A. — ALBUMINURIE DANS LES MALADIES AIGUËS

Le résumé du chapitre précédent est que l'existence d'une albuminurie physiologique, même à dose infinitésimale, doit être considérée comme problématique, et que, toutes les fois que l'albumine persiste dans l'urine ou se

ÏBRAULT ]

MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

reproduit sous l'influence de la moindre cause, il y a lieu de soupçonner une lésion du rein.

Si Ton ne peut démontrer chez toutes les personnes bien portantes la présence de l'albumine, même avec des réactifs qui la décèlent à la dose de 5 à 5 milligrammes par litre, par contre les preuves abondent pour établir la fréquence de l'albuminurie accidentelle, de V albuminurie pathologique, consécutives aux maladies les plus légères et les plus rapides.

Mais dans quelle proportion l'albuminurie apparaît-elle dans les affections aiguës? Pendant de longues années on pensa que l'albuminurie ne s'observait pas en dehors des maladies graves, qu'elle manquait en particulier dans les formes bénignes et passagères. Cependant Gubler soutint autrefois que l'albuminurie s'observait constamment dans la fièvre typhoïde. A. Robin défendit les mêmes idées. On peut dès aujourd'hui considérer cette question comme résolue, les faits où l'albumine n'apparaît pas dans le cours de la dothiénentérie devant être regardés comme exceptionnels. Il en est à peu près de même pour la pneumonie.

Lecorché et Talamon vont plus loin et disent que d'une façon constante toutes les maladies générales provoquent l'albuminurie au moment de la période aiguë. Cette albuminurie est, on le conçoit, très variable d'intensité. Les 'maladies qui donnent lieu aux formes les plus franches sont la fièvre typhoïde, la grippe, la pneumonie, la diphtérie. On peut les placer sur le même plan au point de Arue de la fréquence et de l'abondance de l'albuminurie. Sur un second plan, on rangera la scarlatine, puis plus loin encore le rhumatisme articulaire aigu, la rougeole, la variole ; enfin, sur un plan plus reculé, les amygdalites, les oreillons, la varicelle, et tant d'autres maladies infectieuses ou d'intoxications dont l'énumération est inutile.

Si l'on veut être exactement renseigné sur la production de l'albuminurie dans le cours d'une maladie aiguë, il faut employer les réactifs les plus sensibles, pratiquer l'examen des urines tous les jours et le répéter à l'occasion plusieurs fois par jour (Lecorché et Talamon). En opérant ainsi, on verra que peu nombreuses sont les affections où l'albumine n'apparaît pas dès les premiers jours de la période fébrile.

L'abondance de l'albumine varie beaucoup d'un jour à l'autre. Dans .a pneumonie, elle atteint quelquefois un taux fort élevé; le chiffre de trois grammes par litre peut être dépassé. Il n'y a d'ailleurs aucun rapport entre la quantité d 'albumine éliminée et la gravité de la maladie, et bien souvent on a vu une guérison prompte et complète suivre une albuminurie abondante. Quand la maladie se termine favorablement, il est habituel devoir le chiffre de l'albumine tomber assez vite ; au moment de la convalescence, elle est presque entièrement dissipée, et, peu de temps après, on n'en trouve plus trace.

Martin Solon n'accordait aucune valeur pronostique à la présence de l'albumine dans la pneumonie, il la considérait plutôt comme subordonnée à un effort critique et comportant un pronostic peu grave.

Quelquefois la pneumonie guérit et l'albumine persiste, bien que diminuée. Si la quantité est minime et que l'origine ait été méconnue, on peut, à quelques semaines de là, en présence d'une personne bien portante d'ailleurs, croire à l'existence d'une albuminurie physiologique. L'erreur sera surtout commise si le malade n'a plus le souvenir d'une affection antérieure à laquelle il n'a

ALBUMINURIE PATHOLOGIQUE

attaché aucune importance, telle qu'une amygdalite aiguë, une périostite alvéole-dentaire, ainsi que le signalent Lecorché et Talamon.

L'albuminurie des maladies aiguës disparaît habituellement, d'une façon insensible, la maladie suivant son cours sans qu'aucun signe permette de penser que le rein participe au trouble général de l'organisme. En somme, dans la plupart des cas, l'albuminurie doit être recherchée.

Dans presque toutes les maladies infectieuses, elle débute au moment du premier septénaire; c'est un fait bien établi pour la diphtérie, la variole, la scarlatine et la fièvre typhoïde. Pour cette dernière, Murchison pensait qu'elle n'apparaissait que vers le seizième jour, Griesinger dans le deuxième septénaire; pour Gubler et Robin, c'est dès le deuxième, troisième, quatrième ou cinquième jour ; nous avons déjà dit que pour Gubler elle existait constamment.

A mesure que les procédés d'examen se sont perfectionnés et que les recherches ont été faites avec plus de soin, la fréquence de l'albuminurie dans les maladies infectieuses s'est considérablement élevée. Ainsi pour la diphtérie nous trouvons successivement le chiffre de 50 pour 100 (G. Sée), de GO pour 100 (Empis et Bouchut), et de 74 pour 100 (Cadet de Gassicourt). Pour toutes les maladies, on se rapproche ainsi peu à peu de la constante admise par Lecorché et Talamon.

Sans doute la présence de l'albumine dans le cours des maladies aiguës n'est pas un phénomène simplement curieux à rechercher, mais, malgré sa fréquence, il ne conviendrait pas d'en exagérer la valeur. La clinique et l'anatomie montrent en effet que ces albuminuries passagères reconnaissent souvent des désordres légers, réparables, dont le hasard peut nous faire constater le peu d'étendue, mais dont le plus souvent nous ne pouvons que soupçonner l'existence, puisque la lésion disparaît sans laisser de traces.

Peut-être a-t-on de nos jours une tendance à exagérer la fréquence des néphrites graves ou permanentes à la suite des infections, c'est un sujet sur lequel nous aurons occasion de revenir à propos de l'histoire des néphrites infectieuses et qui ferait ici double emploi. En somme, les formes rénales des maladies infectieuses constituent une exception, en ce sens qu'il est rare de voir les malades mourir par le rein. Dans les maladies où l'albuminurie est abondante et les lésions rénales accentuées, il ne serait pas exact de dire que la terminaison funeste est la conséquence immédiate des altérations du rein : ainsi pour le choléra à la période algide. L'empoisonnement est général dans cette maladie et des lésions graves se manifestent sur beaucoup d'organes et de tissus comme l'indiquent les altérations profondes du sang. Si le choléra n'est pas mortel, l'albuminurie diminue au moment de la période de réaction et disparaît avec le début de la convalescence.

Toutes les fois qu'une maladie infectieuse irrite le rein, les urine* présentent des modifications notables dans leur aspect et leur composition.

Elles diminuent rapidement de quantité; devenant plus rares, elles sont en général plus foncées et leur densité augmente. Cette augmentation est due à la concentration du liquide et à l'élimination d'une plus grande quantité d'urée et d'acide urique, caractère constant des urines fébriles, quelle que soit d'ailleurs la maladie causale. Les substances pigmentaires s'y rencontrent aussi en quantité plus considérable comme Vurobiline et surtout findican, dont la pro-

[BRAULT

MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

portion est d'autant plus élevée que les troubles de l'appareil digestif sont plus prononcés.

Pour ce motif, c'est dans la fièvre typhoïde, maladie ulcérative, que l'indican se rencontrera avec son maximum de fréquence. D'autres substances sont moins abondantes, surtout les chlorures. Au moment de la convalescence, les urines changent d'aspect. Elles deviennent plus abondantes, très aqueuses, beaucoup plus claires; dans beaucoup de maladies il s'établit une sorte de polyurie critique qui débarrasse l'économie des nombreux déchets accumulés pendant la période fébrile au sein des tissus. Mais l'urologie varie avec chaque maladie en particulier et toutes ne présentent pas, au moment de la défervescence, ces décharges d'urée qu'on observe dans quelques-unes d'entre elles.

L'albumine s'y trouve sous ses deux variétés les mieux connues, la sérine et la globuline. Le coagulum obtenu avec l'acide nitrique, la chaleur et l'acide acétique, l'acide picrique, est habituellement précipité à l'état de grumeaux. Presque constamment dans la fièvre typhoïde, la pneumonie, la diphtérie, le choléra, il présente cette rétractilité considérée par Bouchard comme l'indice d'une altération rénale. Mais l'albumine s'y rencontre également à l'état de diffusion formant un nuage n'ayant pas l'aspect granuleux. Nous avons déjà vu que cette apparence était attribuée par les uns à la faible teneur de l'urine en albumine, par d'autres au passage d'une albumine modifiée dont le principal caractère physique serait la non-rétractilité, et la signification la plus importante, l'intégrité du rein.

Sans revenir sur une discussion déjà longue, rappelons que jusqu'à ce jour l'analyse chimique n'a pas réussi à distinguer les albumines urinaires des albumines du sérum sanguin, et que, si les albumines trouvées dans l'urine sont, comme le croyait Gubler, des albumines incomplètement comburées, suivant Semmola des albumines beaucoup plus diffusibles, et d'après Bouchard des albuminuries dyscrasiques, la preuve de ces opinions n'est pas faite.

La plus grande diffusibilité de l'albumine serait due, d'après Senator, à l'élévation de la température du sang, à l'augmentation de l'urée et de l'acide urique, et, d'après Heller, à la diminution des chlorures. Il est aussi simple d'admettre une lésion légère du rein, l'albuminurie abondante et rétractile étant en l'apport avec une altération plus avancée. D'autre part, la physiologie a suffisamment établi l'importance des modifications vasculaires, du ralentissement de la circulation au niveau des glomérules en particulier pour qu'on soit tenu à ne pas omettre ce facteur dans la pathogénie de l'albuminurie des fièvres.

Un point plus important, c'est la proportion plus grande de la globuline dans l'urine qui pourrait, suivant nous, concilier les opinions diverses émises sur le mécanisme de l'albuminurie dans les maladies infectieuses. La globuline en excès dans l'urine est-elle en excès dans le sang? C'est la première question à résoudre. Si des recherches ultérieures démontrent l'augmentation de globuline dans le sang au moment de la période fébrile des maladies infectieuses, on acceptera sans difficulté qu'elle soit représentée dans l'urine par un chiffre assez élevé comparé à celui de la sérine. Mais il convient tout d'abord de savoir si cet excès tient à une diminution de la sérine ou à une augmentation réelle de la globuline. Enfin la globuline en excès [ne serait-elle due qu'à la destruc-

ALBUMINURIE PATHOLOGIQUE

tion sur place des épithéliums rénaux (Senator) ou à l'élimination albumineuse consécutive à la désintégration des organes? Cette question fort importante est encore à l'étude. Lecorché et Talamon, après Ott, ont montré qu'une urine albumineuse peut, suivant qu'elle est acide, hyperacide, faiblement acide, ou neutre, paraître renfermer uniquement de la globuline, ou bien un excès de globuline ou un excès de sérine. Or, dans les fièvres, ainsi que nous l'avons dit à propos de l'examen des urines, l'acidité est toujours bien supérieure à l'acidité normale.

D'autres substances albuminoïdes se rencontrent dans l'urine au moment de la période fébrile. Les pseudo-mucines sont toujours augmentées. Très peu abondantes à l'état normal, elles proviennent en grande partie d'une irritation des voies urinaires inférieures, uretère, vessie, urètre, mais sans doute aussi des tubes collecteurs du rein en état d'inflammation catarrhale (Lecorché et Talamon).

La propeptone (hétéroprotéose) a été indiquée. Lapeptoue (peptone de Brucke ou deutéroprotéose) ne se rencontre guère dans la première période des maladies générales; elle appartient, ainsi que nous l'avons dit, à la période de résolution de la pneumonie, du rhumatisme articulaire aigu et des inflammations pyogéniques (Maixner, R. v. Jaksch, Pacanowski, Trozzi, Hofmeister, Gerhardt, Jaccoud).

Il faut distinguer des faits précédents les observations où les urines contiennent du sang en nature. L'hématurie des néphrites reconnaît toujours comme mécanisme non pas une simple dilatation par paralysie vaso-motrice, mais une véritable rupture glomérulaire ou intertubulaire avec éclatement des parois des tubes. Le microscope permet de suivre sur les coupes toutes les étapes du processus hémorragipare dont l'irritation et la distension vasculaires sont les premiers termes.

La pathogénie de l'albuminurie initiale des fièvres est beaucoup plus obscure : trop de points sont discutables pour autoriser une conclusion. Ainsi que nous l'avons dit, il est difficile de soutenir que la dyscrasie explique le passage des albumines modifiées à travers les glomérules sans lésion préalable du rein. Dans ces néphrites, la lésion rénale et les troubles de circulation qui en résultent rendent compte de la transsudation albumineuse au niveau du glomérule.