ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET PATHOGÉNIE

Parmi les lésions trouvées à l'autopsie des malades morts en pleine période d'urémie, il n'en est aucune pour ainsi dire qui lui appartienne et qui explique d'une manière satisfaisante l'ensemble des phénomènes observés. On doit faire une exception pour quelques altérations du système nerveux et de l'appareil digestif.

Dans certaines observations d'urémie compliquée de paralysies, Y œdème cérébral a été signalé. Pour Raymond, c'est la seule lésion qui ait quelque valeur. Elle est souvent associée à un peu d'hydropisie ventriculaire, constituant Y apoplexie séreuse des Anciens avec son cortège habituel de lésions. Dans les observations que nous avons relatées précédemment, les paralysies étaient attribuées à des œdèmes circonscrits ou prédominants dans certaines régions de l'encéphale (Leichtenstern, Tennesson et Chantemesse). Mais habituellement l'œdème est étendu à toute la substance cérébrale, il est diffus, les méninges elles-mêmes sont imbibées de sérosité.

Cette infdtration a été observée aussi bien dans l'urémie comateuse que dans l'urémie convulsive; aussi Traube et Rosenstein ont étayé sur ces lésions la théorie mécanique de l'urémie. Cependant, à la suite des accès convulsifs, il est plus fréquent de trouver de la congestion des méninges et du cerveau (Frerichs, L. Monod). Ces altérations, de même que les ecchymoses sousarachnoïdiennes, sont plutôt considérées comme des effets de l'éclampsie que comme leur cause.

Quant aux lésions intestinales, elles sont celles que Treitz a décrites en 1859. Bright, Malmsten, Gregory, Christison, Christenson, Rayer les avaient mentionnées, depuis Martin Solon et Luton, ce dernier presque en même temps que Treitz, avaient publié des faits analogues. L'estomac est simplement congestionné et finement vascularisé, rarement ramolli ou ulcéré. Dans l'intestin, Treitz décrit trois degrés de lésions; dans le premier, blennorrhée chronique, la muqueuse est décolorée et recouverte de mucosités visqueuses et adhérentes; dans le second, il s'agit d'un catarrhe chronique avec hyperémie; dans le troisième, hydrorrhée, la muqueuse intestinale est comme lavée, épaissie et œdémateuse.

L'intestin contient un liquide jaune ou verdâtre de réaction alcaline présentant une forte odeur ammoniacale, c'est à ce liquide que Treitz attribue les ulcérations. Elles succèdent à des eschares comparables à celles que l'on produirait avec une cautérisation énergique. Leur siège habituel est la partie inférieure du gros intestin ; quelquefois la dernière portion de l'iléon est également prise. La perforation (') et la gangrène sont parmi leurs terminaisons possibles, elles entraînent presque constamment la mort, en cas de guérison les ulcérations se détergent, leur périphérie, vascularisée au début, pâlit, et quelque temps après on trouve à leur place une cicatrice ardoisée. Le rétrécissement de l'intestin dont parle Bartels est une complication des plus rares.

(') Barbe. Des perforations de l'intestin. Th. Paris, 1895.

DE L'URÉMIE. — TOXÉMIE RÉNALE

L'urémie étant manifestement le résultat d'une intoxication, on pouvait espérer trouver clans le sang le corps du délit ou tout au moins la preuve d'une modification profonde de nature à éclairer la pathogénie des accidents observés pendant la vie, nous n'avons cependant sur ce sujet que des notions bien imparfaites.

Rayer avait remarqué que le sang était moins rouge, Frerichs signale sa couleur violacée, tous deux ont noté que la coagulation se faisait mal après la saignée, Bartels avait constaté une diminution de la densité du sérum en rapport avec l'hydrémie considérée alors comme très importante.

Les recherches chimiques ont surtout porté sur Y-urée. Môme en tenant compte de sa quantité physiologique dans le sang 0,010 à 0,01 \ pour 100 et de ce fait que sous l'influence de l'alimentation et pendant la période digeslive elle peut tripler (Picard) ou quadrupler (Quinquaud, Gréhant), il n'en est pas moins vrai que les analyses ont donné des résultats assez satisfaisants. Picard sur 11 cas a trouvé une proportion d'urée variant de 0,128 à 0,15; Debove et Dreyfous au vingtième jour d'une anurie donnent le chiffre énorme de 4 grammes d'urée par litre de sang. Ce chiffre peut être accepté comme exact puisque de son côté Quinquaud, pour la même quantité de sang, a dosé le jour de la mort 4 gr. 755 d'urée'.

L'urée a été retrouvée dans les matières vomies (Juventus), dans l'expectoration des urémiques ou dans leur salive. Dans ce liquide, Fleischer a trouvé ifne proportion variant de 0,50 à 0,40 par jour. Debove et Dreyfous, à la suite d'une injection de pilocarpine, obtinrent 400 grammes de salive contenant 2 grammes d'urée, soit 5 grammes pour 1000. Ces observations seraient instructives si elles donnaient par l'urée une échelle exacte de la proportion des autres substances retenues dans le sang, mais on ne peut, sur ce point spécial, les utiliser. D'abord, dans certains faits d'urémie, la proportion peut être normale ou minime, et ce qui est vrai pour l'urée peut ne pas être exact pour les autres substances excrémentitielles possédant une puissance toxique considérable. D'autre part, l'innocuité de l'urée est parfaitement établie.

Malgré de nombreuses recherches, on ne sait rien de précis sur le carbonate d 'ammoniaque, dont le sang contient des traces à l'état normal (Picard, Cl. Bernard), Spiegelberg, Oppolzer, Litzmann et Braun l'ont trouvé en excès, Bartels n'a obtenu que des résultats négatifs. Pour les substances extractives prises en masse, Schottin, Hoppe-Seyler et Chalvet ont signalé leur augmentation.

Enfin, Cuffer pense avoir établi que dans le mal de Bright, les globules rouges sont beaucoup moins nombreux, et que surtout, devenus résistants et inertes, ils ne se laissent plus pénétrer par l'oxygène. Ces altérations globulaires seraient consécutives à la rétention dans le sang de la créatine et du carbonate d'ammoniaque. Les mêmes altérations des globules ont été attribuées depuis aux sels de potasse (Feltz et Ritter).

Un fait important à signaler, c'est que le sérum acquiert parfois dans V urémie une puissance toxique remarquable.

Pathogénie. — En parcourant les théories qui ont été proposées pour expliquer les différentes modalités de l'urémie, ce qui frappe tout d'abord, c'est l'exclusivisme avec lequel on a, pendant si longtemps, cherché dans le sang une

[BRAVLT ]

MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRENALES

substance toxique capable de produire à elle seule l'ensemble des phénomène! observés. Cependant, la clinique démontrait que V empoisonnement était complexe, et que, parmi les substances retenues, plusieurs pouvaient revendiquer une part dans la succession des accidents qui précèdent la mort.

Avant les importants travaux de Feltz et Ritter, de Bouchard, Schottin est le seul qui ait envisagé les côtés multiples du problème à résoudre. Lecorché et Talamon ont très justement fait remarquer que la théorie de Schottin était une théorie générale et qu'elle ne se résumait pas, comme on l'a répété, dans la créatinémie. Il suffira de signaler les plus importantes de ces doctrines, les théories secondaires de Bence Jones incriminant l'acide oxalique et de Thudicum n'accordant d'influence qu'à Vuroehrome ayant perdu tout crédit.