CHAPITRE XXIII LES STÉATOSES HÉPATIQUES

La graisse, sous forme de fines granulations, fait partie intégrante et normale de la cellule hépatique, et l'on peut dire qu'il existe une stéatose physiolo-

(*) Hanot et L. Létienne. Note sur la bile cystique dans la tuberculose. Congrès de la tuberculose, 1891.

(2) Weigert. Virch. Ardu. 1882. t. LXXXVIII, p. 507.

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girjue du foie. Mais cette stéatose n'est toujours que très restreinte, et varie suivant diverses circonstances physiologiques.

C'est pendant la période digestive, post prandium, que l'on trouve les cellules hépatiques riches en fines granulations graisseuses, et cela surtout à la périphérie des lobules; pas de doute qu'il ne s'agisse, en pareil cas, d'un apport alimentaire direct, et Frerichs a montré que si l'on nourrit un chien exclusivement de matières grasses, d'huile de morue par exemple, on lui trouve au bout d'une dizaine de jours une stéatose complète du foie, par surcharge graisseuse des cellules. De même chez le poulet en incubation, au moment de la résorption du vitellus (Weber).

Mais on peut également trouver de la graisse dans les cellules du foie même chez les animaux nourris de viande dégraissée (Frerichs), si bien que la cellule hépatique peut certainement faire de la- graisse aux dépens de la matière azotée.

Mais la molécule de graisse, formée de C, H, et 0, ne contient niAz ni S; dans la transformation de l'albumine en graisse, ces deux derniers éléments sont éliminés par l'urine, et l'augmentation du soufre et de l'azote urinaires en est la conséquence.

Si l'on veut préciser davantage le mécanisme d'apport et le processus d'évolution des graisses dans le foie, on se heurte à bien des incertitudes. La principale voie d'absorption des graisses, les chylifères, ne passe pas directement par le foie, n'y aboutit que par la voie étroite et détournée de l'artère hépatique. Reste la veine porte, où le sang est particulièrement riche en matières grasses et surtout en savons alcalins; mais nous ignorons comment dans le protoplasme hépatique se reconstitue la graisse, quelle est l'équation chimique du processus.

Non seulement le foie peut faire de la graisse, mais il est aussi un organe d'excrétion pour les matières grasses. Dès 1857, Virchow avait montré que chez les animaux nourris à la graisse une quantité notable de cette substance était éliminée par la bile, et que la vésicule était pour les graisses non seulement un réservoir mais aussi un lieu de résorption. Cette conclusion, il vient de la confirmer par de nouvelles expériences, en réponse aux résultats contradictoires obtenus, quant à la résorption dans la vésicule, par S. Rosenberg (').

Ainsi le foie reçoit de la graisse, sous forme surtout de savons alcalins, il peut en reconstituer une partie sous forme figurée à la périphérie de ses lobules, il en excrète une large part avec la sécrétion biliaire, il peut en résorber par la muqueuse de sa vésicule.

Il y a donc une véritable circulation des graisses dans le foie, et rien de surprenant à ce que ce délicat mécanisme biochimique puisse être souvent troublé.

On peut rattacher au groupe des stéatoses physiologiques, mais bien près déjà de l'état morbide, la stéatose péri-sus-hépatique que de Sinéty a observée à la fin de la grossesse ou pendant l'allaitement chez la femme et les femelles des animaux.

Mais ces stéatoses physiologiques sont toujours discrètes, peu prononcées, transitoires ; elles sont aux stéatoses morbides ce que les leucocytoses sont à la leucocytémie.

En pathologie hépatique, il en va tout autrement, et la stéatose constitue un élément anatomique majeur, très variable dans ses modalités, sa répartition

(4) S. Rosenberg. Virchow's Archiv, t. CXXIII, p. 17. — Virchow. Ibid., p. 187.

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topographique, ses origines, et pouvant survenir au cours ou à la fin d'une foule de processus morbides des plus divers.

Passer en revue ces processus, montrer le rôle que joue dans chacun d eux la stéatose cellulaire, serait une trop large incursion dans l'ensemble de la pathologie hépatique ; nous ne voulons ici qu'aborder les côtés les plus généraux, les plus compréhensifs d'une question encore assez mal connue. Bien des détails trouveront leur place dans d'autres chapitres.

Pour mettre un peu d'ordre dans ce groupe si divers des stéatoses du foie, ce n'est pas à la clinique des symptômes qu'il faut s'adresser, elle est souvent bien fruste ; c'est à Véliologie, à la pathogénie. Des travaux récents nous permettent de les entrevoir dans leur ensemble.

Pour commencer par les cas les plus simples, nous voyons la stéatose hépatique figurer parmi les déterminations viscérales les plus constantes d'un certain nombre d'intoxications aiguës ov chroniques. Le phosphore est le type de ces poisons stéatosants; du même ordre, mais moins énergique, est l'action des préparations arsenicales et antimoniées, de l'iodoforme, du chloroforme, de l'oxyde de carbone.

L'étude expérimentale de l'intoxication phosphorée chez le lapin ou le cobaye a permis à Cornil et Brault (') de suivre tous les progrès de la lésion.

Dès les premières 2-4 heures, on voit aux confins des espaces porto-biliaires les cellules hépatiques se tuméfier; leur protoplasma se remplit de granulations graisseuses, fines d'abord, puis réunies en gouttelettes de plus en plus grosses, réfringentes, solubles dans l'alcool et l'éther. colorées en noir opaque par l'acide osmique, en rouge vif par la teinture d'orcanette. Les noyaux deviennent vésiculeux. Toujours c'est à la périphérie du lobule que la lésion prédomine, et quand elle est à son maximum, vers le 4e jour, la destruction cellulaire est complète : le protoplasma est entièrement devenu granulo-graisseux, les noyaux ne fixent plus les agents colorants.

En pathologie humaine, c'est généralement vers le 5e ou 6e jour de l'empoisonnement phosphoré que la mort survient, et le foie reproduit souvent alors le type parfait du foie de l'ictère grave : il est diminué de volume, comme flétri sous une capsule devenue trop large; sa consistance est diminuée, et, à la coupe, le parenchyme est jaune rhubarbe et presque exsangue. La désintégration granulo-graisseuse du parenchyme est complète.

Cette nécrobiose cellulaire sans lésion inflammatoire n'est en aucun cas plus marquée que dans l'intoxication phosphorée, et relève probablement d'une double cause : avant tout, action directe et destructive sur le protoplasme de la cellule, accessoirement, d'après A. Frankel, soustraction d'une partie de l'oxygène du sang, diminution de l'apport respiratoire aux cellules, et destruction exagérée de l'albumine.

D'après les recherches récentes de Heffter (2), ce serait, dans l'empoisonnement phosphoré, encore plus aux dépens de la lécithine que des matières albu-

(*) Cornil et Brault. Journal de l'anatomie et de la physiologie de Robin, janvier 1882. (2) A. Heffter. Arch. f. exp. Path. und Pharmak., Bd XXVIII, Ileft 1 et 2.

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minoïdes que se formerait la graisse. De sa proportion normale moyenne de 2,18 pour 100 de tissu frais, ce principe pourrait tomber à un taux moitié moindre, et cela d'autant plus que la stéatose est plus avancée.

Bien plus souvent que le phosphore, l'alcool est un des grands facteurs de stéatose hépatique. Toutes les statistiques concordent sur ce point : Frerichs, Murchison montrent que la dégénérescence graisseuse du foie est la règle chez les sujets morts de delirium tremens; Lancereaux la constate 70 fois sur 90 autopsies d'alcooliques avérés. Expérimentalement, Strassmann (') constate sur des chiens soumis à un alcoolisme chronique que le foie gras est, avec le catarrhe chronique de l'estomac, la lésion la plus constante. Sabourin arrive au même résultat chez le cobaye, mais figure et décrit une localisation spéciale, péri-sus-hépatique, de la stéatose, alors que, le plus souvent, c'est la systématisation porto-biliaire que l'on observe dans les stéatoses toxiques.

Parmi les intoxications chroniques, le morphinisme a un rôle particulièrement nocif, et la lésion hépatique est une des plus graves qu'il provoque (Bail).

Quant aux auto-intoxications d'origine non microbienne, leur rôle adipogène direct pour le foie n'est pas démontré. Dans la goutte, l'élément congestif domine; et, chez les brightiques, les lésions décrites récemment par Gaume (2) (gros foie pâle, lavé, noyaux hypertrophiés, proloplasma atteint de dégénérescence hyaline et parfois creusé de vacuoles), paraissent d'un tout autre ordre.

Au cours des maladies infectieuses, aiguës ou chroniques, rien de plus commun que la dégénérescence graisseuse du foie.

On sait combien elle est habituelle au cours des infections puerpérales, surtout à forme pyohémique : foies gros, ramollis, décolorés et jaunâtres (F. Widal), dégénérescence graisseuse des cellules de la périphérie du lobule. A la suite des longues suppurations, des septicémies prolongées, des ostéomyélites, des érysipèles graves, la lésion devient évidente à l'œil nu; on trouve le gros foie gras, mou, exsangue, de poids spécifique faible, et faisant tache huileuse sur le papier.

Dans la variole grave, l'état graisseux du foie se constate communément (19 fois sur 25 autopsies, Barthélémy), et en particulier dans la variole hémorragique. On est surpris, après une maladie de six à sept jours de durée seulement, de trouver déjà toutes les cellules hépatiques farcies de granulations et gouttelettes graisseuses, si bien que parmi les infections aiguës nulle ne semble stéatoser le foie aussi vite et aussi profondément.

Même fréquence de la stéatose hépatique dans la scarlatine, d'après Boger et Garnier (3), périlobulaire, ou périportale, ou totale, ou sous-capsulaire. Chimiquement, le taux de la graisse est toujours augmenté, parfois doublé et même triplé, en même temps que s'accroît la quantité de l'albumine hépatique, probablement par le fait de la réaction leucocytaire.

Cette dégénérescence graisseuse du foie dans les infections, ce n'est souvent

H F. Strassmann. Viertj. f. gerichtl. Med., octobre 1888. {-) L. Gaume. Contribution à l'étude du foie brightique. Thèse de Paris, 1880. (3) Roger et Garnier. Des modifications anatomiques et chimiques du foie dans la scarlatine. Revue de méd., 1900, p. 262.

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qu'au microscope que l'on peut la constater. Au lieu du gros foie gras, jaune et huileux, on trouve des foies mous, volumineux, friables, gorgés de sang, d'un gris uniformément blanchâtre, ou marbrés de zones claires. Leur examen histologique, indépendamment des lésions vasculaires et diapédétiques sur lesquelles nous reviendrons, donne des résultats assez variables.

Le foie typhique, d'après A. Sirèdey, Legry ('), est peu augmenté de volume, la coloration en est pâle et grisâtre. Au microscope, dégénérescence granulograisseuse des cellules, souvent légère ou moins avancée qu'on ne le croirait à l'œil nu, systématisée le plus souvent à la périphérie du lobule, parfois au contraire péri-sus-hépatique, ou à la fois périphérique et centrale.

Quand il existait déjà chez le sujet une tare hépatique antérieure, les lésions sont plus intenses : dégénérescence granulo-graisseuse avec multiplication des noyaux, disparition de l'ordination trabéculaire, destruction presque complète des cellules, comme dans un cas de Sabourin terminé par le syndrome de l'ictère grave.

D'autres lésions cellulaires, étrangères à la fièvre typhoïde, sont au contraire très fréquemment observées dans d'autres maladies infectieuses aiguës, dont le choléra et la septicémie puerpérale peuvent servir de types.

Le foie cholérique, d'après Hanot et Gilbert (-), montre par places, sur les coupes colorées au picro-carmin, de petits îlots incolores, arrondis ou ovalaires, et situés dans les lobules mêmes. Ces îlots sont constitués par des cellules hépatiques en état de tuméfaction transparente ; les contours cellulaires sont nets, le noyau hypertrophié ou multiple tranche vivement sur la translucidité presque cristalline du protoplasma. La compression des capillaires radiés par ces grosses cellules transparentes fait disparaître la disposition trabéculaire. Cette lésion serait, d'après Hanot et Gilbert, spéciale au foie cholérique, et toute différente de la nécrose de coagulation étudiée par Litten dans le rein des cholériques.

Dans la septicémie puerpérale, F. Widal, Pilliet, ont décrit dans le foie des nodules dégénératifs et périvasculaires, à cellules pâles, tuméfiées, ne contenant plus ni noyau Colombie ni protoplasma différencié, tandis qu'autour de ces îlots se fait un travail de réaction inflammatoire, avec cellules hépatiques à noyau hypertrophié, et accumulation de cellules embryonnaires.

Dans les pneumonies bilieuses à ictère terminal, Pilliet (3) a décrit une série de modes de dégénérescence hépatique, évoluant en foyers circonscrits comme de véritables infarctus septiques ; suivant l'intensité de l'action exercée sur elles, les cellules subissent la nécrobiose simple, ou la transformation granulograisseuse, surtout au voisinage des espaces portes.

Le même auteur (4), dans une série de travaux très intéressants, nous a fait connaître dans l'éclampsie puerpérale des lésions du foie si caractéristiques et si constantes qu'elles permettent presque un diagnostic étiologique à l'amphithéâtre.

Le foie des éclamptiques, qu'il y ait eu ou non de l'ictère, est en général un

(') T. Legry. Contribution à l'étude du foie dans la fièvre typhoïde. Thèse de Paris. 1890.

(2) V. Hanot et A. Gilbert. Altérations histol. du foie dans le choléra à la période algide. Arch. de physiol., 1885, t. I, p. 501.

(3) A. Pilliet. Bulletins de la Soc. anat.. 1890, p. 79.

(4) A. Pilliet. Lésions hépatiques de l'éclampsie puerpérale. Nouvelles archives d'obstétrique et de gynécologie, 1888, p. 506. et Bull, de la Soc. anat., 1890 et 1891, passim.

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peu augmenté de volume ; la teinte en est d'un jaune tantôt pâle, tantôt couleur gomme-gutte dans les cas à ictère; il est, en outre, criblé de petites ecchymoses punctiformes, disséminées ou réunies en grappes sous la capsule. Etudiées d'abord par Virchow, par Jûrgens (1886), ces hémorragies nodulaires occupent la zone périphérique des lobules ; elles peuvent, exceptionnellement, prendre de grandes proportions, et, dans un cas de Bouffe de Saint-Biaise ('), un énorme épanchement sanguin avait décollé la capsule dans presque toute l'étendue de la face supérieure du lobe droit, l'avait même rompue en un point d'où une grande hémorragie intra-péritonéale rapidement mortelle.

Les lésions hémorragiques ne sont cependant pas constantes dans le foie éclamptique, puisqu'elles ont fait défaut 6 fois sur 25 cas étudiés par Bar et Guyesse (2).

La coloration spéciale du foie est le fait de lésions épithéliales variées : dégénérescence graisseuse des cellules hépatiques, des éléments interstitiels; nécroses cellulaires analogues à celles que l'on observe au cours des autres maladies infectieuses. L'ensemble du processus débute au voisinage des espaces portes, par des dilatations capillaires ampulliformes, à contour sinueux; puis surviennent les dégénérescences cellulaires formant de vrais infarctus bientôt circonscrits par des nappes leucocytiques. Ces foyers nécrobiotiques deviennent à leur tour le point de départ d'embolies graisseuses multiples, si bien que, dans le sang du cœur droit, on trouve toujours des cellules hépatiques et des gouttelettes graisseuses.

A ces types principaux on peut rattacher l'ensemble des lésions dégénératives du foie au cours des diverses maladies infectieuses, et. nous les voyons ainsi constituées par des foyers de stéatose ou de nécrobiose, plus ou moins circonscrits ou diffus, mais débutant en général au voisinage des espaces portes. Elles diffèrent des lésions toxiques, dont l'intoxication phosphorée fournit le type, par l'intensité bien moindre de la stéatose, et par la polymorphie des modes de dégénérescence cellulaire.

Une autre différence majeure sépare les deux processus : dans les infections aiguës, on ne trouve guère de stéatoses simples, toujours s'y joint un élément congestif et inflammatoire pouvant, même, nous venons de le voir pour l'éclampsie, aller jusqu'à l'hémorragie. Laure en 1886, A. Siredey, Legry, ont bien décrit ces lésions surajoutées, surtout dans la fièvre typhoïde. Les capillaires radiés sont dilatés, à la périphérie ou au centre des lobules ; le long des canaux et espaces portes, la gaine conjonctive est épaissie, infiltrée de cellules embryonnaires, abondantes surtout autour des vaisseaux. Çà et là, les cellules rondes s'agminent en nodules péri ou intra-lobulaires, véritables granulomes infectieux, dont l'existence seule trahit des colonies microbiennes emboliques.

Ces lésions interstitielles et diapédétiques, on en comprend toute l'importance, puisqu'il est très probable qu'elles peuvent être le point de départ de véritables cirrhoses hépatiques, suites lointaines, dans le foie aussi bien que dans le cœur, de la maladie infectieuse éteinte et presque oubliée (Laure).

Beste à faire la part, dans ces hépatites dégénératives des maladies infectieuses, de ce qui revient au microbe, et à la toxine qu'il sécrète.

(') Bouffe de Saint-Bl.use. Lésions analomiques dans l'éclampsie puerpérale. Thèse de Paris, 1891.

(-) Bar et Guyesse. Soc. de biol., 19 janvier 1899.

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Le microbe a pu souvent être constaté dans les capillaires hépatiques : streptocoque dans les septicémies puerpérales, bacille d'Eberth dans la dothiénentérie (6 fois sur 11 -cas, Legry). Mais bien plus grand semble être le rôle de la toxine, qu'elle soit sécrétée dans le l'oie ou lui soit apportée par voie sanguine.

La cellule hépatique est un réactif des plus sensibles vis-à-vis des toxines microbiennes, et très souvent les chevaux immunisés à l'Institut Pasteur contre les poisons de la diphtérie, de la fièvre typhoïde, du streptocoque, du pneumocoque, etc., succombent, pendant le cours du traitement d'immunisation, à une dégénérescence graisseuse généralisée du foie (').

L'expérimentation en a donné d'autres preuves, et chez une chatte qui avait, un mois auparavant, reçu dans les veines 6 centimètres cubes de culture du bacille pyocyanique, Charrin (2) a constaté une dégénérescence graisseuse complète du foie et des reins.

De même, les expériences classiques de Roux et Yersin nous offrent un exemple typique des lésions hépatiques produites par poison soluble. Chez le lapin, après inoculation sous-cutanée d'une culture virulente pure, on trouve le foie pâle, décoloré, friable, en pleine dégénérescence graisseuse; chez le chien, avec de faibles doses, on produit du subictère ou de l'ictère, et l'autopsie montre un gros foie gras.

Chez les enfants diphtériques, Morel(3) a trouvé le foie plus ou moins hypertrophié, et à la fois graisseux et congestif, avec une vaso-dilatation très marquée et généralisée dans toute l'étendue du lobule hépatique, quoique prédominant un peu au voisinage des veines sus-lobulaires. Les cellules endothéliales des capillaires, puis les cellules hépatiques, se laissent infiltrer par des granulations graisseuses, sans qu'il y ait vraiment dégénérescence de ces éléments, car leur noyau ne disparait pas, et leur protoplasma semble garder ses caractères normaux.

C'est bien la toxine qu'il faut ici incriminer, puisque nous savons que le bacille diphléritique ne pénètre jamais dans le milieu intérieur ni dans les organes.

De même pour le bacille d'Eberth, les expériences de Roger et Legry nous ont montré que le foie arrête la moitié environ des substances toxiques contenues dans des extraits alcooliques faits avec des matières fécales typhiques, et semble également en atténuer la toxicité. Cette double action défensive, il ne peut l'exercer sans subir l'influence nocive directe du poison, et c'est à ses propres dépens qu'il protège l'organisme.

Les, venins des serpents venimeux et des scorpions (4) provoquent, par une action analogue, une stéatose parfois très avancée du foie, avec nécrose cellulaire, vaso-dilatation considérable, dislocation des trabécules chez le chien, lésions tout à fait comparables à celles décrites par Sanarelli dans la fièvre jaune.

Telle est probablement la pathogénie de la stéatose dans bon nombre des maladies infectieuses aiguës : action locale directe des toxines, sécrétées sur place au niveau des colonies microbiennes intra-hépatiques, apportées par les voies sanguines de l'artère hépatique ou de la veine porte.

(') A. Chantemesse et \V. W. Podwyssotsky. Les processus généraux. Paris, 1901, p. 257.

(2) Charrin. Soc. de bial.jW octobre 1890.

(3) Morel. Contribution à l'étude de la diphtérie. Thèse de Paris, 1891, p. 76. ('*) .1. Nowak. Ann. de l'Inst. Pasteur, 1898, p. 569.

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Il faut, en outre, faire la part des adultérations complexes du sang, de la déviation des combustions interstitielles, de l'hyperthermie aussi, bien que celle-ci ne joue pas un rôle aussi important qu'on l'avait cru d'abord, et n'attaque guère les cellules du foie que lorsqu'elle atteint un degré incompatible avec la survie.

Ce que nous venons de dire des maladies infectieuses aiguës s'applique en partie aussi aux infections chroniques. C'est dans la plus commune d'entre elles, au cours de la tuberculose pulmonaire, que l'on observe le type idéal du l'oie gras (sur 49 exemples de foie gras observés par Louis dans l'espace de 5 ans, 47, dit-il, appartenaient à des phtisiques).

Comment expliquer ce rapport étiologique si évident?

Bien des causes à action simultanée interviennent probablement : altérations du chimisme gastrique et intestinal, si fréquentes chez le phtisique; usage thérapeutique et longtemps prolongé des corps gras, de l'huile de morue, parfois de l'arsenic ; anoxémie respiratoire : dilatation lente du cœur droit ; diminution de la combustion interstitielle des graisses ; résorption de la graisse des tissus en voie d'amaigrissement (Frerichs) ; voilà tout autant de facteurs dont l'influence étiologique a été tour à tour admise par les auteurs.

La physiologie pathologique de ces stéatoses du foie chez les tuberculeux a été à peu près élucidée par une série de travaux expérimentaux récents.

Hanot et Lauth avaient admis une action directement stéatosante de la toxine du bacille de Koch, et ainsi paraissait pouvoir s'expliquer la stéatose diffuse des cellules hépatiques, telle qu'on l'observe dans le type de cirrhose hypertrophique graisseuse décrit par Hutinel, par Sabourin.

L'expérimentation en a donné la preuve, et Péron a montré que le bacille de Koch, injecté en cultures très virulentes dans les veines du chien, détermine une stéatose totale du foie, à tel point que les coupes de l'organe ressemblent à des coupes de tissu adipeux sous-cutané.

Chez les cachectiques de tout genre, et en particulier chez les cancéreux, alors que les infections secondaires entrent si facilement en jeu, le foie peut se stéatoser. Sur 8 autopsies de cachexie cancéreuse, Gauchas (*) a trouvé 4 fois l'adipose hépatique, alors que Frerichs ne donne qu'une proportion de 1 pour 10.

Tantôt, en pareil cas, la lésion est uniforme et massive, tantôt elle se présente sous une forme un peu spéciale, Vévolution nodulaire graisseuse partielle de Sabourin. Le parenchyme hépatique est mou, friable, d'un rouge brun sur lequel se détachent de petits nodules, isolés ou confluents en nappes, et d'un jaune beurre frais. Leurs contours sont arrondis, nettement tranchés, et souvent l'on peut déjà à la loupe voir que chaque nodule contient, à son centre ou à sa périphérie, un canal porto-biliaire. Et en effet, chacun de ces foyers de transformation vésiculo-graisseuse des cellules hépatiques, évolue autour d'un canal porto-biliaire comme centre, et, « s'arrêtant dans sa marche, se limite brusquement au niveau de zones toujours les mêmes » (Sabourin). Tout autour de ces nodules, les trabécules hépatiques sont refoulées, et comme tassées par la compression excentrique que leur fait subir l'augmentation de volume des éléments dégénérés.

(') A. Gauchas. Étude sur la stéatose hépatique, considérée au point de vue chirurgical. Thèse de Paris. 1882.

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Cette forme de stéatose hépatique, nous la retrouverons avec une fréquence toute spéciale chez les tuberculeux.

La dégénérescence graisseuse frappe souvent un foie déjà malade, soit qu'elle constitue l'un des éléments analomiques d'un processus complexe, soit qu'elle survienne comme épiphénomène terminal.

Elle fait ainsi partie des lésions hépatiques liées à l'artério-sclérose, à la syphilis du foie, c'est-à-dire aux maladies où l'irrigation artérielle de l'organe est le plus troublée.

Dans la cirrhose hypertrophique graisseuse des tuberculeux, elle fait si intimement partie du processus qu'elle entre même dans sa dénomination.

Quant aux sléatoses terminales, nous verrons quel rôle prépondérant elles jouent dans bon nombre de maladies hépatiques. Survenant à un moment donné, et le plus souvent tardif, de leur évolution, elles impriment dès lors au pronostic une gravité presque immédiate; ainsi peuvent se terminer à bref délai les cirrhoses alcooliques biveineuses, les cirrhoses cardiaques, les ictères chroniques. Si la pathogénie de ces dégénérescences ultimes est souvent obscure, si nous savons mal dans quelles proportions y participent les lésions vasculaires et conjonctives, les auto-intoxications, les infections secondaires, le fait anatomique et clinique n'en est pas moins constant, la stéatose terminale correspond à l'issue rapide par ictère grave deutéropalhique.

Reste enfin un dernier groupe de faits, où, derrière la stéatose du foie, on découvre un trouble plus général de la nutrition, une élaboration défectueuse des graisses dans tout l'organisme. Telle est l'adipose hépatique des obèses, des gros mangeurs, des sédentaires; le foie gras produit industriellement chez l'oie ou le canard, sous la double influence de la suralimentation et de l'immobilité, en donne l'exemple typique ('). C'est la surcharge vésiculo-graisseuse de la cellule hépatique que Ton observe en pareil cas, mais avec conservation du noyau et simple refoulement du protoplasma ; l'organite reste vivant, mais souffre plus ou moins de l'excès de graisse qui l'étouffé.

Une condition plus inattendue, mais non moins réelle, c'est V anoxémie . Pour qu'une combustion régulière des graisses ait lieu dans l'économie, il faut que l'agent comburant, l'oxygène, soit en proportion suffisante; qu'il fasse défaut, on ne trouve plus dans le sang la quantité d'hémoglobine nécessaire pour le fixer; et les graisses cesseront de subir leur destruction normale. Ainsi s'explique probablement la stéatose hépatique des leucocylémies, des anémies pernicieuses progressives, de la chlorose mortelle (2), des maladies hémorragipares graves et prolongées (scorbut, purpura).

Dès 1866, Vulpian et Dechambre avaient déjà montré que le chien soumis à des saignées répétées engraisse au lieu de maigrir, par défaut de combustion des matières grasses.

Dans un autre ordre d'idées, Quinquaud a montré combien s'abaissait la capacité respiratoire des hématies au cours de la tuberculose, de la carcinose,

(*) Voir, dans le chapitre consacré à I'Obésité, l'interprétation pathogénique de ces lésions de stéatose viscérale.

(J) Tissier. Bull, de la Soc. anat., mars 1889.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2e édit. — V. 19

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de la syphilis grave. Si bien que le foie peut, indirectement, devenir un des réactifs du ralentissement anoxémique des échanges nutritifs.

Enfin, les troubles graves et prolongés du chimisme gastro-intestinal peuvent provoquer des lésions hépatiques, des stéatoses cellulaires; c'est ce que l'on a constaté dans la gastro-entérite des nourrissons ('), sous forme de foies infectieux à dégénérescence graisseuse périportale, évoluant ver la sclérose veineuse à prédominance au niveau de la veine porte, et pouvant cliniquement s'accompagner de glycosurie alimentaire et de glaucurie intermittente (2).

Au point de vue anatomique, trois types principaux peuvent être décrits, abstraction faite des cas particuliers comme le foie éclamptique, ou des lésions hépatiques complexes que peut déterminer la tuberculose.

A. Les gros foies gras à stéatose totale sont volumineux, épais et comme cubiques (Lancereaux), à bord mousse et arrondi; leur poids moyen est, d'après Frerichs, de 1600 grammes chez l'homme, de 1500 chez la femme, mais on peut trouver des chiffres bien plus élevés, jusqu'à 4 kilogrammes et plus.

La surface est lisse, sillonnée d'étoiles veineuses ; il n'y a pas de périhépatite. La couleur de la glande, en surface comme en profondeur, est d'un jaune beurre plus ou moins franc, parfois un peu brunâtre. Le parenchyme est mou sous le couteau, gras et pâteux, dépressible; la section en est huileuse, exsangue, et Cruveilhier avait noté que la coupe des gros vaisseaux est triangulaire au lieu d'être arrondie comme normalement. La perméabilité vasculaire reste cependant complète, et permet l'injection facile de l'organe.

La bile contenue dans la vésicule est en général pâle, muqueuse, contenant peu ou pas de pigment biliaire et, d'après Ritter, une quantité très diminuée de sels biliaires.

Histologiquement, on voit que la graisse remplit chaque cellule hépatique sous la forme d'une grosse gouttelette graisseuse qui refoule à la périphérie noyau et protoplasma ; mais ceux-ci restent à peu près inaltérés, et fixent encore les matières colorantes, comme on peut le constater sur des coupes dégraissées par l'éther.

L'analyse chimique montre que le pourcentage des matières grasses peut, de 2 à 3, chiffre normal, s'élever jusqu'à 17,4 et même 50 pour 100. En revanche la proportion d'eau s'abaisse de 76 pour 100 à 71 (V. Bibra), et même à 50 (Péris). On trouve en outre de la leucine, de la tyrosine, et une notable quantité de lécithine (Dastre et Morat).

Le poids spécifique est diminué, à tel point souvent qu'un fragment jeté dans l'eau y surnage.

B. Les foies gras à stéatore partielle présentent en des points séparés seulement l'ensemble des caractères précédents. Nous en avons vu le type le plus net dans l'hépatite nodulaire graisseuse partielle de Sabourin. Ici la lésion

(') E. Terrien. Étude analomo-pathologique des lésions du foie dans la gastro-entérite des nourrissons. Thèse de Paris, 1899. — Nobécourt. Infections gastro-intestinales des jeunes enfants. Thèse de Paris, 1899.

(?) E. Lesne et Prosper Merklen. Étude des altérations et des fonctions du foie et du rein au cours des gastro-entérites des nourrissons. Revue mens, des mal. de l'enf., févriermars 1901.

LES STÉATOSES HÉPATIQUES.

peut être suivie dans sa systématisation initiale, périportale, les zones sus-hépatiques restant saines.

C. Reste une grande catégorie de faits, correspondant surtout aux foies infectieux aigus, où la stéatose est surtout histologique, et correspond non plus à l'infiltration vésiculeuse de la cellule, mais bien à sa dégénérescence granulo-graisseuse. Nous avons déjà vu quels en étaient les caractères, combien complexes et graves se montrent les lésions parenchymateuses, vasculaires, et conjonctives. Ici c'est aux dépens mêmes de l'épithélium glandulaire, par la fonte de son protoplasma, que se forme la graisse; la cellule est atteinte dans ses œuvres vives, souvent même frappée de mort. Le pourcentage des graisses est moins élevé que dans la simple infiltration, la proportion des albuminoïdes diminue, celle de l'eau n'est pas modifiée (Péris).

Ajoutons que, dans les cas douteux, l'examen histologique est toujours nécessaire pour pouvoir affirmer la stéatose; à l'œil nu, ou bien celle-ci peut être inappréciable, ou au contraire elle peut être simulée par des dégénérescences nécrobiotiques des cellules, analogues à la nécrose de coagulation de Weigert. Ce sont des cas de ce genre, a lésion hépatique et rénale, qui forment le groupe des « parenchymatoses » d'Aufrecht.

L'histoire clinique des stéatoses du foie est difficile à décrire dans son ensemble ; des distinctions doivent être faites.

Bien souvent, la lésion hépatique reste inaperçue, reléguée au second plan par les symptômes plus bruyants de la maladie causale; il en est ainsi au cours des infections graves, telles que la variole hémorragique, les septicémies obstétricales ou chirurgicales, etc. Tout au plus pourrait-on la soupçonner en recherchant méthodiquement un syndrome urinaire que nous aurons à décrire.

Au cours de l'obésité, la stéatose du foie pourra aussi être masquée par les troubles généraux et locaux de nutrition des polysarciques.

Les cas de stéatose totale, vésiculo-graisseuse, à marche lente, sont les plus favorables au point de vue de l'étude symptomatique ; tels les foies gras des phtisiques, des septicémies lentes.

Par l'exploration physique de l'organe, nous constatons alors que le foie est gros et peut atteindre jusqu'à 18 et 20 centimètres de matité verticale; il est lisse, uniformément tuméfié, son bord tranchant est épaissi et devenu mousse. La consistance, quand les parois abdominales sont assez minces pour qu'on puisse l'apprécier, est molle et pâteuse, si bien que, contrairement à la règle générale, ce sont des foies plus faciles à limiter par la percussion que par la palpation.

A côté de cela, une série de symptômes négatifs : pas de douleur locale ni irradiée, pas de périhépatite, ni d'ascite, ni de réseau veineux sous-cutané, pas de grosse rate, ni, le plus souvent, d'ictère.

Les troubles digestifs sont habituels : perte de l'appétit, digestions pénibles, et surtout, d'après Verneuil, une diarrhée souvent très prolongée, rebelle, parfois presque incoercible. Les fèces peuvent être décolorées (acholie pigmentaire de Hanot), comme huileuses par défaut d'absorption des graisses.

Les urines sont rares, et laissent déposer un sédiment briqueté d'urates; le taux de l'urée est toujours très abaissé, et peut, même chez des malades qui s'alimentent encore, tomber à 2 ou 5 grammes par 24 heures (Brouardel). Une urobilinurie abondante est la règle, la glycosurie alimentaire peut, en général,

[CHAUFFARD

MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

être obtenue. De la leucine, de la tyrosine peuvent exister dans le sédiment urinaire.

L'élimination du bleu de méthylène se fait le plus souvent sous le type intermittent.

Le faciès des malades a été décrit par quelques auteurs comme caractéristique, et Addison insiste sur leur teint pâle et demi-transparent comme de l'albâtre, sur l'état onctueux et gras de leurs téguments.

D'après Perroud, Verneuil, l'adipose hépatique serait à elle seule une cause d'anasarque, et celle-ci, dit Lancereaux, se produirait quand la densité du parenchyme stéatosé serait moindre que celle de l'eau. Mais avant de considérer une anasarque comme dépendant directement du foie gras, il faut s'assurer qu'aucune autre cause hydropigène n'existe, telle que la surcharge graisseuse du cœur, le marasme cachectique des cancéreux, des tuberculeux, des chlorotiques, etc., les lésions des reins. Aussi l'existence de l'anasarque par stéalose hépatique pure me paraît-elle encore peu démontrée.

L'état général des malades ne tarde pas à indiquer les progrès de l'autointoxication : les forces et l'embonpoint disparaissent, la température centrale tombe au-dessous de la normale, l'activité cérébrale fait place à de l'apathie, à une torpeur profonde, au coma avec myosis et parfois accès épilepliformes ultimes. C'est le tableau de l'urémie hépatique progressive.

A ces cas d'insuffisance hépatique à marche lente, il faut opposer ceux où la stéatose survient comme complication terminale d'une affection hépatique antécédente, cirrhose, ictère chronique, ètc. Un ictère grave secondaire en est alors l'expression clinique.

Reste à dire un mot d'une question qui a longtemps préoccupé les chirurgiens. Dès 1867, sir J. Paget recommandait l'abstention opératoire chez les hépatiques, les ictériques, les sujets atteints de dégénérescence graisseuse du foie. Verneuil, en 1875, signalait de nouveau l'influence des maladies du foie sur la marche des traumatismes, sur la lenteur, en pareil cas, du processus de guérison, sur la fréquence des [hémorragies secondaires.

Mais il semble bien que, le plus souvent, la stéatose hépatique ne soit qu'un autre effet de la même cause nocive qui influe sur l'évolution du traumatisme, et cette cause c'est l'infection, la septicémie. L'asepsie opératoire a supprimé ces lésions viscérales des opérés, des traumatisés, et, pour ce qui est du foie, les récents et déjà nombreux succès que compte â son actif la chirurgie hépatique en sont la preuve. Avec une antisepsie rigoureuse, les hépatiques, les ictériques guérissent aussi bien que les autres malades.

On voit, par tout ce qui précède, sous combien de types différents peut évoluer la stéatose du foie; tantôt pure lésion anatomique, tantôt processus lentement dégénératif, tantôt épiphénomène aigu et rapidement mortel. Rappelons, en terminant, dans quelle large mesure ces dissemblances cliniques sont liées au processus histologique, suivant qu'il s'agit de l'état vésiculograisseux de la cellule hépatique restée vivante, ou de sa nécrobiose par dégérescence granulo-graisseuse.

Les indications thérapeutiques sont tout individuelles, variables suivant la cause pathogénique. Ce que l'on peut dire de plus général, c'est que la stéatose hépatique contre-indique formellement l'alimentation par les matières grasses, notamment l'usage de l'huile de foie de morue, si fréquemment conseillée aux phtisiques.