D. — DE L'URÉMIE PAR AN CRIE SIMPLE

Cependant les descriptions précédentes n'ont pas épuisé les différents aspects cliniques que présente l'urémie. A côté de l'urémie des néphrites aiguës et chroniques et de celle consécutive à l'oblitération progressive des uretères, il y a lieu de dire quelques mots de l'urémie par obstruction subite des mômes conduits ou urémie par anurie simple. Celte obstruction équivaut à une véritable ligature des uretères et réalise chez l'homme ce que l'on obtient expérimentalement chez les animaux. Son étude nous servira dans la discussion des principales théories qui ont été émises sur la pathogénie de l'urémie.

Habituellement la suppression d'urine est provoquée par l'occlusion d'un seul uretère, alors que, depuis un temps plus ou moins long, le rein du côté opposé a cessé de fonctionner, ou, ce qui revient au même, quand il n'existe qu'un seul

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MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

rein (Merklen) ('). Les accidents ne débutent pas au moment même où le calcul est enclavé dans l'uretère, les malades n'accusent tout d'abord aucun malaise, et c'est exceptionnellement que l'on assiste au développement d'une tumeur douloureuse occupant l'hypochondre et la fosse iliaque.

L'unique symptôme observé au début est la suppression totale de V urine. Le malade en éprouve une certaine inquiétude, bien que presque toujours les besoins d'uriner soient atténués ou même supprimés complètement. Ce trouble subit de la diurèse est presque toujours attribué à une rétention d'urine, mais le cathétérisme ne ramène généralement rien. L'anurie peut durer ainsi plusieurs jours sans provoquer d'accident, on peut cependant observer quelques troubles digestifs et un peu de malaise.

Dès le quatrième ou le cinquième jour, les malades peuvent se plaindre d'éructations, de nausées; leur langue est blanche, épaisse, ils ont de la constipation et un peu de météorisme, en sorte que les fonctions digestives paraissent les premières troublées par l'anurie. Souvent, dit Merklen, les mal'ades continuent à vaquer à leurs occupations, mais ils éprouvent une lassitude générale ; leur sommeil est fréquemment interrompu, quelquefois complètement supprimé dès les premiers jours ; ce sont là des symptômes légers, inconstants, qui peuvent passer inaperçus quand la guérison a lieu, c'est-à-dire quand l'uretère se désobstrue.

Les accidents réellement sérieux apparaissent le septième ou le huitième jour, dans le cas, bien entendu, où l'anurie est absolue. Cette première période ou période de tolérance dure donc en moyenne de sept à huit jours, cependant elle peut être beaucoup plus longue de vingt jours (J. Russell); de vingt-deux jours (Paget); de vingt-cinq jours (Rayer); de trente-sept jours (Weber). Mais alors, ou bien de courtes rémissions avec décharge urinaire viennent retarder de beaucoup l'apparition des phénomènes urémiques (Paget, Weber); ou bien, en raison de conditions spéciales les malades sont simultanément atteints d'hydronéphrose, au moins d'un côté et le réservoir constitué par le bassinet et les calices dilatés, peut, comme dans l'observation de Rayer, contenir jusqu'à 4 litres de liquide. Or, quelque imparfaite que soit cette urine, la quantité des principes extractifs qu'elle renferme peut expliquer pour quelque temps le retard des accidents urémiques.

Ce sont là des faits exceptionnels, en effet, sous l'influence de la rapide élévation de pression dans l'uretère (Hermann), la fîltration urinaire est habituellement suspendue (Roberts, Merklen). L'urine étant supprimée, il n'y a pas distension du bassinet ni de l'uretère ; malgré cette anurie complète, l'urémie ne se manifeste que tardivement. Dans une observation de Tennesson (2), elle n'apparut que le dixième jour.

Dans la seconde période dite icrémique, on a signalé une gêne de la respiration avec sensation de barre épigastrique, mais sans altération du rythme respiratoire, des épistaxis répétées, et de l'anasarque. Roberts insiste cependant sur l'absence d'œdème dans l'anurie calculeuse, Tennesson le signale à titre de complication. Dans le relevé qu'il en a fait, Merklen a trouvé 7 observations où cet accident est signalé. Quelquefois, il s'agit d'un simple œdème des jambes, limité aux malléoles, d'autres fois, c'est une véritable anasarque avec ascite. Le

(') Voir Merklen. Étude sur l'anurie. Thèse de Paris, 1881.'

{-) Tennesson. Note sur l'anurie calculeuse. Soe. méd. des hôp., 1879.

DE L'URÉMIE. — TOXÉMIE RÉNALE

moment où l'œdème apparaît est variable, soit dès les premiers jours, soit à la dernière période. L'hydropisie, d'abord généralisée, peut diminuer et disparaître vers la fin de la maladie.

Certains malades ont des transpiration* assez abondantes au début de l'anuric calculeuse ; ordinairement elles sont modérées et se suppriment dans les derniers jours. La sialorrhée signalée par Weber ne se rencontre presque jamais, comme dans les cas de néphrites déjà signalées où il existait de la stomatite (Rarié) et de la parotidite (Richardière) dépendant de l'intoxication.

Les malades s'alimentent en général jusqu'à une période assez avancée de la maladie, mais peu à peu leur estomac devient intolérant et les vomissements surviennent. Peu copieux d'habitude, ces vomissements n'en ont pas moins une valeur pronostique incontestable; ils précèdent immédiatement et accompagnent les phénomènes urémiques ultimes. Du côté de l'intestin, les deux accidents les plus fréquents sont une constipation tenace et un météorisme très prononcé, dont les malades éprouvent une grande gène.

Deux signes appartiennent en propre, d'après Roberts, à cette forme d'empoisonnement urémique, le rétrécissement pupillaire et les tressaillements dans les muscles. Ce dernier symptôme est pour lui l'indice certain de l'urémie 1 confirmée. Chez le malade anéanti, la langue devient sèche et noire comme celle d'un typhique, la soif vive (') ne peut être satisfaite, la moindre ingestion de boisson détermine des éructations et des vomissements. Souvent aussi, les malades sont tourmentés par un hoquet continuel. La mort n'est souvent précédée d'aucun trouble intellectuel et survient sans convulsion et sans coma.

Mais souvent aussi l'intelligence est diminuée ou plutôt obscurcie, le malade est dans une sorte d'hébétude ou de demi-sommeil dans lequel il retombe quand on cesse de l'interroger. Pendant les périodes d'assoupissement, il peut présenter du délire ou des hallucinations, le faciès est anxieux et hagard, le rétrécissement des pupilles donne à la physionomie cet aspect étrange qui appartient aux états méningitiques et à certains empoisonnements. D'autre part, les extrémités sont agitées de soubresauts continuels, de petites secousses convulsives qui révèlent l'atteinte grave portée au système nerveux central. Les membres sont comme engourdis, quelquefois le siège de tiraillements et de crampes; le mouvement peut y être aboli en sorte que le membre semble paralysé.

Le pouls, lent et plein à la première période, devient faible et irrégulier; la température centrale s'abaisse (Tennesson) : on a noté 30,0 le onzième jour, et 56,4 le quinzième et dernier jour de la maladie. Roberts relevait le dixième jour une température de 50,5.

La respiration devient quelquefois très irrégulière, lente et suspirieuse, le malade semble parfois succomber à une véritable asphyxie par paralysie des muscles respirateurs. La mort survient en général du dixième au onzième jour j de la maladie, deux ou trois jours après l'apparition des phénomènes j urémiques.

(') Voir Klippel. La soif pathologique en général et en particulier la soif brightique. Arch. gén. de méd., 1900.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2e édit. — V.

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