A. — DES ALBUMINES UR1NAIRES. — LEUR COMPOSITION : SERINE, GLOBULINE

L'albumine trouvée dans l'urine est coagulable par la chaleur. C'est là un caractère dont la découverte remonte à Cotugno. Elle est également précipitée par l'acide nitrique à froid. Ces deux séries d'opérations sont également applicables à l'albumine du sang ; elles seront étudiées dans un chapitre spécial. Des méthodes plus précises ont permis de reconnaître que l'albumine précipitable par la chaleur et l'acide nitrique, aussi bien dans le sang que dans l'urine, comprenait deux variétés bien distinctes, la sérine et la globidine. Ces résultats sont d'ailleurs favorables à la théorie de l'origine sanguine de l'albumine urinaire.

A côté de ces deux variétés, on peut isoler dans l'urine des albumines non précipitables par la chaleur. Parmi les mieux connues, il faut tout d'abord signaler les propeptones ou albumoses précipitables par l'acide nitrique, mais se redissolvant par la chaleur ; tandis que la peptone, dont l'existence est d'ailleurs contestée depuis les travaux de Stadelmann, K. Sens, Stokvis, Hartogh, etc., n'est précipitable ni par la chaleur ni par l'acide nitrique.

Des variétés moins importantes ont été signalées. On rencontrerait des matières albuminoïdes présentant les réactions de la caséine (Senator), de la mucine (C. de Noorden), opinion contestée par Senator et Schreiber. D'ailleurs pour G. Stewart, la mucine n'est pas une albumine mais une substance albuminoïde. On sait en effet que cette prétendue mucine n'est autre que la nucléo- albumine dont il sera parlé plus longuement à propos des albumines physiologiques.

Loison et Léger ont de leur côté signalé la présence d'une substance analogue à la caséine dans une urine chyleuse. Jusqu'alors on admettait avec Lehmann qu'il n'existait aucune observation probante sur ce point particulier.

G. Stewart signale encore dans les urines Y acide albumine ou syntonine, facile à produire artificiellement par l'acidification de l'urine, elle peut être préformée dans certains cas ; Yalcali albumine ou protéine, X hémoglobine, dont nous parlerons ailleurs ; la fibrine, qui à l'état normal ne se rencontre pas dans le sang mais qui peut être retrouvée dans tous les cas où se produisent l'hématurie, la chylurie et la desquamation rénales ; enfin d'autres d'importance moindre, comme la lardacéine, matière cireuse ou amyloïde, et plusieurs à peine soupçonnées.

On pourrait sans aucun profit étendre cette liste. D'une manière générale, on peut accepter que tous les termes, encore mal définis, intermédiaires à l'albumine initiale et à la peptone terme ultime de ses dédoublements fermenta tifs, peuvent avoir leurs représentants dans l'urine. De là les nombreuses variétés qui ont été signalées, variétés que l'on ne saurait isoler, ni séparer d'une façon précise puisque les réactions chimiques qui les caractérisent n'offrent entre elles, le plus souvent, que des différences à peine sensibles. Il convient aussi

DES ALBUMINES URINAIRES.

de remarquer que beaucoup de ces substances ont une composition relativement fragile ; elles sont aptes à se transformer sous des influences diverses : modifications qualitatives de l'urine, fermentations qui s'y développent, nature des divers réactifs employés pour les mettre en évidence.

A vrai dire, il ne faut mentionner que la serine, la globuline, puis, les propeptones ou albumoses et la peptone dont l'ensemble constitue le groupe des protêoses. Ce sont les seules variétés qui aient aujourd'hui une importance pratique.

La sérine et la globuline constituent à elles seules la presque totalité des albumines urinaires. Les autres variétés n'existent souvent qu'à l'état de traces ou dans des conditions bien déterminées, sans influence d'ailleurs sur la production des néphrites. Il est rare que ces deux albumines ne se rencontrent pas en même temps dans l'urine, et souvent dans des proportions assez semblables à celles où on les trouve dans le sang. Suivant Hammarsten, la sérine représente chez l'homme 4,516 pour 100 du sérum sanguin et la globuline 3,1 05 pour 100 ; chez le cheval et le bœuf, au contraire, la globuline l'emporte normalement sur la sérine.

Si le rapport entre la sérine et la globuline était toujours conservé, il n'y aurait aucune difficulté à faire accepter l'idée de l'identité des albumines urinaires et des albumines du sérum. Mais il peut varier dans des limites assez étendues et, s'il est exceptionnel de rencontrer la sérine seule, il est moins rare de trouver la globuline à l'état isolé.

On sait aujourd'hui que la globuline prédomine dans les néphrites aiguës (F. -A. Hoffmann, Senator). On la trouve aussi très abondante dans la dégénérescence amyloïde des reins (Bartels, Senator) ('). Nos recherches, ainsi que celles plus récentes de Meillière et Lœper, n'ont pas confirmé cette assertion. Dans le cours des néphrites elle marche en général de pair avec la sérine. Mais, comment expliquer toutes ces variations si l'albuminurie provient réellement de la transsudation au niveau du glomérule d'une partie du sérum ? A cela, on peut répondre avec Senator que, même dans le sang, le rapport de la sérine et de la globuline est essentiellement variable. Et, de fait, Burckhardt aurait constaté que pendant le jeûne la proportion serait intervertie, la sérine diminuant pendant que la globuline augmente.

En conséquence, dans le cours des affections rénales, il serait utile de placer en regard les analyses quantitatives du sérum et celles de l'urine au point de vue de leur teneur en sérine et en globuline, avant d'affirmer qu'il n'y a aucun rapport entre la proportion de ces deux substances. On sera d'autant moins surpris de cette remarque que, dans les pyrexies et dans les maladies cachectisantes, qui engendrent la dégénérescence amyloïde, la nutrition est profondément troublée. Cette seule perturbation dans les actes nutritifs pourrait expliquer les variations signalées par quelques auteurs dans la proportion de la sérine et de la globuline, puisque cette modification a déjà été constatée pendant la période de jeûne.

(') Senator se défend d'avoir soutenu que dans le rein amyloïde l'urine contient plus fie globuline que de sérine. Voici ce qu'il dit textuellement : « Autant que les quelques observations faites jusqu'à présent permettent de conclure, il me semble que ce soit la dégénérescence amyloïde qui, parmi les néphrites chroniques, fournisse l'urine relativement la plus riche en yaraglobuline •>.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2e édîl. — V. 22

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Toutefois, dans une question aussi complexe on doit tenir compte des résultats contradictoires obtenus par les observateurs. On a dit, par exemple, que, si la globuline l'emportait sur la sérine dans les néphrites aiguës, c'est qu'elle est plus diffusible. Pour établir cette proposition on a fait filtrer l'urine à travers des membranes animales. D'après Kûhne,la globuline passerait plus facilement, mais Gottwald affirme le contraire, Hammarsten et Hoffmann restent dans le doute. Ce dernier aurait constaté en effet que sérine et globuline se retrouvent dans le liquide ascitique dans le même rapport que dans le sang. Il en conclut, avec apparence de raison, que la filtrabilité des deux substances est la même dans les conditions où s'opère la transsudation du sérum sanguin chez l'homme. Assurément, ce n'est pas là une raison péremptoire, le mécanisme de la filtra tion urinaire et les modifications de pression et de vitesse au niveau du glomérule ne pouvant être comparés aux troubles vasculaires produits dans le péritoine par l'inflammation.

Au point de vue de la puissance de filtration de la globuline, la question reste pendante. La discussion sur ce sujet ne peut avoir aucune utilité, car les objections sont nombreuses aux expériences de filtration des liquides à travers les membranes animales. Senator a fait voir que, même en opérant sur des membranes fraîches, et eh employant des liquides non albumineux, les conditions variaient du début à la fin d'une même expérience.

D'après Csatary ('), le rapport de la sérine à la globuline serait réglé par des modifications correspondantes de pression et de vitesse dans le rein. En effet, le rapport de la sérine à la globuline contenues dans le sang, varie dans des limites tellement étroites que, pour en comprendre les variations, il faut supposer des conditions spéciales de la circulation glomérulaire. En s'appuyant sur cette hypothèse, Csatary explique que dans toute néphrite où le cœur a conservé sa puissance, la grande circulation restant libre, le rapport sérine-globuline doit être élevé (ex. : rein ratatiné). Ce rapport doit au contraire être faible quand la circulation en retour est entravée, les œdèmes prononcés (ex. : néphrites avec dégénérescence amyloïde).

Dans la fièvre, au cours des néphrites, dans Y urémie, on verrait le rapport décroître. Tout au contraire, si l'on obtient la disparition des œdèmes, des épanchements pleurétiques et ascitiques, si l'on augmente l'énergie du cœur, le rapport sérine-globuline augmente. Le régime lacté absolu, qui n'a aucune influence sur l'accroissement des albumines totales, a souvent pour conséquence la diminution du rapport sérine-globuline.

D'après l'auteur, les variations du rapport sérine-globuline ne peuvent être expliquées ni par la forme de la néphrite, ni par son intensité, ni par des modifications de l'état général. Toutes ces conditions invoquées, la première par Senator, la seconde par Hoffmann, la dernière par Lecorché et Talamon, n'auraient d'après Csatary d'influence que si elles étaient capables de modifier la vitesse de la circulation au niveau du glomérule.

Il faut donc en revenir à l'étude comparative dont nous avons parlé et ne pas négliger à l'occasion l'analyse du sérum sanguin déjà préconisée par Bostock et Rayer, mais très délaissée de nos jours. Or, dans l'étude de l'albuminurie on comprend quelle importance il y aurait à préciser le rapport des deux albu-

(*) Csatary, analysé in Maly's Jahresbericht, 1889, p. 444, et in Deutsches Archiv f. klin. med., t. XXXVIII, p. 358-368.

DES ALBUMINES URINAIRES.

mines du sérum à l'état physiologique et les variations de ce rapport dans le sang et dans l'urine suivant les états morbides.

Ainsi, ni l'observation, ni l'expérience n'ont réussi à établir pour la sérine et la globuline des propriétés physiques différentes de transsudation.

Les réactions chimiques spéciales à chacune de ces substances sont au contraire assez bien connues. Toutes deux sont coagulables par la chaleur et l'acide nitrique, de même que par la série des réactifs employés pour déceler les plus minimes quantités d'albumine dans l'urine, comme les réactifs généraux des alcaloïdes (iodures doubles de potassium et de mercure, tanin, acide picrique, etc.). Mais la globuline est précipitable dans l'urine et à froid par une solution aqueuse concentrée de sulfate de magnésie, à la condition expresse que Von opère en milieu neutre, car dans une urine acide la sérine se trouve également précipitée par le sulfate de magnésie ; cette réaction la sépare nettement de la sérine.

Nous savons déjà que la globuline se rencontre surtout dans les néphrites aiguës et dans les premières périodes des maladies infectieuses. Ceci peut dépendre de l'augmentation réelle de la globuline dans le sérum, mais il faut qu'il y ait coexistence d'une lésion rénale, car rien ne prouve la plus grande diffusibilité de cette variété d'albumine au niveau des glomérules.

En supposant que des analyses ultérieures démontrent l'existence dans le sérum d'une quantité de globuline plus grande qu'à l'état physiologique, au cours des maladies infectieuses, il resterait à rechercher d'où cette globuline provient. Senator et Hoffmann émettent l'hypothèse d'une augmentation de la globuline dans le sang à la suite des destructions organiques profondes, mais où est la preuve de cette assertion ? Senator suppose également que l'albumine trouvée dans l'urine peut tirer son origine en tout ou en partie des épithéliums rénaux dont l'élément albumineux se rapproche beaucoup de la globuline. L'exfoliation de ces épithéliums, et le mélange intime de leurs détritus avec les urines expliqueraient la présence d'une certaine quantité de globuline décelable par l'examen chimique. Cette idée fort ingénieuse mérite confirmation, car, on ne comprendrait pas pour quel motif la globuline ne serait pas toujours prédominante dans les urines des néphrites à évolution rapide. On sait que, dans ces néphrites, les épithéliums sont presque toujours fortement lésés, cependant cette prédominance n'a jamais été établie.

Quand on soumet une urine fébrile à l'action successive de la chaleur et d'un acide faible (l'acide acétique, par exemple, ou mieux l'acide trichloracétique), on peut obtenir un coagulum dont les propriétés sont variables. Le plus ordinairement l'albumine se trouve précipitée à l'état de grains d'inégale dimension ou de flocons de forme irrégulière qui gagnent rapidement le fond du tube à expérience. L'albumine est dite alors rétractile (Bouchard) ; ce seul caractère permettrait d'affirmer l'existence d'qne néphrite, aussi, quand on l'a constaté doit-on pratiquer assez fréquemment l'examen des urines, car, d'après la quantité d'albumine éliminée chaque jour, on peut juger de l'aggravation ou de la diminution du processus morbide.

Au contraire, si le coagulum est simplement formé par un nuage homogène granuleux, occupant toute la hauteur de la colonne d'urine soumise à l'ébullition, sans tendance à se précipiter à la partie inférieure du tube à expérience,

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l'albumine est dite non rétractile, on peut éloigner l'idée de néphrite et accepter que l'albumine est d'origine hématogène, qu'elle provient d'une altération du sang et transsude à travers le rein dont la structure n'est pas modifiée.

On a objecté à cette opinion de Bouchard que des urines pauvres en albumine donnaient souvent un coagulum non rétractile, qu'il suffisait de prendre une urine fortement albumineuse et de l'étendre d'eau pour obtenir un degré de dilution tel que l'albumine fût coagulée sous forme de nuage sans apparence de rétractilité (Capitan). Nous avons répété cette expérience maintes fois et avec succès.

D'autre part, des recherches de Lépine et Cazeneuve ('), de Rodet ont établi qu'une simple addition de sel ou d'acide acétique déterminait à volonté la rétraction ou la non-rétraction de l'urine albumineuse. En outre, on rencontre assez fréquemment dans les urines fébriles des matières albuminoïdes qui ne sont pas coagulables par la chaleur seule. Le louche, le trouble, ou même le précipité non rétractile, qui apparaissent dès que l'on ajoute de l'acide acétique, ne sont pas constitués par de l'albumine vraie (sérine ou globuline), ils sont formés de nucléo-albumines, substances analogues aux mucines.

Toutes ces objections ne nous semblent pas absolument contraires à la doctrine générale de Bouchard sur les urines albumineuses fébriles. Le fait clinique conserve en tout cas son importance. Il est impossible, en effet, de ne pas voir le rapprochement qu'il y a entre les faits signalés précédemment et ceux indiqués par Senator et Hoffmann, à propos de l'albuminurie des pyrexies. Si réellement la globuline représente, comme ils le supposent, la presque totalité de l'albumine urinaire dans la première période des maladies générales, les résultats obtenus par Bouchard reçoivent une explication naturelle. Certains auteurs acceptent, en effet, qu'une faible quantité de globuline ne se rétracte pas sous l'influence de la chaleur et des acides à l'égal de la sérine et qu'elle peut persister à l'état de nuage. Les urines franchement non rétractiles seraient par suite des urines dans lesquelles la globuline représente la plus grande partie de l'albumine en suspension, mais cette hypothèse mérite d'être confirmée car nous avons vu précédemment que pour différencier la globuline de la sérine par le sulfate de magnésie, il , fallait opérer en milieu neutre, et la plupart des analyses anciennes n'ont pas été faites avec cette méthode.

Conclure de là que le rein est indemne nous paraît prématuré. L'idée d'une néphrite légère ou d'une néphrite congestive avec albuminurie faible dont les lésions sont facilement réparables nous paraît aussi soutenable que l'hypothèse d'une modification particulière des albumines du sérum, d'une augmentation de leur diffusibilité, ou encore d'une inversion dans la formule habituelle de leurs rapports réciproques. D'autre part, il est difficile de prétendre que dans les albuminuries fébriles le rein ne souffre pas dans son rôle d'organe éliminateur, alors que les examens microscopiques démontrent qu'il échappe rarement aux assauts de la maladie.

Ainsi, à s'en tenir aux faits acquis par la clinique et l'expérimentation, il est aujourd'hui impossible de distinguer la sérine et la globuline trouvées dans l'urine des mêmes substances étudiées dans le sérum sanguin. Nous avons vu précédemment qu'on ne pouvait tenir aucun compte des essais de filtralion de

(') Lépine et Cazeneuve. Soc. de biol., 1881.

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l'urine albumineuse à travers les membranes animales. Les expériences de Pavy sur l'urine d'un phtisique, celles de Lépine sur la diffusibilité plus grande de l'albumine chez un malade atteint de néphrite chronique, après les repas, sont insuffisantes pour modifier cette conclusion. Tout au contraire, nous avons vu que les réactions chimiques constatées sur ces deux substances dans l'urine et dans le sang démontrent leur identité.

Les recherches déjà anciennes de Mialhe donnent encore à cette idée une confirmation indirecte. Il avait remarqué qu'en précipitant l'albumine du blanc d'œuf par l'acide nitrique, il ne pouvait arriver à dissoudre une très petite partie de ce précipité dans un excès d'acide. Cette réaction différencierait suffisamment l'albumine du blanc d'œuf de la sérine et de la globuline. Toutefois, cette opinion de Mialhe est discutable, car des quantités minimes de sérine et de globuline sont souvent réfractaires à un excès d'acide nitrique. Elles se distinguent surtout de l'ovi-albumine par le degré plus élevé de leur point de coagulation. Nous savons en outre que l'ovi-albumine se comporte physiologiquement d'une façon différente des albumines urinaires quand elle est injectée dans les veines, elle franchit le glomérule pour apparaître dans les urines après avoir lésé transitoirement le rein.

Par contre, on n'a jamais trouvé la moindre réaction chimique différentielle entre la sérine et la globuline du sang et celles que l'on trouve dans l'urine ; en tout cas on n'a pas signalé de réaction qui rappelât les caractères propres à l'albumine du blanc d'œuf. C'est une raison de plus en faveur de l'identité de l'albumine du sérum et de l'albumine urinaire acceptée déjà par Becquerel et Vernois.

Les recherches opiniâtres de Semmola, poursuivies pendant plus de trente années, ne peuvent encore, malgré leur intérêt, entraîner la conviction. C'est en vain que cet auteur rechercha les caractères physiques et les réactions chimiques distinctifs de l'albumine du sang chez les brightiques. La théorie de la dyscrasie albumineuse, défendue par Semmola, repose uniquement sur les propriétés de diffusibilité particulière de l'albumine du sérum, diffusibilité qui augmente avec les progrès de la maladie et l'abondance de l'albumine dans l'urine. On retrouverait alors l'albumine dans différentes sécrétions et surtout dans la salive et dans la bile. Dans le sérum normal, ou appartenant à des malades atteints d'albuminurie non brightique, d'albuminurie cardiaque entre autres, les albuminoïdes seraient diffusibles à un degré beaucoup moindre et cette diffusibilité ne serait nullement en rapport avec la quantité d'albumine éliminée par les urines. Ces résultats sont-ils suffisants pour assurer le succès de la théorie de la dyscrasie albumineuse ou, comme le dit Semmola, de V hétéralbuminliémie '?

Il est bon d'attendre d'autres preuves, car si la dyscrasie albumineuse est problématique, la fréquence des lésions rénales dans les intoxications et les infections est aujourd'hui amplement démontrée. On sait que le sang sert de véhicule à un nombre illimité d'agents toxiques et infectieux dont l'action irritante laisse souvent des traces de son passage. Aussi peut-on, jusqu'à démonstration contraire, dans le cas d'albuminurie avec albumine coagulable par la chaleur, accepter Vidée d'une altération du rein. En ce qui concerne V élimination de la sérine et de la globuline, les observations les plus récentes n'ont pas démenti cette manière de voir.

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En résumé, la constatation dans les urines des deux albumines isolées aujourd'hui dans le sérum à l'état normal, paraît inséparable de l'idée d'une lésion. C'est un point sur lequel il faudra revenir à propos de la pathogénie des néphrites. Semmola, opérant avec l'albumine du blanc d'œuf qui est, avonsnous dit, très différente des albumines du sang, serait arrivé à produire des néphrites. Lecorché, Talamon, Hayem, Senator, ont montré que cette albumine agissait comme une substance étrangère à l'égal d'un véritable poison. C'est donc par une induction hâtive que l'on accorde aux matières albuminoïdes du sang des propriétés analogues à celles de l'albumine du blanc d'œuf. Rien, en effet, ne démontre que la sérine et la globuline de l'urine soient des albumines modifiées. •

Nous conclurons que l'albumine du sang ne passe jamais dans les urines sans que le rein soit altéré (1). Il est possible que les caractères chimiques de cette albumine soient tout différents à l'état de santé et à l'état de maladie. Jusqu'à ce jour c'est là une hypothèse que ni la clinique ni l'expérimentation n'ont permis de vérifier.

B. — PROTÉOSES URIN AIRES

l'o pEPTONE ET PEPTONURIE. 2° PROPEPTONES ET PROPEPTONURIE

OU ALBUMOSES ET ALBUMOSURIE

On ne peut en dire autant de certaines substances albuminoïdes qui n'appartiennent pas à la constitution habituelle du sérum sanguin. Elles passent très facilement dans l'urine et il ne semble pas que le rein au moment de leur filtra tion soit altéré d'une façon manifeste; il s'agit du groupe des protéoses urinairea qui comprend : 1° la peplone vraie; 2° les propeptones ou mieux albumosesl

ln Peptone. Peptonurie. — On est autorisé à dire que la peptone ne se rencontre qu'exceptionnellement' dans l'urine, car d'après Grainger-Stewart, chez 771 personnes en apparence bien portantes, elle n'a été rencontrée que 5 fois. Elle a été signalée pour la première fois dans l'urine par Hofmeister.

On acceptait il y a quelques années encore que son maximum de fréquence correspondait à la période de défervescence des maladies aiguës, en particulier au moment de la résorption des exsudats inflammatoires. C'était là par excellence la peptonurie pyogène (Maixner.) Elle fut également signalée dans les phases terminales de la pleurésie, de la pneumonie, des péritonites, des abcès en voie de guérison, du rhumatisme articulaire aigu, de la méningite cérébrospinale, de la méningite tuberculeuse (Legroux), de la scarlatine (Arslan). Elle appartenait également à l'histoire de la phtisie pulmonaire, aux processus ulcératifs de l'intestin dans la fièvre typhoïde, • dans le cancer (peptonurie entérogène), soit que la peptone n'ait pas subi sa transformation en albumine (Maixner), soit qu'elle provînt de la dissociation des tissus (Pacanowski).

(') L'altération du rein est prise ici dans son sens le plus général, celui d'une perméabilité exagérée des capillaires du glomérule dépendant d'une lésion organique, d'une stase prolongée, d'une action nerveuse. Sous ces influences diverses, l'épithélium glomérulaire modifié ne peut s'opposer au passage de l'albumine (Heidenhain, Cornil et Brault, Lecorché et Talamon).

DES ALBUMINES URINAIRES.

Pour des raisons de même ordre, Senator décrivit une peptonurie hépatogène dont l'apparition peut tenir à deux causes : soit aux produits de désintégration de la glande, soit à ce que la peptone incomplètement transformée au moment de son arrivée dans le foie reste dans le sang : d'où peptonhémie et peptonurie consécutives.

Fischel signala la peptonicrie puerpérale au moment du travail d'involution de l'utérus. Grainger-Stewart l'aurait constatée dans 2 cas sur 25. Pour Kottnilz elle pourrait servir pendant la grossesse à affirmer la mort du fœtus et aurait de ce fait une grande importance diagnostique. Cette opinion a été combattue par H. Thomson, et depuis abandonnée par Kôttnitz lui-même ('). Il faudrait admettre aujourd'hui que la peptonurie des femmes enceintes dans les cas de macération du fœtus est due à la résorption ou à la diffusion d'albumoses provenant du liquide amniotique.

On conçoit que dans les intoxications et les états infectieux, le sang restant soumis aux lois de la désintégration générale des tissus on ait décrit une peptonurie hématogène indiquée par Miura dans l'empoisonnement par le phosphore, et par R. v. Jaksch dans le scorbut à la suite de la destruction des globules blancs. Miura aurait pu retrouver la peptone dans le tissu même du rein pendant le cours de l'intoxication phosphorée (peptonurie néphrogène). Enfin, on aurait constaté la peptonurie chez les aliénés et surtout chez les déments paralytiques. Certains auteurs lui ont accordé une grande valeur dans les cas où le diagnostic de l'aliénation mentale était incertain.

La liste des maladies dans lesquelles la peptone aurait été rencontrée est aujourd'hui très étendue; aussi doit-on se mettre en garde contre la valeur de ce symptôme. Bien souvent, en effet, la constatation de la peptonurie repose sur des procédés d'analyse défectueux.

De fait, on tend à admettre aujourd'hui avec Stadelmann, K. Sens, Stokvis, Hartogh, etc., que la peptone vraie (peptone de Kùhne non précipitable par le sulfate d'ammoniaque a saturation) ne se rencontre presque jamais dans l'urine; d'après Hartogh on ne connaîtrait, en effet, qu'une seule observation de peptonurie due à v. Jaksch et relative à un malade atteint de scorbut.

Beaucoup de ces prétendues peptones signalées jusqu'ici ne sont que des variétés d'albumoses (propeptonex). Enfin, dans bon nombre de cas étiquetés peptonurie il s'agissait simplement d'urobilmurie : Stokvis, Hartogh et Salkowski ont récemment démontré que l'urobiline donnait la réaction du biuret habituellement usitée pour caractériser les peptones; aussi, les différentes observations de peptonurie accompagnant l'empoisonnement aigu par le phosphore, les maladies du foie, la pneumonie, le rhumatisme articulaire aigu, le typhus, les hémorragies internes sont-elles erronées pour la plupart puisqu'il s'agissait là très vraisemblablement d'urobilinurie.

Si l'opinion de Schrôtter est fondée, à savoir que les propeptones ne sont pas des intermédiaires à l'albumine et à la peptone mais bien des produits directs de dédoublement de l'albumine (cette substance se scinderait en albumoses, contenant du soufre dans leur molécule et peptones exemptes de soufre), il est difficile d'admettre dans tous les cas la peptonurie à l'exclusion de la propeptonurie ou albumosurie.

(») Deutsch. med. Woch., n° 44, 1889.

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Quoi qu'il en soit de la réalité de la peptonurie vraie, on peut se demander quelles conditions seraient nécessaires à sa production alors que l'on sait d'une façon certaine que le sang normal ne contient pas trace de peptone.

Pour que la peptonurie apparaisse il faut, semble-t-il, que sous des influences pathologiques il y ait peptonisation des albuminoïdes des humeurs ou des tissus en certains points de l'organisme; il faut aussi que la peptone soit produite en telle quantité qu'elle puisse s'éliminer d'une façon appréciable par les urines.

Maixner nie toute relation de la peptonurie avec l'albuminurie : dans les cas où l'on rencontrerait à la fois la sérine et la peptone dans l'urine il faudrait penser à l'existence simultanée de deux états pathologiques pouvant, néanmoins, ne présenter entre eux aucune connexion. Telle n'est pas l'opinion de Senator, pour qui la peptone existerait dans toute urine albumineuse.

Ces différences d'interprétation tiennent vraisemblablement à la diversité des réactions mises en œuvre pour caractériser les peptones et pour les séparer de l'albumine. Il est d'ailleurs excessivement important d'ajouter que la peptone peut apparaître dans l'urine aux dépens de l'albumine dans des circonstances indépendantes de la maladie : c'est ainsi qu'une urine albumineuse abandonnée pendant quelque temps à la température relativement élevée d'une chambre, peut, après fermentations bactériennes, contenir des albumoses et même des peptones.

2° Albumoses. Albumosurie. — D'après ce qui vient d'être dit relativement à l'extrême rareté de la peptonurie vraie, nous savons que le terme de peptomirie sert improprement à désigner, en général, les cas de propeptonurie ou d'albumosurie.

Rappelons brièvement ce qu'on entend par propeptones ou albumoses : ce sont des substances intermédiaires aux albumines et aux peptones. Comme celles-ci, elles résultent des transformations que subit l'albumine sous l'influence des ferments digestifs, des acides, des alcalis, ou même de la vapeur d'eau surchauffée; les produits divers obtenus par l'action de ces différents agents sur l'albumine proprement dite se distinguent nettement de celle-ci en ce qu'ils ne sont pas comme elle coagulables par la chaleur : on les désigne sous le nom général de protéoses.

Les protéoses comprennent deux groupes : les peptones vraies et les propeptones ou albumoses. Les peptones vraies ne sont pas précipitées de leur dissolution par le sulfate d'ammoniaque à saturation, contrairement à ce qui a lieu pour les propeptones. En outre, celles-ci précipitent à froid, soit par l'acide nitrique, soit par le ferrocyanure acétique, mais les précipités ainsi obtenus se dissolvent à chaud pour reparaître pendant le refroidissement. Dans les mêmes conditions les peptones vraies ne donnent rien.

Les propeptones ou albumoses comprennent trois groupes (d'après Kuhne) :

a. — Les hétéroalbumoses (ou hétéroprotéoses).

b. — Les protoalbumoses.

c. — Les deutéroalbumoses.

a. — Les hétéroprotéoses sont insolubles dans l'eau pure, mais solubles dans les solutions salines étendues d'où elles sont précipitées totalement par le chlorure de sodium à saturation.

b. — Les protoprotéoses sont solubles dans l'eau d'où elles sont précipitées

DES ALBUMINES URINAIRES.

partiellement par le chlorure de sodium à saturation et totalement par ce même sel à saturation en présence de l'acide acétique.

c. — Les deutéroprotéoses ou protéoses secondaires se rapprochent davantage des peptones vraies; elles sont solubles dans l'eau d'où le chlorure de sodium à saturation ne les précipite pas, à moins que l'on n'opère en liqueur acétique auquel cas il y a précipitation partielle.

Telles sont les variétés d'albumoses les mieux connues : en existe-t-il d'autres? Étant donnée la grandeur relativement considérable de la molécule d'albumine on peut supposer que les intermédiaires à l'albumine et à la peptone vraie ne sont pas représentés par ces trois espèces seules, autrement dit, les variétés de propeptones sont peut-être assez nombreuses et l'on conçoit que les réactions qui permettent de les différencier ne puissent être nettement établies. Ces considérations pourraient jusqu'à un certain point expliquer comment on a pu signaler tant d'observations d'albumosurie ou d'albuminurie avec albumoses ou albumines à réactions singulières, assez différentes les unes des autres, pour que l'on puisse croire qu'il s'agissait dans chaque cas d'une espèce chimique spéciale. Il est assez naturel de penser avec Duclaux que l'on était en présence le plus souvent d'espèces identiques dont les réactions n'étaient différentes que par suite d'influences inhérentes au milieu et non à la nature même de l'albumose : c'est ainsi qu'une même espèce chimique pourrait se comporter différemment vis-à-vis d'un même réactif, suivant la concentration, la nature des sels, l'acidité du milieu urinaire.

Si l'on rejetait cette dernière hypothèse on pourrait chercher à classer les différentes variétés d'albumoses signalées jusqu'ici en les comparant aux types hétéro, proto et deutéroalbumoses précédemment décrits. Malheureusement, les auteurs ont le plus souvent négligé d'indiquer les conditions dans lesquelles ils ont opéré lorsqu'ils ont isolé ces variétés d'albumoses prétendues nouvelles; il eût fallu préciser davantage la composition et la réaction du milieu urinaire, la nature et la concentration des réactifs employés.

Bence Jones le premier avait constaté la présence de la propeptone urinaire dans un cas d'ostéomalacie. Langendorff et Mommsen confirmèrent ce résultat. Kûhne l'aurait rencontrée dans une affection osseuse prise pour un ramollissement. Depuis, Fleischer dit l'avoir isolée de la moelle osseuse normale, Virchow de la moelle osseuse ostéomalacique. Enfin, certains auteurs ont prétendu qu'elle se retrouvait surtout dans les néoplasmes des os. On tend même à admettre aujourd'hui qu'une albumosurie abondante et continue, est un signe permettant d'établir sûrement le diagnostic clinique de sarcomatose primitive multiple des os; à cet égard on possède quelques observations dans lesquelles la coexistence de la myélomatose et de l'albumosurie a été nettement constatée. Elles sont de Kahler, Ribbinck, Huppert, Stokvis, Matthes et Seegelken, Naunyn, Ellinger, Senator et Rosin, Bradshaw, Buschstab et Schaposchnikoff : dans cette dernière observation comme dans celle de Bradshaw le diagnostic de sarcomatose primitive multiple établi pendant la vie à l'aide du signe albumosurie aurait été confirmé à l'autopsie. Bradshaw aurait d'ailleurs pu extraire de la moelle osseuse une matière albuminoïde donnant avec l'acide nitrique les réactions de la propeptone.

Mais l'albumosurie ne se rencontre pas seulement dans les affections

IBRAULT]

MALADIES DU HEIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

osseuses : il semble démontré, d'après un grand nombre d'observations publiées pendant ces dernières années, qu'elle puisse ou qu'elle doive même survenir au cours de toute maladie infectieuse. Senator l'a signalée chez un syphilitique présentant une augmentation de volume du foie et de la rate avec polyurie, chez un enfant trachéotomisé pour une laryngite diphtéritique, et enfin d'une façon constante chez les pneumoniques. Lob l'a constatée dans la rougeole; Heller dans la scarlatine; P. Sommerfeld, C. Cattaneo dans la plupart des infections aiguës survenant chez les enfants.

On peut se demander quelle est dans tous ces cas la 'signification de l'albumosurie.

En 1872, Gehrardt constatait le premier la coexistence de l'albumosurie et de la fièvre dans certaines maladies, sans chercher à définir les relations de cause à effet qui pouvaient unir l'une à l'autre, ainsi que viennent de le faire Krehl et Matthes.

Ces auteurs, après avoir constaté la présence d'albumoses (deutéroalbumoses) dans l'urine émise au cours de diverses infections, se sont demandé si l'albumose circulante n'était pas elle-même capable de déterminer la fièvre. L'expérience leur a démontré que l'injection sous-cutanée de deutéroalbumoses chez des lapins ou chez des chiens provoquait une élévation de température ; ils ont ensuite reconnu que certaines fièvres aseptiques, suite de fractures non compliquées ou bien survenant après injections sous-cutanées de substances irritantes, telles que l'iode et le nitrate d'argent, s'accompagnaient aussi d'albumosurie. D'où cette hypothèse : la maladie entraînerait des modifications qualitatives dans les transformations qui se réalisent au cours des échanges d'albumines normales, modifications qui se traduiraient par la production d'albumoses capables de provoquer l'élévation de température. Poussant plus loin la théorie, ces mêmes auteurs admettent que ce fait de la production cl'albu moses équivalant à des troubles dans les échanges nutritifs normaux, est plus caractéristique de la fièvre que l'hyperthermie considérée en elle-même; aussi certaines hyperthermies, celles qui peuvent être observées chez des hystériques par exemple, ne devraient-elles pas être qualifiées de fièvre puisqu'elles ne s'accompagnent pas d'albumosurie.

Les deux séries de faits que nous venons d'envisager : affections néoplasiques du tissu osseux et maladies infectieuses ou fébriles, sont bien ceux dans lesquels l'albumosurie s'observe le plus souvent; mais il en est d'autres où on la rencontre moins fréquemment; il convient cependant de les signaler.

Il en est ainsi dans certaines affections du tube digestif, lorsqu'il existe des lésions de la muqueuse gastrique par exemple, lésions qui permettent la résorption des matières albuminoïdes récemment élaborées, ainsi que Brieger l'a pu constater dans un cas d'ulcère rond. Senator observe le même phénomène chez un malade porteur d'un cancer de l'œsophage.

Koppen trouve des albumoses accompagnant et précédant l'albumine dans les urines d'individus atteints de maladies mentales; Senator relate un cas d'albumosurie accompagnant l'atrophie musculaire. Noël Paton rapporte l'observation assez curieuse d'un alcoolique éliminant jusqu'à 100 grammes d'albumoses par 24 heures (coagulables vers 60 degrés, et se déposant à l'état cristallin), chez lequel l'autopsie montra un foie gras, cirrhotique et l'absence de toute lésion

DES ALBUMINES URINAIRES.

rénale. L'albumosurie a d'ailleurs été reconnue dans diverses affections du foie et dans l'empoisonnement par le phosphore (Grigoriantz).

Kôttnitz l'aurait observée dans la leucémie alors que Senator dit ne l'avoir jamais rencontrée dans cette affection.

Patein a de plus attiré l'attention sur ce fait intéressant, que des propeptones ou des substances analogues peuvent apparaître dans les urines de brightiques soumis au régime lacté. E. Gérard a rapporté l'observation d'un malade ayant de 10 à 16 grammes d'albumine par litre avant l'institution du régime lacté et qui, après 2 jours de ce régime, élimina des urines non coagulables par la chaleur, mais précipitant abondamment par l'acide nitrique à froid; de ces urines il put extraire les trois variétés d'albumoses précédemment décrites : hétéro, protéo et deutéroprotéoses.

Albumines acéto-solubles. — Ces cas d'albumosurie survenant au cours du mal de Bright ou plus généralement de l'albuminurie paraissent être en relation assez étroite avec d'autres analogues dans lesquels non plus la propeptone, mais une albumine particulière soluble dans l'acide acétique dilué, s'est transitoirement substituée à l'albumine ordinaire.

Patein ('), en 1889, a signalé pour la première fois l'existence d'une albumine « coagulable par la chaleur et par l'acide azotique, présentant toutes les propriétés de la sérine, s'en distinguant toutefois par cette différence unique, mais capitale, de se redissoudre par l'addition de quelques gouttes d'acide acétique ».

Bar, Menu et Mercier (2) ont observé depuis dans l'urine de femmes éclamptiques une albumine acéto-soluble apparaissant au moment des accès pour disparaître ensuite progressivement. Achard, Weil et Gourdet (?) ont rencontré une albumine analogue apparaissant chez un brightique après 2 mois de régime lacté; l'acéto-solubilité n'était pas persistante : 2 jours après la constatation de ce symptôme, on ne l'observait déjà plus ou seulement de façon peu marquée.

Combemale et Desoil (4) ont également publié une observation de néphrite d'origine palustre, avec albumine acéto-soluble. Le malade avait été mis au régime lacté, les urines étaient pauvres en urée et en chlorures. Lorsqu'on versait quelques gouttes d'acide acétique dans l'urine avant de la chauffer la coagulation ne se produisait pas. Si l'albumine était préalablement coagulée par la chaleur, l'addition d'acide acétique faisait disparaître le précipité.

Cette observation est donc conforme aux précédentes.

L'albumine était, au contraire, entièrement coagulable par la chaleur et l'acide trichloracétique, ou même à froid avec l'acide trichloracétique seul.

Cette modification de l'urine persista pendant 2 mois, mais d'une façon assez irrégulière, car certains jours une partie seulement de l'albumine était acétosoluble.

La plupart des observations qui précèdent concernent des malades soumis au régime lacté et dont les urines étaient par suite pauvres en chlorures. En pareille circonstance il suffît d'ajouter une certaine quantité de chlorure de sodium

(') Patein. Acad. des sciences, 1889; Soc. de biol., 1891.

(2) Bar, Menu et Mercier. Soc. de biol., 1897.

(5) Achard, Weil et Gourdet. Soc. de biol., 1897.

(4) Combemale et Desoil. Note sur un cas de mal de Bright avec albumine acéto-soluble. Arch. provinciales de méd., 1899.

[BRAVLT ]

MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

à l'urine pour que la précipitation de l'albumine se produise et persiste même après l'addition d'acide acétique. Ce serait donc une condition physique d'ordre assez banal qui expliquerait le phénomène de l'acéto-solubilité.

L'observation plus récente de A. Chauffard et X. Gouraud (') diffère sensiblement des précédentes, ils la considèrent comme un fait de globulinurie massive sans sérinurie avec acéto-gélification. Le chiffre de globuline le plus élevé atteignit 27,70 dans les 24 heures. Mais les jours suivants la quantité quotidienne d'albumine baissa rapidement.

Plusieurs points sont à relever dans cette observation. Tout d'abord s'agit-il réellement de globulinurie? On peut le mettre en doute pour les motifs suivants : l'urine était acide et l'examen chimique ne dit pas qu'avant de faire agir le sulfate de magnésie elle ait été neutralisée. Or, c'est là, nous le savons, une condition indispensable, puisque la serine est également précipitable par le sulfate de magnésie en milieu acide.

Il est donc possible que l'urine en question ait contenu une assez forte proportion de sérine.

En outre les urines étaient nettement hypochloruriques puisqu'elles contenaient la dose minime de 0,60 centigrammes de chlorures par litre, cette seconde condition expliquerait suffisamment, même avec la présence de sérine, l'acéto-solubilité.

Reste le phénomène curieux de la gélification, l'aspect des urines rappelant la transparence et la consistance de la gélose à une période de l'affection où l'albumine était d'ailleurs très abondante.

S'appuyant sur les propriétés physico-chimiques de cette albumine, Chauffard et Gouraud éloignent l'idée de néphrite pour accepter l'hypothèse d'une Ityperglobulinhémie. Nous fondant sur les remarques faites précédemment, nous croyons que cette observation concerne probablement un fait de néphrite avec albumines modifiées.

Quelle est la nature de ces albumines spéciales et sous quelles influences se produisent-elles?

Vraisemblablement, ce sont des matières albuminoïdes déjà modifiées dans le sens de la1 peptonisation, assez voisines des acidalbumines et des hétéroprotéoses dont elles possèdent la plupart des caractères chimiques.