ACNÉ SIMPLEX, DISSÉMINÉE OU PUSTULEUSE

Définition. — Ces trois dénominations s'appliquent à une forme d'acné caractérisée par le développement de pustules de volume variable, ordinairement entourées d'une zone rouge, mais ne reposant pas comme l'acné rosée sur des surfaces chroniquement congestionnées.

Description. — Les éléments de l'acné pustuleuse succèdent souvent à l'évolution et à l'infection de comédons. Ils peuvent cependant se développer sans comédons antérieurs apparents in silii.

Ils sont constitués tout d'abord par une saillie aplatie, un « bouton », suivant l'expression vulgaire, de forme arrondie, de coloration rouge, tirant généralement sur le rose, et peu intense. Le volume de ces saillies varie de celui d'une tête d'épingle à celui d'une lentille.

L'élément peut rester à l'état de saillie rouge, puis s'affaisser et disparaître au bout d'un certain temps variable. Habituellement, il suppure et on voit apparaître à sa partie centrale une tache jaunâtre ou blanc jaunâtre, arrondie, d'abord punctiforme, qui s'étend pendant quelques jours, et souvent dépasse le niveau de la saillie primitive. La rupture de la pustule survenue spontanément ou par la pression des doigts est suivie de la sortie d'un liquide ou pus crémeux, dont la quantité est hors de rapport avec le volume de la saillie, tantôt très minime pour un élément assez large, tantôt très notable pour un élément de petite dimension. L'ouverture de la pustule est suivie de la formation d'une croùtelle brunâtre, généralement peu étendue, puis de l'affaissement plus ou moins rapide de la saillie périphérique et, pour peu que la pustule ait un certain volume, d'une cicatrice d'abord rouge puis décolorée, blanche, qui ne se rétrécit que très lentement, parfois même laisse indéfiniment des traces très apparentes.

Les éléments acnéiques peuvent présenter des dimensions très variables : ils

(') Tenneson et Leredde. De l'acné kératique, Annales de Dermatol., 1895, p. 285.

[GEOBGES THIBIERGE J

MALADIES CUTANÉES

sont parfois puncliformes et peu saillants, d'autres l'oiis larges et peuvent atteindre la dimension d'un gros, pois et plus; leur base est parfois le siège d'une infiltration marquée et persistante (acné indurée); la suppuration peut être abondante, déterminer un décollement étendu (acné phlegmoneuse).

L'abondance de ces éléments est variable; ils peuvent être disséminés en petit nombre, ou au contraire réunis en grand nombre sur une surface donnée qu'ils défigurent.

L'acné pustuleuse peut ne provoquer aucune gêne; souvent elle détermine une sensation de tension, surtout accusée lorsqu'on exerce des pressions sur les éléments.

L'acné pustuleuse coïncide le plus habituellement avec d'autres troubles des fonctions glandulaires de la peau, avec la séborrhée grasse, avec l'acné comédon, avec des kystes sébacés. Il résulte de cette association, des caractères variables de ses éléments et de la coexistence d'éléments à des périodes très diverses de leur évolution, un polymorphisme souvent très accusé, d'où le nom d'acné polymorphe.

On voit l'acné pustuleuse coïncider presque toujours avec la séborrhée du cuir chevelu, très souvent avec des lésions plus ou moins disséminées d'eczéma séborrhéique.

Les sièges habituels de l'acné pustuleuse sont le visage et la partie supérieure du dos; au visage, elle occupe particulièrement le nez, souvent dans le sillon naso-jugal, les joues et le front.

Anatomie pathologique. — Les lésions de l'acné simplex consistent en une inflammation de la glande sébacée et des portions adjacentes du derme : les capillaires sont dilatés et on trouve dans le derme des cellules très variées, résultant de l'hypertrophie ou de la transformation des cellules conjonctives ; Unna y signale la présence de cellules géantes multinucléées à protoplasma dégénéré, qu'il appelle des chorioplaxes.

Les lésions périfolliculaires sont surtout prononcées dans les formes. accompagnées d'infiltration marquée (acné indurée). La suppuration des parties adjacentes est toujours consécutive à celle de la glande elle-même et généralement due à l'ouverture d'un abcès intra-glandulaire.

D'après Unna, la suppuration de l'acné est due aux parasites propres de cette affection (voir plus haut l'anatomie pathologique] de l'acné comédon, p. 338) et non aux pyocoques vulgaires, qu'il n'a jamais rencontrés dans les pustules acnéiques. Cette opinion n'est cependant pas partagée par tous les auteurs. Lomry(') a constaté la présence du staphylocoque blanc.

Etiologie. — Les causes de l'acné comédon sont aussi celles de l'acné pustuleuse.

• Comme la première, celle-ci s'observe surtout dans les années qui accompagnent et suivent le développement de la puberté. L'acné juvénile, très fréquente chez les jeunes gens des deux sexes, a une tendance très marquée au polymorphisme; elle peut se prolonger pendant plusieurs années et aboutir au développement de cicatrices nombreuses, profondes et très disgracieuses. Elle est entretenue par les troubles digestifs, la constipation en

(') LoMRY. Untersuchungen ûber die /Etiologie der Acné. Dermatolngische Zeilschrift, 1800, p. 480.

LES ACNÉS.

première ligne, et sa fréquence est surtout grande chez les jeunes sujets lymphatiques.

Chez la femme, les divers actes et troubles des fonctions génitales jouent ;un rôle important dans le développement de l'acné. Au moment des époques menstruelles, souvent dans les jours qui les précèdent, les acnés de toute cause, subissent une exacerbation ; Varné menstruelle a surtout pour siège le menton et le pourtour de la bouche. La grossesse s'accompagne d'acné pustuleuse, chez certaines femmes, moins souvent cependant que d'acné rosée; les diverses lésions utérines accompagnées de leucorrhée sont souvent cause d'acné pustuleuse. 11 n'est pas rare de voir l'acné disparaître après une première grossesse.

Les troubles digestifs, la dyspepsie nervo-motrice, la dilatation de l'estomac, la constipation habituelle, par l'intermédiaire des fermentations qu'elles provoquent et des résorptions de substances toxiques qu'elles amènent, sont une cause fréquente, reconnue depuis longtemps, d'acné pustuleuse. Les poussées d'acné succèdent souvent à des écarts de régime.

Les fatigues, le surmenage sous toutes ses formes, l'insomnie en sont également l'occasion.

La cause de l'acné pustuleuse est l'oblitération de l'orifice folliculaire, entraînant la rétention de la sécrétion des glandes sébacées; sous une influence encore incomplètement déterminée, ainsi que nous l'avons vu à propos de Tanatomie pathologique, le^ contenu glandulaire suppure. A l'hyperkératose folliculaire initiale et à l'infection microbienne, il faut des conditions prédisposantes réalisées par les états physiologiques ou pathologiques précédents.

Diagnostic. — Le polymorphisme des lésions de l'acné pustuleuse ne permet guère de la confondre avec d'autres affections.

Les syphilides papuleuses s'en distinguent par leur coloration rougo cuivré, par leur forme plus aplatie, par l'absence de suppuration.

Le sycosis trichopliy tique se caractérise par des saillies volumineuses, généralement assez douloureuses, accompagnées d'une suppuration plus abondante et plus persistante que celle de l'acné, localisées dans les régions pilaires.

Les folliculites médicamenteuses^ provoquées par les gorudrons, spécialement par l'huile de cade et décrites sous le nom d'acné cadique, ont la même origine que l'acné, à savoir l'oblitération de l'orifice folliculaire, qui est ici réalisée par le goudron lui-même et la suppuration des sécrétions retenues dans la glande : elles diffèrent de l'acné par la constatation facile de ce bouchon folliculaire, par la plus grande régularité de volume des éléments pustuleux réunis sur les surfaces où a été appliqué le médicament en nature ou en pommade, sur la topographie des lésions qui ne correspond pas à celle de l'acné, enfin sur les commémoratifs fournis par le malade.

Traitement. — En premier lieu, on combattra tous les états pathologiques qui tiennent l'acné sous leur dépendance, troubles digestifs, menstruels ou autres.

Le régime alimentaire sera réglé de façon à en éliminer tous les aliments susceptibles d'amener des toxines dans l'économie ou d'en provoquer la formation : poisson, conserves de viande, gibier, fromages fermentés et salés, etc., ainsi que les aliments de digestion difficile.

Les laxatifs répétés, surtout lorsqu'il y a tendance à la constipation, et les

IGEORGES THIBIERGE i

[MALADIES CUTANÉES

irrigations intestinales assurent souvent mieux l'asepsie des voies digestives que les antiseptiques intestinaux.

Chez les sujets dont la circulation est languissante, les pratiques hydrothérapiques et les frictions sèches, chez les lymphatiques, les préparations ferrugineuses et arsenicales, et même Thuile de foie de morue, malgré les objections théoriques à son emploi, forment le complément nécessaire des prescriptions précédentes.

Divers médicaments internes ont été proposés contre l'acné à titre plus ou moins avoué de spécifique, entre autres l'arsenic, le soufre, l'ichthyol (Unna), et n'ont généralement pas donné de résultats favorables. Dans ces derniers temps, Brocq a vulgarisé l'usage de la levure de bière à la dose de 1 à 3 cuillerées à soupe par jour.

Le traitement local de l'acné simplex a pour agents principaux les applications de savons, les préparations de soufre et d'ichthyol.

Les savons, soit le savon noir ou savon mou de potasse, soit les savons durs à base de soude additionnés de diverses substances, le soufre, le naphtol, le goudron, l'acide salicylique, sont employés en frictions avec de l'eau chaude, de façon à produire à la surface de la peau une couche de mousse qu'on laisse en place pendant deux à huit heures et qu'on enlève avec de l'eau chaude : après le lavage, les surfaces malades sont poudrées à l'amidon. Les applications de savon peuvent être répétées plusieurs fois par semaine, mais doivent être suspendues si elles provoquent une irritation trop vive. Elles constituent une médication énergique, d'autant plus indiquée que les lésions sont plus étendues, plus nombreuses et revêtent plus spécialement le caractère pustuleux.

Les préparations soufrées ont une action un peu moins énergique et sont d'autant mieux tolérées que les téguments sont plus gras et plus séborrhéiques. Les plus employées sont les pommades à 5 ou à 10 pour 100 additionnées de 1 à 3 pour 100 d'acide salicylique et les lotions (par exemple : soufre précipité 15 à 25 grammes, alcool camphré 40 grammes, glycérine et eau de rose ââ 60 grammes), avec lesquelles les parties malades sont badigeonnées le soir.

L'ichthyol est employé en pommade à 10 ou 15 pour 100, ou en solution à 10 à 50 pour 100 dans un mélange à parties égales d'alcool et d'éther. Il est cependant moins régulièrement efficace dans l'acné vulgaire que dans l'acné rosée.

Les lotions chaudes répétées avec des solutions de borate de soude à ^ à 5 pour 1000, de chlorhydrate d'ammoniaque à 2 à 10 pour 1000, de sublimé au 5000*^, de résorcine à 2 à 5 pour 1000, ou avec de l'eau additionnée d'alcools aromatisés sont d'utiles adjuvants des médications précédentes. 11 est à remarquer que les substances antiseptiques habituellement employées n'ont pas d'effets marqués sur la suppuration acnéique.

Des badigeonnages à la teinture d'iode, employés au moment de l'apparition des lésions, les font souvent avorter et empêchent leur suppuration.

Le traitement local de l'acné simplex est difficile à régler, en raison de la susceptibilité très variable de la peau acnéique aux divers topiques, de son irritabilité facile chez certains sujets, et d'autre part de la résistance de certaines acnés à des médications insuffisamment actives. Il demande une attention toute particulière. S'il survient des phénomènes inflammatoires un peu intenses, il convient de supprimer toutes les préparations actives, de recourir

LES ACNÉS.

aux lotions chaudes et à l'emploi de poudres inertes ou même aux applications émollientes. .

Les acnéiques ne doivent jamais se servir que d'eau chaude pour la toilette des régions malades : l'eau froide, dont l'emploi est suivi d'une congestion locale, exagère l'inflammation périglandulaire.

Lorsque la peau les supporte, les savonnages ou les frictions avec des liquides alcooliques sont utiles pour enlever l'enduit gras qui recouvre le tégument et faciliter le contact des médicaments.

Dans tous les cas où les pustules présentent un certain développement et surtout s'accompagnent d'infdtration de voisinage, la ponction de la pustule avec une iaiguille à scarifier suivie d'un attouchement à la teinture d'iode ou mieux encore la cautérisation avec la pointe fine du thermo-cautère ou du galvano-cautère, en activent la réparation et diminuent les chances de réinoculation de voisinage. Dans les formes phlegraoneuses, les cautérisations ignées sont de rigueur.

Les eaux minérales d'Uriage, de Cauterets, de Ludion, de Barèges, de Saint- Honoré, d'Aix en Savoie, de La Bourboule, employées localement ou en boissons, suivant les cas et suivant les indications propres à chaque malade, sont les plus usitées dans le traitement de l'acné simplex.

ACNÉ ROSÉE

Définition. — Sous les noms d'acné rosée, d'acné rosacée, de rosacée, de couperose, on décrit une affection caractérisée par le développement de dilatations vasculaires formant des plaques rouges sur le visage et de pusLules de volume variable correspondant à des glandes sébacées, et souvent par une hypertrophie de ces glandes.

Description clinique. — Les dilatations vasculaires qui constituent le début et les formes les plus simples de l'acné rosée, forment tout d'abord des varicosités de dimensions variables, isolées et arborisées; plus tard, elles se réunissent pour constituer des nappes d'un rouge plus ou moins prononcé, tirant sur le violet dans les cas les plus accusés; par la pression, ces nappes s'effacent incomplètement.

Sur ces lésions érythémateuses on voit tôt ou tard, parfois dès le début et avant même que la rougeur ne forme des plaques étendues, se développer des pustules acuminées, de dimensions variées, ne dépassant généralement pas le volume d'une tête d'épingle et entourées d'une zone rouge arrondie. Ces pustules se rompent par la pression, et donnent issue à une petite quantité de pus; les plus volumineuses laissent une cicatrice longtemps apparente et parfois déprimée.

~ L'hypertrophie des glandes sébacées se traduit par l'élargissement de leur orifice extérieur, par la présence dans cet orifice d'un comédon généralement gras que la pression peut extraire, et par une abondante sécrétion grasse qui rend luisantes les parties atteintes d'acné rosée, enfin par l'augmentation de volume de ces parties.

L'acné rosée occupe presque exclusivement le visage : joues, nez, front.

Elle peut se présenter sous des formes cliniques très différentes.

La forme la plus simple est constituée par les télangiectasies, qui en carac-

IGEORGES THIBIERGE.l

MALADIES CUTANÉES

térisent le début et qui peuvent en rester, au moins pendant longtemps, l'unique manifestation : ces télangiectasies s'exagèrent sous l'influence du froid et des causes de congestion faciale.

Une forme plus prononcée est caractérisée parla présence de placards rouges, occupant le centre des joues, l'extrémité du nez, la partie moyenne du front, et disposés symétriquement; ces placards prennent une coloration violacée sous l'influence du froid et surtout chez les sujets alcooliques.

Les formes pustuleuses de l'acné rosacée revêtent des aspects très variés : les pustules peuvent se superposer à des varicosités ou à des plaques érythémateuses et occuper une grande étendue des surfaces malades, ou bien être disséminées sur ces surfaces et en petit nombre ; elles peuvent aussi se montrer en des points où les dilatations vasculaires font encore défaut, et jouer le rôle de cause d'appel au développement des lésions vasculaires.

La forme extrême de l'acné rosée est caractérisée par une tuméfaction considérable des parties atteintes, tuméfaction portant sur toute l'épaisseur du tégument, accompagnée de dilatation des orifices des glandes sébacées; le plus souvent la peau est uniformément rouge ou violacée, plus rarement de coloration normale.

Cette forme porte le nom d'acné hypertrophiqiie. Elle s'observe le plus souvent sur le nez, où on lui donne le nom de rhinophyma. La tuméfaction peut porter également sur toute l'étendue du nez, ou l'atteindre inégalement, produisant ainsi des saillies souvent irrégulières qui déforment considérablement les traits. L'hypertrophie du nez peut, dans les cas extrêmes, atteindre des dimensions considérables : la dénomination de nez d'une livre (Pfundnase) qui lui est donnée vulgairement en Allemagne en est le témoignage. Cette forme d'acné a été parfois décrite sous les noms d'éléphantiasis ou de fibromes multiples du nez.

Quelle que soit sa forme, l'acné rosée est essentiellement chronique et persistante. Quoiqu'elle ne compromette pas la santé, elle est, par sa durée et par son siège sur les parties découvertes, une des dermatoses les plus pénibles.

Étiologie. — Les causes de l'acné rosée sont, d'une façon générale, les mêmes que celles de l'acné comédon et de l'acné vulgaire.

Elles consistent surtout en troubles des fonctions digestives et génitales; mais, d'une part, ces troubles des fonctions digestives et génitales sont un peu difl'érents de ceux qui provoquent l'acné vulgaire et, d'autre part, il faut y joindre l'action des causes qui modifient la circulation de l'extrémité céphalique.

Les troubles digestifs qui provoquent l'acnée rosée sont surtout la constipation et les gastrites ou gastropathies liées à l'alcoolisme.

Il s'en faut cependant que l'alcoolisme doive toujours être accusé de produire l'acné rosée; des sujets d'une sobriété absolue peuvent en être atteints. • Les troubles des fonctions génitales qui provoquent le plus ordinairement l'acné rosée sont la dysménorrhée, surtout celle qui se produit au voisinage de la ménopause, la ménopause elle-même. On voit également l'acné rosée se produire pendant une grossesse, et cesser ou persister après l'accouchement.

L'exposition au froid, à la chaleur excessive, au vent, le froid aux pieds habituel, les vêtements trop serrés (corsages, corsets, cols, etc.) en provoquant la congestion du visage sont des causes actives d'acné rosée.

Les lésions des fosses nasales, en déterminant des troubles circulatoires et des phénomènes réflexes, facilitent la production de cette affection.

LES ACNÉS.

La séborrhée du visage prédispose au développement de l'acné rosée. . \ ■ ou •: fi Contrairement à l'acné vulgaire, qui est l'attribut des jeunes sujets, l'acné . rosée ne s'observe guère avant 30 ans, et sa fréquence augmente avec l'âge.

Anatomie pathologique. — Les lésions de l'acné rosée portent à la fois sur les vaisseaux sanguins situés au voisinage du follicule pilo-sébacé, qui sont le siège d'une congestion intense, sur le tissu conjonctif périfolliculaire, qui est infiltré de cellules embryonnaires plus ou moins abondantes, et sur les glandes sébacées qui sont augmentées de volume et présentent des traces manifestes d'inflammation.

Pour Vidal et Leloir, les lésions vasculaires périfolliculaires sont primitives, et tiennent sous leur dépendance les lésions glandulaires ; la suppuration du tissu cellulaire précède celle des glandes dans lesquelles l'abcès périfolliculaire pénètre ultérieurement.

Dans les formes hypertrophiques, l'hypertrophie des glandes sébacées atteint des proportions considérables; le tissu conjonctif périglandulaire prolifère, forme des bandes scléreuses dans lesquelles sont creusées les glandes ; les vaisseaux lymphatiques contenus dans ce tissu sont considérablement dilatés.

Unna a trouvé dans les g'andes sébacées des régions atteintes de couperose les mêmes micro-organismes que dans la séborrhée.

Diagnostic. — Les différentes formes d'acné rosée peuvent exposer à des erreurs de diagnostic nombreuses.

Le lupus érythémateux diffère des formes congestives par sa configuration plus nettement arrêtée, par l'absence de varicosités capillaires ramifiées, par la présence de croûtes ou de squames adhérentes poussant des prolongements dans les glandes sébacées, par l'existence de cicatrices en un point quelconque des surfaces malades; en outre, il donne souvent lieu à des lésions de la région pré-auriculaire, du pavillon des oreilles ou du cuir chevelu, qui font défaut dans l'acné rosée.

La xérodermie pilaire érythémateuse diffère de l'acné rosée congestive par ses localisations, par l'existence de petits cônes cornés ou de cicatricules correspondant à des follicules pilaires.

Les eczémas se différencient de l'acné rosée par la présence de vésicules ou de squames, les eczémas séborrhéiques par la présence de croûtes grasses. Il est néanmoins des cas où la distinction est des plus embarrassantes.

Les engelures du nez et des joues rappellent parfois de très près l'acné rosée, elles s'en distinguent cependant par leur développement plus rapide, par leur coloration plus livide, par l'algidilé des plaques érythémateuscs, par la coïncidence de lésions analogues sur les oreilles ou les pieds, et surtout les mains.

Les syphilides tuberculeuses du visage peuvent simuler l'acné rosée, surtout dans ses formes érythémato-pustuleuses. Elles en diffèrent par leur saillie, la dureté de leurs éléments, leur disposition circinée, leur siège en des points autres que ceux qui sont occupés par l'acné rosée.

L'acné hypertrophique peut également être confondue avec les syphilides tuberculeuses, qui s'en distinguent par la coexistence de lésions analogues en différents points du visage, par leur développement plus rapide.

Le rhinosclérome se caractérise par une tuméfaction du nez portant surtout, sur le voisinage des narines, par la présence au niveau de l'orifice de çell^îs-ci .

[GEOnGES THIBZEBGE ]

MALADIES CUTANÉES

d'une tuméfaction dure et scléreuse, par l'intégrité du revêtement cutané du nez.

Traitement. — Le traitement interne de l'acné rosée est à peu près identique à celui de l'acné vulgaire. Il doit comprendre l'emploi des antiseptiques intestinaux, des laxatifs ou des purgatifs chez les sujets qui ont une tendance à la constipation, l'usage des alcalins chez les sujets présentant de l'hyperchlorhydrie et chez ceux qui sont fortement entachés d'arthritisme, le traitement des troubles menstruels, s'il en existe: en un mot, il faut traiter tous les états locaux et généraux qui peuvent déterminer le développement ou la persistance de l'acné rosée.

L'hygiène des acnéiques doit également être réglée; ils doivent éviter l'usage de tous les aliments qui, renfermant des toxines ou des substances irritantes, peuvent provoquer des congestions cutanées; ils doivent, en général, s'abstenir (le boissons alcooliques on excitantes, telles que le thé, le café, boire du lait, de l'eau pure ou des infusions aromatiques légères; ils doivent protéger leur visage contre l'action de la chaleur, du froid, du vent, éviter le froid aux pieds, la constriction du thorax ou du cou par les vêtements.

Le traitement local consiste surtout dans l'emploi des préparations soufrées (lotions soufrées, pommades à base de soufre ou d'ichthyol, etc.), et est identique à celui de l'acné vulgaire.

En outre, on aura recours aux lotiojis avec des liquides très chauds (eau simple ou légèrement aromatisée, solutions faibles de sublimé) qui décongestionnent très nettement les téguments.

Dans la grande majorité des cas, ces moyens sont insuffisants à guérir l'acné rosée et il faut recourir à des traitements plus actifs : les scarifications linéaires répétées dans les formes érythémateuses, les cautérisations ignées ponctuées dans les formes pustuleuses.

Quant aux formes hypertrophiques, on peut obtenir la réduction partielle de leur volume par l'usage persévérant des préparations soufrées; mais, tôt ou tard, pour peu qu'elles aient atteint un certain développement, on est obligé d'en venir aux seules médications qui leur conviennent, la destruction par le fer rouge ou l'ablation par le bistouri : nous ne pouvons entrer ici dans le détail des procédés opératoires applicables dans ces cas.

ACJSÊ CHELOÏDIEISAE

Définition. — On donne le nom d'acné chéloïdienne, de sycosis chéloïdien ou de clîéloïde acnéique, à une affection caractérisée par le développement de pustules et ultérieurement de masses de tissu fibreux analogues aux chéloïdes, jiffection qui siège presque exclusivement à la nuque.

Description. — Le début de l'acné chéloïdienne se fait par des pustules du volume d'unè tête d'épingle, hémisphériques, entourées d'une aréole inflammatoire, généralement avec un certain degré d'induration périphérique ; ces pustutules siègent toujours autour d'un poil.

Au bout d'un temps variable, l'infiltration périphérique devient plus prononcée, et, arrivée à sa période d'état, l'affection est constituée par des nodosités saillantes, de surface légèrement brillante, de coloration rouge, parfois parcourue par

LES ACNÉS.

des varicosités capillaires ; ces nodosités ont une consistance ferme et fibreuse; leurs limites sont nettement accusées et, immédiatement autour d'elles, la peau reprend son aspect normal. Ces nodosités font une saillie de 3 à 4 millimètres, elles ont une forme arrondie ou allongée et sont souvent réunies de façon à constituer une plaque transversale, de 1 à 2 ou 3 centimètres de hauteur, à bords droits ou sinueux, ou bien elles restent isolées les unes des autres.

Les poils font pour la plupart défaut sur la partie saillante de la lésion; ceux qui persistent sont durs, épais, disposés par places en bouquets, souvent entourés d'une pustule ou d'une excoriation consécutive à une pustule.

La marche de l'affection est très lente. Elle dure des années sans modification et est très rebelle à la thérapeutique.

L'acné chéloïdienne a poursiège de prédilection ou, pour mieux dire, pour siège exclusifla nuque, à quelques centimètres au dessus de la bordure du cuir chevelu. Elle débute presque toujours au niveau des plis profonds que le tégument fait dans cette région.

Anatomie pathologique. — Les lésions de l'acné chéloïdienne ont été l'objet de recherches nombreuses de la part de Mibelli, Dubreuilh, Unna, Mantegazza(*), etc. Elles ont donné lieu à des interprélations variées. Il est bien établi aujourd'hui, conformément à ce que montre la clinique, que les lésions débutent par les follicules, pour atteindre secondairement les tissus avoisinants.

La folliculite initiale est caractérisée anatomiquement par une infiltration de la racine du poil et de la glande sébacée par des leucocytes ; autour de ces organes, on voit s'accumuler des cellules qui pour Mibelli sont des lymphocytes et pour Unna des cellules conjonctives.

Ultérieurement se développe un tissu fibreux, feutré, condensé comme celui des chéloïdes, dépourvu de fibres élastiques, occupant la partie moyenne du derme et respectant le corps papillaire et l'hypoderme; on ne trouve plus trace des follicules pileux superficiels qui sont détruits par lanéoplasie, tandis que les plus profonds subsistent ; la disposition en bouquet des poils persistants tient à ce que ces follicules profonds sont précisément disposés en groupes au centre des territoires arrondis dont se compose le cuir chevelu.

Les agents pathogènes qui provoquent l'acné chéloïdienne ne sont pas exactement déterminés ; il semble cependant qu'il n'y ait pas à faire intervenir le micro-bacille décrit par Unna dans l'acné vulgaire.

Étiologie. — Les causes de l'acné chéloïdienne sont complètement inconnues. Il est certain que cette affection diffère essentiellement des autres acnés, avec lesquelles la plupart des auteurs allemands (^) se refusent à la confondre et que les causes invoquées pour expliquer le développement des acnés en général sont étrangères à la production de l'acné chéloïdienne. Contrairement aux autres acnés, l'acné chéloïdienne ne s'observe pas chez les sujets jeunes et est presque: exclusivement propre au sexe masculin.

L'épaisseur des téguments au niveau de la nuque, le frottement du col de la chemise ont été invoqués pour en expliquer le développement.

(') Mantegazza, bel cheloide. Giornale ilaliano délie malallie vencrce e délia pelle, 1897, 513 et 758.

Voir TouTON, loc. cit.

IGEORGES THI3IERGE ]

MALADIES CUTANÉES

Diagnostic. — L'acné chéloïdienne est généralement facile à reconnaître; par son siège très spécial, par la limitation et la consistance de ses lésions, par leur marche lente, elle se différencie de toutes les autres dermatoses.

Les furoncles ont une marche rapide, une allure inflammatoire que n'a pas l'acné chéloïdienne; les nodosités qui succèdent parfois aux furoncles de la nuque ne sont pas réunies en plaques, et sont moins saillantes, moins bien limitées que celles de l'acné chéloïdienne.

Les folliculites trichopliy tiques {kerion Celsi) occupent rarement la nuque; elles sont plus inflammatoires, plus douloureuses que les nodosités de l'acné chéloïdienne, forment une saillie arrondie, parsemée de pustules ou de cratères suppurant plus abondamment que les folliculites de l'acné chéloïdienne ; la consistance de ces placards est mollasse, et non scléreuse comme celle des nodosités de l'acné chéloïdienne.

Les syphiliJes tuberculeuses en groupes^ localisées à la nuque, pourraient simuler l'acné chéloïdienne : elles en diffèrent par leur coloration jambonnée, par leur volume moindre, souvent par la présence de cicatrices en quelques points, par leur consistance toujours moins dure.

Traitement. — Le développement de l'acné chéloïdienne peut être entravé par le traitement des folliculites qui en marquent le début et la première phase; l'emploi des pommades soufrées, les lavages répétés au savon et avec des solutions de sublimé peuvent empêcher l'évolution de ces lésions et la production de nodosités chéloïdiennes.

Lorsque celles-ci se sont développées, le traitement devient beaucoup plus difficile ; il consiste en scarifications, alternant avec des applications d'emplâtres mercuriels (emplâtres de Vigo ou de Vidal), ou d'emplâtres pyrogalliques ; il faut une grande persévérance pour arriver à la guérison de cette affection, essentiellement rebelle comme le sont toutes les chéloïdes.

ACNÉ NECROTIQUE

Définition. — Nous décrirons sous le nom d'acné nécrotique, qui a été proposé par C. Boeck, une affection de l'appareil pilo-sébacé, caractérisée par le développement de petites eschares jaunes, de consistance molle, centrées par un poil, dont la chute met à nu une surface dermique en voie de réparation, affection laissant à sa suite des dépressions cicatricielles.

Cette affection a reçu des noms très divers : acné pilaire (Bazin), acné arthritique (Bazin), acné varioliforme (Hebra) à cause de l'aspect de ses cicatrices, acné rodens (E. Vidal); elle paraît être identique à la dermatose que Unna appelle ulérythème acnéiforme.

Description clinique. — L'acné nécrotique débute par de petites saillies aplaties, de coloration rouge ou violacée, centrées à leur début par une petite pustulette très éphémère; bientôt celle-ci est remplacée par une croûte jaune, à reflet verdâtre, de forme arrondie, centrée elle-même par un poil. La croûte jaune, de consistance molle, sèche et ne tachant pas le papier comme celle de l'impétigo, assez adhérente au début, peut cependant être détachée par le grattage qui l'enlève en entier : on constate alors qu'elle repose sur une dépression cupuliforme étalée, intéressant la partie supérieure du derme. Lorsqu'on

LES ACNÉS.

arrache la croûte dans les premiers jours de son développement, le derme sousjacent saigne légèrement; mais, plus tard, on trouve au-dessous d'elle le derme déjà réparé, recouvert d'une mince cuticule, mais manifestement excavé. La dépression ainsi formée ne se comble pas et, à chaque élément d'acné, succède une cicatrice, nettement limitée, arrondie; cette cicatrice, qui rappelle les cicatrices de la variole, persiste indéfiniment; c'est uniquement dans les cas où elle est peu étendue qu'elle finit par cesser d'être perceptible. Le poil qui centrait la croûtelle jaune ne se reproduit, d'ailleurs, jamais.

Les lésions de l'acné nécrotique se développent très rapidement, sous forme de poussées éruptives comprenant 10, 15, 20 éléments, situés dans une même région généralement très limitée. Ces poussées peuvent se répéter à intervalles variables, pendant un temps plus ou moins long. Il en résulte que les régions atteintes se recouvrent de cicatrices souvent très nombreuses, dont la multiplication accuse la ressemblance avec les cicatrices varioliques et que les poils de la région finissent par disparaître plus ou moins complètement.

L'acné varioliforme a pour siège de prédilection la bordure du cuir chevelu, principalement à sa partie antérieure, de chaque côté de la région frontale. Elle peut également se développer sur toute l'étendue du cuir chevelu; mais, lorsqu'ils siègent loin de la bordure, les éléments sont moins volumineux, les croûtes sont moins larges et peuvent simuler celles de l'eczéma. On peut encore observer l'acné nécrotique sur la partie saillante du front, sur le nez et la partie adjacente des joues, où elle produit des cicatrices très déprimées et très apparentes, plus rarement sur la région des joues recouvertes de barbe, qu'elle envahit de proche en proche à partir de la limite de la barbe et où elle produit des cicatrices très profondes; quelquefois aussi on l'observe sur le tronc, où ses éléments atteignent des dimensions beaucoup plus considérables que sur l'extrémité céphalique.

Étiologie. — L'acné nécrotique s'observe beaucoup plus souvent chez l'homme que chez la femme. Elle débute généralement entre 50 et 40 ans.

Elle coïncide souvent avec la séborrhée grasse du cuir chevelu et du visage, quelquefois avec de l'acné couperosique; par contre, il est tout à fait exceptionnel de la voir coïncider avec de l'acné comédon.

Elle succède souvent à des troubles digestifs et ses poussées sont très souvent en rapport avec des exacerbations de ceux-ci. Les sujets qui en sont atteints offrent tous, à un degré plus ou moins prononcé, les attributs de l'arthritisme.

Anatomie pathologique. — Les lésions de l'acné nécrotique sont caractérisées par une nécrose de l'épiderme, principalement de la gaine externe des poils (C. Bbeck et Pick), nécrose qui pénètre plus ou moins profondément dans le derme dont on trouve les éléments, fibres élastiques et conjonctives, dans la croûte. A la suite de cette nécrose, ainsi que l'a montré Dubreuilh ('), surviennent des phénomènes réactionnels diffus de congestion vasculaire et d'infiltration périvasculaire et périglandulaire. Les glandes sébacées ne semblent être atteintes que secondairement, quoique les lésions débutent toujours à leur pourtour. Aussi la dénomination d'acné n'est-elle pas absolument justifiée.

(') W. Dubreuilh, De l'acné nécrotique. Arcliit'o; cliniques de Bordeaux, août 1894, et Annales de Dermatologie, 1894, p. 956.

IGEORGES THIBIERGE i

MALADIES CUTANÉES

Dans les lésions de l'acné nécrotique, on trouve des staphylocoques et un petit microcoque en amas zoogléiques (Dubreuilh), mais la nature de son agent pathogène n'est pas encore déterminée.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'acné nécrotique est presque toujours d'une grande facilité.

Elle se distingue de Yimpétigo par son évolution moins rapide, par les dimensions plus restreintes des croûtes jaunes, par la localisation au niveau des régions pilaires, sans tendance à se disséminer au delà d'une zone limitée.

Elle diffère des syphilicles papuleiises et papulo-tuberculeicscs ulcérées., avec lesquelles elle est très souvent confondue, par sa localisation à certaines régions de prédilection, sans envahissement des parties adjacentes non pourvues de poils et sans tendance à la disposition circinée, par la constance de cicatrices également limitées aux régions pourvues de poils, par les dimensions moins considérables des éléments et l'absence d'infiltration et d'induration de leur base, par la coloration moins foncée et plus rosée de cette base, par la guérison rapide sovis l'influence de médicaments simples et sans intervention du traitement spécifique.

Au cuir chevelu, la confusion pourrait être faite avec l'eczéma croûteux disséminé; mais, dans celui-ci, les éléments sont plus nombreux, plus rapprochés, les croûtes sont plus grasses et plus molles, et, après leur ablation, il se produit une exsudation séreuse qui se concrète ou non en nouvelles croûtes. '

Traitement. — Il est facile de faire disparaître les croûtes et d'amener rapidement la cicatrisation des éléments de l'acné nécrotique, .si abondants et si disséminés qu'ils soient. Il suffit de faire tomber les croûtes au moyen de cataplasmes de fécule de pommes de terre ou de pulvérisations tièdes et de laver avec des solutions antiseptiques, de sublimé de préférence. L'emploi des pommades soufrées à 10 pour 100 et l'usage prolongé de solutions de sublimé en lavages semblent retarder ou empêcher la production de poussées éruptives et arrêter la marche de celles qui se sont produites.

Dans les formes graves, incessamment récidivantes, que l'on observe parfois au visage, la destruction ignée des. éléments au fur et à mesure de leur développement semble être le seul moyen d'entraver la marche de la maladie; encore demande-t-elle, pour donner des résultats favorables, une régularité absolue et une grande persévérance.

On devra, en outre, combattre les troubles digestifs concomitants et recourir à l'usage des alcalins à dose suffisante pour agir sur l'état constitutionnel des sujets.

PSOROSPERMOSE FOLLICULAIRE VÉGÉTANTE

Darier a proposé le nom de psorospermose folliculaire végétante pour désigner une affection caractérisée par le développement en certaines régions d'élection de saillies correspondant aux follicules pilaires et dans les lésions de laquelle il a rencontré les figures qui ont été considérées comme des psorospermies('). Bien que, actuellement, la nature parasitaire de cette lésion ne semble

(*) J. Darier, De la psorospermose folliculaire végétante. A7inales de Dermatologie, 1889, p. 597. — A. Thibault, Observations cliniques pour servir à l'histoire de la psorospermose folliculaire végétante de Darier. Thèse de Paris, mai 1889.

PSOHOSPERMOSj; FOLLICULAIRE VÉGÉTANTE.

guère probable, nous lui conservons le nom qui lui a élc donné par Darier, les autres dénominations proposées, celle d'acné cornée en particulier, n'ayant pas été acceptées par la généralité des dermatologistes.

Description clinique. — Dans une première période, la lésion élémentaire de la psorospermose folliculaire est caractérisée par une petite papule surmontée d'une croûte d'un brun noirâtre ou grisâtre ; cette croûte est dure et sèche au toucher, fortement adhérente, et constitue une Aéritable petite corne enchâssée dans la peau par une extrémité conique ou cylindrique d'un blanc sale et de consistance demi-molle; elle est reçue dans une dépression en forme d'entonnoir, à bords un peu saillants, correspondant à l'orifice dilaté d'un follicule pilosébacé ; dans les points où les lésions sont confluentes, la peau est recouverte d'une couche brunâtre ou terreuse, plus ou moins grasse au toucher, avec une série de saillies irrégulières très serrées donnant à la main la sensation d'une râpe ; au-dessous de cette couche la peau est inégale et rugueuse, criblée de petits orifices en entonnoir.

Dans une deuxième période, les éléments prennent un grand développement et se transforment en végétations rougeâtres, de la dimension d'une lentille au plus, de forme irrégulière; le sommet présente une dépression, pertuis cratériforme circonscrit par un bord annulaire épais, lisse ; en certains points, ce bord est dépourvu de son épiderme et apparaît exulcéré; la pression sur celte masse fait sourdre par l'orifice delà matière sébacée pure ou mélangée de pus; les éléments, en se groupant et devenant confluents, forment des masses volumineuses, de véritables tumeurs; dans les plis, la surface de ces tumeurs est humide, constamment baignée par la sécrétion séro-purulente et très fétide qui s'écoule des orifices et des points exulcérés.

Les lésions peuvent s'étendre à presque toute la surface cutanée; mais elles présentent leur maximum d'intensité au cuir chevelu, au niveau de la ceinture, à la région mammaire, aux creux axillaires et dans les plis inguinaux.

Cette affection est essentiellement persistante et progressive. Sa marche est très lente et sa durée est de plusieurs années.

Anatomie pathologique. — Les lésions sont constituées par une kératinisation des follicules pilo-sébacés. Si on dissocie dans la potasse les bouchons cornés qui oblitèrent les follicules, on trouve, ainsi que l'a montré Darier, dans la partie profonde de ces bouchons, des corps ronds, avec une mince membrane kystique et une masse nucléaire ; ces corps sont libres ou contenus dans les cellules épithéliales dont elles refoulent le noyau. Darier a considéré ces corps ronds comme de nature parasitaire et semblables aux psorospermies, opinion sur laquelle il est revenu depuis. Il semble que ces corps sont le produit d'une dégénérescence particulière des cellules.

Les glandes sébacées sont le siège de lésions très prononcées, de dilatations considérables avec transformation kystique et production d'excroissances sur les parois de la cavité kystique.

Etiologie. — Les causes de cette affection sont absolument inconnues. On sait seulement qu'elle s'observe chez l'adulte, plus souvent chez l'homme que chez la femme.

Diagnostic. — Le diagnostic en est très facile. Le mollmrum contagiosum ,

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2« édit. — IH. 25

[GEORGES THIBIERGE.-[

MALADIES CUTANÉES

qui prêterait seul à la confusion, se distingue par la limitation de ses lésions qui ne sont jamais étendues à des surfaces considérables.

Traitement. — Le seul traitement consiste dans l'emploi des bains, des cataplasmes ou des applications de savon et d'acide salicylique pour ramollir les végétations et faciliter leur chute, et dans les applications de poudres absorbantes dans les régions qui sont le siège de suintement.