DEBUT DE L' INJECTION

Frg. 26. — Kmpoisonnement du rli ion par les toxines fin staphylocoque pyogène précipitables par l'alcool. EH'ets immédiats sur la respiration de la première injection.

S, secondes. — R, respiration. (D'après Rodct et J. Courmont.)

du streptocoque pyogène ('). Les produits soluhles de ce microbe constituent surtout un poison des nerfs et des centres nerveux qui président à la circulation. Les extraits de tracés ci-joints (fig, 28) sont démonstratifs.

II est donc bien certain que la plus grande part revient aux toxines microbiennes dans la production des accidents généraux de tous ordres

Fig. 27. — Suite des tracés de la figure 16. Respiration de Cheyne-Stockes, après la septième injection. Mort six heures plus tard. (D'après Rodet et J. Courmont.)

qui accompagnent la suppuration; il parait non moins certain que la pathogénie de ces accidents est plus complexe.

A côté du microbe, n'oublions jamais l'organisme. Déjà nous avons admis que, dans un foyer purement inflammatoire, la perturbation fonctionnelle des cellules de la région peut amener celles-ci à sécréter des toxines anormales. Il doit en être de même, et à un degré plus élevé, dans le foyer suppuré où les cellules se nécrosent en masse ; la région doit être un véritable laboratoire de toxines. Nous savons d'ailleurs que certaines suppurations amicrobiennes s'accompagnent de quelques symptômes généraux; ceux-ci, ne pouvant provenir de la substance injectée,

(') Rodet et J. CounMOvr, Leçons d'Arloi?ig. Sur la tuberculos et les septicémies. 10e leçon, 180c2.

[J. COURMONT

Fig 28. — limpoisonneuieut du chien par les toxines du streptocoque de la 'septicémie puerpérale;

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sont bien dus à la résorption des substances mises en liberté par les cellules nécrosées. Le raisonnement nous conduit donc à admettre, en partie, que l'auto-intoxication, suite des nécroses cellulaires, doit jouer un rôle dans la production de la fièvre et des autres symptômes généraux de la suppuration. L'expérimentation plaide dans le même sens. Les alcaloïdes de la putréfaction: cadavérine, putrescine, etc., sont mixtes et dus en partie aux cellules putréfiées. J'ai montré, avec Gangolphe, que les cellules organiques, sans intervention microbienne, mourant par nécrobiose, mettent en liberté des substances solubles très pyrétogènes.

Nous admettrons donc que les phénomènes généraux de la suppuration, comme la suppuration elle-même, sont des effets d'intoxication, celle-ci provenant à la fois des toxines microbiennes et des toxines organiques.

Physiologie pathologique. — Comme l'inflammation en général, la suppuration est un mode de réaction de l'organisme contre une intoxication; nous venons de le démontrer. Il reste à rechercher par quel mécanisme rinllaunnation se complique de suppuration lorsque l'agresseur est une toxine non seulement phlogogène, niais pyogène; il reste à faire la physiologie pathologique de chacun des facteurs de la suppuration. Notre tache sera grandement simplifiée par le long chapitre consacré plus haut à la physiologie pathologique de l'inflammation en général. Il est constant, en effet, que la pyogenèsé succède toujours à une période d'inflammation simple, laquelle ne peut se distinguer de la première période d'un foyer devant rester enflammé et ne pas suppurer. Nous dirons donc simplement qu'au début la pyogenèsé s'accuse par une inflammation ordinaire de la région, mais portée au summum et en général assez circonscrite. L'hyperdiapédèse surtout atteint des proportions inconnues dans les lésions inflammatoires simples. Mais, en somme, la physiologie pathologique de celte Inflammation initiale n'a de particulier que son intensité.

(l est après cette période purement inflammatoire que la nécrose de tous les éléments cellulaires accumulés en ce point, la fonte des tissus, la liquéfaction des charpentes transforme le foyer inflammatoire en abcès.

Letulle admet que les microbes, par leur pullulation considérable, peuvent avoir une action mécanique sur le morcellement des tissus en écrasant quelques unités cellulaires, (l'est possible, mais peu probable. La plus grande partie, sinon la totalité de cette transformation, est duc

S. ligne d'abscisse et de secondes (relevée de 50 millimètres). — R. respiration horaciqne. — P, pression dans la carotide. — 1, injections faites dans la veine jugulaire'. — B, troubles respiratoires. C, troubles circulatoires.

I. état normal. — T° = 58°3. — 2, troubles après la deuxième injection (28 centimètres cubes de culture). — 5. troubles après la quatrième injection de 14 centimètres cubes. Inspirations superficielles. Cœur faible et précipité. Baisse de la pression. — 4, tracé douze minutes après la première injection (84 centimètres cubes). Hypothermie. Respiration faible. Pouls filiforme. — 5, tracé 40 minutes après la première injection (210 centimètres cubes). Accoutumance. Le cœur et la respiration sont plus forts. La pression a peu varié. — 6, tracé 1 h. 3/4 après la première injection, 1/4 d'hèure avant la mort. Pouls et respiration très irrégulières. Hypothermie considérable. (D'après Rodet et J. Courmont.)

[J. COURMONT

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aux poisons solubles microbiens. N'oublions pas que, depuis les recherches d'Arloing, on connaît les substances solubles microbiennes diastasiques, c'est-à-dire jouissant de plusieurs propriétés des diastases et spécialement de leurs propriétés digestives. La substance, isolée des cultures du staphylocoque par de Christmas, et qui engendre du pus, appartient à cette classe voisine des diastases. En outre, le staphylocoque digère la gélatine in vitro. Il y a donc tout lieu d'admettre que la toxine pyogène est une toxine phlogogène, tuant le protoplasma cellulaire et digérant les tissus à la façon des diastases. Le pus contient des peptones qui seraient le résidu de cette digestion des alhuminoïdes. Le pus étant alcalin, cette digestion se rapprocherait plus de celle qu'opère la pancréatine que de celle de l'estomac. Tel serait le mécanisme de la pyogenèse.

11 faut ajouter que le pus contient aussi des leucomaïnes et des ptomaïnes excessivement toxiques qui pourraient bien jouer un rôle dans la nécrose en masse des cellules du foyer suppuré. Parmi les leucomaïnes du pus, on cite comme particulièrement nocives la choline et la névrine formées aux dépens de la lécithine. La mort cellulaire pourrait donc également être le fait de toxines mises en liberté par l'organisme, sous l'effet de l'attaque microbienne. De même les ptomaïnes peuvent provenir des cellules qui périssent ou avoir une origine microbienne. Brieger a retiré la typhotoxine des cultures du bacille d'Eberth, Leber un alcaloïde cristallisable de celles du staphylocoque pyogène; on connaît aussi la cadavérineet la méthylguanidine extraites des cultures du Bacillus coli, la spermine de celles du Bacille tuberculeux. La pyogenèse résulte donc de l'attaque tentée sur l'organisme par des substances solubles phlogogèncs qui sont en outre des poisons protoplasmiques et des diastases digérant et liquéfiant les tissus. Ces toxines sont presque toutes d'origine microbienne (sécrétées par les microbes vivants ou mis en liberté par les microbes morts); quelques-unes proviennent secondairement des cadavres cellulaires. Le pus contiendrait des ferments solubles d'après Achalme.

Il reste encore quelques points spéciaux à élucider dans la physiologie pathologique de la suppuration.

Spécificité de la suppuration. — Et d'abord la suppuration est-elle à proprement parler une terminaison de l'inflammation? N'est-elle pas une inflammation spéciale?

Grawitz, en 1889, cherchant à faire revivre la théorie de Yirchow avec toutes ses exagérations et ses erreurs, affirmait que la suppuration n'a rien de spécifique, qu'elle n'est qu'un degré de l'inflammation. Pour lui, la différence n'était pas essentielle; une inflammation très intense aboutissait à la nécrose et à la pyogenèse. Il admettait aussi que seuls les tissus fixes prenaient part à la formation des globules purulents.

La même année, Weigert répondit à Grawitz et mit en lumière les différences qualitatives qui séparent la suppuration des autres inflammations.

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« La suppuration n'est pas seulement un degré particulier, mais une espèce particulière d'inflammation. »

Nous nous rangeons absolument à cette manière de voir. C'est dire que, pour nous, toute suppuration est une inflammation, débute par un foyer inflammatoire; mais toute inflammation peut ne pas se terminer par suppuration. C'est dire, par suite, que les toxines pyogènes sont toutes phlogogènes, mais que les toxines phlogogènes ne sont pas fatalement pyogènes. En injectant une faible quantité de substance pyogène on peut ne produire qu'une inflammation simple ; en concentrant une substance phlogogène, en l'injectant à doses énormes, on ne fait pas fatalement du pus; on aura beau injecter de grandes quantités de poison diphtérique, on fera d'énormes foyers inflammatoires, on ne fera pas de pus. La sécrétion d'un poison pyogène est donc pour un microbe une fonction spéciale, inconstante d'ailleurs pour la plupart, et qui ne doit pas se confondre avec celle de substances simplement phlogogènes. La pyogenèse est un processus spécifique. Elle se compose essentiellement de deux actes : l'inflammation et la nécrose en masse des cellules du foyer inflammatoire. Cette nécrose, une inflammation môme intense ne peut l'effectuer suffisamment; il faut l'adjonction d'un poison spécial nécrosant et digestif; là est la caractéristique de la pyogenèse. La suppuration est donc une inflammation distincte et n'est pas une terminaison banale d'une inflammation intense.

Suppuration par substances insolubles. — Une seconde question vient se greffer sur la précédente. Si la suppuration est une intoxication exigeant des toxines phlogogènes, tuant le protoplasma, digérant et liquéfiant les tissus, comment certaines substances chimiques insolubles peuvent-elles être pyogènes? On explique cette anomalie apparente par les expériences de Hartung, Fùrbringer, Miahle montrant que le mercure métallique s'oxyde en partie dans les tissus et se transforme en biehlorure aux dépens des chlorures de l'organisme; par celles de Delpech montrant également que le calomel se transforme en biehlorure ; par celles de Du hier, Ranvier, Lemière prouvant que le nitrate d'argent se transforme en albuminates d'argent. Ce sont les nouveaux produits qui sont pyogènes. Le biehlorure de mercure qui, injecté directement, n'est pas pyogène, le serait à l'état naissant (Delpech). Les pbagocytes emportent les résidus solides. Lemière suppose même que, dans certains cas de suppurations amicrobiennes, la substance injectée a pour simple rôle de léser les tissus; les cellules ainsi modifiées sécréteraient les toxines pyogènes. Il ne suffit pas, en effet, que la substance soit nécrosante; le sulfate de cuivre, la cantharidine nécrosent les tissus sans les faire suppurer.

Origine des alobules du pus. — Quelle est l'origine des globules du pus? Sans entrer dans les détails histologiques qui seront développés plus loin par Letulle, nous dirons que la théorie actuelle est éclectique. Avec

[J. COVRMONT]

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Cohnheim, on admet que les cellules migratrices, les leucocytes, mourant en masse à leur arrivée dans l'abcès, se transforment en globules purulentes. Avec Yirchow, on est bien obligé de voir que les cellules fixes des tissus ont aussi une grande part dans la production des globules du pus. La production du pus est quelquefois si abondante et si rapide que, même la leucocytose aidant, on ne peut concevoir l'origine purement leucocytaire des éléments du pus. « Il n'est pas rare qu'un adulte fasse en vingtquatre heures 1 litre d'un pus modérément consistant dont la richesse en leucocytes dépasse 125 000 par millimètre cube. Ce litre de pus contient ainsi près de deux fois ce que la totalité du système vasculaire sanguin renferme de leucocytes chez un homme de poids moyen. » (Bouchard.)

L'histologie pathologique démontre cette double origine.

Depuis quelques années (1890-93) Ranvier, a ajouté une troisième source de globules purulents aux deux précédentes, en découvrant la clasmatocytose. Sa théorie est pour ainsi dire intermédiaire entre celles de Cohnheim et de Virchow. Pour lui, la majorité des globules du pus provient des clasmatocytes. Les clasmatocytes sont des cellules migratrices qui se sont fixées, établies à demeure dans le tissu conjonctif, sont devenues momentanément fixes. Au moment de la suppuration elles redeviennent mobiles, prolifèrent abondamment, donnent naissance à une quantité de cellules amiboïdes qui meurent et deviennent des globules purulents.

Telle serait la triple origine de ces derniers.

Pourquoi le pus ne se coagule pas. — Nous avons donné plus haut la composition des exsudats purulents. Leur physiologie pathologique est la même que celle des exsudats inflammatoires en général (*), sauf pour un point et des plus curieux. Le pus ne se coagule pas, ni dans l'abcès ni à l'air; il ne contient jamais de fibrine. Pourquoi? La question est complexe.

Tous les éléments nécessaires à la coagulation, à la production de la fibrine, paraissent être présents. Le fîbrinogène doit filtrer comme dans toute inflammation ; le fibrinferment doit être excessivement abondant, vu l'énorme quantité de leucocytes qui périssent ; on constate la présence de sels de chaux. Malgré cela, la fibrine est introuvable, le pus ne se coagule pas.

La théorie la plus répandue veut que la fibrine se forme, mais soit aussitôt digérée à l'instar des albuminoïdes des tissus; les diastases microbiennes détruiraient la fibrine au fur et à mesure de sa production.

(*) Le sérum du pus se complique naturellement de tous les déchets de la destruction cellulaire, qu'on ne retrouve pas dans le sérumt purement inflammatoire. C'est ainsi que le sérum du pus est très riche en matières albuminoïdes (jusqu'à 50 pour 1000). Certaines d'entre elles pourraient indiquer l'origine du pus. La chondrine indique une origine ossifluente. Les cristaux de cholestérine indiquent une suppuration de longue durée.

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On peut faire plusieurs objections à cette théorie. Kiener et Duclert, suivant heure par heure le processus suppuratif, n'ont jamais vu de fibrine même en voie de destruction. Les substances chimiques pyogènes telles que la térébenthine sont très coagulantes (Peiper) et font cependant du pus incoagulable.

Il nous parait plus probable que la fibrine ne se forme pas. Déjà Peiper. en 1889, combattait Weigert, qui soutenait la digestion de la fibrine formée, et admettait un obstacle à la coagulation de la fibrine. Quant à la cause qui empêche les albumines fibrinogéniques de se coaguler, nous devons avouer notre ignorance. Peut-être existe-t-il dans le pus des peptones anticoagulantes analogues à celles qui ont été si longuement étudiées ces dernières années. Il y aurait peut-être peptonisation du fibrogène. Les substances anticoagulantes ne viennent en tous cas pas des microbes. Le pus aseptique ne se coagule pas.

Mécanisme de la guérison des abcès. — Le mécanisme de la guérison des abcès est simple dans son ensemble. Lorsque l'organisme, à l'aide des nombreux sacrifices cellulaires qu'il a supportés, a le dessus dans sa lutte contre les microbes, une jeune barrière conjonctive entoure l'abcès et l'enkysté : c'est la membrane pyogénique. Au niveau de cette zone cicatricielle, les éléments se livrent à un travail hyperplasique excessif. La membrane pyogénique déverse dans l'abcès une énorme quantité de globules blancs qui vont continuer la lutte : elle en reprend un certain nombre chargés de cadavres cellulaires ou microbiens ou même de microbes vivants qui sont ainsi transportés dans tout le système hématopoiétique pour y être détruits.

Cette limitation de l'abcès par une barrière inflammatoire prouve simplement que la virulence des microbes s'est atténuée, que l'organisme s'est défendu avec succès; elle ne suffit pas à produire la guérison. Sauf de rares exceptions, en effet, le pus ne peut se résorber ou rester indéfiniment enkysté; la guérison est le fait de Y élimination du pus. Celle-ci résulte presque toujours d'une incision chirurgicale; elle peut également être spontanée, le pus ayant une tendance naturelle à se faire jour au dehors soit par la peau, soit dans un des conduits naturels (bronches, vessie, intestin).

Le mécanisme de l'élimination spontanée du pus est discutable ; toutes les raisons données ne satisfont pas l'esprit. Comment comprendre qu'un abcès ostéo-myélitique aille directement se faire jour au dehors à travers les muscles, les aponévroses, la peau, etc.? Il faut faire entrer en ligne de compte les points de moindre résistance des téguments, les points faibles des aponévroses ; il faut songer aussi que les vaisseaux artériels et veineux, les nerfs entourés de tissu cellulo-adipeux forment des chemins tout tracés pour le pus. La pesanteur se fait sentir; les abcès de la fosse iliaque interne s'accumulent sur l'arcade fémorale. Les viscères envahis par la suppuration tendent également à évacuer leur pus vers la

[J. COURMONT

DE L'INFLAMMATION

face la plus rapprochée de l'extérieur, sans qu'on puisse en donner une explication satisfaisante.

Quoi qu'il en soit, l'abcès est ouvert et tapissé, dans le fond, par la membrane pyogénique. La grande masse des microbes, des toxines microbiennes, des globules purulents, des toxines organiques accumulés dans le foyer s'est éliminée. Les causes pyogènes disparaissent donc en grande partie. La membrane pyogénique, mise à l'air, sera dans les conditions d'une séreuse irritée, du péritoine de la grenouille dans l'expérience de Cohnheim; elle engendrera unediapédèse abondante, et les leucocytes lutteront dans la poche contre les microbes pyogènes non encore éliminés et contre ceux qui pourront secondairement envahir l'abcès ouvert (putréfaction, infections secondaires, etc.). Pendant quelque temps, les microbes et les toxines pyogènes feront encore périr nombre des nouvelles cellules déversées par la membrane pyogénique, et du pus continuera à s'écouler au dehors. Mais, progressivement, les agents de la pyogenèse seront éliminés, la suppuration se tarira et le tissu conjonctif enflammé opérera la cicatrisation d'après les lois générales (tissu embryonnaire, bourgeons charnus, expansions néo-vasculaires) de l'inflammation réparatrice, que nous n'avons pas à étudier ici.