D. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET PATHOGÊNIE

Si nous rapprochons les résultats obtenus dans l'hémoglobinurie expérimentale des faits que Kelsch et Kiener et beaucoup de médecins de marine ont observés dans l'impaludisme, nous voyons des analogies nombreuses aussi bien clans les altérations du sang, du rein, et les modifications des urines que dans l'ensemble des phénomènes cliniques. Tous concluent avec Ponfick que dans les atteintes légères l'hémoglobinurie fait défaut et qu'elle ne survient que si les lésions du sang ont été profondes. Pour Kelsch et Kiener l'hémoglobinurie est toujours le signe d'une rapide et abondante dissolution des globules rouges correspondant, comme le dit Ponfick, au moins au sixième de la masse totale des hématies. Pour que l'hémoglobinurie ait lieu, la destruction globulaire doit donc être non seulement abondante, mais rapide.

L'hémoglobinurie est un phénomène de courte durée, elle atteint son maximum en quelques heures ou même en quelques instants ; elle dure rarement plus de vingt-quatre heures, à moins de rechutes. Mais, fait d'une importance majeure, une destruction d'un à deux millions de globules équivalente au cinquième ou même au tiers de la masse totale des hématies n'est pas suivie d'hémoglobinurie, lorsqu'elle s'accomplit dans l'espace de quelques jours, comme cela s'observe fréquemment dans les fièvres rémittentes graves.

Une fois l'hémoglobinurie constituée et suivant l'importance de la destruction globulaire, la fonction du rein peut être plus ou moins compromise. Dès la première débâcle pigmentaire, le rein, comme l'a parfaitement observé Ponfick dans ses expériences, peut être complètement obstrué; c'est à ces graves lésions que correspond la forme anurique ou sidérante de la fièvre paludéenne hémoglobinurique ; dans la troisième forme, dite iirémique, l'ischurie et l'anurie s'établissent progressivement après une série de décharges pigmentaires.

La figure 21 représente assez exactement l'aspect des tubes contournés dans l'hémoglobinurie symptomatique ou expérimentale. Les renseignements qu'elle

DE L'IIÉMOGLOBINURIE.

nous donneront absolument conformes aux descriptions de Ponfick et de Kelsch et Kiener. »

Le pigment n'occupe que les épithéliums sombres des tubes contournés et des branches ascendantes de l'anse de Henle ; il manque par contre au niveau I des épithéliums clairs, de la branche descendante, des tubes droits et des tubes collecteurs. Hayem et Ghika(') ont signalé sur ces dernières parties des lésions légères.

Les glomérules sont aussi privés de pigment (2). La localisation très nette des lésions dans les tubes sécréteurs indique que le rein joue un rôle actif dans l'élimination des détritus pigmentaires.

Dans les formes les plus graves de l'hémoglobinurie l'infiltration par le pigment peut être assez prononcée pour que les séparations des cellules ne

g'.SDafievij* Ail

Fie 21. — ni, m, masses pigmentaires jaunâtres d'apparence cristalline; p, p, amas de pigment amorphe déposé dans l'intérieur des cellules à l'état de poussière très fine; V, V, capillaires intertubulaires

soient plus visibles et que les noyaux semblent complètement masqués par des amas grenus d'une teinte jaune rouge, sépia foncé, presque noire en certains endroits (p, p). Au degré le plus élevé, on ne retrouve aucun des détails de la structure normale des tubes contournés, l'inondation pigmentaire est telle que les tubes ne paraissent contenir que des débris de globules rouges et les dérivés des substances colorantes du sang à l'état amorphe ou cristallin. La lésion est tellement grossière qu'elle pourrait être appelée traumatique, l'encombrement des cellules est si accentué que la fonction des épithéliums a dû être presque instantanément suspendue. La figure 21 représente un fait de ce genre. Suivant la gravité des lésions, on voit se dérouler la forme anurique

(') Hayem et Giiika. Soc. méd. des hop., 4897.

('-) Dans une observation de Dalché (Empoisonnement par l'acide pyrogallique. Soc. méd. des hôp., 1896), il semblait y avoir du pigment ferrugineux au niveau des glomérules, mais, après examen microscopique des reins, nous ne pouvons affirmer qu'ils aient été recueillis et conservés dans des conditions favorables aux recherches.

[BRAULT

MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

et sidérante, ou les phases de la forme urémique simple d'une durée beaucoup plus longue.

Tous les faits examinés jusqu'à ce jour sont concordants et démontrent l'importance du rein comme émonctoire et la gravité du pronostic quand le travail d'élaboration qu'il doit remplir est au-dessus de son énergie fonctionnelle.

Dans les hémoglobinuries paludéennes et expérimentales on avait déjà signalé la teinte jaune chamois de la substance corticale et l'apparition de taches café au lait ou bistre, alors que la pyramide était intacte. Dans l'observation de Dieulafoy et Widal, appartenant au groupe des hémoglobinuries paroxystiques, toute la région des tubes contournés avait cette apparence ; nous avons retrouvé la même disposition sur des reins d'animaux morts d'hémoglobinurie. La localisation du pigment était identique.

La figure 22 concernant le même fait que la figure 21 permet de déterminer la nature du pigment qui encombre les cellules.

Ainsi que l'indique la légende, toutes les granulations pigmenlaires préalablement jaunâtres, ocreuses ou brunes, ont pris, après l'action successive dit ferrocyanure de potassium et de l'acide chlorhydrique, une teintebleu de Prusse. Cette réaction est celle des sels de fer appliquée par Quincke (') aux pigments de l'anémie pernicieuse et par Péris (2) aux pigments hémorragiques. On peut obtenir une confirmation de cette première réaction en traitant les coupes parle sulfhydrate d'ammoniaque, les granulations jaunâtres prennent instantanément une coloration noire intense.

Cette double expérience permet d'affirmer que les cellules sécrétantes du rein sont encombrées par les déchets des globules rouges, et que l'élimination de ces détritus globulaires se fait exclusivement au niveau des tubes contournés et des branches ascendantes de l'anse de Henle.

Avant d'être expulsées au dehors, les granulations subissent donc une élaboration dans les cellules actives du rein, et l'on conçoit que, si elles sont trop abondantes, comme dans le fait représenté figure 22, elles produisent Yeneombrement des cellules bientôt suivi d'une suppression complète de tout acte physiologique.

C'est, nous le savons, à des faits de ce genre que correspondent la forme sidérante et anurique ainsi que la forme urémique de l'hémoglobinurie d'origine palustre décrites par Kelsch et Kiener. Une des planches annexées à leur ouvrage représente le pigment en place dans les cellules du rein ayant complètement viré au noir après action du sulfhydrate d'ammoniaque.

Ponfick a réalisé les mêmes altérations par Vhématolyse expérimentale. Quand la destruction globulaire dépasse un certain degré, le danger pour lui, comme pour les auteurs précédents, provient de l'oblitération de nombreux canalicules par des masses demi-solides brunes ou verdâtres, d'où Vanurie et la mort.

La réaction caractéristique de ces pigments est donc celle des pigments ferrugineux. Les pigments de l'hémoglobinurie sont toujours, d'après nous (s), des pigments de destruction sanguine, tandis que les pigments élaborés par les

(') Quincke. Ueber Siderosis. Deulsch. Arch. f. klin. Med., 1880. (J) Perls. Nachweis von Eisenoxyd in gewissen Pigmenten. Virchow's Arch., 1867. (3) A. Brault. Sur les pigmentations pathologiques. Soc. anat., 1895. — G. Marotte. Contribution à l'élude des pigmentations pathologiques. Thèse de Paris, 1896. — Pu. Caramanos.

Des cachexies pigmenlaires et en particulier des cachexies pigmentaires diabétique et alcoolique. Thèse de Paris, 1807.

DE L'HÉMOGLOBINURIE.

cellules physiologiquement pigmentées (cellules nerveuses, chromoblastes de la partie profonde ou superficielle du derme, cellules des sarcomes mélaniques, cellules addisoniennes, etc.) sont des pigments de formation qui ne se modifient jamais en présence du ferrocyanure de potassium ou du sulfhydratc d'ammoniaque.

Les pigments de destruction globulaire se distinguent encore par les réactions suivantes : ils sont insolubles dans l'ammoniaque de même que dans une solution concentrée de potasse. Il en résulte que, si l'on introduit dans un tube à expérience contenant une solution de potasse un fragment d'organe infiltré de pigment ferrugineux, la trame organique sera détruite par la potasse et les grains pigmentaires, mis en liberté, se déposeront à la partie inférieure du tube à l'état de poussière plus ou moins fine sans avoir subi la moindre modification.

Fig. 2-2. — Grossissement: 115 diamètres. — Coupe d'un rein présentant les lésions d'hémoglobinurie paroxystique. Cette coupe a été soumise successivement à l'action du ferrocyanure de potassium en solution aqueuse et de l'acide chîorhydrique étendu.

La préparation présente dans son ensemble une coloration [bleu de Prusse, mais la réaction ne se produit qu'au niveau des tubes contournés. Jamais on ne l'observe dans les gjomérules ou les lubes a cellules claires.

Avant la double réaction (ferrocyanure de potassium et acide chîorhydrique), tous les grains pigmentaires avaient une coloration jaune, ocre ou brunâtre plus ou moins franche.

heu pigments normaux, pigments physiologiques ou de formation, se désagrégeront au contraire partiellement dans une solution ammoniacale, totalement dans une solution de potasse concentrée, si bien que, la trame organique étant dissoute elle-même, le liquide prendra une coloration uniforme plus ou moins foncée mais qui restera absolument limpide, quelle que soit l'intensité de la coloration (sarcomes mélaniques).

Les réactions des pigments par destruction se retrouvent identiques dans les infiltrations pigmentaires des cachexies diabétique, paludéenne, alcoolique, tuberculeuse, etc.

En résumé, ce qui ne manque jamais dans les destructions globulaires

[BRAULT

MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

étendues, qu'elles soient paludéennes, expérimentales ou dépendantes de l'hémoglobinurie a frigore, c'est d'une part Yhémoglobinhémie et, de l'autre, les altérations du rein. Un phénomène qui paraît au contraire secondaire et contingent, c'est Yictère.

Pour discuter la valeur de ce symptôme, les auteurs nous paraissent avoir choisi de mauvais termes de comparaison. De ce que, dans ses expériences sur l'intoxication par la toluylendiamine, il survenait toujours un ictère prononcé, Afanassiew en a conclu que, dans l'élaboration de l'hémoglobine détruite, le foie entrait en action à l'égal de la rate; mais il est certain que ce poison avant d'être une substance destructrice des globules, cythémoli tique comme le dit Ponfick, est un poison à localisation hépatique, ne produisant de sérieuses altérations des globules sanguins qu'à doses considérables.

D'autre part, le poison palustre jouit de propriétés analogues; aussi, quand nous voyons dans l'impaludisme les deux symptômes ictère et hémoglobinitrie associés, faut-il sans doute supposer que, si une part de l'ictère revient à l'élaboration excessive d'hémoglobine et de méthémoglobine par le foie, la plus grande part de cette polycholie est due à l'action directe de l'agent paludéen sur la sécrétion biliaire.

Dans l'hémoglobinurie paroxystique, l'accès est la conséquence presque immédiate du coup de froid, l'ictère est toujours faiblement développé, d'importance moindre en tout cas; il en est de même dans l'intoxication par la glycérine.

De cette discussion, il nous paraît que le rôle supposé du foie est d'importance secondaire, mais voici, par contre, deux grandes séries de faits cliniques et expérimentaux démontrant que Yhémoglobinhémie précède Yhémoglobinurie et que le passage de l'hémoglobine en masse à travers les cellules actives des tubes à épithélium sombre, engendre des lésions rénales de la plus haute gravité (Kelsch et Kiener, Ponfick).

La pathogénie de Yhémoglobinurie paroxystique est-elle différente de celle que nous venons d'exposer, c'est ce qu'il nous faut examiner maintenant.

Contre la tJiéorie de ï ' Iiémoglobinhé mie primitive on a objecté que la coloration du sérum sanguin ne présentait aucun changement; dans quelques observations, en effet, il est expressément signalé que le sérum était clair, légèrement jaunâtre et citrin. Certains auteurs ne semblent pas avoir attaché une grande importance au changement de couleur du sérum, en revanche, Lépine, Rodet et Salle, après Erlich, ont retrouvé l'aspect rouge cerise et laqué du sérum dans certains faits d'hémoglobinurie paroxystique.

L'expérience, si souvent citée d'Erlich précédé par Murri qui n'en a pas tiré les mêmes conclusions, présente une valeur incontestable : en dehors d'un accès, il lie un doigt à sa racine pour interrompre momentanément toute circulation, et l'immerge dans l'eau froide. Par ce procédé il réussit à déterminer une hémoglobinhémie locale, partielle, limitée au réseau sanguin du doigt soumis à l'action de cette basse température. Le sérum prend l'aspect laqué, le sang des autres doigts restant normal. Chwosteck affirme que l'action du froid est inutile et que les troubles circulatoires consécutifs à la ligature du doigt sont suffisants pour expliquer le phénomène.

Erlich attribuait le phénomène à la sécrétion par la paroi des capillaires et sous l'influence du froid d'une substance dissolvante des globules rouges.

DE L'HÉMOGLOBINURIE.

Mais, Mannaberg cl Donath('), qui ont ainsi que d'autres constaté une fragilité anormale des globules rouges, considèrent que l'existence d'un ferment hémolytique sécrété par la paroi des vaisseaux est invraisemblable.

Hayem dans deux observations n'a pas retrouvé les caractères signalés par Erlich et pense que la destruction des globules rouges se fait in vitro. D'ailleurs, dit-il, si l'hémoglobinhémie précédait l'hémoglobinurie, la coloration du sérum devrait toujours être plus accusée au moment des accès que dans leur intervalle, c'est ce qui n'a pas toujours lieu; il y a plus, dans plusieurs examens le sérum s'est montré plus coloré en dehors de la crise.

Quand d'autre part, dit Hayem, on abandonne à lui-même du sang pris au cours d'un accès et qu'on le laisse quelques heures dans une éprouvette, on s'aperçoit que le sérum présente une coloration d'autant plus claire qu'on examine une couche plus éloignée du caillot. A son contact même le sérum acquiert une coloration rouge cerise, plus loin de lui, au voisinage des parois du tube, la teinte se rapproche assez sensiblement de la normale. Lorsqu'on agite le tube quatre heures après y avoir versé le sang, le caillot central se redissout en totalité, ce qui ne s'observe, dit-il, dans aucune maladie, et le mélange prend une teinte rouge uniforme.

Ce phénomène si curieux de la redissolution du caillot, s'il n'a aucune signification sur la production de l'hémoglobinhémie, démontre que le sang est altéré et que la modification se fait surtout sentir sur les matières albuminoïdes qui concourent à la formation de la fibrine. Le plasma recueilli dans l'intervalle des accès jouit encore de la propriété de dissoudre les globules in vitro, mais à un degré beaucoup moindre qu'au moment de leur production. Cette dissolution ne se fait pas, suivant Hayem, dans le sang circulant, mais au niveau du rein. L'hémoglobinhémie n'est donc qu'apparente.

Nous croyons que pour tout esprit non prévenu les expériences si instructives d'Hayem démontrent au premier chef que, chez les malades atteints d'hémoglobinurie paroxystique, d y a une altération profonde du sang et le phénomène de la redissolution du caillot prend pour nous une valeur considérable, rapproché qu'il est de Y état laqué rouge cerise découvert par Erlich.

A la théorie de l'hémoglobinhémie, Murri oppose une théorie nerveuse et vasomotrice.

La condition essentielle de la maladie consisterait, d'après l'auteur, dans une infériorité de résistance des organes hématopoiétiques vis-à-vis du froid et peutêtre aussi de l'acide carbonique en excès. Il y faudrait joindre comme facteur indispensable une irritabilité particulière des centres nerveux vaso-moteurs. Ces deux conditions seraient congénitales.

Sous l'influence du froid les vaisseaux se dilateraient, le sang ralenti dans sa marche deviendrait plus riche en acide carbonique, d'où la destruction des globules les moins résistants. Ces deux actes morbides ne marcheraient pas toujours parallèlement, puisque le ralentissement cir-culatoire pourrait être très marqué sans entraîner nécessairement la fragmentation des globules, tandis que dans d'autres circonstances, avec un ralentissement faible, l'hématolyse serait prédominante.

L'hémoglobinurie paroxystique dépendrait uniquement des troubles nerveux

(') Mannaberg el Donath. Sur l'hémoglobinurie paroxystique. Arch. f. klin. Med., 1899, p. 65.

{BRAULT

MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

préalables. Murri cite à l'appui de son opinion une observation de Maragliano, dans lacpielle on releva des troubles vaso-moteurs graves précédant l'accès, analogues à ceux que l'on constate dans la maladie de Raynaud, ayant nolé lui-même, clans plusieurs faits, la succession suivante : pâleur et refroidissement des extrémités, cyanose, oligitrie, albuminurie, hémoglobinurie. L'accès peut s'arrêter au stade de pâleur soit spontanément, soit sous une influence thérapeutique. Murri en tire cette conséquence que les troubles vasculaires cl rénaux précèdent l'hémoglobinurie.

Que ces phénomènes précèdent l'hémoglobinurie, cela est possible, mais qu'ils l'expliquent, c'est tout différent. Telle est, en quelques mots, la théorie de Murri basée, comme on le voit, sur une série d'hypothèses, mais ne reposant, sur aucun fait vérifié par l'autopsie.

Elle se trouve, à notre avis, en opposition absolue avec les observations faites par Murri lui-même sur les diverses hémoglobinuries symptoma tiques des infections graves, en particulier de la malaria. Et comme, d'autre part, l'auteur insiste sur la fréquence de la syphilis dans les antécédents des malades atteints d'hémoglominurie a frigore, on peut se demander comment il peut concilier l'action, certainement prépondérante, de la malaria et de la syphilis avec la pra disposition congénitale des organes hématopoiétiques et du système nerveux (').

Les explications que nous avons données plus haut, appuyées sur des faits anatomiques précis, de même que sur les expériences décisives de Ponfick, nous permettent de ne pas nous étendre davantage sur ce point. La clinique ne semble pas non plus donner des arguments favorables à la théorie nerveuse. « Dans l'infection malarique chronique, dit Murri, c'est la fièvre qui provoque l'hémoglobinurie ; dans la syphilis, c'est l'hémoglobinurie qui provoque la fièvre Les accès hémoglobinuriques des malariques sont des

infections périodiques, tandis que, dans l'hémoglobinurie paroxystique, il y a une cause permanente cachée n'apparaissant que dans certaines conditions spéciales. Ainsi, les malades passent les mois du printemps, de l'été et de l'automne comme s'ils étaient guéris jusqu'aux premiers jours du froid, alors l'hémoglobinurie reparaît. »

Parmi les conditions qui préparent l'accès d'hémoglobinurie, il ne semble pas y avoir l'opposition signalée par Murri. Il est en effet admis aujourd'hui par les médecins coloniaux que l'hémoglobinurie palustre ne se montre pas dès les premiers accès de la malaria. C'est toujours une manifestation tardive de l'infection chez des sujets qui ont été éprouvés pendant de longs mois, quelquefois des années. Il paraît en être de même pour la syphilis.

N'est-il pas logique de supposer alors, qu'il y a chez les palustres, comme chez les syphilitiques à une période avancée de leur maladie, une telle fragilité des globules sanguins qu'une influence occasionnelle comme le froid, la fatigue en détermine la fragmentation? Si la syphilis d'une part, si le paludisme de l'autre n'avaient pas cette action prépondérante, comment pourrions-nous expliquer l'efficacité du traitement mercuriel accepté par Murri et celle du traitement quinique démontrée par nombre d'observations?

La théorie rénale défendue par Hayem et A. Robin, dans une certaine mesure par Lépine, compte à l'étranger d'assez nombreux partisans : Bartels, Botkin,

(') Voir Chauffard. Soc. méd. des Mp., 1895.

DE L'HÉMOGLOBINURIE.

Eulenburg, Mackensie, Rosenthal cLRosenbach. Elle repose sur des observations peu nombreuses et nullement démonstratives à notre avis, tandis que les lésions rénales consécutives aux intoxications expérimentales et à l'impaludisme sont des mieux déterminées. A propos d'une observation de Bucquoy, Hayem tient un grand compte de l'altération du sang qu'il a contribué à démontrer.

A. Robin soutient qu'il s'agit d'un processus côngestif du côté du rein, mais la fluxion rénale, suivant lui, serait insuffisante pour provoquer l'hémogiobinurie. Il fait intervenir, pour expliquer celle-ci, une modification générale de la nutrition héréditaire, acquise ou névropalhique dont peut-être l'inanition progressive, un excès de désassimilation des matières azotées et la déminéralisation organique exagérée, le rhumatisme, la syphilis, l'impaludisme et d'autres conditions encore mal établies expliqueraient la permanence.

Faut-il s'arrêter à la théorie de van Rossen, supposant que la séparation de Y hémoglobine s'effectue dans la vessie"?

Ainsi que le fait remarquer Giraudeau rappelant des expériences personnelles sur la destruction des globules rouges dans les urines fermenlées, ce n'est pas à cette [cause que van Rossen attribue la destruction des hématies (car cette dissolution ne peut se faire dans l'intervalle de deux mictions), mais à la présence en excès des oxalates. Or, si à une urine hémoglobinique chargée d'oxalates on ajoute du sang en nature, les globules contenus dans celui-ci ne se dissolvent pas (Murri) et inversement, lorsqu'à une urine hématurique on ajoute une quantité d'oxalates équivalente à celle contenue dans l'urine des hémoglobinuriques, les globules rouges de l'urine hématurique ne se dissolvent qu'en petite quantité et très lentement. Boursier a cité l'observation d'un malade atteint de gravelle oxalique avec hémoglobinurie, mais il était en même temps syphilitique ; au bout de quinze jours de traitement par le sirop de Gibert, le malade ressentit un malaise avec frissonnement qui ne fut pas suivi d'hémoglobinurie ; il était donc en voie de guérison.

Comme résumé de cette longue discussion, nous dirons que même dans riîémoglobinurie paroxystique, tout semble prouver qu'il s'agit d'un accident au cours d'une maladie générale ou d'une modification profonde de la crase sanguine. Les recherches d'Erlich et Hayem le prouvent. L ' hémoglobinêmie n'est peut-être pas établie sur des observations assez nombreuses, mais la fragilité du sang est un des points les mieux établis de cette singulière affection. Un pareil résultat pourrait-il surprendre quand on sait de par l'étiologie que presque tous les malades chez lesquels l'hémoglobinurie a été observée sont d'anciens syp/tilitiques, des paludéens ou des rhumatisant*. La syphilis est notée dans 15 des observations de Murri sur 56 ; 5 fois la syphilis n'existait pas, dans 2 cas elle était douteuse et dans li il n'en est fait aucune mention, c'est-à-dire qu'elle ne semble pas avoir été recherchée. Les observations de Mesnet, de Millard, dont on doit l'examen hématologique à Hayem, celles de Boursier, d'Arnould, de Goetz, de Brunelle, six de Copenian, notent expressément les antécédents syphilitiques des malades.

Dans plusieurs observations, c'est Miérédo-sypldlis qui est en cause (Courtois- Suffit ('), Legendre) (2). Le traitement mercuriel s'est également montré efficace.

(') Courtois-Suffit. Hémoglobinurie paroxystique essentielle et hérédo-syphilis. Médecine moderne. 1895.

(-) Legendre. Un cas d'hérédo-syphilis. Soc. de Pédiatrie, 1900.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2e édït. — V. 31

IBRA ULT ]

MALADIES DU REIN ET DES CAPSULES SURRÉNALES

Désormais il est acquis que Y kémoglobinurie ne s observe que chez des malades profondément débilité*. Chez eux, la nutrition générale est depuis de longues années pervertie, les globules sanguins présentent en particulier une vulnérabilité extrême aux processus de destruction. On peut accepter que dans ces conditions, l'hémoglobine est incorporée aux globules d'une façon instable; on comprend alors que, sous l'influence d'un traumatisme violent, comme l'action subite du froid, ou par suite de fatigues excessives, la résistance des globules rouges soit encore amoindrie et que l'hémoglobinémie apparaisse.

Le seul traitement de V kémoglobinurie , nous y avons déjà fait allusion, est celui de le maladie causale, syphilis, paludisme, rhumatisme, anémie. Les malades étant presque tous des sujets affaiblis, on devra joindre au traitement spécifique une thérapeutique reconstituante. Or, déjà les préparations mercurielles dans la syphilis, quiniques dans la malaria, salicylées dans le rhumatisme, augmentent la richesse globulaire.

L'adjonction des préparations ferrugineuses, de l'arséniate ou du cacodylale de soude, du benzoate de soude complétera le traitement. A. Robin (') conseille aussi dans les cas où dominent les symptômes de déminéralisation un traitement fortement chloruré et phosphaté.

Le régime et l'hygiène, l'exercice, réclameront suivant les cas, une assez grande surveillance.