CHAPITRE XX SIDÉROSE HÉPATIQUE ET CIRRHOSES PIGMENTAIRES

Depuis vingt ans tout un chapitre nouveau s'est ouvert en pathologie hépatique, consacré à l'étude des pigments ferrugineux, dans leurs rapports avec les lésions du foie. Malgré le grand nombre des travaux parus, bien des points restent encore indécis ; mais cependant assez de résultats sont acquis pour que l'on puisse aujourd'hui donner une description d'ensemble de la sidérose hépatique. C'est le prologue nécessaire des cirrhoses pigmentaires (').

L'étude des pigmentations d'origine ferrugineuse est de date récente : c'est Ouincke (1875-1877) qui, le premier, en se basant sur de nombreuses constatations anatomiques et expérimentales, observa l'accumulation du fer dans le foie et créa le nom de « sidérose ». Il est utile d'être bien fixé sur ce que l'auteur luimême, et après lui ses élèves et les auteurs allemands, décrivent sous ce nom; ce point est de toute importance, car récemment encore il a donné lieu à

(') Sur la question de la Sidérose hépatique, consulter les travaux suivants : Lapicque, Étude sur la rubigine. Thèse de doctorat ès sciences. Paris, 1897. et Soc. de biol., 1890 et 1897, passim. — E. Jeanselme et P. -H. Papillon. Signification du pigment ocre. Soc. méd. des liùp.. 23 avril 1897. — H. Qiincke. Specielle Palh. und Thérapie, von H. Nothnagel, vol. XVIII, 1™ partie, p. 575-600. Vienne, 1899. Tables donnant le dosage du fer hépatique dans un grand nombre de faits expérimentaux et pathologiques. — J. Castaigne. Sidérose et cirrhoses pigmentaires. Mémoire inédit, présenté pour le concours de la médaille d'or de l'Internat, et devant paraître dans l'Encyclopédie Léauté. J'ai pu, grâce à l'obligeance de M. J. Castaigne, utiliser largement cet important travail.

SIDÉROSE HÉPATIQUE ET CIRRHOSES PIGMEXTAIRES.

des discussions entre savants français ('), et d'ailleurs il est nécessaire de connaître l'opinion de Quincke, pour bien montrer la différence qui existe entre sa conception de la sidérose et celle que nous allons en donner d'après les travaux des auteurs français. Nous ne pouvions mieux faire, à ce point de vue, que de nous rapporter aux travaux de Quincke lui-même et notamment à son article tout récent de l'Encyclopédie de Nothhagel.

A son avis, il y a sidérose quand la proportion du fer dans le foie est assez considérable, pour que le tissu prenne, sous l'action du sulfhydrate d'ammoniaque, une teinte noire prononcée : « La coloration vert noir très foncée, que l'on trouve macroscopiquement et microscopiquement par la réaction du sulfhydrate d'ammoniaque, indique, d'une manière frappante, l'augmentation de l'organe en fer ! J'ai appelé cet état, la sidérose hépatique. L'examen microscopique avec des grossissements croissants montre qu'il s'agit, dans la règle, d'une coloration diffuse des cellules hépatiques. Dans les degrés élevés de sidérose, le foie présente déjà, à l'œil nu, une coloration brun roux, et, au microscope, on aperçoit des granulations brunâtres dans les cellules et les capillaires. »

Dans l'esprit, comme dans le texte de Quincke, « sidérose hépatique » signifie donc : accumulation dans le foie de substances ferrugineuses donnant la réaction ferrique. Cet auteur eut le mérite de mettre en relief ce fait, non étudié jusqu'à lui, que, dans certaines conditions cliniques et expérimentales, la richesse du foie en fer peut augmenter, mais il ne se préoccupa pas de savoir à quel taux commence l'augmentation du fer dans le foie, et ne fixa pas une limite physiologique d'où l'on pourrait faire partir tous les cas pathologiques; il ne fit que signaler accidentellement la possibilité d'infiltration ferrugineuse sous la forme pigmentaire, et ne se préoccupa nullement de la nature chimique de la sidérose.

Et cependant ces notions encore vagues établies par Quincke, ayant attiré l'attention sur un ordre de faits encore inconnus, préparèrent l'étude des pigments ferrugineux dont la présence est constante dans les foies atteints de sidérose. C'est dans les travaux de Neumann qu'est précisée pour la première fois l'existence de pigments d'origine sanguine : cet auteur montre qu'il y a des pigments qui donnent la réaction ferrique; malheureusement, il réunit sous le nom générique commun d'hémosidérine toutes les combinaisons ferrugineuses de l'organisme qui donnent les réactions ferriques (c'est-à-dire qui noircissent par le sulfhydrate d'ammoniaque et bleuissent par le ferrocyanure de potassium en solution chlorhydrique), aussi bien la ferratine de Schmiedeberg et l'hépatine de Zaleski contenues à l'état diffus dans les cellules, que les pigments proprement dits.

L'hémofuchsine est encore moins distincte au point de vue chimique : elle comprend les pigments qui ne donnent pas la réaction ferrique; or l'absence de cette réaction ne prouve nullement que ces pigments ne contiennent pas de fer, et en réalité sous le nom d'hémofuchsine on a groupé une série de pigments de nature tout à fait différente, contenant ou non du fer dans leur composition.

Quant au terme d'hémochromatose employé par Recklingausen pour désigner tous les pigments, il montre combien cet auteur était peu fixé sur la nature des différents pigments, qu'il préférait confondre sous un même nom

(') Voir, à ce sujet, la discussion très intéressante entre Lapicque et Regaud, dans les Bulletins de la Soc. de biol., du 10 avril, 1er et 15 mai 1890.

[CHAUFFARD

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

générique. Les chimistes allemands eux-mêmes se chargèrent d'ailleurs de montrer le peu de précision scientifique qui existait dans les termes employés par Quincke, Neumann et Recklingausen. C'est Kunkel surtout, qui a cherché à définir chimiquement ces différents pigments : étudiant avec grand soin les pièces anatomiques d'un cas de maladie de Werlhoff observé par Hindenlang, il pense que le pigment ne peut être autre chose que de l'hydrate ferrique. Il arrive à cette conclusion, d'ailleurs, beaucoup plus par le raisonnement que par l'analyse chimique ; il a constaté, dans son cas, que les ganglions lymphatiques contiennent presque le tiers de leur poids sec d'oxyde de fer, ce qui, ditil, ne peut se comprendre que de deux façons: ou bien parce qu'il ne reste que très peu de substance ganglionnaire, ou bien parce que l'oxyde de fer se trouve combiné sous forme d'hydrate ferrique. Mais, en réalité, Kunkel n'a pas isolé la substance ferrugineuse qui forme les pigments de la sidérose : cette découverte devait être tout à l'honneur de l'École française et en particulier de Lapicque. D'ailleurs, les auteurs allemands n'admirent pas, sans conteste, les conclusions de Kunkel : c'est ainsi que Zaleski, rapportant un cas de maladie de Werlhoff', analogue à l'observation de Hindenlang, déclare, après avoir dosé le fer des organes, que dans son cas il ne peut pas être question d'hydrate ferrique, et il fait remarquer que, d'ailleurs, le malade de Kunkel avait été soumis à un traitement ferrugineux. De même, Neumann déclare qu'il est difficile de considérer le pigment ocre, comme formé d'hydrate ferrique. A la même époque, Nasse, qui avait fait déjà toute une série de constatations intéressantes sur les grains de fer contenus dans la rate des vieux chevaux, arrive à les isoler et déclare qu'il y a toujours des matières albuminoïdes et une petite quantité de nucléine comme éléments associés au fer. C'est également l'opinion de Quincke « qui considère comme vraisemblable que le fer est uni avec des substances organiques ».

En somme, nombreuses constatations anatomiques classées sous le nom de sidérose ou d'hémochromatose, mais insuffisance des notions anatomiques et pathogéniques concernant la formation des pigments et les lésions qu'ils peuvent produire en se déposant dans les organes; insuffisance des notions chimiques au sujet de la composition réelle des pigments ; absence totale de notions chimiques au sujet de la sidérose : tel était le bilan de la littérature allemande en 1882.

A cette date apparaît le mémoire de Hanot et Chauffard, qui, sous le nom de « cirrhose hypertrophique pigmentaire dans le diabète sucré », décrivent un type clinique caractérisé par l'association de trois grands syndromes : diabète sucré, hypertrophie scléreuse du foie avec ses conséquences, mélanodermie. A l'autopsie de ces malades, on trouve une cirrhose bi-veineuse, avec infiltration pigmentaire considérable du foie et de tous les organes examinés à ce point de vue spécial.

Depuis la publication de ce mémoire, les cirrhoses pigmentaires ont été très soigneusement étudiées, en France surtout. Au point de vue anatomo-pathologique, les travaux de Brault et Galliard, de Kiener, et surtout de Letulle permettent de se rendre compte de la localisation des pigments dans les différents organes, et d'éclaircir certains points de la pathogénie de ces cirrhoses. Quant à l'étude clinique des observations nouvelles, elle montrait combien était exacte la description de Hanot et Chauffard ; les mémoires originaux et les thèses qui se publient chaque année, Dutournier, Acard, Calmettes, Caramanos, Car-

SIDÉROSE HÉPATIQUE ET CIRRHOSES PIGMENT AIRES.

deilhou, Léon Meunier, en France; les travaux de Buss, Kretz, Anschutz, en Allemagne, ne font que confirmer les grandes lignes du tableau clinique qui avait été tracé dès le début, mais en montrant cependant que chaque symptôme pris en particulier peut manquer, et qu'il peut y avoir de véritables formes frustes de la cirrhose pigmentaire.

L'étude de cette forme particulière de la sidérose hépatique permit de découvrir la nature chimique des pigments. C'est A. Gilbert qui, le premier, rechercha la réaction ferrique sur un foie d'un malade mort de diabète bronzé, et qui montra que la plus grande partie des pigments se colore en noir par le sulf'hydrate d'ammoniaque et en bleu par l'acide chlorydrique et le ferrocyanure de potassium. Cette réaction fut, depuis lors, contrôlée dans tous les cas de cirrhoses pigmentaires. Mais c'était peu de savoir que le pigment ocre était de nature ferrugineuse, il était nécessaire, pour en spécifier la nature, de connaître exactement sa composition chimique. Auscher et Lapicque y arrivèrent en dissolvant les tissus dans de la soude étendue et chaude : alors, les granulations pigmentaires se déposent, inaltérées, au fond du tube. On lave le dépôt avec de l'eau distillée, on sépare par décantation, et on obtient une pâte jaune rougeàtre qui devient brune en se desséchant, ressemblant ainsi à de la rouille pulvérisée. Ce résidu présente toutes les réactions ferriques, et il est facile de s'assurer qu'il s'agit d'hydrate ferrique dont la formule chimique serait 2 Fe2 O3, o H20. C'est la rubigine de Lapicque et Auscher. On voit donc combien, grâce aux recherches des auteurs français, nous sommes loin des hypothèses vagues qu'émettait Ouincke sur la nature chimique des pigments du foie. A l'heure actuelle, on peut définir scientifiquement la sidérose hépatique : c'est l'infiltration des cellules et du tissu conjonctif du foie par la rubigine.

Si maintenant, on cherche à résumer d'une façon impartiale l'apport scientifique des travaux allemands et français à la question si complexe de sidérose hépatique, on voit que c'est Quincke et ses élèves qui ont attiré l'attention sur la sidérose et ont montré sa fréquence. D'autre part, il est juste de dire que grâce aux travaux des physiologistes français on a pu définir scientifiquement ce qu'est la sidérose. Enfin c'est à Hanot et à Chauffard que revient d'avoir isolé, dans l'ensemble si diffus des sidéroses hépatiques, un type clinique tout à fait spécial : la cirrhose pigmentaire.

Nos connaissances actuelles sur l'infiltration pigmentaire du foie sont donc très étendues et suffisamment précises, mais pour mettre un peu d'ordre dans les faits publiés, il faut envisager successivement l'infiltration pigmentaire simple sans cirrhose, et d'autre part les cirrhoses pigmentaires.