URINES

FÈCES.

Léger subie -

Pas de pigment biliaire.

Pas de pigment biliaire.

Peu ou pas d'urobiline.

Coloration normale.

go

Subictère. . .

Pigment biliaire, urobi-^Pas de pigment biliaire,

Coloration normale.

Ictère. . .

Pigment biliaire, urobi-

Pigment biliaire, urobiline

Légèrement décolorées.

Ictère foncé . .

Pigment biliaire, avec ou sans urobiline.. .

Pigment biliaire, avec ou sans urobiline . .

Décolorées.

sées par Hayem et Tissier, et, plus récemment, par Quincke (2) ; certains de ces ictères, avec pigments biliaires normaux ou modifiés présents dans le sérum

(*) A. Gilbert et .1. Castaigne. Presse méd., 1890, p. 152, et Soc. de biol., 29 avril 1899. (2) H. Quincke et G. Hoppe-Seyler. Die krankheiten der Leber, Vienne, 1899, p. 70.

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DES ICTÈRES

et absents dans les urines, ont été décrits de nouveau sous le nom d'ictères acholuriques. Nous aurons à revenir sur cette question.

Il n'y a pas, en réalité, d'ictère urobilique ; il y a seulement des cas d'ictère avec urobilinurie, ce qui est bien différent. A l'hypothèse de l'ictère urobilique, on peut, avec Hayem, P. Tissier, Stadelmann, opposer des objections décisives.

Le pouvoir tinctorial de l'urobiline est, d'abord, des plus faibles ; les expériences de Kiener et Engel ont montré son inaptitude à colorer des tissus, qui sont toujours fortement teintés dans l'ictère biliphéique. La diffusibilité très grande de l'urobiline, la rapidité de son élimination rénale, achèvent d'empêcher son action tinctoriale sur les tissus.

De plus, il peut y avoir une urobilinurie abondante et prolongée sans qu'il se produise le moindre ictère; et, en revanche, quand il y a ictère avec des urines simplement urobiliques, nous avons vu que le sérum ne contenait pas seulement de l'urobiline, mais aussi des pigments biliaires normaux ou modifiés.

L'urobiline n'est donc pas apte à produire l'ictère ; seuls sont ictérigènes la bilirubine et les pigments modifiés, notamment parmi ceux-ci le pigment rouge brun.

Savoir duquel de ces éléments tinctoriaux relève un cas d'ictère est de première importance pour le pronostic, si l'on admet avec Hayem que l'ictère biliphéique est l'ictère des malades dont la cellule hépatique est demeurée saine, et l'ictère hémaphéique celui des malades dont le foie est altéré.

D. Le rôle prépondérant que toutes les recherches modernes attribuent à la cellule hépatique dans la pathogénie de l'ictère nous montre combien est devenue insoutenable la théorie de l'ictère par suppression des fonctions hépatiques (Andral). Elle est ruinée par la preuve expérimentale, tant de fois donnée depuis, que pigment et acides biliaires sont des produits directs de l'activité hépatique, et ne préexistent nullement dans le sang. L'ictère est, avant tout, un symptôme hépatogène.

E. Mais peut-il être, dans d'autres cas, d'origine héma tique, sans rapport avec une résorption intra-hépatique de produits pigmentaires? Existe-t-il, en un mot, des ictères hématogènjes ou mieux fiématolytique&ï C'est là une queslio» qui a soulevé d'interminables controverses; l'accord semble, aujourd'hui, à peu près fait, et pour la plupart des auteurs récents la réponse doit être négative.

Ici interviennent cependant de nombreuses expériences qu'il faut savoir interpréter.

Que chez le chien on injecte du sang défibriné sous la peau (Poncet, Hayem), ou une solution d'hémoglobine dans l'intestin ou dans une grande séreuse (Naunyn), et l'on verra apparaître du pigment biliaire dans le sérurn et l'urine. Mais, en même temps, la bile est modifiée, elle devient épaisse et filante, foncée, et contient un excès notable de matière colorante.

Même résultat pour les injections intra-veineuses d'hémoglobine (Stadelmann) ; la quantité de bile sécrétée ne change pas, mais ce liquide peut contenir jusqu'au double de son taux pigmentaire, les acides biliaires ne changeant pas.

Il en va de même pour les injections intra-veineuses de bilirubine (Tarchanoff, Vossius); ici encore le foie concentre et excrète l'excès de pigment circulant,

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MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

et l'ictère aussi bien que l'apparition de la matière colorante dans les urines n'ont lieu que si les limites de l'activité biligénique normale du foie sont dépassées.

On est arrivé également, par une autre voie, à des conclusions identiques. On a provoqué une hémoglobinhémie expérimentale par divers procédés, tels -que injections d'eau dans les veines des chiens (Hayem), inhalations d'hydrogène arsénié (Naunyn, Stadelmann), ingestion de la morille rouge (Ponfick). Dans tous ces cas, même processus, hémoglobinhémie, hémoglobinurie, ictère proportionné au degré de la destruction globulaire, bile épaissie et foncée, par hypercholie pigmentaire. De même encore, pour les ictères par vastes brûlures des téguments, par empoisonnements par le naphtol, l'aniline, etc.

La clinique donne, elle aussi, la preuve des connexions étroites qui unissent l'hémoglobinhémie et l'ictère. Ponfick a montré que souvent l'accès hémoglobinhémique pouvait se juger par une congestion spléno-hépatique, avec ou sans ictère ; l'hypercholie pigmentaire sert comme soupape de sûreté et peut prévenir l'hémoglobinurie.

Mais les deux démonstrations les plus typiques sont fournies par les deux poisons ictérigènes par excellence, la toluylène-diamine et le phosphore.

Les expériences de Schmiedeberg, d'Afanassiew, de Stadelmann, ont tracé l'histoire complète de l'empoisonnement par la toluylène-diamine. Voici, d'après Stadelmann, quels en sont, chez le chien, les résultats :

Au point de vue anatomique, dissolution des hématies, anémie des animaux mis en expérience, dégénérescence graisseuse du foie, avec production de concrétions cylindriques et ramifiées, mais sans inflammation du tissu conjonctif ; lésions de néphrite parenchymateuse aiguë.

L'étude des fonctions hépatiques, faite sur des chiens à fistule biliaire, permet de distinguer dans le processus biligénique plusieurs périodes.

Dans une première phase (commençant environ deux heures après l'injection toxique sous-cutanée, et durant une douzaine d'heures), hypersécrétion de la bile et surtout de son pigment.

La seconde phase commence vers la 14e heure, et dure de 60 à 70 heures, la bile est très peu abondante, trouble, claire et comme muqueuse, à peine reconnaissable.

L'ictère, qui ne manque jamais chez le chien, commence déjà pendant le premier stade, atteint son maximum pendant le second, et commence à décroître au déclin de celui-ci.

Les acides biliaires passent dans l'urine, mais sans que leur courbe d'élimination soit parallèle à celle du pigment. Ils se montrent dans l'urine de 22 à 48 heures après l'empoisonnement, atteignent leur maximum 24 heures après leur apparition, puis décroissent et disparaissent. L'ictère se montre donc déjà 15 à 20 heures après l'injection toxique, alors que ce n'est qu'un peu plus tard que les acides biliaires passent dans les urines.

Comme conclusion de sa longue série d'expériences, Stadelmann déclare enfin que « l'ictère par toluylène-diamine est hépatogène, est un ictère par résorption », formule qui a le tort de ne pas tenir compte du phénomène initial, Yhématolyse.

Dans l'intoxication phosphorée aiguë, d'après le même auteur, le début du processus est le même : hypersécrétion biliaire, et hypercholie pigmentaire. Mais ensuite les différences entre les deux empoisonnements s'accusent. Avec

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIOUE DES ICTÈRES.

la toluylèhe-diamine commence immédiatement le second stade, de bile trouble, claire, muqueuse; avec le phosphore, on observe un intervalle de 2 à 5 fois 24 heures, où la bile est redevenue normale ; puis, à mesure qu'elle deviént plus trouble et plus muqueuse, l'ictère se développe lentement. L'explication en est probablement dans ce fait, que ce n'est pas le phosphore lui-même qui modifie ainsi la bile et détruit la cellule hépatique, mais bien un de ses produits de combinaison qui prend naissance dans le tractus intestinal.

La clinique nous montre même évolution : la première période dè réaction toxique est suivie d'une accalmie de 3 à 4 jours, puis simultanément se montrent •et l'ictère et la tuméfaction douloureuse du foie.

Il est à noter cpie, dans toute cette série d'expériences, on reproduit bien plus facilement le passage dans l'urine des pigments biliaires normaux ou modifiés que de l'urobiline. C'est que, suivant la remarque de Hayem, les animaux ont le foie sain, indemne de toute tare antérieure, tandis que, chez l'homme, la fréquence de l'alcoolisme, ou de maladies préalables, explique la moindre résistance de la cellule hépatique.

Pour terminer l'étude expérimentale des ictères, une question reste à se poser : cette transformation des produits chromogènes, provenant de la destruction des hématies, en pigments biliaires, où se fait-elle, dans le sang circulant lui-même, ou dans le foie?

La clinique nous avait déjà appris que, au cours de l'ictère grave, l'ictère peut disparaître, la maladie continuant son 'évolution fatale, quand la destruclion hépatique est complète (Jaccoud).

Les expériences de Stern, de Minkowski et Naunyn, donnent des résultais concordants. On produit chez le canard, par inhalations d'hydrogène arsénié, une déglobulisalion massive, et l'on supprime physiologiquement le foie, par la ligature du cholédoque et de tous les vaisseaux hépatiques; très rapidement le pigment biliaire disparaît du sérum et de l'urine. L'hémoglobine ne peut donc se transformer en bilirubine que par l'intervention de la cellule hépatique.

Ces ictères toxiques, hématogènes en apparence, sont donc hépatogènes en réalité, et l'on peut dire que l'ictère est fonction morbide de la cellule hépatique, ■comme la bili génie en eut fonction normale. Ici encore, suivant la loi de Cl. Bernard, la maladie n'est cpie l'état physiologique perverti et dévié.

Nous arrivons donc à cette conclusion générale, que l'ictère n'est cpie la traduction symptomatique de la résorption intra-hépatique du pigment biliaire normal ou modifié.

Cette résorption elle-même dépend de l'inversion du courant sécrétoire biliaire ; la pression devenant plus élevée dans les voies biliaires que dans les lymphatiques, c'est par ceux-ci que s'évacuent les pigments sécrétés, pénétrant ainsi en plein torrent circulatoire, en même temps que les veines sus-hépatiques servent aussi à leur diffusion.

Les deux moments physiologiques de l'ictère sont donc bien définis : rétention et résorption dans le foie, d'où la cholémie. Nous verrons plus loin que celle-ci peut rester isolée, ou entraîner, comme conséquences cliniques, la cholurie et Y imprégnation pigmentaire des téguments, conjuguées ou dissociées, suivant les cas.

Pour tous les cas où existe un obstacle mécanique évident, la rétention biliaire est manifeste. Mais pour l'expliquer, au cours de ces ictères toxiques

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MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

expérimentaux, comme au cours de plusieurs variétés appartenant à la clinique humaine, il faut se rappeler cette apparence si spéciale de la bile notée au laboratoire par Stadelmann. Cette bile épaisse et surchargée de pigments ne trouve parle cholédoque qu'un écoulement insuffisant; elle stagne, provoque une hypertension dans le tractus biliaire, se résorbe enfin. Le parallélisme, noté dans les expériences, entre les modifications de la bile et l'apparition de l'ictère, prouve le bien fondé de cette théorie.

Ce qui importe ici, ce n'est donc pas tant la quantité que la qualité de la bile sécrétée, et à la notion de Yictère poiycholique doit être substituée celle de l'ictère par hypercholie pigmentaire. On peut, avec Stadelmann, adopter pour cette catégorie de faits le nom d'ictères pléiochromiques.

On peut résumer ainsi l'ensemble des notions précédentes :

ICTERES