THÉORIE DE BOUCHARD DOCTRINE DES POISONS MULTIPLES

La valeur des expériences précédentes ne saurait être mise en doute, mais les conclusions que Feltz et Ritter en tirent paraissent trop absolues. Bouchard, dans une série de recherches du plus haut intérêt, après avoir contrôlé les faits énoncés par Feltz et Ritter et constaté en particulier le rôle toxique indéniable des sels de potasse, se déclare partisan convaincu d'un empoisonnement complexe dont on trouve les éléments principaux non seulement dans la désassimilation incessante des éléments anatomiqucs, mais encore dans Y alimentation, dans les putréfactions intestinales et la sécrétion biliaire.

1° L'alimentation introduit à la fois dans l'économie les sels de potasse et les substances organiques dont les résidus deviennent clans l'intestin la proie des ferments putrides.

2° La désassimilafion incessante des éléments anatomiques met en circulation, outre les déchets organiques, une notable proportion de sels de potasse.

5° La bile doit sa toxicité énergique pour la plus grande part à sa matière colorante et accessoirement aux sels biliaires.

4° Les putréfactions intestinales donnent naissance à des alcaloïdes et à une série de corps toxiques ptomaïnes, leucomaïnes, qui, normalement éliminés par les urines, s'accumulent et contribuent à la production des phénomènes urémiques quand le rein devient plus ou moins imperméable. Tous ces accidents s'aggravent à plus forte raison lorsque le foie est malade et ne remplit plus, vis-à-vis de l'économie, son rôle d'organe destructeur des poisons.

L'alimentation viciée, le surmenage, les maladies accidentelles (pneumonie, érysipèle, fièvre typhoïde, choléra, impaludisme), modifient la toxicité urinaire par l'apport de toxiques particuliers. Les infections ou intoxications portant en même temps sur le foie et les reins déterminent \ urémie hépatique (Debove) ou mieux une véritable toxémie hépato-rénale (Chauffard).

En somme, dans nos organes et nos tissus sont incessamment formés des poi-

(') Rovighi. I Sali di potassio nella genesi dell' uremia; Revisla clin, di Bologna, 1885.

[BRAVLT ]

m MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES.

sons qui doivent être éliminés par les différents émonctoires, et surtout les urines. Si cette élimination se trouve suspendue l'urémie se produit. Suivant Bouchard, l'homme fabricpierait en deux jours et quatre heures la quantité de poison nécessaire pour l'intoxiquer.

La quantité d'urine suffisante pour tuer un kilogramme de matière vivante, dite urotoxie, est environ de 45 centimètres cubes d'urine d'un homme en bonne santé. Cette puissance toxique des urines varie d'ailleurs : les urines de la veille sont moins toxiques et narcotique* ; celles du sommeil et des premières /lettres de la journée sont plus toxiques et convidsivantes. On trouve aussi de grandes variations, et cela se conçoit, si les urines sont diluées par des boissons abondantes ou concentrées par la fièvre.

Les substances toxiques de l'urine normale sont très nombreuses. Bouchard en a séparé sept, y compris l'urée qui est diurétique; des six autres une seule est de nature inorganique, c'est la potasse, elle aurait des propriétés convulsivantes, fait contesté par Lecorché et Talamon. Parmi les cinq dernières substances toxiques l'une serait narcotique, la seconde sialogène, une troisième convulsivante, une quatrième agirait sur la pupille en la contractant, et la cinquième produirait un abaissement de température.

D'autre part, quand on évapore à siccité une quantité donnée d'urine et qu'on soumet le résidu sec à l'action de l'alcool absolu, puis à l'action de l'eau, on obtient deux solutions dont la première (alcoolique) contient les substances qui provoquent la somnolence, le coma, la salivation; la seconde (aqueuse) les matières qui déterminent le myosis, les convulsions et l'abaissement de la température. Mais tous ces corps sont très incomplètement isolés, et il est impossible de rien conclure de décisif à leur sujet (').

Ce qui donne plus de poids aux expériences de Bouchard, c'est que si, par contre-épreuve, on injecte à des animaux l'urine de malades en pleine urémie, cette urine a perdu sa toxicité normale, elle est quelquefois moins toxique que l'eau distillée (2) et n'agit que par sa masse. Des expériences récentes de Dieulafoy, répétées bien souvent depuis, confirment l'innocuité des urines brighliques en injection intraveineuse, la contraction pupillaire ne se produit plus. Cette toxicité est d'autant moins élevée que les phénomènes urémiques sont plus prononcés.

On pourra remarquer que parmi les sept substances, dont parle Bouchard, deux sont seules définies au point de vue chimique, l'urée et la potasse; les autres sont encore ignorées. Il n'en est pas moins vrai que ces expériences complètent heureusement les recherches de Feltz et Bitter, car elles démontrent que dans l'urémie, il ne faut pas incriminer seulement l'arrêt primitif de la nutrition et des échanges, comme l'ont soutenu Schottin, Voit, Oppler et Péris.

Sans doute on doit en tenir compte, ainsi que l'ont bien compris Chalvet et Vulpian, mais il convient de mettre au premier rang, comme l'a fait Bouchard, l'intoxication par les poisons contenus dans l'urine.

A l'action nuisible des substances véritablement toxiques vient bientôt se

(') Pour plus de détails voir Charrin. Poisons de l'organisme. Encycl. Léaulé, 1893.

(2) Il est presque superflu de rappeler que l'eau distillée, injectée dans le sang à dose suffisante, provoque la dissolution des globules rouges, la précipitation de la fibrine et la production d'embolies.

DE L'URÉMIE

TOXÉMIE RÉNALE.

joindre rinfluence perturbatrice des matières excrémentitielles dont la stagnation dans les cellules et les humeurs entrave et probablement annihile les forces osmotiques et les échanges moléculaires. 11 est donc difficile de savoir, à partir d'un certain moment, quelle part il faut exactement attribuer aux poisons dans la succession des phénomènes et quelle autre à la suppression des fonctions organiques. La recherche des substances retenues dans les organes fournira sans doute un jour quelque éclaircissement sur cette question complexe.

En tout cas, il nous paraît dès aujourd'hui possible de comprendre les différentes modalités cliniques de l'urémie. Il est vraisemblable que, dans cet empoisonnement, on voit se produire ce que l'on observe dans les différentes intoxications, suivant les doses du poison et suivant la rapidité avec laquelle elles ont été introduites. Ces deux conditions, vérifiées chez les animaux, sont démontrées chez l'homme par les différences cliniques qui séparent Y urémie par anurie calculeuse de Y urémie par cancer utérin, ou par néphrite chronique.

Dans le premier cas, les accidents se développent au milieu d'une santé parfaite. Les organes continuent à fonctionner normalement, jusqu'au jour où la période d'urémie se manifeste. Chez l'homme, comme chez les animaux, les symptômes d'élimination supplémentaire se suppriment rapidement, les vomissements des premiers jours cessent bientôt pour faire place à une succession de troubles qui aboutissent à un anéantissement complet. Les tissus soumis à cet empoisonnement intensif ne peuvent s'adapter à ces conditions nouvelles d'existence et les troubles les plus graves, particulièrement du côté du système nerveux, surviennent après une résistance qui est sensiblement la même dans chaque espèce animale, trois jours chez le lapin et le chien, dix à onze jours chez l'homme.

Dans tous les cas au contraire, où les fonctions du rein se suppriment peu à peu, où Y urémie s'installe lentement, l'économie s'habitue à ce nouvel état de choses, les organes fonctionnent sans doute moins bien, mais il existe des périodes de répit pendant lesquelles les éliminations supplémentaires par l'es tomac, la peau, le poumon, les glandes salivaires, peuvent, dans une certaine mesure, confre-balancer les effets désastreux de la rétention des produits toxiques. Le rôle vicariant de ces organes s'épuise malgré tout, et lorsque l'urémie terminale apparaît l'organisme est déjà complètement épuisé par des crises antérieures.

Des complications sont survenues ou surviennent qui apportent leur contingent de troubles dans le tableau clinique déjà si rempli, et rendent l'analyse symptomatique singulièrement difficile. Par contre, dans beaucoup d'atrophies rénales, la période de compensation peut passer inaperçue, et soit qu'au dernier moment des poisons d'une puissance extrême se produisent dans l'organisme, soit que le système nerveux se trouve dans un état d'inhibition tout spécial, la mort survient brusquement, comme dans une syncope.

Dans beaucoup d'empoisonnements il en est ainsi. Si l'on en excepte les convulsions, ce sont presque toujours aussi les mêmes symptômes que l'on observe dans l'urémie terminale des néphrites. Il n'est d'ailleurs nullement prouvé que les phénomènes convulsifs soient constamment en rapport avec la présence d'un poison spécial.

[BRAULT

MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

D'après ce que nous avons dit à propos des formes cliniques de l'urémie, les décharges nerveuses semblent souvent en relation avec des idiosyncrasies que l'âge, le sexe, le tempérament des malades, et, dans certains cas, la rapidité de l'empoisonnement expliquent beaucoup mieux que l'intervention d'une substance faisant partie du groupe des poisons urinaires. On ne comprendrait pas, s'il en était autrement, pourquoi l'éclampsie ne serait pas plus fréquemment observée et les formes comateuses si communes.

Nous croyons aussi que les convulsions sont des manifestations nerveuses de l'empoisonnement urémique pour la production desquelles il n'est nul besoin de supposer une lésion matérielle des centres, en particulier l'œdème dont Lecorché et Talamon font une conséquence de l'asthénie cardio-vasculaire (') ou des lésions plus fines de la pulpe cérébrale signalées par Marinesco(2).

La pathogénie de l'urémie ne sera véritablement élucidée que le jour où l'on parviendra à isoler les substances toxiques dont l'action combinée est à n'en pas douter la cause première des accidents. Quoi qu'on en ait dit, la toxémie rénale est indiscutable, mais le mécanisme des multiples expressions symptomatiques qu'elle revêt nous échappe encore.

Pendant longtemps on crut pouvoir extraire les poisons du sang comme on l'avait fait pour l'urée. A défaut de cette démonstration il sembla que par un moyen détourné on pouvait arriver à la solution désirée en déterminant par exemple le coefficient de toxicité du sérum. Mais, nous le savons, les résultats n'ont pas été concordants.

La cryoscopie appliquée au sérum, tout en ayant fourni des renseignements assez exacts, s'est trouvée maintes fois aussi en défaut.

Comment expliquer ces irrégularités, les faits suivants vont nous le faire entrevoir. Achard et Lœper(3) ont montré que si l'on pratique chez le chien et le lapin la ligature des uretères, on peut constater que des substances introduites directement dans le sang (bleu de méthylène, chlorures, ferrocyanure et sulfocyanure de potassium) n'y persistent pas en totalité.

Si, trois ou quatre heures après l'injection de la substance expérimentée, on fait une prise de sang pour l'analyse, on retrouve à peine la moitié ou le tiers de la quantité introduite, et cependant lorsqu'on lève l'obstacle en déliant les uretères, on peut doser au bout de quelque temps dans l'urine la totalité de la substance. Ces expériences paraissent établir que le sang se débarrasse momentanément d'une partie des produits injectés.

Dans quels tissus et dans quels organes se produit la rétention? C'est ce que l'expérience n'a pu préciser jusqu'à ce jour. Mais, déjà, par ces premières tentatives on peut juger de la rapidité avec laquelle une substance introduite dans le sang disparaît de la circulation pour y revenir aussitôt que les conditions favorables à son élimination se trouvent assurées. Ces expériences permettraient d'expliquer les cas en apparence paradoxaux d'urémie confirmée où le sang était hypotoxique et liypoconcentré.

En somme, il ne faut pas s'attendre à retrouver dans le sang de tous les urémiques, ni l'urée en excès donnant l'échelle de la rétention, ni les véritables poisons urinaires. Où se trouvent ces poisons pendant la période urémique? Et, lorsque le rein vient à être désobstrué, comment sont-ils repris par la circulation?

Pour le traitement de l'urémie, voir plus loin Traitement des néphrites (chap. XV). (2; Marinesco. Presse méd., 1897.

(5) Achard etLoEPER. Le mécanisme régulateur de la composition du sang. Soc. debiol., 1901.

DE L'HÉMATURIE.

Nous savons déjà que certains milieux paraissent retenir les poisons. Ainsi Castaigue(') a observé quatre cas d'urémie où le bleu de méthylène et l'iodure de potassium avaient passé dans le liquide céphalo-rachidien. Il est vrai qu'il était hypotonique 0,50 par rapport au sérum, alors que dans la majorité des faits il serait hypertonique puisque dans 15 cas, Widal l'aurait vu osciller comme point cryoscopique entre 0,60 et 0,71. Ajoutons que le liquide céphalo-rachidien, inofï'ensif à l'état normal, s'est montré, dans les expériences de Castaigne, toxique à la dose d'un quart de centimètre cube injecté dans le cerveau d'un cobaye. La mort survenait dans un délai de 10 à 20 heures. Le liquide céphalo-rachidien est-il pareillement toxique dans tous les cas d'urémie nerveuse?

La constatation de la toxicité faite sur ce liquide s'applique-t-elle aux sérosités et aux transsudats des œdèmes? S'il en était ainsi, on comprendrait le danger qu'il y aurait à mettre les sérosités œdémateuses trop vite en mouvement par une thérapeutique inopportune.