ils existent en notable proportion dans les fèces, sont un indice d'obstacle à la résorption des graisses dans l'intestin. Leur présence vient donc corroborer ou suppléer les résultats de l'analyse chimique et atteste au même titre quelle large part la stéarrhée prend dans la décoloration des fèces chez les ictériques.

La résorption des diverses espèces de graisses n'est pas troublée, du reste, au même degré. D'après les expériences de Munk('), sur des chiens à fistule biliaire, les graisses à fusion facile s'absorbent beaucoup plus complètement que celles dont le point de fusion est plus élevé; la résorption de la graisse de mouton, par exemple, est presque deux fois plus diminuée que celle du saindoux; d'une manière générale, les acides gras s'assimilent mieux que les graisses neutres.

On comprend combien sont troublés les actes digestifs dans un intestin où n'arrive plus la bile, et où les graisses restent en majeure partie inabsorbées; comme double conséquence, la nutrition générale souffre, et l'ictérique s'intoxique lui-même par les produits viciés d'une fermentation intestinale défectueuse.

B. U auto-intoxication ne reconnaît pas là sa seule origine dans l'ictère. Les travaux classiques de Bouchard (2), les recherches confirmatives de De Bruinf3) nous en ont donné la preuve expérimentale. D'après Bouchard, la bile de bœuf étendue de deux fois son volume d'eau et injectée dans les veines du lapin produit la mort à la dose de 4 à G centimètres cubes de bile pure par kilogramme d'animal; décolorée par le charbon, elle perd les deux tiers de sa toxicité. Les sels biliaires, quoique toxiques également, le sont dix fois moins que la bilirubine, et, à volumes égaux, la bile est neuf fois plus toxique que l'urine.

Contre cette auto-intoxication biliaire permanente, luttent la reprise par le foie d'une partie de la bile excrétée (Schiff), la précipitation dans l'intestin d'une certaine quantité de pigment biliaire devenu insoluble, la combustion, dans le sang et les tissus, des acides biliaires et de la faible quantité circulante de bilirubine.

Lorsque la bile est résorbée dans le foie et produit l'ictère, la protection hépatique et intestinale fait défaut, mais l'imprégnation pigmentaire des tissus fixe et neutralise une large part de la toxine la plus active, la bilirubine, en même temps que le jeu de l'émonctoire rénal maintient à un taux suffisant la dépuration organique. Aussi Bouchard a-t-il pu dire que « le plus grand danger dans l'ictère c'est l'imperméabilité rénale », notion fondamentale sur laquelle nous reviendrons.

Par la bilirubine, et aussi par ses acides biliaires, la bile est donc un vrai poison, qui agit simultanément et sur le système nerveux central, et sur certains organes d'élimination, tels que le rein, où elle peut, par son passage, provoquer des lésions de néphrite parenchymateuse diffuse. Mais elle a de plus une action toxique spéciale sur le cœur et son système nerveux propre ;

(') Munk. Virchow's Arclnv., I. CXXII, f'asc. 2.

(*) Ch. Bouchard. Aulo-inlox. dans les maladies, 1887, p. 239.

(3) J. de Bruin. Anal, in Cenir. f. klin. Med., 1800, p. 491.

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c'est là le côté personnel et important des expériences de De Bruin, faites par la méthode de Stokvis, au moyen de circulations artificielles dans le cœur de grenouille.

La bilirubine, ainsi injectée, ralentit d'abord les pulsations cardiaques, puis les accélère, mais la pression reste abaissée parce que les systoles sont moins complètes. Des expériences analogues faites avec le taurocholate et le glycocholate de soude ont donné, pour le premier un ralentissement notable du pouls, pour le second de la tachycardie et surtout de l'hypotension artérielle. Mais la toxicité cardiaque de la bilirubine est double de celle du glycocholate de soude, et la matière colorante de la bile semble pour le cœur un poison bien plus nocif que les sels biliaires. Ceux-ci portent leur action sur tout l'ensemble de l'appareil nervo-musculaire du cœur ; ils paralysent à la fois et le myocarde, et les ganglions excito-moteurs et phrénateurs du cœur.

Si l'hypotension artérielle notée dans ces expériences contraste avec le pouls fort et plein si fréquent chez les ictériques, c'est que chez ceux-ci, d'après De Bruin, il y a excitation du pneumogastrique.

Notons que le ralentissement du pouls, provoqué par l'injection intra-veineusc des sels biliaires, persiste après la section des nerfs vagues.

Tout ce côté de l'histoire physiologique des ictères est du reste encore très douteux, et les théories les plus diverses ont été émises : paralysie des ganglions cardiaques (Rohrig) ; action directe sur le myocarde (Ranke) ; paralysie des terminaisons cardiaques du nerf vague (Lôwitt, Weintrand) ; action sur les ganglions cardiaques inhibitoires et, en partie aussi, sur la cellule myocardique (Sorrentino).

La clinique avait montré, depuis longtemps, cette action comme spécifique de la bile résorbée sur le fonctionnement cardiaque. La bradycardie des ictériques est classique depuis Bouillaud; on leur trouve communément de 40 à 50 pulsations par minute; Freichs en a vu le nombre tomber jusqu'à 21.

Le tracé sphygmographique montre bien cette lenteur remarquable du pouls : la ligne d'ascension est courte, souvent assez oblique ; la ligne de descente est

Fig. 1. — Ictère catarrhal bénin. Pouls î>i.

très longue, interrompue parfois par une ou plusieurs petites ascensions secondaires.

Le tracé peut être beaucoup plus irrégulier, et Eichorst(') a figuré un pouls frigéminé dans l'ictère.

La bradycardie s'observe surtout dans les ictères aigus et transitoires ; elle s'atténue ou disparaît au cours des ictères chroniques, comme si l'appareil moteur du cœur s'accommodait, par une sorte d'accoutumance, au poison biliaire.

Non seulement le pouls est lent chez les ictériques, mais il est instable, et si l'on fait brusquement asseoir ces malades, on voit leur pouls monter de 30 à même 40 pulsations, pour revenir ensuite peu à peu à son chiffre moyen.

La pression artérielle des ictériques, malgré les apparences de plénitude du

(') Eiciiorst. Traité de diagn. mcd., 1890, p. 90.

LE SYNDROME ICTÈRE

pouls, est plutôt abaissée, comme j'ai eu souvent l'occasion de le constater, et nous ne devons pas oublier que, d'après les expériences de Ch. Livon, le foie est une glande hypotensiue, probablement par action d'un produit normal de sécrétion interne.

Quant à l'auscultation du cœur, elle donne des résultats qui ont été très différemment interprétés. Gangolphe, en 1875, avait décrit un souffle systolique de la pointe,* qu'il imputait à une insuffisance mitrale fonctionnelle, par parésie des muscles tenseurs de la valvule. Mais Potain a montré que bon nombre de ces souffles de la pointe étaient des souffles extra-cardiaques, que d'autres relevaient, non de la mitrale, mais de la tricuspide, et par un tout autre mécanisme sur lequel nous reviendrons. L'état anatomique du cœur chez les ictériques est, du reste, insuffisamment connu, et les résultats expérimentaux aussi bien que les phénomènes d'asthénie cardiaque observés surtout pendant la vie, permettent de supposer dans certains cas l'existence d'une véritable myocardite par intoxication biliaire.

Nous devons encore à Potain la connaissance d'un autre ordre de troubles circulatoires fréquemment constaté dans l'ictère. Ici, ce n'est plus l'intoxication qui agit, mais bien un réflexe, dont le point de départ est dans la muqueuse biliaire irritée ou enflammée. Sous l'influence de ce réflexe, les capillaires du poumon se resserrent, la pression augmente dans le réseau de l'artère pulmonaire, et une série ascendante de signes cliniques en donne la preuve : c'est d'abord une accentuation notable du second ton pulmonaire, les sigmoïdes pulmonaires claquant plus fortement que les sigmoïdes aortiques; un degré de plus, et le second bruit de la base se dédouble, par claquement anticipé des sigmoïdes pulmonaires; enfin, si l'obstacle à l'évacuation du ventricule droit est suffisamment intense et durable, les cavités droites cèdent et se laissent distendre, et avec le souffle de l'insuffisance tricuspidienne peut apparaître tout le syndrome d'une asystolie subaiguë ou aiguë.

Outre la bradycardie, le passage des sels biliaires dans le sang occasionne un symptôme cutané non moins curieux, c'est le prurit des ictériques. Excitées par l'agent toxique, les papilles nerveuses du derme réagissent sous forme de prurit; puis, les lésions de grattage survenant, apparaissent les papules de prurigo, les excoriations linéaires. C'est là souvent un des symptômes les plus pénibles pour les malades; il peut même être initial, et l'on a pu constater un prurit préictérique, dont la signification réelle n'apparaît qu'au bout de plusieurs jours.

Le prurit, comme la bradycardie, appartient surtout aux ictères aigus; mais les deux symptômes, bien que paraissant relever du même agent toxique, les r;cls biliaires, ne sont pas toujours corrélatifs, l'un pouvant manquer alors que l'autre existe. Les causes de cette dissociation symptomalique nous sont encore mal connues.

Parmi les symptômes moins fréquemment notés au cours de l'ictère, il faut signaler un état congestif de la base du poumon droit, de l'œdème des régions pré-tibiales (N. Guéneau de Mussy); des troubles sensoriels divers, tels que la perception d'une saveur amère dans la bouche, de la xanthopsie, de la nyetalopie ou de l'héméralopie ; ces derniers faits sont très exceptionnels.

Hennig(') a récemment relaté deux cas de ce genre. Dans l'un d'eux, chez un

(') IIen'Nig. Intern. klin. Rundschau, 1891. nos 11 cl 12.

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enfant atteint d'ictère foncé, les objets de nuance claires paraissaient jaunes pendant le jour, les objets sombres étaient vus noirs; à l'éclairage artificiel tous les objets semblaient sombres. Tous ces troubles disparurent avec l'ictère, et l'enfant put de nouveau bien distinguer les couleurs.

Si ces troubles visuels ne relevaient cpue de l'imprégnation biliaire des milieux intra-oculaires et de la rétine, ils devraient s'observer chez tous les ictériques, tandis qu'ils sont des plus rares. Il s'agit donc probablement d'un phénomène central, d'une action spécifique possible des éléments de la bile sur les centres corticaux qui président à la vision des objets et à la perception des couleurs (Hennig).

C. Un processus aussi complexe que celui de l'imprégnation ictérique des humeurs et des tissus ne va pas sans porter bientôt une atteinte plus ou moins profonde à la statique des échanges nutritifs, et cela jusque dans le foie luimême.

Les expériences de Dastre et Arthus (') ont montré que la biligénie et la glycogénie sont complémentaires, conséquentes l'une à l'autre, et résultant d'une même opération de chimie intracellulaire.

Si, par la ligature d'un seul des quatre canaux hépatiques du chien, on produit une rétention biliaire partielle dans le foie, on peut chez le même animal, au même moment (du 6e au 15e jour), comparer une portion de foie ictérique à une portion d'organe restée saine.

L'évaluation de la teneur du parenchyme ictérique en sucre total (sucre -+glycogène), faite d'après la méthode de Bœhm, d'Hoffmann et de Seegen, montre un abaissement constant du pouvoir glycogénique, et cela dans la proportion de 15 ou 12 à 10 environ. La détermination directe et distincte du glycogène, par la méthode de Kûlz, conduit au même résultat :

« Cette modification du pouvoir glycogénique, même dans ces limites restreintes, doit exercer un retentissement appréciable sur la nutrition. Elle explique, étant données les relations de la production glycogénique avec l'activité musculaire et la chaleur animale, l'influence sur l'organisme entier d'une altération de la fonction biliaire, même aussi simple et aussi passagère que l'ictère de cause mécanique. » (Dastre et Arthus.)

L'état du sang des ictériques a été étudié par Hayem (2) ; il peut comporter deux ordres d'altérations portant les unes sur le sérum, les autres sur les hématies.

Le poids spécifique du sang n'est pas modifié dans l'ictère, d'après les recherches de A. Hammerschlag (s) ; il reste normal ou faiblement abaissé dans l'ictère catarrhal ou lithiasique, et s'il décroît au cours des cancers hépatiques ou de la cirrhose biliaire, ce n'est qu'en raison directe de la cachexie que produisent ces maladies.

Les modifications du sérum seront plus utilement étudiées à propos de la physiologie pathologique des ictères.

Quant aux lésions des globules, on les supposerait a priori très fréquentes, puisque la bile attaque et dissout les hématies. Cependant les globules rouges résistent le plus souvent, même au cours des ictères chroniques, alors que les

(') A. Dastre et M. Arthus. Arch. de physiol., 1889, p. 475.

(*) G. Hayem. Du sang, 1889, p. 516.

(">) A. Hammerschlag. Centr. /'. Min. Med., 4891, p. 856.

LE SYNDROME ICTÈRE

urines contiennent des sels biliaires, et le sérum ictérique ne renferme pas sensiblement plus de pigment sanguin que le sérum normal.

Les recherches récentes de Hamburger, de Vaquez, ont même montré ce fait curieux que, au cours des ictères par rétention, la résistance des hématies est non seulement conservée, mais accrue. A cet égard, on peut établir une distinction très nette entre les ictères directement hépatogènes et les ictères qui ne sont hépatogènes que secondairement, la première étape du processus étant une hématolyse anormale et exagérée ; l'hémoglobinurie paroxystique, l'intoxication par la toluylène-diamine donnent des exemples typiques de ces ictères hématoly tiques, si différents des autres ictères par la destruction massive des hématies. Peut-être, du reste, au moins pour la toluylène-diamine, s'agitil moins d'une destruction des globules dans le sang circulant que d'une altération de ces globules portant sur leur résistance et sur leur matière colorante, altération qui provoque vraisemblablement la destruction des hématies par les organes hématolytiques et spécialement par le foie (A. Vast (') ).

Quant aux globules blancs, leurs variations paraissent moins dépendre de l'ictère lui-même cpie de ses causes (2).

Les urines ictériques, outre les caractères propres qu'elles doivent à la présence du ou des pigments biliaires, peuvent présenter de grandes variations dans leur quantité comme dans leur qualité; nous verrons toute l'importance pronostique des crises polyuriques et azofuriques. L'examen histologique y montre la présence habituelle de cylindres hyalins, et, assez souvent, de globes à couches concentriques de leucine, et de cristaux aciculaires et pelotonnés de tyrosine.

Dans les ictères par rétention, Biernacki (r>) a montré la grande abondance des acides sulfo-conjugués dans l'urine, lant qu'il y a un obstacle au cours de la bile, et leur retour au taux normal dès que les fèces sont recolorées. Ces acides sulfo-conjugués proviennent presque exclusivement des fermentations putrides intestinales, et ils en donnent comme la mesure.

Comme corollaire des divers phénomènes morbides que nous venons d'étudier, il faut ajouter ce fait important, que tout ictère, même léger et fugace, retentit plus ou moins sur l'état des forces du malade. Les ictériques sont, ou bien des dépressifs, en état de véritable asthénie physique et psychique, ou bien tristes, facilement irritables, et ces modifications de caractère ont donné naissance à bien des dictons populaires. Ils maigrissent, en outre, et ce dépérissement, presque constant, peut en quelques jours leur faire perdre jusqu'à 8 et 10 livres de leur poids; leu'rs masses musculaires deviennent molles et affaiblies, et nous verrons combien il est habituel de voir les convalescents d'ictère, même bénin, paraître presque relever d'une maladie grave.

Nous ne faisons que signaler ici la survenance, au cours d'un ictère, de phénomènes généraux graves, tels que la fièvre avec ses différents types, les hémorragies, les troubles fonctionnels du système nerveux. Ce sont là comme autant de symptômes surajoutés, contingents, qui dépendent bien moins de l'ictère que de sa cause et des autres lésions organiques associées : ils nous servent, en clinique, à établir des catégories dans le vaste groupe des ictères ;

(') A. Vast. Action de la toluylène-diamine sur les globules rouges. Thèse de Paris, 1890. (*i Aohard et Loeper. Les globules blancs dans l'ictère. Soc. de biol., 23 février 1901. (r>) Biernacki. Centr. f. med. Wiss., 1890, n°» iO et 50.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2e édit. — V. 3

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ils précisent la valeur diagnostique et surtout pronostique du syndrome, plutôt qu'ils n'en font partie intégrante.

Tout ce qui précède s'applique surtout aux ictères aigus ou subaigus ; ce sont eux qui offrent le plus au complet l'ensemble du syndrome.

Les ictères chroniques présentent à peu près le même tableau, mais l'atteinte qu'ils portent à l'état général est, le plus souvent, profonde. Sous l'influence des troubles de l'assimilation intestinale, de l'auto-intoxication à causes multiples qui se développe, des lésions organiques secondaires, les sujets deviennent de plus en plus faibles et amaigris et finissent par tomber dans un véritable état de cachexie ictérique, s'ils ne sont emportés plus rapidement par les phénomènes terminaux de l'ictère grave. Ce sont les ictères chroniques par lithiase qui semblent comporter la survie la plus longue, jusqu'à 4 et même (i ans ; l'intégrité relative des reins dans les ictères lithiasiques, le caractère purement local de la lésion, expliquent cette sorte de bénignité du pronostic.

Au cours des ictères chroniques, se montre assez souvent cette affection singulière de la peau et des muqueuses, le xanthélasma plan ou tubéreux, dont les rapports avec les maladies du foie sont incontestables, bien que leur pathogénie nous soit mal connue.