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Fig. 2.

I. Spectre de l'urobiline clans l'urine acide. — II. Speclre des pigments biliaires dans l'urine. — III. Spectre de l'urobiline en solution dans l'urine traitée par le chlorure de zinc ammoniacal. (D'après Hayem.)

l'urine, on verse doucement dans le tube à essai une certaine quantité d'eau distillée, en évitant que les deux liquides ne se mélangent; l'urobiline diffuse jusque dans les couches liquides supérieures, et son spectre isolé peut y être constaté.

L'urine normale ne contient pas d'urobiline, mais parfois seulement, des traces de chromogène.

Les urines urobiliques sont en général d'un jaune rougeâtre, un peu orangé, sans que leur aspect puisse donner autre chose que des présomptions (Winter a montré que les solutions pures d'urobiline sont d'un rouge assez franc, avec quelques tons rosés sur les bords, quand on les agite). Elles sont un peu dichroïques, jaunes par transparence, rougeâtres à la lumière réfléchie.

La voleur que l'on doit attribuer à l'urobilinurie en sémiotique a été appréciée très différemment suivant la théorie pathogénique adoptée par les auteurs.

D'après la théorie pigmentaire, soutenue par Kiener et Engel, Ouincke, et son élève G. Hoppe-Seyler, l'urobiline proviendrait d'une réduction lente, spontanée, du pigment biliaire extravasé dans les tissus. Contre cette théorie, plai-

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DES ICTÈRES

dent, ainsi que l'a fait remarquer P. Tissier, et l'absence d'urobiline dans la peau des sujets atteints d'ictère même ancien (Hayem), et sa non-apparition possible dans les urines ou le sérum, soit après des ictères très prolongés, soit après des injections sous-cutanées de bilirubine.

L'urobilinurie d'origine hémoly tique, admise dès 1801 par A. Viglezio, n'est pas douteuse, et serait, d'après cet auteur, directement proportionnelle à l'intensité de destruction des globules rouges; c'est à ce titre qu'elle se montre à la suite d'épanchements sanguins un peu abondants.

h' origine intestinale, basée sur l'identité chimique de l'urobiline et de la stercobiline, et admise par Riva, est contestée par Hayem.

Mais la théorie hépatique de VuroMlinûrie, de Hayem. rend compte du plus grand nombre des faits cliniques. L'urobiline, dit Hayem, est le pigment du foie malade, le produit de l'insuffisance hépatique ; il y a un rapport constant entre l'urobilinurie persistante et intense, et les lésions atrophiques ou dégénérât ives de la cellule hépatique. Et c'est bien dans le foie, et non dans le sérum sanguin, que se fait cette transformation de l'hémoglobine en urobiline, puisque toujours dans les cas de ce genre la bile cystique contient, à l'autopsie, des quantités plus ou moins considérables d'urobiline, à l'exclusion parfois de tout autre pigment (Hayem, P. Tissier).

La filiation des phénomènes est donc la suivante ; cellule hépatique malade, évolution défectueuse du pigment sanguin qui se transforme dans le foie en urobiline, résorption de cette urobiline hépatique et urobilinhémie, enfin urobilinurie élimina triée.

Encore faut-il tenir compte ici d'autres conditions extrinsèques, et en particulier de Y imperméabilité rénale, capable d'empêcher le passage de l'urobiline dans l'urine (').

La réalité de cette pathogénie nous sera plus loin démontrée, et nous verrons quelle large place tient l'urobilinurie dans les syndromes urologiques des diverses maladies du foie.

L'état de la cellule hépatique n'intervient pas seul du reste dans la production du symptôme; l'abondance des matériaux chromogènes à élaborer dans le foie rend compte des variations en plus ou moins de l'urobilinurie. Celle-ci « est fonction de la lésion hépatique, et l'intensité de l'urobilinurie, fonction de l'activité de la destruction globulaire » (P. Tissier).

2° Le pigment rouge brun, entrevu par Méhu, isolé par Winter, est le plus important dans la série encore mal connue de ces pigments modifiés, intermédiaires entre l'urobiline et la bilirubine, et provenant de cette dernière par voie de réduction. Ce pigment rouge brun (bilirubidîne de P. Tissier) se forme spontanément au contact de l'air, dans les solutions soif d'urobiline, soit de bilirubine, d'après Winter; il donne la même réaction spéciale que le pigment biliaire normal.

L'acide nitrique nitreux donne, dans l'urine à pigments modifiés et notamment à pigment rouge brun, une coloration d'un brun acajou plus ou moins sombre, tandis qu'il ne donne aucune réaction nette dans les urines purement urobiliques.

Nos notions sont, on le voit, encore bien insuffisantes au sujet de ces pigments modifiés, du pigment rouge brun en particulier. Celui-ci serait d'autant plus important à mieux connaître qu'il semble à lui seul, dans certains cas, pouvoir

(') Achard et Morfaux. Soc. de biol., 28 janvier 1899.

[CHA UFFARD]

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

donner lieu à une coloration jaune des téguments. Mais ces ictères bilirubidiques sont encore trop mal connus pour pouvoir trouver, dans le cadre général des ictères, la place qui leur reviendra sans doute un jour.

Le rôle tinctorial du pigment rouge brun, de la bilirubidine, est du reste contesté aujourd'hui par Hayem. Il reste admis par d'autres observateurs (').

C. Nous devons maintenant nous demander quels rapports unissent entre eux ces ictères par pigment biliaire normal et par pigments biliaires modifiés. Sontils toujours indépendants, ou peuvent-ils se succéder, se commander l'un l'autre?

1° Le cas le plus simple nous est déjà connu, c'est celui de l'ictère qui, biliphéique dès le début, reste tel jusqu'à la fin, avec ou sans urobilinurie. 11 constitue, dans la classification de. Hayem, un groupe caractérisé par la présence des pigments biliaires normaux dans l'urine et le sérum, avec ou sans urobiline. C'est le type de l'ictère par rétention avec décoloration des fèces.

2° L'ictère hémaphéique de Gubler, tel que nous l'avons décrit, présente dans le sérum des pigments biliaires assez abondants et des traces d'urobiline; dans l'urine, urobiline associée à des pigments biliaires modifiés. Cliniquement, ictère léger en général, et matières fécales peu caractéristiques. Cette forme, ainsi que la suivante, s'observe souvent au décours des ictères biliphéiques, pour former ce que Gubler et ses élèves appelaient Yhémaphéisme secondaire.

5° La troisième catégorie comprend des cas d'ictère léger, assez prononcé quelquefois quand il s'agit d'ictères chroniques; l'urine ne contient que de l'urobiline, mais le sérum contient à la fois et de l'urobiline et des pigments biliaires.

4° Le sérum et l'urine ne contiennent que de l'urobiline ; il n'y a pas d'ictère, sauf traces persistantes d'un ictère biliphéique ou hémaphéique antécédent.

Cette répartition des ictères en quatre groupes, établie par Hayem et adoptée par P. Tissier, nous rend bien compte de la multiplicité possible des étapes parcourues par un même ictère, et nous verrons combien il est fréquent de voir se succéder les phases biliphéiques, hémaphéiques et urobiliques. Retenons dès maintenant que la valeur d'un ictère donné ne peut être convenablement appréciée que par l'examen méthodique et comparatif de l'urine et du sérum.

Le tableau suivant résume et combine les classifications très analogues propo-