CHAPITRE XXVI LES CANCERS DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES
Le titre seul de ce chapitre indique que, sous le terme générique de cancer du foie, on décrit des néoplasies hépatiques malignes dissemblables par leurs caractères anatomiques, leurs modes d'évolution hislologique et clinique. Il n'y a donc pas un cancer, il y a des cancers du foie, et cette dissociation de
(l) R. Blanchard. Traité de path. gén. de Bouchard, t. II, p. 740.
TRAITE DE MÉDECINE, 2" édU. — V. -21
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faits longtemps confondus est un des progrès les plus récents de la pathologie hépatique.
Signalé en passant par les pathologistes du siècle dernier, le cancer du foie doit à Bayle et Cayol, en 1812, son premier essai de description, à Monneret, en 1855, une étude clinique sérieuse, et la séparation des cancers en primitifs et consécutifs, ou, suivant le terme actuellement en usage, secondaires.
Depuis, un grand nombre de faits ont été publiés que, pendant longtemps, on a rattachés, un peu de parti pris, au cancer secondaire; celui-ci, pour Vulpian, était même presque le seul à exister, et, quand on ne trouvait que le néoplasme hépatique isolé, on incriminait volontiers l'exactitude ou la rigueur de l'autopsie.
C'était là une erreur; le cancer primitif du foie existe incontestablement: bien qu'il soit assez rare, de très nombreux faits probants en ont été recueillis, et Gilbert (') en a parfaitement indiqué les caractères principaux. Enfin, la belle monographie d'Hanot et Gilbert a donné des cancers du foie une description qu'on peut presque dire définitive, et qui va nous servir de guide dans cette étude.
La dichotomie des cancers hépatiques en primitifs et secondaires est capitale, et nous aurons constamment à comparer ces deux groupes de faits, pour apprendre à en faire la distinction à l'amphithéâtre aussi bien qu'au lit du malade.
Étiologie. — Le cancer hépatique secondaire est le plus fréquent des cancers secondaires, et peut succéder à la carcinose primitive d'un organe quelconque. Au premier rang des organes qui peuvent ainsi devenir infectants, il faut placer tous ceux qui donnent naissance aux radicules de la veine porte, l'estomac, le rectum, l'intestin, le pancréas, les voies biliaires; nous en verrons plus tard la raison; puis les organes génito-urinaires, les testicules, la prostate, l'utérus et les ovaires, le sein ; les sarcomes du péritoine ou des os ; exceptionnellement les cancers des reins ou du poumon.
Le cancer secondaire serait, d'après Hanot et Gilbert, environ huit fois plus fréquent que le primitif, et en additionnant ces deux groupes de faits, on voit que le cancer du foie dans son ensemble n'est primé comme fréquence que par les néoplasies malignes de l'estomac et de l'utérus.
L'étiologie du cancer primitif comporte toutes les obscurités des carcinoses viscérales en général. Nous ne trouvons guère que des causes assez banales : l'âge, au delà de 40 ans, rarement entre 50 et 40, exceptionnellement chez des sujets jeunes (11 ans dans un cas de Deschamps), ou chez des enfants (5 ans dans un cas de Wulff) ; le sexe n'a guère d'influence que pour la variété du cancer adénomateux avec cirrhose, plus fréquent chez les hommes, comme la cirrhose alcoolique dont il relève ; l'hérédité, soit simplement hérédité cancéreuse, soit hérédité biliaire ; le traumatisme.
(*) A. Gilbert. Du cancer massif du foie. Thèse de Paris, 1886. — Hanot et Gilbert. Études sur les maladies du foie, Paris, 1888; magnifique monographie des tumeurs du foie, aussi riche de documents que de belles planches histologiques. — W. Hale White. Gvy's Hospital Reports, 1800, t. XL VII (dix cas de cancer primitif du foie).
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Plus intéressante et plus spéciale est l'action des divers processus qui peuvent directement léser la cellule hépatique; c'est à ce titre que semblent intervenir quelquefois les traumatismes, plus fréquemment la lithiase biliaire, l'alcoolisme, rimpaludisme.
Rien de caractéristique, en somme, dans toute cette étiologie, et il en sera ainsi tant que le processus pathogénique intime des cancers nous restera inconnu.
Les formes anatomiques du cancer primitif se groupent, au point de vue macroscopique, en trois variétés : l'adénome du foie, ou cancer avec cirrhose; le cancer massif; le cancer nodulaire.
V adénome doit être étudié avec la cirrhose alcoolique, dont il semble ne former qu'un épiphénomène. Si nous tenons à le rappeler ici, c'est qu'il constitue un des types les plus nets de transition entre les scléroses viscérales inflammatoires et les dégénérescences épithéliomateuses. Et il n'en va pas ainsi que pour le foie ; Brissaud, Ménétrier, nous ont montré les rapports intimes qui unissent les polyadénomes gastriques avec la gastrite chronique et le cancer stomacal; de même pour certaines mammites chroniques et les épithéliomes intra-acineux ; pour les glossites et les néoplasmes malins de la langue. Inflammations épithéliales, scléroses et cancers, voilà trois séries évolutives de lésions qui, dans le foie comme dans les autres organes, semblent bien souvent marcher de pair, sous l'influence commune des mêmes causes générales ou locales.
Des deux autres variétés de néoplasmes primitifs, il en est une qui est absolument caractéristique : c'est le cancer massif de Gilbert. Le foie qui en est atteint est gros, uniformément hypertrophié, sans bosselures ni saillies mamelonnées; son poids est très augmenté, et a pu, dans les cas extrêmes, s'élever jusqu'à 10 et même 20 livres. La surface de l'organe est lisse, d'aspect presque normal, et ce n'est qu'à la coupe que la lésion énorme du foie se trahit. On trouve alors, occupant tout le centre de l'un des lobes, du lobe droit le plus souvent, une masse volumineuse, d'un blanc plus ou moins grisâtre ou marbré, de consistance molle ou lardacée. Les bords de la néoplasie sont franchement délimités, et tranchent sur le parenchyme resté sain. Tantôt la masse cancéreuse arrive presque au contact de la capsule de Glisson, tantôt elle en reste séparée tout autour d'elle par une mince coque hépatique, c'est la variété pour laquelle Gilbert a proposé le nom de cancer en amande.
Autour de ce noyau central, primitif et d'une seule venue, peuvent se disséminer des noyaux secondaires, plus petits et manifestement plus jeunes. La propagation néoplasique dépasse même souvent les limites du foie, envahit les ganglions du hile ou la chaîne profonde de l'abdomen ou du thorax, ou se greffe par contiguïté sur la vésicule, le rein droit, le péritoine.... A noter l'absence habituelle de péri-hépatite et d'ascite.
Beaucoup moins typique est la variété nodulaire du cancer primitif du foie. Ici, l'organe est absolument modifié dans son aspect et sa forme; la surface est inégale et montre de nombreuses saillies mamelonnées, arrondies, sphéroïdales, ou déprimées et cupuliformes à leur centre; ces marrons cancéreux sont isolés ou cohérents, fermes au toucher ou ramollis à leur centre et comme fluctuants ; leur substance est d'un blanc rosé, striée souvent de nombreux petits vaisseaux; leur délimitation est nette, et le tissu hépatique qui les circonscrit paraît sain,
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ou congestionné. A la coupe, on découvre dans la profondeur de l'organe d'autres nodosités sphéroïdales, et présentant les mêmes caractères. La périhépatite et l'ascite sont fréquentes.
Dans le cancer massif et le cancer nodulaire, le tissu néoplasique ne diffère donc à l'œil nu que par sa répartition, son mode d'évolution, son plus ou moins de tendance à dégénérer. Mais les caractères objectifs de l'organe dans son ensemble sont tout différents : hypertrophie lisse dans un cas, inégale et mamelonnée dans l'autre variété.
Le cancer secondaire du foie est identique, objectivement, au cancer primitif nodulaire, et comme il est bien plus fréquent, c'est à lui qu'il faut songer fout d'abord en présence de marrons cancéreux disséminés dans le foie. Seule l'intégrité rigoureusement constatée de tous les organes permet de conclure à la nature primitive du néoplasme hépatique.
Souvent celui-ci, par sa végétation exubérante, fait contraste avec les petites dimensions du cancer viscéral dont il relève; cette disproportion est très commune pour les cancers de l'estomac propagés au foie.
L'endophlébite cancéreuse du tronc de la veine porte ou de ses branches constitue souvent une première preuve de l'origine embolique du cancer hépatique secondaire.
L'examen hislologique fournit une différenciation très nette des cancers primitifs et des formes secondaires; Hanot et Gilbert en ont donné les preuves les plus évidentes.
Les cancers primitifs, massifs ou nodulaires, ont pour point de départ histologique la transformation épithéliomateuse directe des cellules hépatiques, presque constamment sous forme d'épithéliomas alvéolaires.
Le stroma qui délimite les alvéoles constitue des îlots fibreux plus ou moins larges, arrondis ou irréguliers, dissociés en fines bandelettes conjonctives qui cloisonnent la série des logettes épithéliomateuses.
Ces îlots fibreux occupent, ou plutôt remplacent, les espaces portes, dans lesquels, le plus souvent, on ne distingue plus nettement ni canaux biliaires, ni s vaisseaux sanguins.
Les cellules épithéliomateuses, contenues dans les alvéoles du stroma, sont essentiellement polymorphes; elles peuvent être cubiques, cunéiformes, cylindriques, polyédriques; gigantesques parfois, comme dans un cas exceptionnel observé par Hanot et Gilbert ; leur protoplasma est grenu ou assez clair, leurs noyaux ont une grande affinité pour les réactifs colorants.
Pour saisir sur le fait l'histogenèse de la néoplasie épithéliale, c'est la zone frontière des nodules cancéreux qu'il faut examiner. On constate alors que les cellules hépatiques adjacentes ont leurs noyaux hypertrophiés ou segmentés, et que leurs trabécules se continuent directement, et par une série de formes de transition, avec les cellules épithéliomateuses.
Ce qui domine donc toute l'histoire histologique du cancer primitif du foie, ce qui est bien plus important que la nature variable des cellules cancéreuses, c'est ce grand fait de la carcinose directe des cellules hépatiques.
Les lésions vasculaires jouent un grand rôle dans l'évolution de la néoplasie : endo-périartérite oblitérante, d'où dégénérescences secondaires des noyaux cancéreux; envahissement constant des rameaux veineux et lymphatiques, d'où disséminations emboliques multiples.
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Dans le cancer secondaire du foie, les nodosités hépatiques reproduisent la structure de la néoplasie initiale. On constate les formes de 1 epithélioma cylindrique, alvéolaire ou tubulé; de l'épithélioma glandulaire, avec les deux mômes sous-variétés; exceptionnellement, de l'épithélioma pavimenteux.
Mais l'histogenèse de la lésion est toute différente : on voit nettement qu'il s'agit d'un processus embolique dans les capillaires radiés du lobide; ceux-ci sont comme injectés par les cellules cancéreuses, et forment des sortes de boyaux épithéliomaleux qui refoulent les trabécules hépatiques, les compriment, leur font subir l'atrophie simple ou pigmenlaire, les réduisent peu à peu à l'état de tissu fibroïde.
Les cancers primitifs du foie sont donc extra-capillaires, tandis que les can cers secondaires sont intr ■a-capillaires.
De plus, ceux-ci, bien plus que les premiers, peuvent subir une série de régressions dégénératives; on peut observer, sur un plus ou moins grand nombre des noyaux cancéreux, les dégénérescences granulo-graisseuse, colloïde, scléreuse, angiomateuse. Dans ce dernier cas, les capillaires embryonnaires, développés au sein de la masse cancéreuse, peuvent devenir variqueux, anévrysmatiques, ou même se rompre, et donner lieu à d'abondantes hémorragies intra-hépatiques, sous-capsulaires comme dans un cas de Rendu, ou même inlra-péritonéales.
L'histoire clinique des cancers primitifs du foie est si variable, que toute description en est forcément très schématique. L'étude analytique des symptômes permet cependant de les classer en symptômes généraux et fonctionnels,' relevant à la fois de l'atteinte portée aux fonctions hépatiques et de la cachexie cancéreuse, et en symptômes locaux, dus aux modifications morphologiques du foie.
Dès le début, des troubles digestifs très accusés se montrent : perle absolue de l'appétit, dégoût pour la viande, parfois invincible, langue large et saburrale, constipation, parfois vomissements alimentaires ou bilieux. Les fèces sont décolorées, grisâtres, fétides, le ventre est ballonné; mais ce sont là des indices tYacholie, et non de rétention biliaire, puisque, au moins pour le cancer massif, Y absence d'ictère est la règle. Le foie est donc profondément atteint dans sa fonction biligénique; en même temps les urines contiennent une quantité souvent considérable d'urobiline (Tissier). L'existence de la glycosurie alimentaire a été constatée dans un cas de cancer primitif du foie par Sacaze (').
L'uréogénie est constamment amoindrie, et souvent au plus haut point; les urines arrivent à n'éliminer par vingt-quatre heures que quelques grammes d'urée, 4 à 2 grammes, parfois même 50 centigrammes seulement. Elles sont toujours rares, oscillant autour d'un demi-litre et même moins, concentrées, hautes en couleur et sédimenteuses.
L'hypoazoturie du cancer hépatique n'atteint ces degrés extrêmes que parce qu'elle relève ici de causes multiples : l'inanition, due à l'anorexie et aux troubles digestifs, la cachexie cancéreuse, dont le rôle est contestable, enfin
(l) J. Sacaze. Gaz. hebd. de méd. et de chir., janvier liSi>.').
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la suppression anatomique et fonctionnelle d'un vaste territoire hépatique dégénéré.
Sous l'influence de ces mêmes causes, l'état général s'aggrave rapidement. Les malades maigrissent, perdent leurs forces, se cachectisent de plus en plus; leur teint devient pâle et terreux, plutôt encore que jaune paille ; leur anémie devient telle, que le chiffre des hématies peut tomber à 600 000, tandis que les leucocytes augmentent de nombre. Des œdèmes cachectiques se montrent, des infections secondaires peuvent provoquer une phlegmatia, enfin la mort survient dans le marasme, avec ou sans les symptômes encéphaliques terminaux de l'urémie hépatique décrite par Debove.
Tout cet ensemble de symptômes fonctionnels et généraux peut s'observer aussi bien dans le cancer massif que dans le cancer nodulaire primitif du foie. Mais ces deux variétés diffèrent par les caractères objectifs du foie, aussi bien que par une série de phénomènes réactionnels et évolutifs.
Dans le cancer massif, le ventre devient très rapidement saillant dans la région de l'hypocondre droit et de l'ombilic. A la palpation, on constate que le foie est gros, induré et à surface lisse; ce sont là ses trois grands caractères.
L'hypertrophie porte en général sur le lobe droit surtout; elle est assez régulière et abaisse le bord tranchant jusqu'au niveau, ou même au-dessous de l'ombilic, tandis que le bord supérieur remonte peu ou point, Jusqu'à la fin, le foie ne cesse d'augmenter de volume, tout en restant parfaitement lisse et d'une dureté presque ligneuse.
Comme symptômes négatifs très importants, notons l'absence d'ictère, de tuméfaction splénique, d'albuminurie, et, le plus souvent, d'ascite et de réseau veineux collatéral. Quant à la douleur, elle manque fréquemment, ou, si elle existe, peut se montrer dans les régions du foie ou de l'épaule droite, mais toujours assez peu intense et hors de proportion avec l'énorme lésion hépatique.
La marche de la température est assez variable; la fièvre, quand elle existe, est vespérale et oscille entre 58° et 59°, 5; mais très souvent elle fait défaut, et l'amoindrissement des combustions organiques peut même provoquer une véritable hypothermie.
La symptomatologie du cancer primitif nodulaire est plus complexe.
Tout d'abord, les caractères physiques du foie sont tout autres : ici pas d'hypertrophie lisse et régulière, mais un organe inégal, bosselé de saillies marronnées ou cupuliformes et comme ombiliquées à leur centre. Tantôt ces nodosités •cancéreuses sont disséminées comme au hasard à la surface de l'organe, tantôt elles semblent confluentes, agminées en plaques irrégulières, formant comme une seule tumeur mamelonnée.
Ces masses cancéreuses subissent un accroissement si rapide que d'un jour à l'autre, pour ainsi dire, on les sent augmenter de volume. C'est dans ces formes à évolution aiguë qu'on peut voir une fièvre continue et intense accompagner la germination cancéreuse; dans les cas moins rapides, la fièvre ne se montre que par intervalles, sous forme d'accès vespéraux irréguliers.
Par leur présence, ou leur action de compression, les nodules cancéreux peuvent déterminer une série de symptômes que nous avons vu faire défaut d'ans le cancer massif.
Au premier rang, il faut placer la douleur; elle existe presque constamment, occupe tout l'hypocondre droit, et peut s'irradier jusque dans l'épaule du même
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côté. C'est une douleur sourde, profonde, ou, au contraire, paroxystique et superficielle. Les mouvements du tronc, la pression, l'exaspèrent; la respiration diaphragmatique elle-même est douloureuse, et l'excursion respiratoire devient surtout costo-supérieure.
La péri-hépatite, fréquente dans le cancer nodulaire, explique le caractère souvent aigu et superficiel de la douleur.
L'ascite existe, d'après Hanot et Gilbert, dans les trois cinquièmes des cas, reste en général assez peu abondante, et ne s'accompagne guère de la dilatation du réseau veineux superficiel de l'abdomen. Ses causes sont multiples, et, suivant les cas, on en peut trouver l'origine soit dans la péri-hépatite seule, soit dans l'endophlébite cancéreuse de la veine porte, la 'compression de cette même veine au niveau du hile du foie, ou la carcinose secondaire du péritoine.
Si la compression par les marrons cancéreux porte sur les canaux biliaires intra ou extra-hépatiques, l'ictère se montre, et il est assez fréquent, disent Hanot et Gilbert, pour ne manquer que dans le tiers des cas; il reste léger et n'est qu'un épiphénomène terminal; enfin, il peut être précoce, devenir peu à peu plus foncé, puis rester stationnaire jusqu'à la fin.
Disons, à ce propos, que, surtout chez les sujets déjà âgés, tout ictère persistant, qui ne paraît relever ni de la lithiase, ni du catarrhe infectieux des voies biliaires, doit être tenu pour suspect. J'ai vu ainsi, chez une vieille femme, un ictère, simple en apparence, être le symptôme absolument initial d'un cancer primitif nodulaire à évolution rapide.
On voit que si les deux variétés de cancer primitif du foie ont en commun toute une série de phénomènes généraux, ils diffèrent nettement et par les réactions qu'ils provoquent, et surtout par les résultats de l'exploration objective du foie.
Leur évolution, dans les deux cas, est toujours rapide et progressive, sans temps d'arrêt, mais pas tout à fait au même degré.
Le cancer massif tue avec une rapidité parfois incroyable, en 1 à 2 mois; on a même décrit une forme suraiguë du cancer primitif du foie, dans laquelle la mort peut survenir 5 à 7 semaines après le début de la maladie (') ; plus souvent il dure de 5 à 5 mois ; exceptionnellement, il peut se prolonger quelques mois de plus.
Pour le cancer nodulaire, la durée moyenne est de 5 à (3 mois, mais peut atteindre jusqu'à 1 an. Plus les sujets sont jeunes, plus l'évolution est rapide, et ce n'est guère qu'au-dessous de 40 ans que l'on a observé ces cas à marche suraiguë, comme une femme de 5*3 ans, observée par Monneret, et dont la maladie ne sembla durer que l'espace incroyablement court de 18 jours.
Suivant les combinaisons symptomatiques variables des cas observés, Hanot et Gilbert ont essayé de distinguer une série de formes cliniques du cancer nodulaire primitif, et ont décrit une forme commune, moyenne, et d'autres formes qu'ils appellent marastique, douloureuse, dyspeptique et ictérique. Ces distinctions un peu artificielles ont surtout pour avantage de bien montrer la polymorphie clinique et évolutive de la carcinose hépatique primitive.
Si des infections secondaires envahissent les masses cancéreuses, celles-ci peuvent se ramollir et simuler l'abcès du foie, et on les ponctionne ou incise,
(') J. Rionfol. Du cancer aigu du foie. Thèse de Lyon, 1899.
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avec issue de matière puriforme, contenant des cellules épithéliomateuses dégénérées typiques (cas de Routier, de Quénu (').
Le cancer secondaire du foie, toujours nodulaire, peut souvent rester latent, prescpie sans histoire clinique; ses symptômes sont masqués par ceux du néoplasme primitif, et il reste inaperçu si les modifications de volume et de forme du foie n'en trahissent pas la germination. Ses symptômes, quand il en a de propres, ne diffèrent guère de ceux de l'épithélioma nodulaire primitif, et toute leur différenciation repose sur la coexistence ou non d'une autre néoplasie maligne antécédente.
L'évolution du cancer secondaire est toujours rapide, et il aggrave grandement le pronostic d'une évolution cancéreuse déjà constatée. C'est ce qu'on voit manifestement pour les cancers de l'estomac ; dès que le foie est envahi, la cachexie marche à grands pas, et la survie n'est jamais que de bien peu de mois.
Dans l'histoire des néoplasies hépatiques, une place à part doit être réservée pour le cancer mélanique. Ici, tout est spécial, l'étiologie, la nature des lésions, les symptômes mêmes en partie.
Le cancer mélanique du foie est presque toujours secondaire, et relève de néoplasies initiales homologues et à siège spécial.
Le plus souvent, le premier foyer infectant occupe l'œil, sous forme de mélano-sarcome choroïdien. Mais, parfois, plusieurs années s'écoulent entre l'ablation de l'œil malade et la pullulation secondaire dans le foie; si bien que chez tout sujet porteur d'un gros foie, et cachectique, l'antécédent de l'ablation d'un œil prend une valeur clinique toute spéciale.
Les tumeurs mélaniques de la peau sont également l'origine fréquente de l'infection mélanique secondaire du foie.
Le seul cas qui paraisse probant de mélanome primitif du foie est dû à Belin. Mais, dans la règle absolue, les mélanomes hépatiques sont secondaires et relèvent d'embolies infectieuses homologues, mais suivant des processus qui ne sont pas toujours les mêmes. « Les néoplasies mélaniques primitives, disent Hanot et Gilbert, infectent le foie de trois façons différentes : parleurs éléments épithéliomateux ou sarcomateux, par leur pigment, ou à la fois par leur pigment et leurs éléments cellulaires. »
Macroscopique ment, la mélanose hépatique peut se présenter sous deux types différents. Dans le premier cas, l'infiltration mélanique est généralisée à tout l'organe ; sur la coupe, on trouve un tissu ferme d'un gris plus ou moins sombre et noirâtre, plus clair dans les points où la lésion est moins avancée, d'où un aspect granitique très spécial.
Dans le second type, le foie est farci de mélanomes nodulaires, c'est-à-dire de nodosités irrégulièrement sphéroïdales, superficielles ou profondes, à bords nettement délimités; leur couleur varie du gris foncé au noir d'ébène, parfois avec des stries plus claires, qui leur donnent l'apparence de véritables truffes enchâssées dans le parenchyme hépatique. Ces tumeurs sont d'abord assez
(l) Soc. de chir., 13 janvier 1897.
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fermes, mais plus tard elles peuvent se ramollir, se transformer en une bouillie noirâtre. L'absence de péri-hépatite et d'ascite est la règle. Les ganglions efférents sont mélaniques.
Dans ces deux variétés, le foie s'hypertrophie et peut même devenir énorme, puisqu'on l'a vu atteindre jusqu'au poids de 9 kilogrammes. Mais, dans l'infiltration mélanique, la surface de l'organe reste absolument lisse, tandis que dans les cas de mélanose nodulaire, elle présente des inégalités, de faibles saillies, mais nullement comparables aux marrons volumineux et ombiliqués du carcinome nodulaire.
Au point de vue histologique, les épithéliomes mélaniques du foie sont au moins très rares, si tant est que leur existence soit même prouvée; les mélanosarcomes, au contraire, répondent à la presque totalité des faits et peuvent appartenir à l'une ou l'autre des deux variétés, globo-cellulaire, ou fusocellulaire.
La caractéristique du néoplasme est la présence de grains de pigment noir, de mélanine, c'est-à-dire d'un corps qui dérive de l'hématine, et présente une grande résistance aux réactifs, et notamment à l'acide sulfurique.
Dans les cas de mélanose simple du foie, bien étudiés par Lancereaux, on ne trouve que des granulations mélaniques, fixées soit dans les cellules hépatiques, soit dans l'endothélium des capillaires radiés.
L'histoire clinique des mélanomes du foie est des plus simples : antécédents, ou coexistence, d'une affection oculaire maligne ou d'une tumeur mélanique de la peau; foie hypertrophié assez régulièrement, souvent énorme, dur comme du bois, lisse ou à peine bosselé à sa surface ; pas de douleurs spontanées ou provoquées; pas d'ictère; une cachexie rapide, et la mort dans un délai habituel de 2 à 5 mois. Tels sont les principaux traits du tableau clinique.
Quelques symptômes, plus directement significatifs, peuvent s'y ajouter. Dans quelques cas, on a noté un aspect sombre et fumé de la peau, une véritable mélanodermie diffuse. Plus souvent, on a vu les urines, d'aspect normal au moment de leur émission, devenir noires par oxydation, soit au simple contact prolongé de l'air, soit par addition d'acide nitrique. L'examen histologique n'y révèle pas de grains mélaniques, el nous ignorons la nature chimique de cette substance soluble éliminée qui détermine la mélanurie.
La présence de l'acétone dans les urines serait, d'après Nothnagel, un signe habituel et très significatif des mélanomes hépatiques.
Si nous n'avons rien à ajouter au pronostic, toujours funeste, des cancers du foie, si la rareté extrême des sarcomes primitifs ou secondaires du foie relègue leur histoire dans le domaine de l'anatomie pathologique pure plutôt que de la pathologie, nous devons dire un mot du diagnostic des cancers primitifs, des carcinomes principalement.
Dans les cas typiques, le cancer massif peut être diagnostiqué, pour peu que l'on songe à sa possibilité. Mais de nombreuses causes d'erreur peuvent intervenir. Ainsi, dans un cas présenté par Poulalion à la Société anatomique, on constate, chez un alcoolique avéré, une hypertrophie lisse et indurée du foie,
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avec grande ascite et circulation veineuse collatérale ; on diagnostique une cirrhose alcoolique, alors quïl s'agissait d'un cancer massif du lobe gauche, avec noyaux secondaires disséminés dans le lobe droit. La rate, il est vrai, n'était pas augmentée de volume, et c'est là un symptôme différentiel de grande valeur.
De même, dans les cas douteux, la recherche des adénopalhies cervicales et inguinales, si souvent symptomatiques des cancers abdominaux, l'examen du sang au point de vue de la richesse hémoglobique et du nombre des leucocytes, ne devront jamais être négligés.
Pour le cancer nodulaire primitif, la constatation des tumeurs caractéristiques ne permet guère le doute. Deux autres affections, surtout, peuvent rendre le foie inégal et bosselé; mais la saillie produite par un petit kyste hydatique est beaucoup plus régulièrement arrondie et de rénitence uniforme, la lésion est peu douloureuse et progresse assez lentement, l'état général reste peu altéré : quant à la syphilis hépatique, elle crée bien des foies extraordinairement déformés et bosselés; mais, à côté des saillies gommeuses, les séparant parfois, on trouve des sillons profonds et comme anfractueux, et l'atrophie scléreuse d'un lobe fait souvent contraste avec l'hypertrophie mamelonnée de l'autre lobe. De plus, il s'agit d'une lésion ancienne, à marche lente, et évoluant au cours d'une syphilis tertiaire.
Les nombreuses interventions chirurgicales pratiquées dans ces dernières années nous ont montré nettement deux choses: la fréquence extrême des cancers hépatiques et biliaires, môme dans les conditions où on les aurait le moins soupçonnés ; et la difficulté souvent extrême de leur diagnostic. Cancers ramollis et pseudo-fluctuants (Hanot) ; cancers suppurés et simulant des kystes hydatiques^ infectés (Routier, Quénu), des abcès aréolaires du foie (Achard) ; cancers pédiculés et parfois devenus kystiques (') ; cancers greffés sur une cirrhose hépatique, comme dans les cas de Brissaud, de Galvagni, de Testi ; voilà quelques-unes des formes cliniques si trompeuses qui expliquent la fréquence des erreurs commises. On doit, en fait, toujours se méfier du cancer dans les cas hépatiques douteux, et ne jamais négliger la recherche minutieuse des adénopathies, de l'ascite, de l'état de la rate, du sang et des urines.
Plus difficile encore est le diagnostic d'une dernière variété dont nous devons dire un mot, le cancer des voies biliaires, ou, plus souvent, le cancer de la vésicule biliaire.
C'est là une localisation presque toujours primitive de l'infection néoplasique, et son étiologie tient en peu de mots : le cancer primitif de la vésicule biliaire s'observe pendant l'âge adulte ou la vieillesse (sauf exception, comme un cas de Markham chez une femme de 20 ans) ; il est infiniment plus fréquent chez la femme que chez l'homme (12 cas sur 14 où le sexe est mentionné, dans la thèse de Bertrand en 1870) ; il coïncide à peu près constamment, et tous les auteurs sont d'accord sur ce point, avec la présence de calculs dans la vésicule biliaire.
Cette affinité incontestable de la lithiase et du cancer de la vésicule a une importance clinique majeure; mais elle a été interprétée de deux façons contraires. Pour certains auteurs c'est le calcul, pourrait-on dire, qui a commencé,
(*) P. Segond. Soc. de chir., 2 décembre 1896; 15 cas de tumeurs cancéreuses pédiculées du foie, réséquées sans que le diagnostic en ait été fait avant la laparotomie. Guérison opératoire, mais récidive rapide.
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et, en irritant par son contact la muqueuse biliaire, a déterminé, chez un sujet prédisposé, la localisation néoplasique. Telle est l'opinion de Von Schueppel, de Rendu ('), et la pathologie nous offre de nombreux exemples de processus analogues. La théorie de la lithiase précancéreuse nous semble d'autant plus vraisemblable que souvent, en interrogeant avec soin le passé des malades, on trouve dans leur histoire des traces d'accidents lithiasiques anciens.
D'autres auteurs, cependant, considèrent la lithiase comme effet, et non comme cause, du cancer; elle résulte de la rétention biliaire, des modilications chimiques ou infectieuses de la bile. Tel est l'avis de Deville, de Durand- Fardel (1849, Soc. anat.), de Cornil et Ranvier, de Lancereaux (2).
Vanatomie pathologique peut montrer des aspects différents de la vésicule cancéreuse. Tantôt toutes les tuniques du réservoir sont prises, transformées en un tissu épais, infiltré, colloïde ou blanchâtre, avec végétations et état villeux de la muqueuse ; tantôt une partie seulement de la vésicule est atteinte, bourgeonnante, ou même ulcérée. La cavité vésiculaire est le plus souvent dilatée, et contient, outre les calculs, une bile verdâtre et épaisse, ou décolorée, ou parfois mélangée de pus.
Le canal cystique, le cholédoque, sont le plus souvent dégénérés, et rétrécis ou oblitérés. Leur lésion, jointe à l'enclavement des calculs, explique la fréquence clinique de l'ictère.
Les canaux biliaires intra-hépatiques sont distendus par rétro-dilatation, gorgés de bile, ou suppurés en cas d'infection biliaire surajoutée. Autour d'eux, existe de la sclérose porto-biliaire, de l'infiltration pigmentaire du foie, des foyers d'apoplexie biliaire, des lésions variées des cellules hépatiques.
Mais de plus le cancer se propage habituellement de la vésicule aux parties adjacentes, côlon transverse, duodénum, estomac, péritoine, et surtout au foie.
Cette propagation hépatique revêt, suivant Lancereaux, deux formes différentes selon le point de départ et la nature de l'épithélioma de la vésicule.
Dans un premier groupe de faits, la néoplasie se développe et bourgeonne aux dépens du revêtement épithélial de la muqueuse, sous forme d'épithélioma à cellules cylindriques; la lésion de la vésicule est relativement peu de chose, comparée à l'énorme extension qu'elle peut prendre de proche en proche dans le parenchyme hépatique. Au contact de la vésicule, on trouve en plein foie, près du hile ou dans le lobe carré, une grosse masse néoplasique, qui peut ne pas atteindre la surface de l'organe, et simuler ainsi le cancer primitif du foie en amande, de Gilbert. Des nodules secondaires peuvent être disséminés çà et là dans le foie, dont la lésion pourrait, en somme, à un examen insuffisant, paraître le fait capital.
Ces faits decarcinose hépatique secondaire, par contiguïté, sont assez rares; Hanot et Gilbert en ont décrit et figuré un bel exemple (fig. 25, obs. xxxi), où, histologiquement, il s'agissait d'un épithélioma alvéolaire.
J'en ai observé également un cas, chez un homme de 56 ans, où, en même temps que de nombreux calculs dans la vésicule, existait un épithélioma alvéolaire de la vésicule, et, à son contact, une énorme masse néoplasique en plein foie, avec des noyaux périphériques disséminés. Le foie pesait déjà 4 kilos, bien que la maladie eût évolué en deux mois seulement. L'existence
(') Rendu. Leçons de clin, méd., 1890, t. II, p. 75.
(*) In thèse de A. Mofun. Êpith. primitif de la vésic. bit. Thèse de Paris, 1891.
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MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES
de l'ictère, clans les faits de ce genre, constitue en clinique un caractère différentiel important avec le cancer primitif massif du foie.
Dans une autre catégorie de faits, la lésion de la vésicule reste dominante; elle prend naissance dans les parois de la vésicule, sous le type d'épithélioma alvéolaire ou colloïde. La vésicule épaissie forme tumeur, les canaux cystique et cholédoque participent à la dégénérescence, le foie n'est pris qu'à un faible degré, et ne présente pas l'hypertrophie considérable observée dans le type anatomique précédent.
En clinique, on peut jusqu'à un certain point différencier ces deux variétés anatomiques, bien que le diagnostic du cancer primitif de la vésicule soit bien rarement posé, et ne se fasse souvent qu'à l'autopsie.
Après des symptômes de début très variables, constitués par de la douleur locale, des troubles digestifs, parfois des hématémèses, de l'ictère, survient un ensemble de phénomènes qui permet de décrire au cancer de la vésicule deux formes, suivant que l'affection évolue comme un carcinome primitif du foie, ou comme un ictère chronique par rétention (A.Morin).
La forme hépatique est des plus trompeuses ; pas d'ascite ni de réseau veineux sous-cutané, ictère inconstant et tardif, hypertrophie lisse et dure du foie avec parfois induration ligneuse dans la région de la vésicule, absence de splénomégalie, cachexie rapidement progressive, mort par marasme cancéreux ou par insuffisance hépatique; tel est le complexus symptomatique, bien fruste, qui se déroule.
La forme biliaire est plus caractéristique. Chez une femme déjà âgée, et présentant dans ses antécédents des présomptions de lithiase biliaire, on voit survenir des troubles digestifs, anorexie, météorismc, vomissements, dégoût pour les aliments gras; des crises douloureuses, sourdes ou lancinantes, se montrent à l'épigastre ou dans la région cystique; l'ictère s'installe et va progressant, avec décoloration des fèces.
Le premier diagnostic posé est celui de lithiase biliaire, et l'infection angiocholitique, avec ses accès de fièvre intermittente ou rémittente, plaide souvent encore dans ce sens.
Mais, peu à peu, malgré un traitement rationnel, la situation s'aggrave; la malade perd de plus en plus forces et appétit, maigrit et se cachectise plus que ne le comporterait l'hypothèse d'une cholélithiase ; des ganglions indurés se sentent au cou ou dans les aines; les jambes s'infiltrent. Dès lors, le diagnostic de cancer primitif de la vésicule avec lithiase biliaire devient possible, surtout si la palpation de la région sous-hépatique permet, à un moment donné, de constater l'existence d'une tumeur indurée.
C'est donc surtout l'évolution de la maladie qui peut permettre un diagnostic exact.
Celui-ci devient encore plus difficile quand le cancer des voies biliaires affecte une localisation toute spéciale, l'extrémité duodénale du cholédoque. Ces cas de cancer de l'ampoule de Vater sont des plus rares (1 1 cas dans la thèse de Busson ('), et sont constitués le plus souvent par des épithéliomes cylindriques.
(•) M. Busson. Du cancer de l'ampoule de Valet. Thèse de Paris, 1890.
LES CANCERS DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES
De nombreux travaux ont été récemment publiés sur cette question ('), et différentes interprétations ont été données suivant les cas : cancer pancréatique excrétoire, d'après Bard ; cancer de la portion terminale du cholédoque (cas de R. Durand-Fardel) ; cancer orificiel du pylore pancréatico-biliaire (Hanot); origine intestinale; toutes ces pathogénies histologiques ont été décrites, sans que Je diagnostic clinique puisse en tirer grand parti.
D'après P. Claisse, dans 1/5 des cas environ, le cancer ne siège pas sur l'extrémité duodénale, et, dans 1/12 des cas, il occupe la portion juxta-hépatique des voies biliaires.
L'ampoule de Vater cancéreuse forme une tumeur sessile, saillante dans le duodénum, grosse comme une noix, une noisette, ou même moins. Sa surface est villeuse, sa consistance molle, son tissu rosé ou lactescent. Dans son épaisseur, les canaux cholédoque et pancréatique sont oblitérés, d'où une rétrodilatation énorme du canal cholédoque, de la vésicule, des voies biliaires intrahépatiques. Le foie présente les lésions de la rétention biliaire et souvent de la dégénérescence graisseuse ; notons l'absence de calculs dans le réservoir cystique.
La tumeur, une fois constituée, peut se ramollir, s'ulcérer; elle est alors remplacée par une ulcération irrégulière et fongueuse, limitée par un rebord un peu saillant.
C Uniquement, le cancer de l'ampoule de Vater se traduit par un ictère chronique, persistant et progressif ou intermittent et variable (Hanot), accompagné parfois de plaques bronzées des téguments (Frerichs), que Jaccoud (2) considère comme liées à la carcinose pancréatique.
En même temps que l'ictère, se montrent l'état argileux, gras et fétide des fèces, parfois du melœna; du prurit cutané; les modifications habituelles de l'urine.
Comme symptômes locaux, pas de tumeur appréciable ; mais une saillie piriforme et fuyante de la vésicule, un peu d'hypertrophie lisse du foie.
L'état de la vésicule constitue, pour le diagnostic différentiel, un signe clinique de premier ordre, puisqu'elle est le plus souvent scléreuse et atrophiée dans l'obstruction calculeuse (loi de Courvoisier et de Terrier), distendue et perceptible à la palpation dans le cancer du cholédoque ou de l'ampoule de Vater.
La douleur locale peut manquer, ou être réveillée seulement par la palpa lion; elle occupe l'hypocondre droit ou l'épigastre, .et revient souvent par accès irréguliers.
L'état général s'aggrave rapidement, soit que des accès de fièvre intermittente hépatique révèlent l'infection ascendante des voies biliaires, soit par simple cachexie. Les malades sont pris de vomissements, de diarrhée, d'anorexie absolue ; ils s'infiltrent, et meurent dans le marasme, à moins qu'ils ne succombent à une complication telle que la péritonite, l'hémorragie intestinale.
La durée est toujours courte ; sur les H cas de Busson, pas un malade n'a survécu plus de 1 an, et dans 7 cas la durée de la maladie n'a pas dépassé 5 mois. Dans le cancer de la vésicule, au contraire, la survie peut être beaucoup plus longue, et atteindre même, d'après Stiller, jusqu'à 4 et 5 ans.
(') P. Claisse. Cancer primitif des voies biliaires. Presse méd., 6 novembre 1897. — Nattan- Larrier. Les cancers du duodénum. Revue génér., Gaz. des hûp., 1899, p. 1291 et 1311. C2) S. Jaccoud. Clin. méd. de la Pitié, 1884-1885, p. 161.
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MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES
Le cancer de l'ampoule de Vater présente, en somme, les signes caractéristiques attribués par Bard et Pic au cancer primitif de la tête du pancréas, si bien que le diagnostic différentiel des deux lésions ne peut être qu'anatomique, et non clinique.
On peut en dire autant du cancer primitif du cholédoque, en quelque point qu'il siège. Dieckmann (') en a réuni 7 cas, et a montré que le néoplasme n'affectait aucun point de prédilection sur le cholédoque ; il forme une virole cylindroïde, qui engaine le canal sur une hauteur de plusieurs centimètres, et consiste en un tissu blanchâtre, succulent, parfois ramolli. La muqueuse est exulcérée par places, ou végétante et fongueuse.
La tumeur, grosse au plus comme une noix, a pu, dans un certain nombre de cas, être perçue, mais presque toujours alors prise pour une tumeur du voisinage comprimant le cholédoque.
Dans les deux cas d'Ely(2), et de Van Gieson(3), il existait de l'angiocholite purulente, avec abcès biliaires dans le second cas.
Pour les cancers du foie, de la vésicule biliaire, du cholédoque, la conclusion thérapeutique est toute fataliste. Nous ne pouvons guérir, ni même enrayer les progrès du mal; nous devons nous contenter de supprimer, par les moyens classiques, la souffrance, et de parer aux indications symptomatiques accessoires.
La cholécystentérostomie, tout en n'étant qu'une opération palliative, pourra néanmoins, par le rétablissement du cours de la bile, faire disparaître l'ictère et améliorer passagèrement la situation des malades.
(') Dieckmann. Thèse inaug., Munich, 1889. (2) Ely. New York med. Record, 1889, p. 169. (r,j Van Gieson. Ibid., p. 162.
MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES
Par A. BRAULT
Médecin de l'hôpital Lariboisière.
