ÉRUPTIONS ARTIFICIELLES DUES A UNE ACTION CHIMIQUE IRRITANTE

Ces éruptions sont extrêmement fréquentes. Elles comprennent la presque totalité des dermatoses professionnelles et des éruptions simulées, enfin les dermatoses médicamenteuses d'origine externe.

Ces dernières seront étudiées avec les dermatoses médicamenteuses d'origine interne (Voir page 148). .

ÉRUPTIONS PROFESSIONNELLES ET ACCIDENTELLES

Étiologie. — Pour mettre un peu d'ordre dans l'étiologie de ces éruptions et montrer la multiplicité des agents chimiques qui peuvent les produire, nous les énumérerons suivant la nature chimique des agents en cause.

Corps inorganiques et produits chimiques définis. — Acides purs ou étendus (acides sulfurique, azotique, chlorhydrique, phénique , chrysophanique, pyrogallique, etc.), métaux, métalloïdes et oxydes métalliques (potasse caus-

ÉRUPTIONS PROFESSIONNELLES ET ACCIDENTELLES

tique, chaux vive, soude, ammoniaque, mercure, brome, chlore, arsenic, soufre, iode, etc.); sels minéraux (sels de mercure, d'arsenic, d'antimoine et de chrome, sulfate de chaux, chlorures de sodium, de zinc et de platine, etc.); composés organiques (sels de quinine, chloroforme; substances dites réductrices, quinone, hydroquinone, métol, amidol, paramidophénol, paraphénylène-diamime, etc.).

A l'action de ces corps se rattachent les éruptions professionnelles des chimistes, des photographes, des droguistes, des électriciens, des galvaniseurs , des fabricants de couleurs, des teinturiers, des chirurgiens, des plumassiers, des savonniers, des blanchisseurs, des maçons, des plàti'iers, des graveurs, des raffmeurs de pétrole, des épiciers, etc., celles provoquées par les teintures pour cheveux, etc.

Produits d'origine animale organiques non altérés : cantliarides (ouvriers recueillant et préparant les cantharides), vers à soie (mal de ver ou de bassine chez les ouvriers qui dévident les cocons), divers papillons.

Produits organiques d'origine végétale non altérés : huiles essentielles, térébenthine (dermatoses des teinturiers et des ébénistes), essence d'oranges amères (chez les ouvriers employés à les peler), goudrons, huile de cade, rhus toxicodendron, rue, ellébore, clématite (sert à simuler des éruptions et à prolonger la durée des ulcérations, d'où son nom d'herbe aux gueux), renoncules, orties, moutarde, thapsia, croton tighum, etc., etc.

Produits organiques d'origine animale altérés par décomposition chimique : graisses rances (éruptions consécutives aux applications de pommades ., éruptions professionnelles des imprimeurs, des mécaniciens, des fdeurs de laine, etc.), cuirs préparés (éruptions professionnelles des mégissiers , des tanneurs, des criniers); animaux macérés (éruptions des ouvriers en nacre de perle), etc.

Produits organiques d'origine végétale altérés par la décomposition tiiHMiouE : lin roui (éruptions des fileurs et varouleurs de lin); huiles rances, etc.

Dans la production des dermatoses professionnelles et accidentelles, l'action cliimico-physique de l'eau de dissolution ou de macération, laquelle peut être chaude ou froide et agir par sa température, s'associe presque toujours à l'action chimique des corps irritants.

Aux causes chimi([ues qui viennent d'èlre énumérées il convient d'ajouter les micro-organismes existant sur la peau, qui préparent le terrain à l'action chimique des substances en question et, une fois que cette action a élé mise en œuvre, en modifient les effets et en altèrent les caractères ; de même, les microorganismes (jui existent dans les liquides nocifs ou dans les substances professionnellement ou accidentellement maniées en même temps qu'eux, viennent encore imprimer une marche et des caractères particuliers à ces dermatoses : ainsi, chez des sujets que leur profession expose aux contacts successifs avec des produits chimiques et des matières organiques diverses, tels que les épiciers, les lésions sont particulièrement influencées, et dans leur production el dans leurs caractères symptomatiqucs, par la multiplicité et la diversité de ces causes irritantes.

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MALADIES CUTANÉES

A côté du rôle des agents extérieurs, il faut placer l'influence de l'état constitutionnel et organique du sujet atteint.

Certains agents chimiques produisent constamment, quels que soient les sujets, des altérations cutanées revêtant toujours la même forme : tels sont les caustiques et les vésicants. Mais, bien plus souvent, la réaction cutanée sous l'influence de ces agents est inconstante dans son existence, variable jusqu'à un certain point dans sa forme clinique : dans un même atelier, la même substance maniée par trois individus différents sera sans effet sur l'un, produira chez l'autre une éruption passagère et sans gravité, chez le troisième une dermatose persistante ou grave.

Bien plus, telle cause, qui pendant des années sera restée sans effet sur un sujet donné, deviendra tout à coup nocive et déterminera des lésions cutanées qui à un moment donné pourront cesser de se reproduire malgré que le sujet reste toujours soumis aux mêmes influences.

Classiquement, ces faits sont connus et expliqués par une prédisposition individuelle ou une idiosyncrasie.

Le temps est passé où cette explication, qui n'est que la traduction d'un fait et non son interprétation, pouvait être admise. C'est dans les conditions générales de la nutrition du sujet, dans les diflerences de résistance provenant des variations de son propre milieu, de son chimisme humoral en particulier, qu'il faut chercher les causes de ces inégalités de résistance devant les agents chimiques.

Sans méconnaître l'importance de l'état diathésique , auquel ces inégalités étaient uniformément rapportées jusqu'à ces dernières années, il faut attribuer un rôle plus considérable encore aux troubles fonctionnels ou organiques des différents viscères : l'albuminurie, le développement d'une cirrhose du foie, de l'artériosclérose, des troubles digestifs entraînant des auto-intoxications, une grossesse , la ménopause , ou une perturbation grave du système nerveux peuvent presque toujours être invoqués pour expliquer la rupture d'un équilibre organique qui permettait à la peau de supporter l'action d'une substance chimique donnée; lorsque le trouble organique disparaît, la susceptibilité cutanée peut cesser, pour se remontrer à nouveau si ce trouble vient à se reproduire ; c'est ainsi que certaines femmes ne sont atteintes que pendant leurs grossesses des lésions cutanées liées à l'exercice de la profession de blanchisseuse. La thèse de Combalat (') renferme de nombreuses observations venant à l'appui de cette interprétation des éruptions professionnelles. De même, on peut voir, à la suite de l'absorption d'un médicament, tel que l'iodure de potassium, certains sujets ne plus supporter sans inconvénient le contact de substances irritantes qu'ils pouvaient auparavant employer impunément.

Il suffit parfois d'un simple contact, même peu prolongé, d'une substance irritante pour provoquer ces éruptions, et il est des sujets pour lesquels les substances les plus inoffensives en apparence en sont l'occasion : ainsi , certaines peaux ne peuvent supporter des solutions antiseptiques même faibles, telles que l'eau boriquée, ou la vaseline. Ces susceptibilités sont plus accusées lorsqu'il existe déjà une dermatose dont elles entravent singulièrement le traitement.

Description clinique. — Les dermatoses artificielles de cause chimique

(') P. Combalat, Étude sur les dermatoses professionnelles. Thèse de Paris, 1893-1894.

ÉRUPTIOiNS PROFESSIONNELLES ET ACCIDENTELLES.

révèlent des aspects très variés qui ne se prêtent pas à une description d'ensemble.

Les unes, dues à une action spéciflque de l'agent en cause, revêtent une forme toujours identique à elle-même; elles reproduisent, suivant les substances, les types divers des brvdures, depuis l'érythème jusqu'à la phlyctène et à l'eschare. Ces lésions sont toujours localisées exclusivement aux points où s'est produit le contact de la substance nocive.

Les autres, et ce sont de beaucoup les plus fréquentes, sont dues à une action plus banale de l'agent chimique; elles dillèrent des premières par la variabilité de leurs manifestations cliniques suivant les cas, par leur tendance plus ou moins accusée à s'étendre au delà de la zone d'action directe de l'agent causal, bien qu'elles débutent toujours par le point d'application ou de contact de celui-ci.

Ces dernières prêteraient à des descriptions cliniques multiples, presque aussi nombreuses que les substances susceptibles de les provoquer. Nous en résumerons seulement les caractères généraux.

L'éruption débute ordinairement par une rougeur érythémalcuse, d'intensité variable, disposée sous la forme de lâches ou plus souvent de plaques d'étendue variable; cet érythème peut s'accompagner d'une tuméfaction plus ou moins considérable du tégument et d'une infiltration œdémateuse d'intensité variable ; certaines substances très irritantes, agissant rapidement sur la peau, comme les teintures pour cheveux à base de paraphénylène-diamine, provoquent un érythème en larges placards avec œdème considérable pouvant simuler l'érysipèle.

L'érythème peut disparaître rapidement, en laissant généralement à sa suite une desquamation superficielle et passagère, ou s'accompagner de vésicules ordinairement petites, nombreuses, agglomérées sur la plus grande partie de la surface des placards érythémaleux ; ces vésicules se rompent et donnent issue à une sérosité qui se concrète en croûtes jaunâtres, ou bien elles se dessèchent rapidement et laissent une desquamation plus ou moins accusée.

Parfois les vésicules, ou une partie d'elles, se transforment en pustules qui rapidement aussi se rompent ou se dessèchent. Dans les formes précédentes, généralement dues à des contacts accidentels et peu prolongés, les lésions évoluent rapidement et, en quehjues jours, elles ont complètement disparu.

Dans la plupart des éruptions professionnelles, provo((uées par les contacts longtemps répétés et prolongés de substances chimiques irritantes, les choses se passent autrement.

L'érythème manque le plus souvent ou du moins, s'il existe, n'affecte pas une marche aiguë; il s'y ajoute ou il se produit uniquement des vésicules de consistance souvent ferme, acuminées, remplies de sérosité, isolées les unes des autres ou réunies en placards plus ou moins larges, entourées d'une zone rouge; ces vésicules peuvcnl s'étendre jusqu'à atteindre la dimension d'une grosse tète d'épingle ; elles se rompent, donnant lieu à une exsudation de sérosité qui se concrète en croûtes jaunâtres ou grisâtres et sales, au-dessous desquelles le derme est superficiellement exulcéré, et, lorsque les lésions se réparent, à une desquamation plus ou moins prononcée et étendue; à ces vésicules, à ces croûtes, à ces squames s'ajoutent des fissures plus ou moins profondes, parfois saignantes, souvent aussi des pustules arrondies, dures, larges, de dimensions variées, larges comme une grosse tête d'épingle au maximum,

TRAITK DE MÉDECINE, 2" édit. — III. 10

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résultant de l'infeclion des lésions par les microbes pyogènes, hôtes de la peau ou venus de l'extérieur. Lorsque, par suite de la répétition des causes qui les produisent, ces lésions polymorphes ont duré un certain temps, elles s'accompagnent d'une infiltration dermique, d'un épaississement localisé ou diffus, qui avait été désigné par les anciens auteurs sous le nom de lichen.

Parfois l'agent causal (goudrons, huile de cade) oblitère les orifices des glandes sébacées; il en résulte production de pustules acnéiques plus ou moins volumineuses.

Les éruptions de cause chimique ont pour siège primitif les régions en contact avec l'agent'causal et ce siège de début permet de remonter à leur cause; mais elles s'étendent le plus ordinairement à d'autres régions, soit que l'agent causal soit volatil (telles sont les poussées pseudo-érysipélateuses du visage consécutives à l'application d'emplâtres de thapsia sur le devant de la poitrine, les poussées d'œdème et de dermite vésiculeuse du scrotum chez les ouvriers qui manient les goudrons et les térébenthines), soit qu'il soit transporté par les doigts (lésions eczématiformes du visage et des organes génitaux dans un grand nombre de dermatoses professionnelles), soit encore que son action se diffuse par le fait de l'irritation préalable de la peau, ou que les sécrétions cutanées provoquées au point primitivement atteint causent la dissémination des lésions.

Les dei'mites de cette catégorie s'accompagnent très fréquemment, alors même qu'il n'y a pas d'infection locale se traduisant par la présence de pustules, de lymphangites et d'adénites de voisinage ; la fréquence de la lymphangite est même un élément de diagnostic entre ces dermites et l'eczéma.

Le prurit, parfois violent, qui accompagne ces dermites, favorise les inoculations pyogènes et les complications du côté des voies lymphatiques. Il convient de mentionner quelques types spéciaux de dermite externe. La dermite des épiciers, encore appelée gale des épiciers, se traduit par un épaississement dermique souvent notable avec production sur le dos de la main et des doigts de pustules nombreuses de dimensions variées.

La dermite des blanchisseuses donne lieu à un épaississement de la peau du dos des mains, à des placards eczématiformes, suintants ou secs, souvent fissurés au niveau des articulations, occupant les mains et les avant-bras dans une étendue variable. Les lésions, à type suintant et squameux, respectent complètement la paume des mains, au niveau de laquelle l'épiderme est souvent épaissi, lisse, rouge, les plis exagérés. En raison de la répétition fréquente des accidents et de la grande durée totale de l'affection, les ongles sont souvent atteints, comme dans toutes les dermites chroniques des doigts, striés en travers ou ponctués de dépressions multiples.

Chez les ouvriers qui emploient les vernis, les lésions sont très polymorphes, souvent accompagnées de pustules et de fissures parfois profondes, dissimulées en partie par une couche noire plus ou moins épaisse, formée de vernis et de couches épidermiques agglutinées par lui.

Diagnostic. — Les dermites de cause chimique peuvent être confondues avec les eczémas. Pour beaucoup d'auteurs, pour l'école allemande en particulier, elles se confondent avec ceux-ci et constituent toujours des eczémas de cause externe ; le diagnostic consiste uniquement dans la détermination de la cause de cet eczéma. Cette opinion ne saurait être admise : il est de nombreux cas où les dermites externes se différencient nettement des eczémas, non seulement par

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leur étiologie, mais encore par leur marche rapide, leur disparition complète sans laisser de traces : ces cas se reconnaissent à leur rapidité même, à leur développement sous l'influence nette d'un contact irritant, à l'uniformité de leurs manifestations qui revêtent le caractère érythémateux desquamatif. D'autres cas encore se différencient nettement de l'eczéma : ce sont ceux où les lésions, à type pustuleux, limitées aux lieux des contacts nocifs, ont tendance à disparaître sans laisser de traces après la suppression de ces contacts. Il faut reconnaître cependant qu'il est des cas où le diagnostic est embarrassant, où la longue durée des lésions, leur prolongation après la cessation des occupations professionnelles rendent ambiguë et discutable la distinction avec les eczémas; la signification de ces cas sera discutée à propos de cette dernière dermatose.

Traitement. — La première indication du traitement de ces dermatoses est la suppression des contacts irritants. Les sujets qui en sont atteints doiven donc cesser leurs occupations habituelles, lorsqu'elles sont la cause de leur dermatose. Localement, il faut, par des lavages détersifs ou, au besoin, — mais cette indication est rarement possible à remplir — par des solutions faibles de substances susceptibles de les neutraliser, débarrasser les surfaces malades des agents nocifs.

Dans les formes érythémateuses simples, les applications de poudres inertes, telles que la poudre d'amidon ou de talc , exceptionnellement les applications de pommades boriquées , et, dans les formes érythémateuses avec infiltration œdémateuse, les enveloppements avec des compresses imbibées de décoction de camomille ou de racine d'aulnée, de solution de résorcine à 1/2 ou 1 pour 100 constituent les meilleurs traitements.

Lorsqu'il existe des vésicules nombreuses, on doit encore employer les poudres inertes, avant leur rupture, souvent encore lorsqu'elles sont rompues; il faut cependant parfois alors faire tomber les croûtes au moyen de pulvérisations tièdes, et panser au Uniment oléo-calcaire.

Dans tous les cas où existent des lésions eczématiformes ou pustuleuses, il convient de faire d'abord des enveloppements avec des compresses imbil>ées d'eau stérilisée ou légèrement boriquée, parfois même, lorsque les pustules sont nombreuses, de solution de sublimé au 1/4000''. Une fois les croûtes tombées et lorsque le suintement aura cessé , on aura recours aux pommades usitées dans le traitement de l'eczéma; au début, aux pommades à l'oxyde de zinc; plus tard, si les lésions persistent, aux pommades au goudron, a>i calomel, à l'acide pyrogallique, etc., ou aux applications du nitrate d'argent.

On ne négligera jamais les indications fournies par l'état général du malade et l'état de ses ditl'érentes viscères.

Dans les dermatoses d'origine professionnelle, la récidive étant la règle lorsque le malade reprend ses occupations, — à moins que la dermatose n'ait été manifestement innucncée par un état pathologique passager, — les sujets qui en sont atteints doivent être prévenus de cette éventualité; s'ils ne peuvent changer de profession, ils doivent éviter autant que possible, au moyen de gants de caoutchouc par exemple, les contacts directs de la peau avec les substances irritantes.

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MALADIES CUTANÉES

ÉRUPTIONS MÉDICAMENTEUSES

L'emploi d'un grand nombre de médicaments est suivi de l'apparition d'éruptions cutanées. Une énumération complète des médicaments susceptibles de les causer reproduirait pour ainsi dire la table des matières d'un traité de pharmacologie.

Les médicaments peuvent provoquer les éruptions soit à la suite de leur ingestion, soit à la suite de leur contact avec la peau.

Les éruptions dues à l'ingestion de médicaments ont été désignées par Bazin sous le nom singulier et aujourd'hui presque complètement abandonné d'éruptions pathogénétiques.

Elles méritent mieux le nom de toxidermies, sous lequel elles sont parfois désignées.

Les éruptions produites par le contact des médicaments devraient rentrer dans la description des éruptions artificielles dues à une action chimique irritante ; nous les rangeons néanmoins dans le présent chapitre parce que leur symptomatologie se rapproche souvent beaucoup de celle des éruptions produites par l'ingestion des mêmes substances, et parce que souvent aussi les substances médicamenteuses déposées à la surface de la peau sont absorbées par elle et produisent des éruptions dont la pathogénie se confond avec celle des éruptions consécutives à l'ingestion de médicaments.

Enfin, en consacrant un chapitre spécial aux éruptions causées par les médicaments, nous avons voulu appeler spécialement l'attention sur ces dermatoses dont la nature réelle et la cause sont trop souvent méconnues.

Étiologie. — Les substances employées en thérapeutique peuvent presque toutes provoquer des éruptions; mais certaines d'entre elles en provoquent plus fréquemment que d'autres et méritent une mention spéciale.

D'une façon générale, les médicaments d'origine organique en déterminent plus souvent que les composés inorganiques et, parmi les premiers, il faut faire une place prépondérante aux corps de la série des phénols dont l'usage s'est étendu si considérablement dans ces dernières années et dont le nombre s'accroît sans cesse.

Substances d'omoine minérale : Iode et ses composés (surtout l'iodure de potassium, et l'iodoforme, moins fréquemment les iodures de sodium et d'ammonium), brome et ses composés (surtout le bromure de potassium, plus rarement les bromures de sodium et de strontium),, chlorate de potasse, borate de soude, arsenic et ses composés, phosphore, soufre, mercure et tous ses sels; antimoine, plomb, argent.

Végétaux et alcaloïdes en provenant : Quinquina et sels de quinine et de cinchonine, belladone et atropine ; pavots, opium et ses alcaloïdes, principalement la morphine, jusquiame, stramoine, aconit, chanvre indien, rhubarbe et santonine, écorces renfermant du tannin, etc.

Goudrons, résines, huiles essentielles, copahu, santal, etc.

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Composés organiques : chloral, chloroforme, acide salicylic|ue, salicylates de soude, de méthyle, etc., benzoates, phénols, antipyrine, sulfonal, salol, etc.

La fréquence des éruptions médicamenteuses n'a pas de rapport absolu avec la composition chimique des médicaments qui les produisent.

Il n'est aucun médicament qui provoque constamment une éruption chez tous les sujets qui l'emploient. Pour expliquer l'irrégularité des effets des médicaments sur la peau, on a été porté à admettre parfois que les éruptions se produisaient à la suite de l'usage de médicaments impurs, par exemple d'iodure de potassium renfermant des iodates. Cette explication est insuffisante et souvent inexacte. En tout cas, il faut, outre l'absorption ou le contact du médicament, l'intervention d'une condition propre au sujet atteint.

Cette condition propre, ordinairement appelée prédisposition, est souvent moins mystérieuse que ne le supposent les classiques.

Parfois, elle résulte uniquement d'un état diathésique; mais c'est là l'exception, et on ne peut plus comme au temps de Bazin invoquer banalement l'arthritisme ou l'herpétisme pour expliquer les éruptions pathogénétiques.

Le plus souvent, elle est la résultante d'états pathologiques des viscères, surtout des voies digestives, du foie et du rein, plus rarement dvi cœur ou du système nerveux, parfois encore de troubles de la menstruation ou de l'état de grossesse.

Féré(') a montré que les éruptions bromuriques étaient surtout fréquentes chez les sujets atteints de troubles gastro-intestinaux. Cette théorie peut s'étendre à un certain nombre d'autres dermatoses médicamenteuses. L'albuminurie et l'insuffisance rénale interviennent fréquemment dans le développement des éruptions toxiques. Certaines femmes ne peuvent absorber sans inconvénient de l'antipyrinc pendant leurs grossesses tandis que dans les intervalles elles la tolèrent parfaitement.

Ces causes personnelles sont, à la vérité, parfois difficiles à discerner, mais une enquête suivie permet très souvent de les reconnaître. Il convient d'ajouter que les troubles gastro-intestinaux, rénaux et autres peuvent être sous la dépendance du médicament lui-même qui provoque la dermatose.

L'intervention de ces causes viscérales, leur apparition dans le jeune âge, ou leur développement tardif, leur caractère passager ou permanent expliquent comment, suivant les sujets, l'intolérance pour un médicament donné peut durer toute l'existence ou survenir tardivement, être permanente ou se manifester temporairement pour cesser ensuite.

Cependant, en règle générale, lorsqu'un sujet a été atteint d'une éruption médicamenteuse, il reste susceptible d'être repris d'éruptions semblables chaque fois qu'il fera usage du même médicament. Chez certains sujets la rupture de la tolérance pour un médicament est le signal d'une intolérance pour plusieurs autres médicaments de composition chimique analogue ou môme très différente; mais il n'en est pas toujours ainsi, et nombre de sujets ne sont atteints d'éruptions que quand ils font usage d'un seul médicament, toujours le même ou d'un groupe très restreint de médicaments, à l'exclusion de tous autres.

L'influence des causes personnelles dans le développement des éruptions médicamenteuses se traduit par la variabilité de la dose susceptible de les

(') Ch. Féré, C. R. Soc. de Biol. 1890, p. 512 et ISOI, i'. 58. — Grémaud, De l'innuence de l'antisepsie inleslinale sur quelques éruptions médicamenteuses. Tlièse de Paris, 21 mai 1891.

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MALADIES CUTANÉES

déterminer. Chez certains sujets, il suffit d'une dose très minime d'iodure de potassium pour provoquer une éruption intense, chez d'autres d'un seul pansement avec une solution étendue de sublimé pour produire un érythème scarlatiniforme très grave.

Description clinique. — Les éruptions médicamenteuses peuvent revêtir des types très différents, variables pour un même médicament. Ces variations tiennent moins au médicament lui-même, aux doses employées, qu'aux susceptibilités individuelles, aux réactions spéciales de chaque organisme. Cependant il existe pour un certain nombre de médicaments des types éruptifs de prédilection qui permettent, par leurs seuls caractèi'es objectifs, de présumer l'intervention d'un médicament déterminé.

Les éruptions médicamenteuses revêtent le plus ordinairement le type érythémateux pvu- ou associé à quelque autre lésion superficielle du tégument, vésicule ou œdème urticarien.

Parfois, il s'agit iféry thèmes en plaques plus ou moins étendues, fugitives, disparaissant sans provoquer de desquamation ; telle est l'éruption que provoque le cliloral, lorsque son ingestion est suivie de celle d'un liquide alcoolique ; telle est encore l'éruption provoquée par l'ingestion d'une petite dose d'iodure de potassium : dans ce dernier cas, la rougeur occupe le visage et s'accompagne de tuméfaction œdémateuse diffuse de la peau, de coryza et de larmoiement.

Très souvent, et cette forme relève de médicaments très divers (quinine, antipyrine, copaliu, chloral, bromure, iodure, etc.), l'éruption, plus ou moins généralisée, est constituée par des taches de la largeur d'une lentille, ou un peu plus larges, d'un rouge pâle disparaissant par la pression, souvent un peu saillantes et œdémateuses, généralement prurigineuses. Cette roséole médicamenteuse s'accompagne parfois d'un léger mouvement fébrile, d'une légère angine érythémateuse ; elle donne souvent lieu à un prurit plus ou moins accusé, évolue en quelques jours, si l'on a soin de suspendre l'usage du médicament, puis disparaît sans laisser de traces et sans être suivie d'autres manifestations éruptives.

Une autre forme moins fréquente est constituée par une éruption d'un rouge généralement plus intense, parfois parsemée détaches punctif ormes, disposée en plaques plus ou moins étendues à contours diffus, et pouvant occuper toute la surface d'un membre. Les plaques de cet érythème scarlatini forme se recouvrent souvent de petites vésicules miliaires éphémères et sont suivies d'une desquamation à lambeaux généralement larges. Il peut également s'accompagner de phénomènes généraux, ordinairement plus graves que dans la forme précédente, d'une angine érythémateuse, de troubles gastro-intestinaux. L'érythème scarlatiniforme peut être causé jjar la belladone, la morphine, la quinine, l'iodure de potassium. Il est fréquemment provoqué par le mercure et ses sels, employés soit à l'intérieur, soit en applications externes, et revêt dans ce cas une forme plus grave et plus persistante, risque de récidiver à la première tentative d'emploi du mercure, parfois même sans nouveau traitement hydrargyrique.

L'urticaire peut être causée par un grand nombre de médicaments, tels le sulfate de quinine, l'iodure de potassium, le copahu, le chloral. Elle revêt le type aigu, généralisé, et est le plus souvent très prurigineuse.

ÉRUPTIONS MÉDICAMENTEUSES

Les plaques Cl érythème pigmenté, variété de toxidermie décrite par Brocq ('), paraissent s'observer exclusivement à la suite de l'absorption d'antipyrine. Elles ont pour caractère d'être limitées, d'apparaître rapidement, d'avoir une coloration rouge sombre, avec ou sans production de vésicules à leur surface, de s'atténuer au bout de peu de jours, en laissant une tache pigmentée persistante et de récidiwr, après chaque absorption du médicament. Ces récidives successives se produisent aux points primitivement atteints et y exagèrent l'intensité de la pigmentation ; en outre, elles peuvent occuper des points restés indemnes lors des atteintes précédentes.

Les éruptions de type purpurique s'observent le plus souvent aux membres inférieurs. Elles sont produites par la quinine, l'acide salicylique, le chloral, l iodure de potassium, et leur développement est souvent favorisé par l'existence d'une affection cardiaque ou pulmonaire et surtout d'une affection hépatique. Elles peuvent revêtir soit les caractères du purpura papuleux à petits éléments, comme dans les formes les plus bénignes du purpura iodique, soit les caractères du purpura à foyers hémorrhagiques multiples et étendus, parfois même être suivies de gangrène des plaques purpuriques, comme dans quelques cas de purpura provoqué par l'acide salicylique.

Certaines éruptions revêtent le type vésiculeux. Ce sont le plus souvent des éruptions provoquées par le contact de l'iodoiorme, du salol, de l'acide picrique, des sels mercuinels, employés en pansement ; parfois des éruptions d'origine quinique.

Sur des placards érythémateux, diffus et plus ou moins étendus, apparaissent en quelques heures des vésicules de petites dimensions, arrondies ou acuminées, remplies de sérosité transparente, qui restent isolées ou se réunissent les unes aux autres, se rompent en donnant lieu à la formation de croûtes jaunâtres, ou d'exulcérations superficielles ; parfois les vésicules se transforment en pustules de petites dimensions (hydrargyrie consécutive aux frictions mercurielles), d'autres fois les vésicules se dessèchent et sont suivies d'une desquamation plus ou moins prononcée. Ces érythèmes vésiculeux guérissent généralement en quelques jours.

Parfois cependant la desquamation se prolonge pendant plusieurs semaines, par exemple dans les éruptions hydrargyriques consécutives aux pansements au sublimé.

Dans certains cas d'éi-uptions eczématiformes, désignés à tort sous le nom d'eczéma, produits par la quinine ou le borax, les vésicules sont plus isolées les unes des autres, mais évoluent rapidement ; quelquefois elles laissent après elles des squames généralement peu persistantes.

Des éruptions zostériennes ont été attribuées par Hutchinson à l'usage de l'arsenic.

Les éruptions du type huileux, ou pemphigoïdes, précédées ou non de plaques érythémateuses, peuvent s'observer à la suite de l'emploi de l'iodure de potassium, et déterminent parfois des ulcérations et des déformations considérables comme dans un cas de Hallopeau. Veiel, Mibelli ont vu des éruptions huileuses à la suite de l'absorption d'antipyrine.

(') Brocq, Éruption érythémalo-pigmentée fixe due à l'antipyrine. Annales de Dermatologie, 18'J4, p. 508.

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MALADIES CUTANÉES

Les éruptions du type pustuleux (') sont presque exclusivement le résultat de l'absorption des préparations bromurées et iodurées. Elles peuvent prendre l'aspect de ïacné pustuleuse, occupant surtout le front et la partie supérieure du thorax, ou celui de furoncles, ou constituer des placards antltmcoïdes ou végétants, dont la longue durée et le nombre restreint indiquent l'origine.

Des lésions , de type nodulaire, caractérisées par des tuméfactions souscutanées, accompagnées ou non de rougeur de la peau, rappelant les gommes ou les éléments de l'érythème noueux, mais évoluant plus lentement que ceux-ci et disséminés en petit nombre sous le tégument, peuvent succéder à l'emploi des bromures et surtout des iodures.

Des gangrènes peuvent être produites par quelques médicaments, en premier lieu l'ergot de seigle qui cause des gangrènes sèches des extrémités, puis l'iodure de potassium et l'arsenic. Les pansements phéniqués sur les doigts et les Orteils, même faits avec des solutions faibles, provoquent des gangrènes locales.

Des pigmentations plus ou moins étendues, parfois généralisées, toujours plus accusées au niveau des cicatrices anciennes, peuvent être produites par l'emploi prolongé de l'arsenic; lorsque ce médicament a été prescrit contre une dermatose, on voit souvent les points occupés par cette dernière rester longtemps pigmentés. La coloration cyanique produite par le nitrate d'argent n'est pas une pigmentation, mais un dépôt d'argent dans le derme.

L'arsenic provoque parfois le développement d'hyperkératoses localisées; c'est ainsi qu'on voit se développer à la paume des mains des kératodermies très développées et prédominant au niveau des orifices des glandes sudoripares.

Quelle que soit leur forme clinique — et sauf exceptions très rares, telles que la disparition des éruptions balsamiques, malgré la continuation de l'emploi du médicament causal, — les éruptions médicamenteuses s'aggravent lorsque le malade continue l'usage de la substance cjui les a produites : elles s'étendent, les lésions deviennent plus intenses, plus profondes, en changeant souvent d'aspect. Le fait est particulièrement patent pour les éruptions iodurées et les éruptions d'origine mercurielle : ces dernières peuvent aboutir, lorsciue l'usage du mercure est continué, à des dermatites susceptibles d'entraîner la mort.

Tant qu'une éruption médicamenteuse n'a pas disparu, la reprise de l'emploi du médicament causal, même à très faible dose, peut déterminer une récidi\e, sous une forme généralement plus sévère que la première atteinte.

Diagnostic. — La multiplicité des caractères cliniques des éruptions médicamenteuses fait qu'elles peuvent être confondues avec un grand nombre de dermatoses.

(') A propos des éruptions pustuleuses d'origine médicamenteuse, il convient de signaler, bien que le mécanisme en soit tout différent, les abcès multiples que l'on observe chez les vieux morphinomanes à la suite d'injections faites avec des seringues septiques : ces abcès, qui peuvent occuper tous les points susceptibles d'être atteints par les mains, siègent surtout aux membres inférieurs; entremêlés de croûtes larges et stratifiées comme celles du rupia, de pustules d'ecthyma à base large, d'ulcérations torpides et de cicatrices pigmentées, ces abcès toujours très nombreux permettent de dépister le morphinisme, dont les caractères généraux, anémie, asthénie, regard brillant, coexistent toujours avec eux.

ÉRUPTIONS MÉDICAMENTEUSES

Nous exposerons seulement ici les bases générales du diagnostic de ces éruptions, auxquelles on doit toujours songer lorsqu'une dermatose se présente avec des caractères tant soit peu insolites.

En ce qui concerne les éruptions médicamenteuses de cause externe, leur début en une région qui a été le siège d'un traumaHsme ou d'une lésion locale, et sur laquelle a été appliqué un pansement, la configuration des lésions reproduisant celle des pièces du pansement, l'apparition rapide de l'éruption permettent presque toujours et facilement le diagnostic, à la seule condition qu'on connaisse ou qu'on recherche les antécédents et la marche de l'affection.

En ce qui concerne les éruptions médicamenteuses de cause interne, on se basera sur le polymorphisme des lésions, sur leur apparition au cours d'un état morbide ayant nécessité l'usage de médicaments, ou, à défaut de la connaissance de cet état morbide, sur un interrogatoire attentif du malade au sujet de l'absorption possible d'un médicament, au besoin sur la recherche dans les urines — à la condition que l'absorption 'médicamenteuse soit assez récente — des substances que la forme de l'éiaiption porte à incriminer; souvent les antécédents du malade, qui a déjà été atteint d'une éruption semblable à la suite de l'absorption d'un médicament, éclaireront de suite le diagnostic. Parfois, une ingestion nouvelle du médicament pourra être tentée, sous la surveillance du médecin, et ses résultats, suivant qu'ils seront positifs ou négatifs, permettront d'incriminer ou de rejeter l'influence de cette substance.

Pathogénie. — Les éruptions médicamenteuses de cause externe sont évidemment produites par le contact du médicament; il faut cependant tenir compte de son état physique (poudre ou solution), de son absorption par l'épiderme intact ou après action chimique sur l'épiderme, de la réaction de la sueur qui peut la modifier; mais le problème est relativement simple.

Les éruptions médicamenteuses de cause interne, au contraire reconnaissent, suivant les substances ingérées et suivant le type clinique réalisé, des conditions patlîogéniques très variables.

Le médicament absorbé par la voie digestive ou sous-cutanée parvient dans le sang, soit en nature, soit modifié et est susceptible, modifié ou non, de réagir sur la composition du sang, de rendre celui-ci toxique : cette toxicité secondaire, par altération des albuminoïdes du sang, que l'on peut se figurer différente suivant la composition chimique du sang des dilï'érents sujets, a été invoquée par Behrend et par Grancher pour expliquer un certain nombre d'éruptions médicamenteuses. Les éruptions provoquées par les injections de tuberculine et de sérum antidiphthérique, qui se produisent plusieurs jours seulement après l'injection, et qui semblent supposer une réaction de la substance injectée sur le sang, viennent apporter un appui à cette théorie qui est applicable principalement aux éruptions aiguës généralisées à forme de roséole.

Que le médicament agisse par lui-même ou par les altérations qu'il a provoquées dans la masse sanguine, il peut encore mettre en jeu des mécanismes divers : ou bien les vaisseaux cutanés sont directement atteints, leur propriété dilatatrice est incitée par le contact du sang adultéré, ou bien les modifications de leur calibre sont produites par l'action de ce sang adultéré sur les terminaisons nerveuses périphériques, sur les nerfs ou sur les centres nerveux. Le mécanisme vasculo-nerveux peut être invoqué pour les éruptions du type

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érythémateux, du type purpurique, pour quelques-unes de celles du type vésiculeux; mais il est jusqu'ici impossible de déterminer le point du système nerveux dont l'entrée en jeu est sollicitée pour les produire.

Les poisons, exogènes ou endogènes, s'éliminant, au moins en partie, par les glandes cutanées, sébacées et sudoripares, il était rationnel de chercher dans cette voie' le mécanisme des éruptions médicamenteuses. Il semble qu'il ne soit possible d'attribuer à l'élimination toxique par les glandes que les lésions du type pustuleux, acnéique ou anthracoïde.

Traitement. — En présence d'une éruption médicamenteuse, la première indication est de suspendre l'usage du médicament causal.

On devra ensuite en faciliter l'élimination, qu'il ait été absorbé par les voies digestives ou qu'il ait été employé en applications sur la peau par laquelle il a pu secondairement être absorbé. D'où la nécessité, dans toutes les éruptions médicamenteuses d'origine externe ou d'origine interne, de prescrire les diurétiques qui facilitent l'élimination rénale, de préférence le lait, qui n'a aucun effet toxique, et, au besoin, des laxatifs qui aident l'élimination du médicament et celle des produits de la fermentation intestinale.

Le régime alimentaire devra en outre être réglé de façon à en excku^e tous les aliments susceptibles de produire des intoxications accessoires (poisson, gibier, fromages forts, etc.), ou d'exciter la peau (épices, acides, etc.).

Le traitement local ne diffère pas de celui des formes correspondantes des éruptions de toute autre cause, en particulier des éruptions de cause chimique (voir page 147).

La récidive des éruptions médicamenteuses à la suite de l'usage des mêmes agents impose des réserves dans les prescriptions à faire ultérieurement aux sujets qui en ont été atteints. Toutes les fois que la substance nocive redeviendra indiquée par une maladie nouvelle, et qu'elle ne pourra être remplacée par un succédané dépourvu d'effets nuisibles sur la peau, elle ne devra être prescrite qu'avec les plus grandes précautions. Parfois, ses effets pourront être combattus par des précautions prophylactiques : c'est ainsi que l'antisepsie intestinale atténue parfois ou même empêche les éruptions causées par les iodures et les bromures (Féré), et qu'on a préconisé l'arsenic comme antidote des éruptions ioduriques et bromiques, le bicarbonate de soude et la belladone pour prévenir les éruptions ioduriques.