MANIFESTATIONS GÉNÉRALES DE LA BLENNORRAGIE
Il y a peu d'années encore, le chapitre des manifestations générales de la blennorragie ne comprenait que le rhumatisme blennorragique. Son cadre s'est étendu et on a vu successivement s'y ranger, à la suite de recherches bactério-
(') CiiARUiER. De la prritonilc blcnnorrhagiquc chez la femme (périmétrile, péiisalpingile). Thèse (le Paris, 1891-1892.
(-) A. HuBER. Ucbcr Gonorrhœa recLi. Wiener inedieiniaelte Woelœnsrhrifl, 1898.
MALADIES VÉNÉRIENNES
logiques et d'études cliniques, une série de lésions viscérales et de troubles portant sur le cœur, les vaisseaux, le système nerveux, les séreuses. Des lésions viscérales, les unes ont pu, de par les résultats des examens bactériologiques, être rapportées à l'action directe du gonocoque, tandis que pour d'autres il n'est possible d'invoquer que des infections secondaires et surajoutées à la blennorragie; quelques-uns des troubles viscéraux sont peut-être dus plutôt à l'action des toxines élaborées par le gonocoque, mais ce point prête encore à la discussion.
Les manifestations générales de la blennorragie peuvent apparaître dans le cours des localisations les plus diverses de cette affection, de la blennorragie oculaire comme des urétrites, et survenir soit à leur période aiguë, soit à une phase avancée et chronique. Et dans cedernier cas, elles sont parfois si tardives, accompagnent une localisation blennorragique principale si peu importante d'aspect, si innocente en apparence, qu'elle peut passer inaperçue et que la nature véritable des manifestations générales n'est reconnue qu'à l'autopsie et à l'examen bactériologique. Elles peuvent aussi bien se montrer lors d'une récidive tardive de la blennorragie que lors de la première atteinte.
Les diverses manifestations que nous allons étudier se montrent le plus souvent isolément les unes des autres, leur localisation sur un organe ou un système étant commandée par une prédisposition personnelle, ou par une lésion antérieure qui sert de cause d'appel. Dans quelques cas cependant, elles se produisent simultanément sur plusieurs organes ou systèmes, constituant ainsi une véritable infection générale blennorragique qui peut même entraîner la mort.
Nous commencerons l'étude des manifestations générales de la blennorragie par la description du rhumatisme blennorragique.
Il tient en effet la première place, par sa fréquence, parmi les manifestations générales delà blennorragie; il a de plus été décrit avant toides les localisations viscérales dont il a préparé et éclairé l'étude.
RHUMATISME BLENNORRAGIQUE
La coïncidence de manifestations articulaires variées et de la blennorragie était connue à la fin du dix-huitième siècle (Selle, Swediaur, Hunter); peu à peu on en fit une variété spéciale de rhumatisme, et Ricord en compléta l'étude symptomatique en décrivant des manifestations abarticulaires.
Mais déjà on recherchait l'interprétation de ces accidents de la chaudepisse, et en 1866 Fournier(') faisait remarquer que les blennorragiques chez qui ils survenaient ne présentaient habituellement en dehors des atteintes d'urétrite aucun accident articulaire qu'on pût rattacher au rhumatisme aigu. Ainsi fut créé le rhumatisme blennorragique que l'on regarda comme un rhumatisme spécial, sinon spécifique, et, par contre-coup, le jour où on l'eut bien étudié, on tendit à donner également à l'urétrite elle-même un caractère spécial. Les plus anciens autevirs, substituant un mot à une explication, le considéraient comme une métastase. Pour Fournier, c'était un rhumatisme réflexe. Lasègue rapprochait le rhumatisme blennorragique des arthrites des maladies infectieuses, l'attribiaant à la résorption par le sang du pus urétral. PourE. Besnier
(•) A. Fournier. Article Blennorragie du Dictionnaire, de médecine et de cldniryie pratiques.
BLENNORRAGIE
(1876), il existait clans l'urètre une zone spéciale, zone rhumatogène, dont l'irritation pouvait amener le rhumatisme réflexe, ou au niveau de laquelle pouvait se faire la résorption du pus(').
Là en était la question au moment de la découverte du gonocoque. Avant même que le gonocoque n'ait été recherché dans les articulations touchées par le rhumatisme blennorragique, on déclara que celui-ci était dù à l'action du diplocoque de Neisser sur les jointures. Il est vrai que, par analogie et par induction, on était amené à reprendre la théorie de Lasègue et autorisé à rapprocher l'arthrite blennorragique des pseudo-rhumatismes infectieux. Bourcy, dont la thèse (^) reproduit sur ce sujet l'enseignement de Bouchard, range le rhumatisme blennorragique dans ce groupe. Quelques auteurs cependant attribuaient les arthrites non au gonocoque, mais à des agents d'infection secondaire (Jullien).
Les caractères des arthrites etdes lésions des bourses séreuses liées à la blennorragie, surtout leur localisation et leur marche, les différencient, ainsi que la clinique l'avait établi bien avant les recherches bactériologiques, et du rhumatisme articulaire aigu et du pseudo-rhumatisme des maladies infectieuses, de la scarlatine et, aussi, des infections secondaires. Dans ces dernières, on trouve presque tovijours à l'examen bactériologique, comme agent d'infection, un microorganisme pyogène banal, qui fait défaut presque toujours dans le rhumatisme blennorragique. D'ailleurs, les pseudo-rhumatismes suppurent assez souvent, alors que le rhumatisme blennorragique ne suppure presque jamais ; lorsque les arthrites blennorragiques suppurent, il faut presque toujours incriminer une infection associée.
Quel est le rôle du gonocoque dans la production du rhumatisme blennorragique? Intervient-il par lui-même ou par les produits solubles qu'il élabore? Cette question, vivement et longtemps débattue, est aujourd'hui bien près de recevoir une solution définitive. Peut-être dans certains cas d'artliralgies pas- .sagères, n'y a-t-il pas lieu d'incriminer le gonocoque et les symptôuK^s peuventils être attribués à l'action des toxines gonococciques ; mais, lorsque le rhumatisme se montre sous la forme d'arthrites véritables avec épanchement articulaire abondant et lésions intenses de la séreuse, il relève certainement de l'action locale du gonocoque. L'hésitation a été permise tant que la doctrine de l'arthrite gonococcique avait pour base des faits contestables comme ceux de Burckhard, Bousquet, Pétrone. Depuis les observations de Deulschmann, les cultures de Finger, Ghon et Schlagenhaufer, qui ont cependant trouvé le streptocoque associé au gonocoque, celles de Bordoni-Uffreduzzi qui même inocula ses cultures sur la muqueuse urétrale et obtint une urétrite typique, celles de Tollemer et Macaigne, de Ilallé, de Griffon, etc., il n'y a pas de doute possible. Cependant, la recherche du gonocoque dans les épanchements articulaires et synoviaux échoue souvent (Straus, Mauriac, Widal, etc.), ce qui tient sans doute à son siège dans les l'eplis de la synoviale où la ponction ne peut aller le chercher et à sa faible vitalité.
Étiologie. — Le rhumatis,me blennorragique survient le plu? souvent au
(') E. Besnier. Arlicle humatisme du DirHonnnire eiiri/clopédiijue des scicnres médiralett.
(^) P. Bouii(;Y. Des dclcriniiialioiis ai Liciiluires des maladies inleclieuses. (Pseudo-rhumatisme infectieux.) Tlièse de doclorat, Paris, 1885.
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AU
cours de la blennorragie urétrale de l'homme, en général dans sa période aiguë du 15° au -45"" jour, rarement plus tôt, assez souvent plus tard et même au cours de la blennorrhée. Son existence chez la femme a été longtemps contestée, mais à tort : il se rencontre à la suite de la vulvite, de la vulvo-vaginite et de l'urétrite blennorragiques; nombre d'arthrites relevant de ces causes restent indéterminées étiologiquemcnt faute d'un examen suffisant.
Les enfants peuvent, comme les adultes, être atteints, ainsi que l'ont montré une série d'observations récentes, de rhumatisme blennorragique consécutif à des localisations génitales de la blennorragie. La rareté de l'urétrite blennorragique des jeunes garçons, comparée à la fréquence relative de la vulvo-vaginite gonococcique, explique la fréquence du rhumatisme blennorragique infantile chez les petites filles (').
On peut observer le rhumatisme blennorragique à la suite de localisations extra-génitales de la blennorragie, de la conjonctivite en particulier.
Le rhumatisme blennorragique accompagne peut-êlre plus souvent les blennorragies intenses avec écoulement abondant, survenant chez des malades vigoureux, que les blennorragies à écoulement modéré. Chez certains sujets, on le voit reparaître à chaque récidive de blennorragie. Quant au rôle des fatigues, de la dépression nerveuse, il est également probable, mais discutable, car il ne faudrait pas prendre pour une cause ce qui peut être l'effet de l'infection blennorragique. Le rôle provocateur du froid intervient quelquefois. Les sujets qui ont été atteints antérieurement d'un rhumatisme vrai, semblent, dans une certaine mesure, plus exposés que d'autres au rhumatisme blennorragique.
Symptômes. — Le rhumatisme blennorragique comprend des manifestations articulaires et périarticulaires et des manifestations abarticulaii'es, quelquefois isolées, mais en général associées aux premières.
1" Lésions abarticulaires. — Dans 1/4 des cas elles sont isolées des arthrites. Ce sont des lésions des bourses séreuses et des synoviales péritendineuses : on les rencontre surtout au pied, et, par exemple, l'hygroma douloureux du talon, la synovite des péroniers latéraux sont quelquefois les seuls stigmates de l'infection blennorragique. Ou bien ce sont des périostites limitées, rares au niveau des diaphyses osseuses, très fréquentes au contraire au niveau des épiphyses, et accompagnant les autres lésions périarticulaires.
En général, les lésions abarticulaires accompagnent les lésions articulaires et le rhumatisme blennorragique se présente au complet. Les hygromas, les synovites, les périostites, comme les arthrites blennorragiques, passent assez souvent à l'état chronique et sont très difficiles à guéi'ir.
2° Arthrites et péri-arthrites. — Il est de règle qu'un petit nombre d'articulations soient prises dans le rhumatisme blennorragique, soit simultanément, soit successivement. Un deuxième caractère a encore plus d'importance : toutes les articulations peuvent être prises, même celles que n'atteignent presque jamais la polyarthrite rhumatismale elles pseudo-rhumatismes infectieux, telles les articulations sterno-claviculaire, temporo-maxillaire, celles de la colonne vertébrale.
(') Destounis, Étude sur l'arthrile blennoiTagiquc chez l'enfant. Thèse de Paris, 1897-1898.
BLENNORRAGIE
On peut, au point de vue symptomatique, grouper, avec les auteurs classiques, les arthropathies blennorragiques en un certain nombre de formes, en faisant remarquer qu'elles sont un peu artificielles et reliées par toutes les transitions, qu'elles peuvent se succéder. On peut désigner ces formes sous les noms d'arthralgie, d'hydarthrose, d'arthrite.
Arthralgies. — En général les arthralgies occupent de préférence les petites articulations et les bourses séreuses voisines. Dans les grandes jointures, la réaction inflammatoire s'accompagne plus volontiers d'épanchement.
Les articulations du pied sont le siège préféré de l arthralgie : une douleur persistante, vive surtout le soir, réveillée par les mouvements, gênant la marche ou la rendant impossible, exagérée par la pression au niveau du point malade, telle en est la symptomatologie.
Les arthralgies précèdent souvent les arthrites vraies, ou bien elles en sont la suite, et, quand le rhumatisme blennorragique a disparu, rien n'est plus fréquent que la persistance de douleurs pendant des mois, avec craquements dans les mouvements étendus des jointures, le tout révélant une synovite chronique.
Hydarthroses. — L'épanchement sans douleur, au moins sans douleur vive, se rencontre surtout dans les grandes articulations, les genoux en particulier. Il se montre peu à peu et peut devenir très abondant, se révélant par ses signes classiques qui varient suivant les articulations atteintes, disparaît très lentement, et laisse souvent, à sa suite, comme la forme arthralgique, des craquements, plus souvent encore des brides fibreuses qui gênent les mouvements.
Arthrites. — Précédée ou non par un épanchement, par des douleurs articulaires ou périarticulaires, la polyarthrite blennorragique déb\ite rapidement et rappelle d'assez près l'arthrite rhumatismale vraie; elle en diffère cependant dès son début par deux caractères : l'envahissement d'un moins grand nombre d'articulations, et sa moindre tendance à se déplacer.
La douleur est le premier symptôme, douleur parfois extraordinairement vive, le malade craignant le moindre mouvement et poussant des cris dès qu'il est forcé de déplacer le membre atteint. La pression au niveau des interstices articulaires exagère encore la douleur; mais, en outre, on peut constater qu'il existe autour de l'article un grand nombre de points douloureux : au niveau du genou, par exemple, la pression de toutes les bourses séreuses exaspère la douleur. Il y a donc non seulement arthrite, mais périarthrite et synovite.
La tuméfaction devient en quelques jours très marquée, elle déforme le membre atteint. Elle est due à des causes multiples, à un œdème intense de la région, œdème qui s'accompagne quehjuefois de lymphangite superficielle d'une coloration rosée des téguments, et à un épanchement dans les séreuses périarticulaires et dans l'articulation elle-même. A la palpation, la peau est chaude et sèche.
Les articulations atteintes sont, en première ligne, les genoux et les coudes. Par suite de la douleur, les membres atteints se fixent en demi-flexion, et, dans cette attitude, peuvent se former les brides fibreuses qui persistent soutraité DE MÉDECINE, 2"^ édit. — III. 30
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vent comme reliquat de la maladie et immobilisent plus ou moins complètement l'articulation.
Après quelques jours, il se produit souvent une atrophie musculaire des membres atteints, atrophie qui peut devenir considérable et qu'accompagnent souvent des myalgies.
L'état général est en rapport avec le nombre des articulations prises et l'intensité des arthrites. La fièvre est de règle, elle peut atteindre 39°, 40", mais diminue dès que la poussée inflammatoire se modère. Souvent l'infection blennorragique détermine une anémie rapide, mais rarement l'état général paraît aussi grave que dans le rhumatisme vrai; il n'y a pas de sueurs abondantes, et les complications viscérales, les cardiopathies par exemple, sont exceptionnelles.
Telle est la forme ordinaire de l'arthrite aiguë blennorragique.
Une variété, bien décrite par Brun ('). diffère par le nombre des articulations prises. Une seule est intéressée. Cette mono-arthrite s'accompagne de douleurs violentes, surtout vives pendant la nuit, de tuméfaction très rapide, plus prononcée encore que dans la polyarthrite et due en partie à l'infdtration du tégument; le périoste et les extrémités osseuses mêmes sont intéressés, l'hyperostose ne disparaît que très difficilement.
L'évolution de la forme aiguë est assez rapide : en quelques jours, en deux semaines au plus, les symptômes se modifient, certaines articulations reviennent à leur état normal et il ne reste que de l'atrophie musculaire. Mais il est rare que toutes les jointures intéressées guérissent, et une, deux, quelquefois plus, demeurent tuméfiées et douloureuses.
La guérison absolue est rare, et très souvent il persiste une ankylose plus ou moins complète, parfois définitive (arthrite plastique ankylosante de Gosselin).
La suppuration des articulations atteintes de rhumatisme blennorragique est exceptionnelle et due le plus souvent à une infection secondaire par un micro-organisme pyogène. L'infection tuberculeuse, est plus fréquente, et le rhumatisme blennorragique est certainement la lésion qui prédispose le plus efficacement les articulations au développement des tumeurs blanches, en affaiblissant leur résistance et en les mettant dans des conditions favorables à la germination du bacille de Koch,de même que le traumatisme articulaire dans les expériences de Schûller favorisait la localisation de la tuberculose expérimentale.
Forme chronique. — Elle est toujours la suite des formes précédentes. Qu'il y ait eu polyarthrite ou simplement hydarthrose ou arthralgie limitées, le rhumatisme blennorragique chronique n'atteint en général qu'un petit nombre d'articulations, mais parfois les plus importantes, le genou, par exemple, ou bien il se localise aux extrémités qu'il déforme, simulant ainsi le rhumatisme noueux.
Les lésions qu'il produit consistent surtout en rétractions tendineuses qui immobilisent les articulations, en périostites épiphysaires chroniques qui les déforment, et en atrophies musculaires permanentes. Sous l'influence de toutes ces altérations, les mouvements deviennent impossibles et il se forme une ankylose de plus en plus serrée, tendant à fléchir les membres de plus en plus, si les genoux, ou, ce qui est plus rare, les coudes sont pris. Aux extrémités, ce sont les déformations qui prédominent, et il existe une variété de dactylite
(') A. Brun. De l'arthrite aiguë d'origine blennorragique. Thèse de doctorat, Paris, 1881.
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blennorragique dans laquelle le doigt devient fusiforme, par suite de la périostite et de la synovite tendineuse; au pied, Farthrite chronique blennorragique a pour conséquence l'aplatissement de la voûte plantaire (pied plat).
Ainsi le pronostic du rhumatisme blennorragique est à réserver, à cause des lésions permanentes qu'il peut produire. Une autre circonstance vient l'aggraver, c'est qu'un malade atteint de rhumatisme blennorragique est toujours exposé à en ressentir de nouvelles attaques, s'il survient une nouvelle chaudepisse ou si la première urétrite est devenue chronique. Dans ce cas, les articulations prises la première fois sont de nouveau atteintes, la guérison complète est encore plus difficile et plus rare.
Diagnostic. — Il est des plus faciles, quand on connaît l'existence d'une urétrite aiguë. Mais, souvent, la notion de l'infection blennorragique passe inaperçue : par exemple, quand chez un homme il n'y a qu'une urétrite chronique, ne se révélant que par une légère goutte le matin. Il en est le plus souvent ainsi chez la femme. Le médecin ignore la blennorragie et c'est pour cette raison que le rhumatisme blennorragique de la femme est souvent méconnu et est mal connu. Il faut même penser à l'origine extra-urétrale du rhumatisme blennorragique, par exemple dans le cas d'une conjonctivite aiguë accompagnée des douleurs articulaires.
Le rhumatisme blennorragique a ses caractères propres, qui peuvent servir à le reconnaître dans ces circonstances et à le distinguer aisément des autres arthrites aiguës, subaiguës ou chroniques. Ce sont : la limitation à un petit nombre d'articulations; le peu de mobilité des arthropathies sous toutes leurs formes; l'inefficacité du salicylate de soude; l'absence d'état général grave, de sueurs, de cardiopathies; la terminaison lente de quelques-unes des arthropathies, la tendance qu'elles ont à devenir chroniques.
Il faut reconnaître cependant que, entre certains cas de rhumatisme blennorragique polyarticulaire et le rhumatisme articulaire subaigu, la distinction est parfois embarrassante : la coexistence de la blennorragie permet seule de formuler le diagnostic, au début de la maladie et à la première atteinte. L'évolution même des accidents peut ne pas suffire à éliminer la possibilité d'un rhumatisme survenant accidentellement au cours d'une blennorrag'ie ; on ne peut alors arriver à la certitude diagnostique que s'il se produit une atteinte ultérieure de rhumatisme à l'occasion d'une récidive ou d'une recrudescence de blennorragie.
Le même ensemble de symptômes permet d'éliminer le rhumatisme articulaire aigu et les divers pseudo-rhumatismes infectieux.
Les formes chroniques devront être distinguées de toutes les autres arthropathies chroniques. Dans le cas où il n'y a pas d'antécédents d'arthrite aiguë, de polyarthrite douloureuse, si le début s'est fait par une hydarthrose ou une arthralgie, le diagnostic est quelquefois épineux. Il faudra éliminer les tumeurs blanches, les arthrites sèches, les arthropathies d'origine nerveuse, etc.
Traitement. — Le traitement médicamenteux des arthrites blennorragiques n'existe pas. Le salicylate de soude, qui est si efficace contre le rhumatisme aigu vulgaire, est sans action sur le rhumatisme blennorragique, ce qui est un argument de plus en faveur de la spécificité de ce dernier. L'antipyrine, les sels de quinine, les préparations d'opium sont très utiles comme calmants, mais
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n'ont aucune action propre sur les lésions articulaires. Quelques auteurs ont attribué une action favorable aux mercuriaux : la question est actuellement à l'étude.
Il faudra en tout cas insister surtout sur le traitement local, l'immobilisation dans une position convenable, une compression légère et la révulsion. J. Lucas- Ghampionnière fait à plusieurs reprises, tous les jours s'il est nécessaire, un nombre aussi grand que possible de pointes de feu sur l'articulation atteinte, puis la recouvre d'emplâtre de Vigo et exei-ce une compression ouatée modérée: on obtient en général rapidement la diminution de l'épanchement et de la douleur. Quand les phénomènes aigus sont terminés, on peut permettre quelques mouvements et pratiquer le massage des muscles atrophiés; si les douleurs et la déformation persistent, les traitements thermaux, eu particulier par les eaux sulfureuses, et les bains térébenthinés rendent les plus réels services (Balzer).
Dans les formes localisées, dont l'expérience montre la tendance à l'ankylose, l'intervention chirurgicale (arthrotomie) doit être discutée et, lorsqu'elle est uidiquée, il y a toujours avantage à la pratiquer hâtivement : elle permet ainsi, dans nombre de cas, une guérison presque complète.
