URÉMIE COMATEUSE

L'urémie comateuse est la forme par laquelle se manifeste, le plus habituellement, l'urémie brusque chez l'adulte. Wilson, J. Moore. Christison, ont cité •des cas mortels au premier accès. Mais, dans la plupart des faits connus, on trouve signalés quelques prodromes; c'est ainsi qu'en général, les malades éprouvent au milieu de leurs occupations un grand malaise, ressentent une céphalalgie intense avec sensation vertigineuse, vomissements et bientôt tombent anéantis. A partir de ce moment, ils restent sans connaissance, dans la prostration la plus complète sans aucun répit, jusqu'à la mort.

Très peu de temps après la chute, la sensibilité générale est abolie, les réflexes à peine ébauchés, les cornées ne réagissent plus, ou très faiblement aux excitations ; les pupilles, de dimension normale au début, obéissent encore à la lumière, mais leurs mouvements sont paresseux, plus tard elles deviennent étroites et punctiformes (Bouchard). Le myosis, déjà signalé par Addison (1859), avait été retrouvé par Roberts dans de nombreuses observations d'anurie calculeuse. Il est d'ailleurs inconstant,' les pupilles sont parfois normales, dans d'autres cas dilatées, modifications qui indiqueraient, d'après Bouchard, une prédominance de certains poisons.

Pendant cette période comateuse, les sphincters sont paralysés, il est fréquent d'observer dans les cas mortels l'incontinence d'urine et des matières fécales. Les malades sont dans la résolution absolue ; il est impossible de les tirer de leur torpeur, mais on n'observe pas, au milieu de cet état, de véritables paralysies. Ce caractère négatif signalé par Bright et Addison avait été donné par Lasègue comme un signe distinctif d'avec l'apoplexie cérébrale.

Mais on sait aujourd'hui qu'en dehors des hémorragies cérébrales survenues au cours de la néphrite interstitielle, de véritables paralysies motrices et même Y aphasie peuvent s'observer. Raymond (') a décrit sous le nom de forme apoplectique une forme d'urémie presque toujours fatale, soit subitement, soit en quelques heures ; ces attaques peuvent être suivies d'une rémission passagère et accompagnées d'une hémiplégie qui persiste jusqu'au dernier jour. A l'autopsie on trouve de l'œdème cérébral ou un peu d'hydrocéphalie ventriculaire, mais -pas de lésions en foyer. Tennesson et Chantemesse (2) ont signalé en pareille circonstance des troubles sensitifs, des crises d'épilepsie jacksonienne, de la déviation conjuguée de la tête et des yeux et une élévation de température pouvant atteindre 40 ou 41 degrés. On voit par ces exemples combien il peut être difficile de différencier une paralysie urémique sine malcria d'une paralysie due à une hémorragie ou à un ramollissement cérébral, d'autant que ces accidents peuvent se produire sans l'urémie.

Pour expliquer les convulsions localisées, on peut invoquer l'irritation produite par un œdème localisé ainsi que Leichtenstern l'avait admis. Lecorché et Talamon se refusent à accepter que les paralysies dépendent de l'urémie. Avec Traube et Leichtenstern, ils prétendent que ces accidents sont toujours

(') Raymond. Palhogénie de certains accidents paralytiques observés chez le vieillard; leurs rapports probables avec l'urémie. Revue de méd., septembre 1885.

(2) Tennesson et Chantemesse. Reuue de méd., novembre 1885. — Boinet. De l'hémiplégie urémique. Revue de méd., 1892. — E. Baillet. Des paralysies urémiques. Thèse de Paris, 1808.

DE L'URÉMIE. — TOXÈMIE RÉNALE

produits par un œdème cérébral localisé ou diffus et que, par conséquent, elles sont d'ordre mécanique. Toujours est-il que, si les malades ne succombent pas, ces paralysies guérissent complètement sans la moindre parésie, sans la plus légère contracture.

Il en est de même de l'aphasie bien étudiée par E. Dupré ('), et dont il existe un certain nombre d'observations. Elle est généralement passagère. Mais elle se dissipe quelquefois très lentement. Aux faits cités par Chauffard (2), on peut ajouter celui de Rendu (5), où après une attaque de coma survint une monoplégie avec aphasie suivie de Cheyne-Stokes dont la durée fut assez longue. La plupart des auteurs ont une tendance à considérer l'aphasie urémique, comme une aphasie toxique « sine materia » analogue à celle qui relève de certains empoisonnements et des maladies infectieuses. Il en serait de même de quelques paralysies périphériques sensitives ou motrices.

La description du coma urémique appartient bien plus à l'histoire des néphrites chroniques qu'à celle des néphrites aiguës. Il n'en est que plus difficile à diagnostiquer puisque, pratiquement, on peut se trouver appelé auprès de malades sur lesquels il est impossible de recueillir le moindre l'enseignement. En présence de faits de ce genre, on devra donc éliminer successivement les empoisonnements par Yoxyde de carbone et les stupéfiants, le coma diabétique, «alcoolisme suraigu, et même, d'après Debove, l 'apoplexie hystérique, au cours de laquelle le pouls et la température ne présentent aucune modification.

En cas d'intoxication supposée, il faudra examiner le sang, au point de vue spectral pratiquer le cathétérisme pour analyser l'urine et se rappeler en outre que la respiration de Cheyne-Stokes relève bien plus fréquemment de l'urémie que des autres intoxications, bien qu'il y ait à cet égard beaucoup de réserves à faire. D'ailleurs, elle manque souvent dans les formes les plus brusques et beaucoup de malades sont ramassés sur la voie publique en plein coma. Brouardel a montré dans son étude sur la mort subite (*) la fréquence des maladies rénales antérieures.