ET DE LA VESSIE

A côté des hématuries provoquées par un traumatisme direct, il est instructif de placer une variété fort importante d'urines sanglantes, dont les caractères les plus saillants sont : 1° d'être, comme les premières, constituées par du sang pur ; 2° d'apparaître et de cesser sans cause appréciable.

Elles appartiennent aux affections organiques et aux tumeurs du rein et de la vessie: papillomes, sarcomes, cancers.

Les hématuries manquent rarement dans les tumeurs de la vessie. Cependant, Ashurst a signalé quelques observations où cette absence était notée. Les hématuries apparaissent quelquefois tardivement, dans la plupart des cas elles sont précoces (Guyon). Pendant une longue période, elles constituent souvent le seul" symptôme des tumeurs de la vessie, se produisant en dehors de toute cause appréciable, disparaissant dans les circonstances qui sembleraient favoriser leur aggravation et malgré les exercices les plus violents. Cependant, en pareil cas, le cathétérisme est toujours dangereux; en effet, si quelque doute subsiste sur l'origine d'une hématurie, et qu'une sonde soit introduite, même avec les plus grands ménagements, des hémorragies considérables peuvent en résulter.

Ces hématuries ne s'accompagnent d'aucune sensation douloureuse du côt'" de la vessie, à moins, fait rare, qu'il y ait complication de cystite ou que la vessie soit remplie de caillots; les mictions sont alors fréquentes et pénibles. Au début, les hématuries ne surviennent qu'à de longs intervalles, on observe même entre elles de grandes différences d'une miction à l'autre; bien plus, dans le cours de la même émission d'urine, l'écoulement du sang peut se supprimer tout à coup. Les mictions suivantes sont souvent incolores.

Quand il y a peu de sang, c'est généralement vers la fin de la miction qu'il apparaît; si les urines sont franchement sanglantes, les dernières gouttes seules sont constituées par du sang pur. S'il n'existe pas en même temps de symptômes de cystite du col, aucune hésitation n'est possible sur la présence d'une tumeur vésicale. Ce caractère sanguinolent des urines à la fin des mictions prend une grande valeur dans le diagnostic des tumeurs du rein et de la vessie.

Nous avons indiqué plus haut les teintes variées des urines sanglantes; tantôt elles offrent l'aspect rutilant des exsudations récentes, par exception la teinte marc de café du sang retenu dans la vessie. Quand une hémorragie abondante se produit et n'est pas immédiatement évacuée, le sang se coagule en gros caillots dont nous avons étudié les variétés d'aspect et qui peuvent en s'engageant dans le col vésical interrompre l'issue du liquide dont l'accumulation

DE L'HÉMATURIE.

provoque des envies fréquentes d'uriner et des douleurs parfois assez vives. L'obstruction peut nécessiter l'évacuation de la vessie par aspiration ; ce mode opératoire est généralement exempt de tout danger. D'ailleurs la formation de caillots aussi abondants est exceptionnelle, ils se dissolvent souvent d'eux-mêmes et franchissent facilement l'urètre.

Les hématuries, espacées dans les premières périodes du mal, se rapprochent à mesure que la maladie fait des progrès; elles deviennent continues pendant des jours et des semaines; la perte de sang qui en résulte est parfois considérable. Au bout de plusieurs mois l'anémie peut être assez prononcée pour qu'il y ait contre-indication opératoire.

Il est rare que les hématuries des tumeurs vésicales, celles du cancer de la vessie en particulier, se suppriment pendant des mois et des années. Guyon | cite cependant une observation où l'hématurie mit trois ans à se reproduire.

Si la répétition des hématuries et leur rapprochement sont des signes diagnos- \ tiques d'une grande valeur qui permettent d'éliminer l'existence d'une tumeur rénale, ils ne signifient pas que la tumeur de la vessie soit de mauvaise nature. Guyon signale le cas d'un papillome datant de dix ans qui avait donné lieu pendant toute cette période à des hémorragies répétées et graves. Il guérit par l'opération. Yirchow avait déjà indiqué la gravité des hémorragies provoquées par les papillomes.

D'après ces exemples, on voit que l'hématurie résulte d'ictus congeslif's avec effraction des vaisseaux. La partie saillante et libre des franges de la tumeur dans une cavité où la pression se modifie incessamment est en effet exposée à se

; rompre, bien que, ni la marche, ni la fatigue, ni les chutes, ni le repos, -ni le traitement ne modifient en quoi que ce soit le retour des hématuries une fois qu'elles sont installées. En tout cas, les papillomes de la vessie sont rarement ulcérés, c'est donc bien à leur congestion intense qu'est dû l'éclatement des vaisseaux. Ce mécanisme indiqué, on ne s'étonnera pas de voir une héma-

I turie abondante produite par une tumeur de faible dimension. Le palper

| hypogastrique joint au toucher rectal permettra d'en reconnaître les dimensions

I et surtout le siège.

Quand l'hématurie a pris fin, le néoplasme présente à l'examen endoscopique une pâleur et une blancheur remarquables. Il est à peu près impossible à ce moment de le faire saigner (Guyon). Pour que l'hémorragie se reproduise, il faut toujours compter quelques heures au moins. Par contre, les tumeurs ulcérées ainsi que les ulcérations saignent au moindre contact et ne laissent plus exsuder de sang que lorsque l'instrument est retiré de la vessie et que celle-ci est lavée.

Les hématuries dépendant d'une tumeur du rein présentent des caractères qui permettent souvent de les différencier des hématuries vésicales. Ces hémorragies sont assez fréquentes au début de la maladie, mais presque toujours de I courte durée; au lieu de se rapprocher, elles s'espacent et finissent quelquefois par disparaître.

Des observations nombreuses établissent qu'il peut y avoir entre deux hématuries un laps de temps considérable de quatre ans, de six ans (Guyon). Ce signe est d'ailleurs moins souvent observé dans les tumeurs du rein que dans celles de la vessie. Non seulement l'hématurie est plus courte, se reproduisant en général pendant deux ou trois jours seulement pour se suspendre, mais

[BRAULT

souvent aussi elle est unique et du matin au soir, les urines sont redevenues complètement limpides.

Au moment où l'hémorragie se produit, le sang conserve la même teinte du commencement à la fin de la miction, les dernières gouttes d'urine sont souvent beaucoup moins teintées ou absolument incolores, car souvent elles ne proviennent que du rein normal.

Cette suppression dans l'écoulement des urines du côté malade est presque toujours l'indice d'une obstruction momentanée de l'uretère.

Quant aux caractères objectifs de l'hémorragie en elle-même, nous avons vu qu'on n'en pouvait rien conclure de précis, sauf dans deux circonstances assez rares, 1° lorsque le dépôt contenait des fragments papillomateux caractéristiques d'une tumeur de la vessie, 2° dans les cas où les caillots avaient la forme allongée lombricoïde indiquant leur formation dans l'uretère.

L'anatomie rend compte du caractère précoce des hématuries par tumeur rénale et de leur disparition à mesure que la maladie progresse, en faisant voir que les bourgeons cancéreux font au début saillie dans le bassinet et que plus tard celui-ci s'oblitère ou se rétrécit et ne reste en communication ni avec l'infundibulum, ni avec le rein.

Les hémorragies des néoplasmes ne sont pas les seules à se produire en dehors de toute provocation par un trauma, une fatigue, ou une marche forcée. On rencontre aussi dans le cours de la tuberculose vésicale, principalement dans ses premières périodes, des urines sanglantes qui présentent ces caractères. Ici, comme dans les néoplasmes, l'hématurie peut se produire sans ulcération; elle manque souvent au contraire lorsque les ulcérations se développent.

D'une façon habituelle l'hématurie de la tuberculose vésicale est prodromique, prémonitoire et non contemporaine des ulcérations. Ces exsudations sanguines sont par conséquent d'ordre congestif. Mais elles sont presque toujours peu abondantes, se répètent de loin en loin et diffèrent par conséquent des fortes hémorragies dues aux néoplasmes de la vessie et du rein, des premières surtout, dont le nombre et la gravité vont en augmentant.

Elles se rapprochent davantage des petites hématuries observées dans certaines observations de papillome vésical et de cancer du rein. La recherche du ballottement rénal, du varicocèle symptomatique seront, dans ces cas douteux, d'un grand secours. On y joindra la recherche du bacille soit directement, soit par inoculation expérimentale. Suivant que l'un ou l'autre de ces signes sera positif, on conclura à l'existence d'un cancer du rein, d'une tuberculose de la vessie ou d'un simple papillome.