C. — HÉMATURIES LIÉES AUX INFLAMMATIONS

1° DES HÉMATURIES DANS LES CYSTITES

Nous venons d'étudier toute une classe d'hématuries dont le caractère principal est de se produire presque spontanément, et de résister aux traitements les plus variés, au repos ainsi qu'à la fatigue. Elles se distinguent de la plupart des hématuries, soit par leur abondance, soit parce que pour en découvrir la cause, il faut procéder à une enquête minutieuse.

DE L'HÉMATURIE.

Dans les hématuries qu'il nous reste à étudier, et principalement dans celles fui accompagnent les cystites, l'attention est presque toujours attirée du côté de l'organe malade par des signes non équivoques permettant de donner une grande précision au diagnostic.

La cystite tuberculeuse dans ses premières périodes fait exception à cette règle, elle s'installe sournoisement, donnant lieu à des hématuries passagères non douloureuses et que rien n'explique. Ce sont à proprement parler des hémoptysies vésicules (Guyon). Par certains côtés elles se rapprochent des précédentes, puisque les urines apparaissent également colorées du commencement à la fin des mictions, le sang n'apparaissant pas plus rouge au moment de l'émission des dernières gouttes et jamais lorsque la miction est terminée.

Ces hématuries offrent cependant d'autres caractères qui rappellent leur origine vésicale; les mictions sont souvent plus fréquentes. A mesure que la cystite devient manifeste, pendant la période ulcéreuse en particulier, les hémorragies disparaissent ou diminuent, tandis que celles des tumeurs vésicales se reproduisent et vont en augmentant lorsque la maladie touche à son terme.

Ces hématuries sont rarement provoquées par les mouvements comme celles des calculeux. Leur diagnostic est en général très facile, car non seulement il existe des signes manifestes et fréquents de tuberculose génitale, prostatique pulmonaire ou autre, mais lorsque les hématuries se produisent on se trouve dans les meilleures conditions pour la recherche des bacilles.

Dans la plupart des cystites aiguës ou chroniques, du col et du corps, intenses ou localisées, de même que dans la blennorragie, les hématuries se répèlent sans cause appréciable, bien que nettement en rapport avec la maladie de vessie. La fatigue et les écarts de régime qui ont tant d'influence sur les recrudescences de l'inflammation vésicale n'ont pas d'action certaine sur la production des hémorragies. Contrairement aux hématuries des calculeux, le repos n'abrège pas leur durée, quelquefois même la situation horizontale ainsi que le séjour au lit paraissent favoriser leur reproduction en entretenant l'état congestif de la muqueuse.

Dans la cystite du col, une douleur excessivement vive accompagne le début et surtout la fin de la miction; elle s'irradie du côté du périnée et de l'anus, en provoquant des spasmes et des épreintes des plus pénibles. Le spasme le plus douloureux est incapable par lui-même de donner lieu à un écoulement de sang. Pour que l'hématurie se produise, il faut que la muqueuse soit dans un état d'hyperémie intense. Au moment où le spasme est à son paroxysme, le sang se trouve alors exprimé par la contraction violente de la vessie et apparaît dans les dernières gouttes d'urine. Ce mécanisme explique la rareté des hémorragies d'une certaine importance ; elles ne peuvent être que passagères. Le plus souvent, ainsi que nous venons de le dire, l'exhalation sanguine se réduit à une minime quantité de sang non mélangée à l'urine pendant la dernière partie de la miction, tachant plus ou moins les produits de sécrétion du col.

Dans la cystite blennorragique du col compliquée d'hématurie, si l'on prend la précaution de recevoir l'urine dans trois verres, on trouvera dans le premier du pus et quelquefois un caillot filiforme, dans le second une urine sanguinolente, dans le dernier du sang presque pur, ou des gouttes d'urine très colorées.

Dans la cystite du corps, la douleur est plutôt hypogastrique et le sang se trouve mélangé à l'urine.

[BRAULT

MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

Si le sang apparaît au commencement et à la fin de la, miction, les urines restant incolores dans l'intervalle, il y a certainement lésion de l'urèthre postérieur et de la vessie en même temps que cystite du col.

Dans certaines cystites avec fermentation ammoniacale les urines sont chargées de calculs phosphatiques très irritants; les calculs oxaliques, d'après Ultzmann provoquent aussi l'apparition des mictions sanglantes, tandis que les pierres de cystine n'ont pas les mômes inconvénients.

Les hématuries sont exceptionnelles dans la variété de cystite dénommée pseudo-membraneuse. Pour la guérison de cette maladie, une intervention radicale peut devenir nécessaire (taille hypogastrique).

On ne négligera pas, dans les faits dont il vient d'être question,- de recevoir les urines dans des vases transparents et d'examiner les dépôts caractéristiques, résultant du mélange en proportion variable du sang et du pus. Comme l'indiquent ces dépôts, les hémorragies sont peu abondantes, et ne persistent pas longtemps.

Guyon a cependant observé une cystite hémorragique et récidivante qui, d'après les renseignements recueillis et avant toute exploration, aurait pu en imposer pour un néoplasme vésical. L'examen démontra qu'il s'agissait d'une cystite entretenue par un rétrécissement. Le traitement fit disparaître le rétrécissement ainsi que les accidents qu'il avait provoqués.

On peut observer l'inverse. A la suite d'une instillation de T> gouttes d'une solution de nitrate d'argent à gramme pour gramme dans un cas de cystite tuberculeuse, une hématurie violente se produisit (Guyon).

Nous avons signalé à plusieurs reprises les particularités qui distinguent les hématuries chez les 'prostatiques. Rappelons que d'après Guyon les jeunes sujets ne saignent que peu ou pas de la prostate, même après l'opération de la taille ; que les affections inflammatoires, purulentes, ou tuberculeuses de la prostate ne provoquent pas d'hémorragie; qu'enfin chez les vieillards l'hypertrophie de la prostate est une cause très fréquente d'hématurie, beaucoup plus fréquente que les sarcomes et les carcinomes de la même région (').

La plupart des hématuries prostatiques sont provoquées et apparaissent au moment de la miction. Qu'elles appartiennent aux tumeurs ou à l'hypertrophie simple, elles se montrent initiales ou à la fois initiales et terminales.

La prostate, on le sait saigne facilement, mais peu à la fois; le repos suffit pour calmer les hémorragies bien rarement spontanées, presque toujours provoquées par le passage de la sonde ; cependant des cas mortels, qui constituent très heureusement l'exception, ont été observés.

Nous avons dit aussi à quels accidents on s'exposait par une évacuation trop brusque et trop complète de la vessie. Lorsque l'urèthre postérieur a été blessé dans le cathétérisme, il faut introduire une sonde à demeure ; si une hématurie par décompression se déclare, on doit à nouveau remplir la vessie avec un liquide aseptique et faire l'évacuation progressive en plusieurs jours.

Les hématuries prostatiques ne présentent de gravité que dans cette forme rare de cancer à laquelle Guyon a donné le nom de carcinosc prostato -pelvienne. La

(') P. Bazy. Des hématuries d'origine prostatique. Presse méd., 1897. — F. Guyon7. Hémorrhagies et saignements de la prostate. Ann. des mal. des org. gén. tir., 1900.

DE L'HÉMATURIE.

quanlité de sang rendue est fort variable, la première hématurie peut être provoquée par un cathélérisme.

Toutefois, les hématuries des tumeurs seules apparaissent spontanément, contrairement à celles de l'hypertrophie. Elles peuvent se caractériser par des uFéthrorragies simples. Plus tard, mais à une période encore assez rapprochée du début, deux ou trois ans avant la mort, ces hémorragies sont assez abondantes, elles refluent dans la vessie, et par leur répétition, peuvent amener la cachexie. L'hématurie n'est d'ailleurs ni le seul symptôme, ni le symptôme dominant comme nous l'avons noté à propos des tumeurs du rein et de la vessie.

Les tumeurs prostatiques sont annoncées dès le début, non par des hémorrai gies, mais par des troubles assez prononcés delà miction. Les malades éprouvent I une grande difficulté à uriner. Peu de temps après, la maladie se caractérise par l'apparition de douleurs violentes irradiées dans le petit bassin. Le toucher | rectal, pratiqué dans ces circonstances, montre, au moment où les hématuries se produisent, une augmentation notable de la prostate. Ces hémorragies se tarissent dans certains cas, mais sont parfois aussi abondantes vers la fin el ' précipitent le dénouement.

2° DES HÉMATURIES DANS LES NÉPHRITES

Nous avons déjà parlé de l'aspect des urines dans l'hématurie des néphrites et de la disproportion fréquente qu'il y avait entre la coloration si nette qu'elles offrent quelquefois et le petit nombre des globules révélé par l'examen microscopique.

Lecorché et Talamon, faisant la même remarque, ajoutent que la raison de ce contraste n'est peut-être pas due à la dissolution des globules rouges dans l'urine une fois émise, mais à Y association possible d'hématurie et cVhémoglobinurie. Ils citent, à l'appui de cette opinion, l'observation d'un malade dont les urines étaient examinées à différentes reprises dans la journée et qui présentait des urines hématuriques dans l'après-midi, et des urines hémoglobinuriques dans la matinée. L'examen spectroscopique n'avait pas été fait d'ailleurs. Nous croyons que souvent la dissolution des globules rouges et la mise en liberté de l'hémoglobine est due à la fermentation des urines dans les vases où elles sont reçues el qu'assez rapidement, surtout dans les salles d'hôpital où la température est constamment élevée, la transformation s'opère. L'hématurie peut être assez abondante, constituée par du sang pur avec de petits caillots vermiformes et de nombreux cylindres hématiques sans qu'il en résulte jamais le moindre danger.

C'est habituellement au début des néphrites aiguës que la forme hémorragique s'observe : l'intoxication cantharidienne, la pneumonie, la scarlatine, la ! fièvre typhoïde et l'érysipèle la réalisent fréquemment. Dans la variole, de même que dans les maladies hémorragipares, la lésion porte autant sur le bassinet que sur le rein. Il s'agit donc plutôt dans ces faits de pyélite hémorragique.

Les formes hémorragiques révèlent une infection générale d'une rare intensité ; à l'autopsie on trouve des suffusions sanguines et de larges ecchymoses sur la muqueuse du bassinet ainsi d'ailleurs qu'au niveau du bas-fond de l'utérus chez la femme.

[BRAVLT.]

MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

Dans les néphrites à marche rapide, évoluant en deux ou trois mois, les poussées hématuriques ne sont, pas rares, elles rendent les urines troubles et foncées. Pour expliquer le défaut de transparence, il faut tenir compte aussi de l'augmentation du mucus, des cylindres et d'autres produits que l'urine tient en suspension. Chaque poussée dure de trois à huit jours en moyenne, mais elle peut se poursuivre beaucoup plus longtemps, pendant des semaines et des mois. Souvent les urines, au cours de cesexacerbations, sont simplement brunes comme de la forte bière ou légèrement enfumées. Dans ces circonstances, que les urines contiennent ou non des cylindres, l'examen chimique y décèle toujours une forte proportion d'albumine.

Dans le cours des néphrites chroniques, les périodes hématuriques ne sont pas exceptionnelles; Wagner a décrit une forme à laquelle il réserve le nom de mal de Bright hémorragique, mais il ne s'agit là certainement que d'une perturbation accidentelle d'une durée plus ou moins longue.

Une des conditions déterminantes de ces poussées hémorragiques dans les néphrites chroniques, c'est l'influence exercée par une maladie intercurrente telle qu'une pneumonie, une fièvre typhoïde, un érysipèle ou même simplement une angine phlegmoneuse.

Un fait qui peut faire entrevoir l'action de ces affections accidentelles sur le rein malade, c'est l'apparition des hématuries dans des conditions plus simples encore : dans combien de circonstances n'a-t-il pas été permis d'observer des hématuries abondantes produites par l'application d'un vésicatoire chez des malades atteints de néphrite ancienne et qui avaient été adressés à l'hôpital comme emphysémateux ou pleurétiques.

Le froid est encore un des facteurs qui paraissent jouer un rôle actif dans la production des hématuries passagères des néphrites invétérées. Ici, comme dans les variétés précédentes, la poussée hématurique est de courte durée; dans certaines conditions défavorables, elle peut être le signal d'accidents graves dont l'oligurie annonce l'imminence, c'est bientôt l'urémie confirmée suivie d'accidents mortels.

Dans une des formes les plus curieuses d'urines sanglantes, il ne s'agit pas d'hématurie vraie, mais d'hémoglobinurie. Pendant longtemps la confusion entre ces deux états a été faite. Ainsi que nous le verrons bientôt, les urines rouges de la néphrite palustre appartiennent à l'histoire de l'hémoglobinurie.

D. — HÉMATURIES DIVERSES

En terminant, nous rappellerons pour mémoire les hémorragies dues à certaines conditions particulières encore mal déterminées de l'organisme, comme l'hémophilie (*), la leucocytémie.

Les hématuries de la fièvre jaune, de la peste, du scorbut, du purpura hémorragique fébrile ou non, sont, au cours des maladies dont elles dépendent, des épiphénomènes sans aucune importance.

(4) Robinson, PaUiogénie et traitement des hématuries rénales dites essentielles. Paris, 1890. Voir également : Broca. Hémorragies rénales sans cause connue. Gaz. hebd., 1894. — Malherbe et Legueu. Hématuries essentielles. Assoc. franc, d'urologie, 1899.

DE L'HÉMATURIE.

A propos des congestions rénales et des infarctus du rein, nous signalerons les hématuries légères qu'on y observe quelquefois.

Lancereaux (') est revenu dernièrement sur l'importance des hématuries névropathiques qui surviendraient comme les hémorragies du même genre à la suite de violentes émotions ou quelquefois d'un simple refroidissement. Elles se montrent aussi bien chez les hommes d'un âge assez avancé dont le flux hémorroïdal est suspendu que chez les femmes impressionnables.

Chez les jeunes filles ainsi que chez les femmes les métrorragies seraient encore plus fréquentes que les hématuries.

A cause du caractère intermittent et en quelque sorte de la périodicité de ces hémorragies, Lancereaux conseille l'emploi de la quinine qui les arrête souvent d'une façon définitive. L'hydrothérapie rend également des services.

Les hématuries produites par les strongles et le jjentastome constituent des raretés. L'hématurie produite par le distoma haematobium est formée par du sang pur et d'origine presque exclusivement vésicale.

Uhématoc/ujlurie, due à la filaire de Wucherer, représente une forme d'hématurie toute particulière, méritant une description à part (voir chapitre XXIV).

La plupart des hématuries rénales ne réclament pas de traitement, par cette simple raison que presque toutes sont congestives, passagères, intermittentes et assez peu abondantes en général, pour ne pas constituer un réel danger. Qu'il s'agisse d'un état hémophilique, d'une hémorragie d'origine inflammatoire, toxique ou infectieuse, d'une hématurie supplémentaire ou d'origine nerveuse, il est certain que l'hématurie ne prendra fin que si l'on s'adresse directement à la cause qui l'a provoquée. On sait qu'en pareil cas les astringents sont d'un faible secours, que les grands lavages du rein par ingestion d'eau ont souvent plus d'action et que dans les cas graves où l'hémorragie se répète, l'ouverture de la capsule rénale avec simple incision a parfois suffi pour décongestionner le rein et arrêter l'hémorragie. Dieulafoy cite une observation d'hématurie de cause inconnue, guérie par l'emploi de la térébenthine.

Les hématuries justiciables d'un traitement sont toutes des hématuries vésicales pour lesquelles il faut renvoyer aux traités spéciaux. Chemin faisant, nous avons mentionné quelques-unes des indications et contre-indications du cathétérisme en pareil cas. Nous rappellerons qu'il ne faut intervenir que dans les circonstances où la vessie remplie de caillots ne peut se vider, elle sera débarrassée à l'aide d'une grosse sonde, le malade étant couché. Une main appliquée sur le bas-ventre mobilisera les caillots ; on obtiendra le déplacement des concrétions sanguines en engageant le malade à tousser. Si ces diverses tentatives ne donnent aucun résultat, on se servira d'une seringue à large canule en faisant des aspirations fortes et brusques. Souvent le repos absolu, des boissons abondantes et des préparations anti-hémorragiques suffiront pour libérer la vessie.

Une fois la crise passée, on devra pratiquer le cathétérisme avec des sondes métalliques pour s'assurer qu'il n'existe pas de calculs. Enfin, dans les cas les plus graves et les plus urgents, il ne faut pas oublier que, d'après Bazy et Guyon, l'un des moyens les plus efficaces d'obtenir l'hémostase, c'est de pra-

(') Lancereaux. Hémorragies névropathiques des] organes génito-urinaires (Hématuries) Ami. des mal. des org. gcn. ur., 1900.

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MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

tiquer {"ouverture de la vesùe par la voie hypo gastrique. On la fera suivre, s'il y a lieu, de l'ablation partielle ou totale des tumeurs causes premières des accidents.

En général, on doit débarrasser tout d'abord la vessie des caillots qui l'obstruent, la laver à grande eau, et lorsqu'il s'agira d'hémorragies prostatique! laisser une sonde à demeure pour éviter le retour des accidents.