CHANCRE SYPHILITIQUE

Le chancre syphilitique constitue la première manifestation apparente de la syphilis : il se développe au point môme où s'est faite l'inoculation.

Il est encore appelé chancre infectant, chancre induré, dénomination défectueuse, car l'induration n'en est pas l'attribut constant et n'est pas pathognomonique de sa nature, chancre huntérien en l'honneur de l'observateur qui en a le premier décrit avec exactitude les caractères, mais sans en reconnaître toute la valeur; il est souvent désigné en Allemagne sous le nom de scléi'ose initiale, appellation qui a l'avantage de rappeler ses caractères anatomiques.

Le chancre syphilitique, et c'est là un caractère important au point de vue du diagnostic, n'apparaît pas immédiatement après le contact infectieux (vénérien ou banal), mais en est toujours séparé par une période d'incubation qui varie ordinairement entre 15 et 30 jours, mais peut atteindre 60, 70 et 90 jours, ou, tout à fait exceptionnellement, ne pas dépasser 5 à 6 jours.

Son siège correspond toujours à celui de la ou des lésions qui ont servi de porte d'entrée au virus syphilitique. Aussi ce siège peut-il être très variable : d'où une distinction première et non sans importance entre les chancres des parties génitales (verge, gland, prépuce, urètre, scrotum ; grandes et petites lèvres, clitoris, vagin, col de l'utérus), et les chancres extra-génitaux.

Les chancres extra-génitaux (') peuvent occuper les régions les plus diverses. La face en est fréquemment le siège, en particulier les lèvres, où le développement du chancre s'explique par la fréquence des plaques muqueuses des lèvres et la transmission de leurs sécrétions par les baisers, plus rarement le menton où il est généralement produit par le rasoir du barbier. La muqueuse buccale est également assez souvent occupée par le chancre, soit au niveau de la langue, soit au niveau des amygdales dont les cryptes retiennent le virus projeté ^ dans un baiser ou

(') Du Castel, Des chancres génitaux et exlra-génilaux. Paris, 1895; — A. Fournier, Les chancres exlra-yénilaux. Paris, 1897.

TRAITÉ DE MÉDECINE, 2= édit. — III. 25

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mélangé à la salive; la muqueuse pituitaire est plus rarement atteinte; les chancres des paupières et de la conjonctive peuvent succéder à une plaie banale infectée banalement, ou à une intervention chirurgicale pratiquée avec un instrument souillé ou par des mains infectées. Au membre supérieur, le chancre occupe le plus souvent les doigts, qui sont la porte d'entrée habituelle des syphilis professionnelles des médecins et des sages-femmes, ou le bras, lieu d'élection du chancre vaccinal. Le chancre du mamelon esta peu près exclusivement l'apanage des nourrices infectées par un enfant hérédo-syphilitique, plus rarement à la suite de la succion par un adulte, pour façonner le bout du sein par exemple. A la face interne des cuisses, à la région anale, aux fesses, au mont de Vénus, l'étiologie est la même que pour le chancre génital. Aux membres inférieurs, le chancre peut occuper des points variables, siéger même entre les orteils. Il n'y a, en somme, aucune région du corps qui soit à l'abri du chancre syphilitique et où celui-ci ne puisse se produire suivant les hasards des traumatismes et des contacts infectants de tout ordre. La fréquence relative des diverses localisations des chancres extra-génitaux est exprimée par les chiffres suivants, résumant 1124 cas de ces chancres observés par Fournier : chancres de la région céphalique 849, chancres du membre supérieur 78, chancres de l'anus el de la région péri-anale 77, chancres du sein 59, chancres du tronc (thorax, abdomen, fesses) 55, chancres du membre inférieur 14, chancres de la région cervicale 14.

Leur fréquence, comparée à celle des chancres génitaux, est difficile à apprécier d'une façon absolue : Jullien admet qu'elle est de 6 pour 100. A. Fournier la fixe approximativement à 8 ou 9 pour 100. Elle est donc relativement considérable.

Il y a lieu, et cela surtout au point de vue de l'apparence symptomatique, de distinguer le chancre des muqueuses du chancre de la peau.

Description clinique. — La lésion qui a servi de porte d'entrée au virus syphilitique a presque toujours disparu complètement et depuis longtemps, lorsque le chancre se développe. Exceptionnellement, et lorsqu'un agent infectieux autre a été introduit en môme temps que celui de la syphilis, il peut encore exister à la fin de la période d'incubation une lésion, telle que le chancre simple, ou des traces d'une lésion, pustule vaccinale par exemple, qui masque ou modifie le mode de début du chancre infectant. Aussi, est-ce presque toujours au niveau d'un tégument sain qu'on voit apparaître une petite papule, "arrondie, légèrement saillante, de consistance ferme, présentant une légère érosion en son centre, mais n'ayant, somme toute, aucun caractère pathognomonique. Les jours suivants, cette lésion progresse, devient plus nette, plus étendue, l'érosion est plus apparente, et le chancre est constitué : il arrive ainsi rapidement à une phase que l'on peut considérer comme sa période d'état et persiste un temps assez long sans modifications appréciables.

En dépit de son nom, le chancre, à l'état adulte, représente plutôt une exulcération, une érosion superficielle qu'une ulcération véritable; objectivement, on peut le définir une exulcération reposant sur une base dure.

Cette exulcération est lisse, régulière à sa surface, ne présentant pas les dépressions et les saillies que l'on voit sur le fond vermoulu du chancre simple; elle est ordinairement de niveau avec les parties avoisinantes, parfois même un peu élevée au-dessus de ce niveau; plus rarement, elle est déprimée en godet, plus rarement encore elle est creusée et excavée ; il résulte de l'absence de dépres-

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sion que, le plus souvent, le chancre n'a pas de bords; il est limité par un contour régulièrement arrondi ou elliptique. La surface exulcérée est brillante, sa coloration est uniformément rouge, d'un rouge que l'on a comparé avec raison à celui de la chair musculaire; plus rarement, sa partie centrale est grisâtre, diphthéroïde, alors que sa périphérie est rouge ; parfois, en certains points isolés, elle présente une teinte plus foncée, brunâtre ou presque noire, produite par de petites hémorragies.

Le chancre suppure peu, ou pour mieux dire ne suppure pas; il laisse seulement suinter une très faible quantité de liquide séreux : sur les muqueuses, et dans les points où deux surfaces cutanées s'adossent l'une à l'autre, le liquide humecte légèrement sa surface et lui forme une sorte de vernis régulier et brillant ; sur les parties découvertes de la peau, il se concrète en croûtes généralement peu épaisses, d'un brun pâle, quelquefois colorées par un mélange de sang, parfois épaisses comme celles de l'ecthyma, qui valent au chancre cutané la dénomination de chancre croûteux. Dans quelques cas rares, la sécrétion fait complètement défaut et le chancre est purement et simplement représenté par une papule sèche.

Le chancre syphilitique est presque toujours de forme régulière, arrondi ou ovalaire; quelquefois il est réduit à une simple fissure. Ses dimensions sont variables : parfois il reste très petit pendant toute son évolution, véritable chancre nain, ressemblant, dans certains cas, à une érosion herpétique; il a le plus habituellement la largeur d'une pièce de 50 centimes; dans quelques cas, il atteint des dimensions considérables, formant une tumeur dure du volume d'une noix ou une plaque fibroïde diffuse d'une grande étendue.

La base du chancre présente, en effet, un caractère des plus importants et dont on a fait souvent le signe capital de l'accident primitif de la syphilis : c'est l'induration. Cette induration ne peut parfois être appréciée que par une palpation délicate, lorsqu'on a soin de saisir le chancre aux deux extrémités de son diamètre, et mérite le nom de foliacée ou de parcheminée; le plus souvent, elle est plus considérable et plus facile à percevoir; le chancre donne alors la sensation d'une masse épaisse et résistante, un peu élastique cependant, rappelant absolument la consistance du cartilage. Lorsque le chancre siège dans une région dont la disposition permet de soulever ou de déplisser la surface sur laquelle il repose, l'induration peut être appréciée par la vue : la surface du chancre reste plate dans ces mouvements, et rappelle la bascule du cartilage torse dans réversion de la paupière. L'induration chondroïde peut exister avec des chancres peu volumineux comme avec des chancres de grande étendue ; elle constitue souvent dans le chancre papuleux le seul caractère diagnostique de valeur. Elle débute, en général, à peu près en même temps que le chancre et précède son ulcération à laquelle elle survit.

Outre l'induration, la base du chancre présente souvent une tuméfaction prononcée, qui déforme considérablement la partie atteinte. C'est ainsi qu'on voit parfois se produire au prépuce une variété particulière de phimosis et que le chancre de la lèvre repose sur une base élargie et lui doit des caractères si spéciaux qu'il peut, dans la plupart des cas, être vu et reconnu à distance.

Le chancre syphilitique est ordinairement unique ; mais, dans un tiers des cas environ, il est multiple, qu'il s'agisse du chancre génital ou du chancre extra génital : on observe ainsi 2, 5, 4 chancres, plus rarement davantage ; cependant aill er en a compté 19 dans un cas. Fournier rapporte des cas où il existait 25

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et même 25 chancres; ces chancres multiples correspondent à autant de Heux d'introductions simultanées, ou successives à bref délai, du virus syphilitique ; ils. siègent à peu près constamment dans la même région; on peut voir cependant simultanément des chancres génitaux et des chancres extra-génitaux chez un même sujet. Les chancres multiples peuvent se développer à intervalles de quelques jours, se rapprochant des intervalles qui ont séparé les inoculations auxquelles chacun d'eux succède. Les cas de chancres très multipliés s'observent surtout lorsque la syphilis est venue se greffer sur des lésions ulcéreuses des organes génitaux, et en particulier celles de la gale, ou au sein, sur des érosions et des crevasses produites par l'allaitement.

Les troubles fonctionnels qui accompagnent le chancre sont à peu près nuls: indolore spontanément et à la pression, à moins qu'il ne soit irrité par des causes extérieures, telles que des pansements intempestifs ou le passage de l'urine {chancre de l'urètre), il peut cependant devenir douloureux lorsqu'il occupe des orifices tels que le méat urinaire, l'orifice du prépuce, les lèvres, régions dont la mobilité l'expose à des tiraillements répétés.

Un autre caractère négatif de première importance consiste dans l'impossibilité de l'inoculer au sujet qui en est porteur.

La durée de la période d'état du chancre est variable : les chancres à induration profonde persistent au moins six semaines, les chancres parcheminés évoluent plus rapidement.

Loi'squ'il tend à disparaître, le chancre prend une coloration plus animée, ressemblant à celle d'une plaie en réparation, sa surface se couvre de bourgeons charnus; en même temps, l'induration diminue, la base de la lésion s'assouplit; mais la sclérose persiste encore quelque temps après la cicatrisation complète et parfois se reproduit secondairement après avoir disparu plus ou lifioins complètement.

La place occupée par le chancre est marquée pendant un certain temps par une tache rouge ou pigmentée, une macule plus ou moins persistante : lorsque le chancre a été traité correctement, sans applications caustiques ni irritantes, <;e& traces peuvent disparaître complètement au bout d'un certain temps, surtout s'il siégeait sur une muqueuse ; les chancres cutanés laissent des traces plus longtemps appréciables et souvent indélébiles, sous forme de cicatrice plus ou moins déprimée, longtemps entourée d'une zone pigmentée.

Dans quelques cas, la lésion ne se répare pas dans les limites ordinaires de temps, sa surface devient bourgeonnante ou prend une apparence diphthéroïde : il y a transformation in situ en plaque muqueuse; cette transformation, que l'on observe principalement au niveau des chancres des muqueuses, peut être considérée comme l'indice d'une persistance régionale en nature du virus syphilitique, prêt à se revivifier aux différentes étapes de l'affection. A une période plus tardive, on voit parfois les gommes se développer au point même occupé par le chancre infectant.

Le chancre syphilitique s'accompagne assez fréquemment à' induration des vaisseaux lymphatiqices correspondants : très facilement appréciable sur le dos de la verge, cette lésion se rencontre également à la suite de chancres d'autres régions (membres supérieurs, face, etc.) et est caractérisée par la présence, sur le trajet des lymphatiques, de cordons durs, moniliformes, souvent multiples, au niveau desquels il n'y a pas de changement de coloration de la peau ; contrairement aux traînées lymphangi tiques que l'on observe dans le chancre

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simple, leur suppuration est exceptionnelle. D'après Tarnowsky et Koulnel'f, le cordon que l'on regarde à la verge comme constitué par un vaisseau lymphatique enflammé serait une veine atteinte d'endo- et de périphlébite.

Bien plus constante et plus importante est la tuméfaction des ganglions lympltatiijues correspondant à la région occupée par le chancre, tuméfaction qui se produit presque dès l'apparition du chancre. Un premier ganglion devient dur et volumineux, puis bientôt ses voisins sont atteints à leur tour, constituant ce que Ricord a décrit sous le nom de pléiade ganglionnaire ou bubon syphilitique; on sent alors un grand nombre de ganglions durs, isolés les uns des autres, au milieu desquels le ganglion atteint le premier se distingue par son volume considérable ; cette adénopathie est indolente et, contrairement à l'adéno pathie satellite du chancre simple, ne suppure pas. Elle survit au chancre et se confond alors avec les adénopathies généralisées de la période secondaire de la syphilis.

Cette adénopathie, caractérisée au point de vue anatomique par une hypertrophie des follicules et du tissu réticulé fin, par la présence de nombreuses cellules lymphatiques volumineuses dans les sinus lymphatiques périfolliculaires et par la tuméfaction des cloisons fdjreuses du hile du ganglion (Cornil), est située dans la région correspondante au chancre : il est bon de noter que, comme les adénopathies symplomatiques du chancre simple et des lésions banales du gland, l'adénopalhie inguinale du chancre syphilitique est souvent bilatérale en raison des anastomoses des lymphatiques des deux côtés de la ligne médiane. Pour les chancres des lèvres, de la langue et des amygdales, l'adénopathie a souvent, par son développement considérable et par sa longue persistance, une valeur diagnostique ou même révélatrice de premier ordre.

L'adénopathie satellite du chancre peut faire défaut pendant toute la durée de celui-ci; mais c'est là une exception rare qui n'infirme en rien la valeur diagnostique de celte manifestation.

En raison de sa persistance, le chancre peut coïncider, à la fin de son évolution, avec des phénomènes généraux divers, mais ceux-ci ne lui sont pas imputables en tant que chancre : ils appartieniient à la série des accidents relevant de l'infection syphilitique, qui caractérisent la période secondaire de la syphilis, accompagnent les éruptions symptomatiques de cette période et seront décrits avec elle.

Variétés cliniques du chancre. — Le chancre syphilitique présente des varialions considérables dans son aspect. Les variétés qu'elles produisent ont été pour la plupart signalées dans le courant de la description précédente.

Il suffira de les énumérer ici.

Ces variétés peuvent porter sur l'étendue et la forme de l'ulcération : chancre nain, dont une sous-variété mérite le nom de chancre herpétiforme, chancre fissuraire au niveau des plis, chancre géant atteignant plusieurs centimètres de diamètre; — sur la profondeur de l'ulcération : chancre érosif, chancre ulcéreux, chancre térébrant; — sur les caractères de la surface : chancre papuleux, chancre squameux, chancre diphthéroïde, recouvert d'une pseudo-membrane dont le développement est provoqué par des micro-organismes pyogènes, chancre pustuleux, chancre croûteux, chancre végétant et papillomateux; — ■ sur les caractères de sa base : chancre foliacé, chancre parcheminé, chancre liypertrophique, chancre élevé, chancre éléphantiasique.

Complications. — Des phénomènes inflammatoires de voisinage peuvent se développer autour du chancre : à la suite d'une irritation locale, d'un pansement défectueux, des infections secondaires se produisent à la surface du chancre, sa base devient molle, œdémateuse, les téguments rougisssent, l'œdème peut s'étendre plus ou moins loin ; une variété de phimosis inflammatoire peut ainsi se produire à la suite d'un chancre du prépuce et aboutir quelquefois à la gangrène d'une partie de ce repli.

On doit également considérer comme dus à l' inflammation des parties et comme favorisés par le siège du chancre et par le contact de l'urine et des sécrétions vaginales, des œdèmes, de consistance élastique et dure, d'apparence éléphantiasique, que l'on observe autour des chancres des grandes lèvres et du sillon balano-préputial, et qui peuvent envahir les parties voisines.

Le phagédénisme est rare dans le chancre syphilitique; se développant surtout chez les sujets débilités par l'âge , par la grossesse , l'alcoolisme, le diabète, et très vraisemblablement dû aussi à une infection secondaire que les causes précédentes rendent plus active, il peut détruire soit en surface, soit en profondeur; il se manifeste par l'extension rapide de l'ulcération dont la surface prend un aspect pultacé ou diphthéroïde et suppure abondamment.

La gangrène, qui reconnaît des causes prédisposantes semblables à celles du phagédénisme et dont la cause déterminante est également une infection surajoutée, est en outre souvent la conséquence de l'intensité excessive des phénomènes inflammatoires; elle est plus fréquente que le phagédénisme; lorsque cette complication se produit, le chancre prend une coloration jaunâtre, puis brune, et est entouré, comme tout foyer gangréneux, d'une zone œdémateuse et inflammatoire.

Le chancre syphilitique peut être compliqué d'un chancre simple : parfois le chancre simple s'est greffe, du fait d'une contagion nouvelle, sur un chancre syphilitique passé inaperçu ou. négligé; mais, le plus ordinairement, les deux infections s'étant produites simultanément, le chancre simple dont la période d'incubation est très courte évolue le premier et la présence du chancre syphilitique, d'apparition plus tai'dive, se manifeste par l'induration de la base de l'ulcération première. Il en résulte un chancre mixte, dont l'existence et la signification ont été bien établies par Rollet.

L'herpès accompagne parfois le chancre syphilitique, au voisinage duquel il se développe, comme si ce dernier avait joué le rôle de cause d'appel à la localisation herpétique. Il ne s'agit pas à proprement parler d'une complication, mais d'une coïncidence pathologique, laquelle contribue parfois singulièrement à obscurcir le diagnostic.

■ Les complications locales du chancre s'observent aussi bien au niveau des chancres des muqueuses qu'au niveau des chancres cutanés; elles sont même plus particulièrement fréquentes au niveau des chancres des muqueuses, les sécrétions de celles-ci souvent chargées de micro-organismes divers, l'humidité de la i-égion, qui retarde la cicatrisation, les favorisent tout spécialement. D'une façon générale, les infections secondaires sont plus fréquentes au niveau des chancres extra-génitaux qu'au niveau des chancres génitaux.

Les infections secondaires développées à la surface du chancre peuvent produire la suppuration des adénopathies satellites : cette complication est cependant plus rare, en dehors de la coexistence de chancres simples ou de

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blennorragie, que ne le laisseraient croire la facilité et la fréquence des infections accessoires des surfaces chancreuses.

Anatomie pathologique. — Le liquide que l'on trouve à la surface du chancre renferme des globules de pus, des cellules lymphatiques, des granulations graisseuses, des micro-organismes divers (spores, bactéries, etc.), dont aucun n'a, comme nous l'avons vu, de signification pathogénique. On n'y trouve pas de fibres conjonctives et il se distingue en somme par une série de caractères négatifs du -produit de sécrétion du chancre simple. De même la pseudomembrane qui parfois recouvre le chancre ne renferme que des éléments cellulaires (cellules lymphatiques, cellules épidermiques) et des micro-organismes d'infection secondaire d'une absolue banalité, comme en renferment tous les produits pseudo-membraneux, quels qu'en soient la nature et le siège.

Lorsqu'on examine à l'œil nu un chancre extirpé sur le vivant, on le trouve constitué par un tissu dur, de consistance fibro-cartilagineuse, résistant au couteau, d'apparence lardacée et exsangue.

L'étude histologique du chancre montre des lésions déjà considérables des vaisseaux dès que le chancre est appréciable cliniquement, ce qui doit faire admettre qu'elles existaient avant même le développement de la papule, et qu'elles l'ont préparé (Unna) : dès les premières phases, les vaisseaux sont dilatés, entourés de cellules plasmatiques, "leur endothélium est tuméfié.

Plus tard seulement, les leucocytes participent à la formation de l'infiltration dermique ; la couche de Malipighi s'épaissit bientôt.

A la période d'état de chancre, lorsqu'il se traduit par une « sclérose » appréciable cliniquement, les lésions dermiques sont considérables; elles sont constituées par une infiltration très dense de cellules embryonnaires et une hyperplasie du tissu conjonctif. D'après Unna, le plus grand nombre des cellules embryonnaires qui constituent le chancre ont pour origine les cellules du tissu conjonctif (plasmastzellen) ; dans cette infiltration, à laquelle Unna donne le nom de plasmome, on voit cependant quelques cellules conjonctives [étoilées, de très rares leucocytes et quelques mastzellen. Le plasmome es^ plus intimement mêlé au fibrome, constitué par l'hypertrophie du tissu conjonctif, que dans aucune autre lésion syphilitique et que dans les autres affections. Le plasmome n'appartient pas uniquement à la syphilis, son origine conjonctive a été contestée par Marschalko. Au milieu de cette infiltration cellulaire, le tissu élastique disparaît.

A la périphérie du nodule chancreux, on voit de volumineuses cellules étoilées, à prolongements multiples anastomosés; ces cellules atteignent souAent un volume considérable; elles sont si nombreuses (ju'elles forment une enveloppe continue au chancre. Mais on ne trouve en aucun point de cellules géantes à la période d'état du chancre.

Les filets nerveux compris dans le chancre sont infiltrés de cellules embryonnaires.

L'épiderme subit des modifications importantes : il s'épaissit par suite de la présence de nombreuses cellules migratrices, qui s'accumulent dans des cavités occupant le corps muqueux (Leloir); sa couche cornée et la couche granuleuse tombent pour laisser à leur place l'érosion chancreuse, ou bien la surface de celle-ci est formée par une couche de cellules plates entremêlées de leucocytes, et recouvertes parles plans les plus inférieurs de la couche cornée (Unna).

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Les papilles, envahies par la sclérose, sont aplaties à la partie centrale du chancre, allongées à la périphérie ; les bourgeons interpapillaires subissent des modifications corrélatives.

Unna, sur un nodule chancreux excisé peu après sa cicatrisation, a trouvé Fépiderme et la couche supérieure du derme à peu près revenus à l'état normal; le nodule était formé de traînées cellulaires arrondies ou ovales n'ayant pas de vaisseau à leur centre et très riches en cellules géantes.

Les vaisseaux (artérioles et veinules) ont leurs parois épaissies et leur calibre diminué. L'altération des parois vasculaires est, pour Auspitz et pour Unna, la lésion primordiale du chancre, opinion quelque peu exagérée, car Neisser et Leloir l'ont vue manquer dans quelques cas; elle est surtout constituée, d'après Auspitz, Unna et Cornil, par la couche adventice des petits vaisseaux dont les éléments prolifèrent, et, à un moindre degré, par la tuméfaction des cellules de leur couche interne. Cette altération occupe d'abord les vaisseaux les plus superficiels du derme, et se propage de proche en proche jusqu'aux vaisseaux profonds, en même temps que le tissu conjonctif du derme proprement dit est envahi par le processus de sclérose. Dans la paroi vasculaire, l'infiltration cellulaire et la sclérose se propagent de dehors en dedans, et finissent par la transformer en une bande conjonctive dans laquelle on ne trouve plus trace du tissu élastique normal. Ces lésions sont plus considérables sur les veines qui, au lieu de former sur la coupe une fente allongée à parois minces, sont représentées par un anneau à parois épaisses et rigides. Les parois des artères sont également épaissies, et leur calibre rétréci est limité par une membrane sinueuse et bourgeonnante. Les capillaires des papilles sont, par contre, assez souvent dilatés sans que leur paroi soit épaissie.

La tunique interne est rarement atteinte d'inflammation proliférante; l'oblitération vasculaire, lorsqu'elle se produit, est plutôt le résultat du refoulement de la tunique interne par la tunique moyenne infiltrée.

En résumé, le chancre syphilitique ne diffère pas essentiellement des autres lésions circonscrites du derme; et son diagnostic histologique peut être des plus embarrassants. Les lésions vasculaires lui impriment cependant des caractères spéciaux, quoiqu'elles puissent manquer.

Pronostic. — Le chancre en lui-même comporte presque toujours un pronostic bénin; sa gravité réside dans l'affection dont il marque l'exorde et dont le cours peut être modifié, mais presque jamais complètement entravé.

Les chancres ulcéreux, phagédéniques, gangreneux comportent cependant par eux-mêmes un pronostic grave, en raison des troubles qu'ils amènent avec eux dans la santé générale et des pertes de substance qu'ils produisent.

Certaines localisations ont aussi une gravité particulière : le chancre de l'urètre peut être l'origine d'un rétrécissement urétral; le chancre de l'orifice nasal peut provoquer l'atrésie narinaire.

On attribue souvent une gravité particulière, soit immédiate, soit ultérieure^ aux chancres extra-génitaux : il est vrai que ces chancres sont suivis souvent de syphilis graves; mais, ainsi que l'a montré Fournier, cette gravité de la syphilis consécutive dérive souvent des conditions générales de santé des sujets atteints de chancres extra-génitaux, surmenés qu'ils sont comme les médecins atteints de chancres du doigt, fatigués par la grossesse et l'allaitement comme les nouri'ices infectées au sein; Fournier attache aussi une grande

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importance à ce fait que les chancres extra-go'nitaux sont souvent méconnus pendant un certain temps, et, par suite, les syphilis qui en dérivent traitées tardivement et souvent d'une façon insuffisante. Il faut ajouter que les chancres extra-génitaux sont souvent le siège d'infections secondaires qui aggravent nombre de manifestations de la période virulente de la syphilis.

Il est impossible de formuler, d'après les caractères du chancre, le pronostic de la syphilis consécutive : à des chancres peu étendus, des plus bénins en apparence, peuvent succéder des syphilis graves par la multiplicité, l'intensité et les perpétuelles récidives de leurs manifestations secondaires et tertiaires et, réciproquement, des chancres de grandes dimensions peuvent être l'origine de syphilis extraordinairement bénignes.

Les autres conditions du pronostic de la syphilis seront exposées plus loin. (Voir page 417).

Diagnostic. — Lésion indolente à peine ulcéreuse, à base indurée, occupant le plus souvent la zone génitale, succédant a long intervalle à un coït suspect, accompagnée d'une adénopathie inguinale de forme spéciale, telle est la physionomie ordinaire du chancre, physionomie tellement particulière qu'on ne peut guère la méconnaître.

Mais quelques-uns de ces caractères peuvent faire défaut, ou être modifiés, les commémoratifs peuvent être peu nets "ou trompeurs, et d'autre part des lésions diverses peuvent présenter un aspect se rapprochant plus ou moins de celui du chancre syphilitique. Dans quelques cas rares, à la vérité, les difficultés sont telles que l'apparition des accidents secondaires de la syphilis peut seule lever les doutes que les caractères morphologiques du chancre lui-même n'ont pu éclaircir.

Enfin le chancre peut siéger en des régions autres que la zone génitale, ce qui risque de le faire méconnaître, si on n'a pas présente à l'esprit la possibilité de son existence dansxes régions. L'importance du diagnostic des chancres extragénitaux est telle qvie nous exposerons séparément les éléments de ce diagnostic.

Diagnostic des chancres génitaux. — V herpès génital est caractérisé par des ulcérations arrondies, recouvertes d'un enduit blanchâtre, souvent multiples ou bien confluentes et à contours polycycliques, plus profondes que celles du du chancre syphilitique, succédant à des vésicules à évolution rapide; souvent il se développe peu d'heures après un coït ; la base des lésions n'est pas indurée. Dans quelques cas, où des causes extérieures (malpropreté, irritations, pansements intempestifs) ont amené l'induration, celle-ci est moins bien limitée et plus mollasse que celle du chancre syphilitique; elle se laisse facilement déprimer et pour ainsi dire modeler par le doigt; la pression en exprime une certaine quantité de liquide transparent, tandis qu'elle ne fait suinter aucune trace de liquide de la surface du chancre; l'adénopathie satellite de l'herpès est moins développée que celle du chancre, douloureuse à la pression et, à l'inverse de celle du chancre infectant, n'atteint généralement qu'un seul ganglion ; enfin, les ulcérations se réparent rapidement. Dans quelques cas, des chancres syphilitiques petits et multiples, recouverts d'un enduit pultacé, peuvent simuler l'herpès : ils en diffèrent par leur dimensions toujours plus considérables qu'e celles des érosions herpétiques, par l'absence de polycyclisme de leiu's bords, par les caractères de leur base qui offre une induration plus ou moins nette, par

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leur évolution et leur persistance plus longue que celle des ulcérations herpétiques ; le développement d'une polyadénopathie et, ultérieurement, des symptômes de la syphilis secondaire feront parfois seuls cesser Thésitation.

Le chancre simple diffère suffisamment, dans les cas ordinaires, du <;hancre syphilitique par l'aspect irrégulier de sa surface, par ses bords taillés à pic ou décollés, par sa suppuration plus abondante et l'absence de toute induration ; en outre, il apparaît beaucoup plus rapidement après le contact infectant que le chancre syphilitique; si ces caractères laissent cjuelques doutes, l'examen histologique de la sécrétion, qui ne renferme de fibres élastiques et de débris de tissu dermique que dans le chancre simple, et surtout la constatation du bacille de Ducrey dans le pus ou les produits de raclage lèvent tous les doutes ; l'inoculation au porteur des sécrétions de l'ulcération, inoculation qui échoue dans le chancre syphilitique et réussit dans le chancre simple, ne peut plus être donnée comme procédé courant de diagnostic : elle ne peut guère être légitime que si on se trouve dans l'impossibilité de pratiquer l'examen bactériologique. L'examen du svijet soupçonné d'avoir été l'agent de la contamination peut être parfois utilisé pour le diagnostic d'une lésion douteuse.

Dans les cas les plus habituels de chancre mixte, une ulcération présentant tout d'abord les caractères du chancre simple, y compris la présence du bacille de Ducrey et l'auto-inoculabilité, offre plus tard tous les caractères du chancre infectant et est suivie du développement d'accidents secondaires. L'observation attentive de l'évolution des symptômes locaux permet seule alors de reconnaître l'entrée en scène de la syphilis : l'induration de la base de l'ulcération alors que celle-ci a été toujours traitée d'une façon régulière, l'apparition d'une adénopathie multiple, sont les meilleurs éléments de ce diagnostic que l'apparition ultérieure d'accidents secondaires permet parfois seule de porter d'une façon formelle. La possibilité de cette infection mixte oblige à réserver toujours le pronostic des ulcérations même présentant les caractères les plus typiques du chancre simple.

Certaines sypJiilicles secondaires, à forme érosive, à centre un peu déprimé, peuvent être prises pour un chancre : leur multiplicité, l'absence d'induration ou la faible résistance de leur base et les commémoratifs permettent d'éviter l'ei'reur.

Les folliculites suppurées des organes génitaux de la femme peuvent être parfois confondues avec le chancre syphilitique. Elles en diffèrent par la multiplicité des ulcérations, par leurs petites dimensions, la présence d'une sécrétion jaunâtre assez abondante, leur siège au niveau des grandes lèvres dans les points recouverts de poils.

Chez l'homme, la balanite érosive et, chez la femme, la vulvite érosive peuvent être l'occasion de confusions avec le chancre syphilitique : l'absence d'induration, la multiplicité et l'irrégularité de forme des exulcérations, l'abondance de la suppuration, la marche aiguë des accidents, suffiront à distinguer ces lésions du chancre syphilitique, même de ses formes en nappe.

Des lésions syphilitiques tertiaires des organes génitaux peuvent rappeler de très près l'accident initial et ont fait plus d'une fois croire à tort à une réinfection syphilitique : ces syphilides chancriformes ou pseudo-chancres syphilitiques se développent quelquefois au siège même qu'occupait le chancre initial et en particuHer dans le sillon balano-préputial ; arrondies et indurées comme lui, elles en diffèrent par leur profondeur, leur caractère nettement

SYPHILIS

ulcéreux, l'aspect irrégulier de leur fond, l'absence de polyadénopathie, la guérison rapide de la lésion sous l'influence d'un traitement antisyphililique et l'absence d'accidents consécutifs de syphilis secondaire.

Diagnostic des chancres extra-génitaux. — En dehors de la région génitale, le chancre syphilitique expose à des erreurs d'un autre genre. Souvent considéré comme un accident banal, comme une plaie ou une écorchure enflammée, il est méconnu précisément en raison de son siège, qui ne fait pas penser à la possibilité de la syphilis.

Le diagnostic des chancres extra-génitaux repose principalement sur leur forme arrondie, l'induration de leur base, l'infiltration des tissus périphériques, parfois très accusée et produisant une déformation de la région, enfin, et on peut dire surtout, sur l'adénopathie qui les accompagne, adénopathie généralement volumineuse et qui, pour les chancres de l'extrémité céphalique en particulier, est plus dénonciatrice que tous les autres signes. Trop souvent la nature véritable du chancre extra-génital n'est reconnue qu'à l'apparition des accidents secondaires : ceux-ci peuvent bien servir de critérium diagnostique et de démonstration formelle ; mais, dans la grande majorité des cas, une observation attentive permet, avant cette époque, de porter le diagnostic d'une façon certaine.

Le chancre cutané peut être pris pour un^ pustule d'ectliyma; mais, dans cette dernière afl:ection, les lésions sont multiples, la base n'offre pas d'induration; l'adénopathie est peu prononcée, ou douloureuse; les ulcérations de l'ecthyma se réparent plus rapidement que le chancre.

Les ulcérations tuberculeuses diffèrent du chancre syphilitique par leur profondeur, par le décollement de leurs bords, par l'absence d'induration périphérique, par l'absence ou le faible développement des adénopathies satellites, par leur durée plus longue.

Au pharynx, vm chancre recouvert d'un exsudât pseudo-membraneux peut simuler la diphthérie; il en diffère par son évolution plus lente, par son unilatéralité, par sa limitation à l'amygdale sans atteinte du reste du pharynx, par le développement plus considérable encore des adénopathies ; ces foi'mes diphthéroïdes de chancre amygdalien s'accompagnent parfois d'un état fébrile plus ou moins accusé qui vient rendre le diagnostic plus embari'assant.

Aux doigts, à la lèvre, à la langue et à l'amygdale, le chancre peut présenter un aspect bourgeonnant et être pris pour une lésion cancéreuse; il en diffère par son évolution plus rapide, par les phénomènes inflammatoires qui l'accompagnent assez souvent, par la large induration de sa base, par l'intensité et la précocité de son retentissement ganglionnaire, mais souvent il n'est reconnu qu'à l'apparition des accidents secondaires.

Le chancre vaccinal, en raison de son aspect à la fois croûteux et ulcéreux, est souvent confondu avec Vecthyma ou désigné sous le nom de vaccine ulcéreuse : mais il apparaît après une longue période d'incubation, pendant laquelle les pustules vaccinales ont eu le temps de se cicatriser complètement, tandis que la vaccine ulcéreuse succède sans interruption à la pustule vaccinale; l'induration souvent large de sa base, sa persistance sans auto-inoculation de voisinage et l'adénopathie considérable concomitante font rejeter l'idée de l'ecthyma.

Le chancre peut être pris pour une suppuration banale du tissu cellulaire, un

IGEORGES THIBIERGE.1

MALADIES VÉNÉRIENNES

panaris, par exemple ; mais il a une évolution moins aiguë, est moins douloureux, ne s'accompagne pas de fluctuation. A l'amygdale, le chancre a été pris souvent pour un abcès ouvert; ici encore l'évolution du chancre est plus lente, plus torpide, généralement apyrétique et surtout il s'accompagne d'une adénopathie sous-maxillaire beaucoup plus considérable que n'en peut donner un phlegmon péri-amygdalien.

Traitement. — Le traitement du chancre syphilitique doit être des plus simples : supprimer toute cause d'irritation, assurer la propreté et autant que possible l'asepsie de sa surface, telles sont les deux indications à remplir.

Des lavages, et au besoin des injections dans les cas de chancres de la vulve, et dans les cas de chancres du gland recouverts par un prépuce en état de phimosis, seront faits avec des liquides soit émollients, soit antiseptiques, suivant que les parties seront ou non enflammées : de l'eau de guimauve dans le premier cas, de l'eau boriquée, une solution faible de sublimé ou la liqueur de Labarraque étendue dans le second. S'il y a de la balanite, des injections de nitrate d'argent en amèneront la disparition et faciliteront la réparation du chancre.

Après les lavages, on prescrira des pansements avec une solution de sublimé, une solution légère de nitrate d'argent, etc., ou mieux encore avec des poudres de sous-nitrate de bismuth, de dermatol ou d'oxyde de zinc, mais on s'abstiendra de tout topique irritant, même de salol. Le calomel en poudre ou en pommade, qui est prescrit d^une façon banale pour le pansement des chancres syphilitiques, doit être abandonné, en raison des phénomènes irritatifs et de l'induration qu'il provoque souvent.

Dans les chancres croûteux, on aura soin de faire tomber les croûtes au moyen de pulvérisations tièdes, ou de pansements humides ou de cataplasmes.

S'il y a des phénomènes inflammatoires, quelques pansements avec des solutions antiseptiques faibles, telles que la solution de sublimé au 5000°, les feront disparaître. Si le chancre est exubérant et si la cicatrisation se fait attendre, des cautérisations au nitrate d'argent pourront la favoriser.

La destruction ou l'ablation du chancre ont été préconisées par certains auteurs comme moyen abortif de la syphilis : nous renvoyons, pour l'exposé de cette question, de même que pour celle de l'oijportunité du traitement général pendant la durée du chancre, au chapitre du traitement de la syphilis en général.