UU
cas.
Reins
Reins
Testicule ....
Os
Langue
Abdomen, bassin . . .
Os
Abdomen. . . .
Encéphale. . . .
Dure-mère
Poumons et'plèvre
Dure-mère . . .
Peau . .
Pancréas ....
Vulve, vagin, utérus .
Foie . '. . . . .
Amygdales . . .
Cou
Langue
Ovaire
Ainsi l'utérus, l'estomac, le sein, qui fournissent la grande majorité des # néoplasies malignes de l'adulte, ne figurent pas sur cette liste ou seulement pour des chiffres insignifiants. Il suffit du reste de comparer avec les deux statistiques précédentes les relevés classiques suivants, qui donnent la proportion relative des organes atteints à tout âge.
VIHCHOW
d'espixe
LEICIITENSTEIN
Estomac . . . .
Utérus et vagin .
Estomac
Intestin ... .
Mamelle
Foie
Mamelle
Foie
Face et lèvres. .
Autres organes .
Sein
Mais ici il s'agit des cancers de l'adulte et partant en grande majorité de tumeurs épithéliales.
Les néoplasies épithéliales sont en effet exceptionnelles dans l'enfance (sauf certains adénomes du tube digestif au sujet desquels on peut souvent se poser la question d'une origine par malformation congénitale et qui mériteraient ainsi d'être rapprochés des nievi cutanés) ; rares avant 50 ans, elles deviennent surtout fréquentes dans la seconde moitié de la vie, présentent leur maximum numérique de 50 à 65, mais doivent être considérées comme de plus en plus fréquentes proportionnellement aux autres maladies à mesure que l'âge est plus avancé. Cela correspondrait,
(1) Duzan, Le cancer chez les enfants. Thèse de Paris, 1876.
(2) Picot, Les tumeurs malignes chez les enfants. Revue méd. de la Suisse rom., 1883.
ÉTIOLOGÏE GÉNÉRALE DES TUMEURS
d'après Thierseh, dont l'opinion est généralement acceptée en Allemagne, à la rupture dos rapports physiologiques entre le tissu conjonctif et les épithéliums, ces derniers conservant leur vitalité quand les tissus de substance conjonctive entrent déjà en involution sénile. 11 est difficile de voir dans cette hypothèse une explication du développement tardif des épithéliomes ; il n'est nullement prouvé que l' involution sénile des tissus conjonctifs ne s'accompagne pas d'une involution parallèle des tissus épithéliaux; il semble même y avoir un rapport de fréquence entre les altérations hypertrophiques du tissu conjonctif, les scléroses viscérales et le développement des néoplasmes épithéliaux, et celle fréquence tardive des épithéliomes nous paraît bien plutôt explicable par les rapports liés intimes qui les unissent aux inflammations chroniques de longue durée.
En tout cas, l'augmentation de. fréquence des épithéliomes avec l'âge est un fait constant et les maxima s'observent à peu près les mêmes, que l'on consulte les statistiques d'ensemble ou celles qui sont particulières aux tumeurs d'un seul organe. Ces dernières sont intéressantes à citer. Pour les épithéliomes de la face, le plus grand nombre des observations concernent des malades de 45 à 60 ans (Ohren), de 61 à 65 (Bonde), de 60 à 70 (Rapock). Pour les lèvres, 55 ans en moyenne (Kschweiler), 6C2 ans (Wœrner) ; la peau, de 40 à 70 ans (Volkmann, Durand); le sein, de 40 à 60 ans (Ilildebrand), de 50 à 60 (Rapock); le sein chez l'homme, 50 ans en moyenne (Williams); le foie, de 45 à 65 (Siegrist); l'estomac, de 40 à 70 (Hœberlin, Schrader, Eisenhart) (f), avec, selon Schrader, une différence entre les hommes où l'âge moyen serait de 40 à 50 ans, et les femmes de 60 à 70 ans; la langue, 60 ans en moyenne avec deux maxima de 40 à 50 et de 60 à 70 (Steiner) (2),
Le développement des épithéliomes dans les premières années de la vie est donc un fait absolument exceptionnel, et c'est ainsi que Gallard (s), dans une statistique composée uniquement d'observations accompagnées d'examen histologique, ne trouve sur 1065 cas de tumeurs épithéliales <pie 6 seulement rencontrées au-dessous de 10 ans, soit une proportion de 0,56 pour 100 (*).
(*) Ohres, Arch. fur klin, Chir., XXXVII. — Bonde, Inaug. Diss. Heidelberg, 1X88. — Rapock. Deutsche Zeitschrift fur Chir., XXX. — Eschweiler, Ibid., XXIX. — Wœrner, Beitrag zur klin. Chir., 1886. — Volkmann, Ueber den primaren Krebs der Extremitaten. Klin. Vorfrâge, 1889. — Durand, Thèse de Paris, 1888. — Hildebraxd, Deutsche Zcit. fur Chir., XXV. — Williams, Lancet, 1889. — Siegrist, Inaug. Diss. Zurich, 1888. — IIœbehlin, Deutsche Arch. fur klin. Med., 1889. — Munch. nied. Woch., 1888. — Schrader, Inaug. Diss. Gôttingen, 1886. — Eisenhart. Mùnch. med. Woch., 1886.
(2) Steiner, Inaug. Diss. Heidelberg, 1890.
(5) Gallard, De l'épithéliome aux divers âges. Thèse de Paris, 1892.
(4) Ces observations d'épithéliomes précoces sont assez exceptionnelles pour qu'on en doive citer quelques-unes à titre d'exemple : Cancer épithélial du larynx chez un enfant de 8 mois (Dufour, Soc. anat., 1865); cancer cylindrique du pancréas chez un enfant de 2 ans (Kuhn, Berl. klin. Woch., 1887); cancer du rein, enfant de 5 ans 1/2 (Czerny, Archive der Kindcrheilkunde, 1890) ; cancer du testicule, enfant de 6 ans 1/2 (Reboul, Marseille méd., 1893); cancer de l'utérus, enfant de 8 ans (Ganghofner), enfant de 2 ans (Rosenstein, Virchow's Arch., XCH; Liebmann, Ibid., CXVII) ; épithéliome de, la lèvre et du nez, enfant de 8 ans (Krasno-
LES TUMEURS
Sexe. — La plupart des observateurs admettent que les néoplasies malignes sont plus fréquentes chez la femme que chez l'homme. Lebert, sur 549 cas, trouve 151 hommes et 218 femmes; d'Espine, sur 66, hommes 25, femmes 45; Williams, sur 1974 cas, hommes 510 et femmes 1464; Simpson admet le rapport de 5 hommes cancéreux pour 12 femmes; Nedopil, de 5 hommes pour 11 femmes; Hœberlin, de 4,1 hommes pour 4,7 femmes. Ces derniers chiffres se rapprochent de bien près. 11 faut en outre remarquer que les chiffres élevés de cancers féminins tiennent à la grande fréquence des cancers de l'utérus et du sein, et que, selon la remarque de Quénu, il s'agit là de cancers externes d'un diagnostic plus facile.
Si l'on tient compte du siège, la proportion se trouve en effet renversée pour certains organes, pour l'estomac où Hœberlin donne les chiffres de 7 hommes contre 5 femmes; Schrader, hommes 5, femmes 2; pour la langue, où Pannel (*) réunit 547 cas chez l'homme contre 100 chez la femme: Steiner arrive à des proportions semblables. Pour les lèvres, hommes 90 pour 100 et seulement 10 pour 100 chez la femme (Heurtaux, Wœrner). Dans les cas de cancers des extrémités réunis par Volkmann, on trouve 140 hommes contre 65 femmes, avec cette répartition suivant les causes : cancer développé sur des cicatrices, hommes 94, femmes 29; sur des nsevi, hommes 5, femmes 6; sur une peau paraissant saine, hommes 12, femmes 15. Les cancers du larynx prédominent chez l'homme (Lublinsky, Frànkel), ceux de la face également (Bonde, Rapock). Pour le poumon, Fuchs(2), sur 69 cas, compte 58 hommes contre 26 femmes.
Au contraire, prédominent chez la femme : les cancers des voies biliaires et du foie (Marchand (3), Klebs (4), Zenker (5), Siegrist) ; toutefois, pour le foie seul, Hanot et Gilbert (6) admettent une plus grande fréquence chez l'homme, et cela en raison de la prédominance dans le sexe masculin du cancer avec cirrhose; les tumeurs du sein, Williams sur 2422 tumeurs du sein de toute nature, en trouve seulement 25 chez l'homme; Schulthcss(7) donne 98,6 pour 100 chez la femme et 1,59 pour 100 chez l'homme.
Cette énumération de chiffres pourra paraître fastidieuse ; ils n'en fournissent pas moins des données d'importance majeure sur l'étiologie
botr, Revue des mal. de l'enfance, XI) ; carcinome de l'ovaire, enfant de 8 ans (Mariage, Thèse de Paris, 4895); cancer du foie, 11 ans (Deschamps, France méd., 1885) ; cancer de l'estomac, 17> ans (Moore, Senwine méd., 1884); 14 ans (Scheffer, Jahrb. f. Rinderheilk., 1880); épithéliome de la lèvre, 15 ans (Gangolphc, Lyon méd., 1892) ; cpitliéliome de l'estomac, 19 ans (Hirtz etLesné, Méd. mod., 1896).
(\) Pannel, Guy' s Hosp. Rep., XLV.
(2) Fucus, Inaug. Diss. Mûnchen, 1880.
(5) Marchand, Deutsche med. Woch., XIV.
(4) Klebs, Allgemcinc Pathologie.
(5) Zenker, Der primare Krebs dcr Gallenblasc und s. Beziehung zu Gallensteinen und Gallenblasennarben. Deutsche Arch. fur klin. Med., 1889.
(6) Hanot et Gilbert, Études sur les maladies du foie. Paris, 1888.
(7) Schulthess, Beitrà'ge zur klin. Chir., IV.
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DES TUMEURS. 767
des tumeurs, et en particulier des néoplasies épithéliales malignes dont il est à peu près exclusivement question dans tous ces faits. Il y a dans cette fréquence différente des cancers de l'un et l'autre sexe et dans cette prédilection pour certains organes, variable selon qu'il s'agit d'hommes ou de femmes, une démonstration flagrante de l'influence prédominante qu'exercent les irritations chroniques sur le développement des cancers. Si, en effet, comme il semble admis par la majorité des observateurs, la femme est plus que l'homme prédisposée aux cancers, comment expliquer cette énorme prédominance des épithéliomes de la bouche et des lèvres chez l'homme, sinon par la fréquence également plus grande chez lui des irritations chroniques de ces parties, par le tabac, la pipe et l'alcool. L'exemple des cancers du foie et des voies biliaires n'est pas moins topique ; la lithiase est plus fréquente chez la femme et le cancer des voies biliaires également ; la cirrhose est plus fréquente chez l'homme, et le cancer du foie l'est aussi. En somme les organes qui, dans l'un et l'autre sexe, sont plus particulièrement atteints, sont ceux qui sont le plus sujets aux états inflammatoires chroniques provoqués par les habitudes, le mode de vie, les travaux, les vices mêmes particuliers à chaque sexe.
Quant aux tumeurs sarcomateuses, certaines paraissent prédominer dans le sexe masculin ; l'ostéosarcome des membres est, d'après Schwartz (l) , près de deux fois plus fréquent chez l'homme que chez la femme (sur 19G cas, il trouve, hommes 122, femmes 74); il en est de même du sarcome de la clavicule (Chevalier) et, dans une proportion moindre, de l'omoplate (Demandre), tandis que, pour l'ostéosarcome du bassin, les différences sont minimes, 29 hommes et 25 femmes dans la statistique de Havage(2). Ces faits ne sont-ils pas tout en faveur de l'influence des traumatismes dans le développement des ostéosarcomes?
Hérédité. — C'est là une des influences le plus généralement admises dans le développement des tumeurs de toute nature et de toute variété, mais plus particulièrement des tumeurs malignes, et l'on trouve partout cités des exemples de familles cancéreuses; celui que rapporte Broca(:') peut servir de type : dans une famille suivie pendant quatre générations, le cancer est apparu 16 fois : première génération, cancer du sein; deuxième génération : 4 filles meurent, 2 d'un cancer du sein, 2 d'un cancer du foie ; troisième génération : 6 cancers du sein, 2 cancers du foie, 1 cancer de l'estomac, 1 de l'utérus, et 8 autres personnes mortes sans cancer; quatrième génération : 1 cancer du sein et 8 autres non cancéreux. 11 est difficile de critiquer les observations de ce genre, bien que quelques doutes restent dans l'esprit quand il faut tenir compte de renseignements commémoratifs plus ou moins anciens; et cette remarque est surtout importante en ce qui concerne les statistiques faites non plus
(*) Schwartz, Des ostéosarcomes des membres. Thèse d'agr. de Paris, 1880.
(2) Havage, Étude clinique sur les tumeurs des os du bassin. Thèse de Paris, 1882.
(3) Broca. Traité des tumeurs, j>. 151.
[P. MENETRIER ]
LES TUMEURS
d'après les souvenirs d'un médecin soignant pendant de longues années une même famille, mais basées sur les renseignements recueillis auprès des malades, renseignements combien variables et d'interprétation si changeante. Aussi la comparaison de quelques statistiques montre une grande dissemblance dans les résultats obtenus.
Williams!1), sur 255 cas de cancer du sein ou de l'utérus, trouve une proportion de 9,5 pour 100 de malades issues de parents cancéreux (toujours la mère et jamais le père) et 19,7 pour 100 ayant des cancéreux dans leur famille. Dans une seconde série portant sur des cancers du sein, il arrive à une proportion de 28,9 pour 100 avec cancers dans la famille. Ce qui est à peu près exactement la proportion admise par Paget, j cas sur 5 relevant d'une influence héréditaire. Butlin (2) a réuni un assez grand nombre d'observations recueillies par des médecins de familles, pouvant connaître par eux-mêmes les antécédents de leurs malades ; sur 210 cas de cancers du sein, 68 malades avaient des cancéreux dans leur famille. Shattock etBallance rapportent l'histoire d'une mère et de ses cinq tilles qui toutes moururent de cancer du sein gauche.
Par contre, Snow (r>) ayant trouvé sur 1075 cas de tumeurs malignes (dont 57 sarcomes), 169, soit 15,7 pour 100 avec cancer chez les parents, a eu l'idée de faire une même enquête chez 78 personnes bien portantes, et la proportion des cancéreux dans la famille de ces dernières s'est trouvée de 17 à 19 pour 100. Cette contre-épreuve me paraît très instructive. D'ailleurs Hœberlin, dans le cancer de l'estomac, ne voit intervenir les antécédents héréditaires que dans la proportion de 10,9 pour 100 des cas; Rapock, sur 599 cancéreux observés à la clinique chirurgicale de Strasbourg, en trouve 19 seulement avec hérédité similaire; et Durand, seulement 2 cas sur 90 cancers des cicatrices. L'influence héréditaire est aussi rarement signalée dans les cancers de la face et de la langue.
Pour les tumeurs bénignes, on a également recherché rinfluence héréditaire. Broca en cite des exemples pour l'adénome du sein. Cette influence est surtout admise pour les nsevi et difformités cutanées et cela, ainsi que le remarque Lancereaux, de toute antiquité : A pisis Pisones, ciceribus Cicérones, lentibus Lentulos appellatos esse.
En fait, rien n'est plus rationnel que d'admettre une influence héréditaire dans le développement des tumeurs, et cela du reste n'explique aucunement les causes de leur développement ; n'y a-t-il pas également une prédisposition héréditaire aux maladies infectieuses, à l'hémorragie cérébrale ou aux myopathies atrophiques?
Quant à préciser davantage quelle est l'influence morbide transmise, il est difficile de le faire. Verneuil admettait une hérédité complexe qui se
(*) Williams, The family history of cancerous patients. British med. Journal, 1884. (2) Butlin, Reports of the collective investigation Committee ofthe british med. Assoc. British med. Journal, 1887.
(5) Snow, British med. Journal, 1888.
ÉTIOLOGJE GÉNÉRALE DES TUMEURS
résume dans cette proposition : « Une mère cancéreuse peut léguer à ses enfants un épithéliome, un lipome, un fibrome, tout aussi bien qu'un carcinome, et réciproquement ». Il est évident qu'avec une pareille diversité dans les manifestations de l'hérédité néoplasique, les observations confirmatives ne peuvent faire défaut.
Quant à la transmission héréditaire directe et immédiate, il n'y a guère à citer comme exemple que la célèbre observation de Friedreich ('). Ce dernier trouva un noyau cancéreux dans le genou gauche d'un fœtus dont la mère succomba à un cancer primitif du foie, diagnostiqué pendant la grossesse et rapidement généralisé. On pourrait en ce cas penser à une métastase issue par embolie du cancer de la mère, les cellules ayant pu, au moyen de quelque lésion placentaire, franchir les barrières qui séparent les circulations maternelle et fœtale. Cohnheim croit, en raison de la différence de volume signalée entre les cellules du noyau fœtal et celle des tumeurs de la mère, qu'il s'agit là non d'une métastase, mais d'une tumeur cancéreuse héréditaire et déjà développée dans la vie fœtale. Il est vraiment impossible de tirer parti d'un fait aussi exceptionnel, comme des deux suivants : Lebert (2) rapporte avoir trouvé dans la cavité péritonéale d'un fœtus de quatre mois qui provenait d'une femme morte d'une infection cancéreuse des plus générales « une masse molle et grisâtre qui avait certainement de la ressemblance avec l'encéphaloïde ». Enfin Peabody(3) a publié l'observation d'un garçon de trois ans à l'autopsie duquel on trouva un sarcome du cervelet à cellules rondes et très vasculaire. La mère de cet enfant avait été opérée à plusieurs reprises d'un fibro-sareome du cou.
Tempéraments. — Habitudes. — Alimentation. — Climats et races. — Cette influence héréditaire, ou cet état général prédisposant, dont l'hypothèse nous a paru justifiée par les raisons précédemment exposées, se traduisent-ils par un tempérament particulier, reconnaissable? La plupart des auteurs admettent, sans plus de précision, et je ne pense pas qu'il soit actuellement possible de faire autrement, l'existence de cet état général favorable au développement des tumeurs.
D'autres ont voulu préciser davantage : Rokitansky opposait la tuberculose au cancer comme dérivant de deux états opposés : l'hypinose et l'hyperinose, la première constituée par l'augmentation de l'albumine et de la graisse dans le sang, la seconde par l'augmentation de la fibrine. Bazin considérait le cancer comme dernière expression de la diathèse herpétique; et cette idée de diathèse a surtout été développée parYerneuil et ses élèves (4), d'après lesquels toutes les tumeurs bénignes ou malignes,
(1) Fiuedreich, Virchow's Arch., XXXVI.
(2) Lebert, Traité des maladies cancéreuses. (5) Peabody, New-York med. Record, 1886.
(4) Verneuu, Congrès international de Copenhague, 1884. — Pvicard, De la pluralité des néoplasmes, etc. Thèse de Paris, 1885. — Isch-Wall, Thèse de Paris, 1891. — Tuilier signale la coïncidence avec le diabète et l'explique par l'origine arthritique commune. [Archives génér. de méd., 1888.)
[P. MENETRIER.}
770 LES TUMEURS
simples ou complexes, et de toute structure histologique, sont l'expression isolée ou multiple d'une même diathèse, la diathèse néoplasique et le fond de cette diathèse n'est autre chose que l'arthritisme.
L'influence de tel ou tel mode d'alimentation, incriminée souvent dans le développement des dia thèses, a été ici également suspectée. D'après Leblanc^), Trasbot, les cancers seraient plus fréquents chez les carnivores que chez les herbivores, et les assertions de Delafond, qui objectait avoir souvent aussi observé des cancers chez ces dernières espèces animales, sont devenues suspectes depuis que nous connaissons l'actinomycose, qui, à l'époque de Delafond, n'était pas encore sortie du groupe des tumeurs. Ycrneuil incriminait également l'alimentation carnée et il posa même la question de savoir si la viande de porc ne serait pas spécialement nocive. Beneke (2) attribuait le développement des cancers à une dyscrasie créée par l'abus d'une nourriture trop riche en azote et en acide phosphorique.
Ces hypothèses sont bien vagues et bien peu appuyées de faits. Elles sont, en outre, contredites par les observations de cancers observés chez des végétariens; Duchaussoy (3) en a rapporté 2 exemples et Hendley (*), aux Indes, sur 102 cancéreux en a compté 61 purement végétariens.
Ou bien encore, la nutrition ne pourrait-elle être modifiée sous l'influence du système nerveux? Ces influences nerveuses ont été souvent invoquées, surtout agissant sous forme d'action dépressive; à ce titre, on trouve partout cité l'exemple de Napoléon. Récemment encore, Marshall (s) a cru trouver la cause du cancer et de la prolifération atypique dans le manque de relation des cellules cancéreuses avec le système nerveux, qui serait le régulateur à la fois de la fonction et de la morphologie des tissus. C'est attribuer une importance exagérée à l'influence du système nerveux sur les fonctions végétatives et spécifiques des cellules, qui croissent, se multiplient, et surtout s'ordonnent suivant le plan d'organisation tout à fait en dehors de son influence et même avant son apparition ; outre qu'on n'a jamais précisé ce que pourrait bien être le trouble du système nerveux générateur du processus néoplasique. Pour notre part, et recherchant une influence de ce genre, nous avons, dans plusieurs cancers de la langue et de l'estomac, examiné histologiquement les ganglions sympathiques en rapport avec le siège du néoplasme et, en aucun cas, nous ne les avons trouvés altérés.
Nous serons brefs sur l'influence des climats et des races ; on trouve partout citée l'immunité relativement aux tumeurs malignes des îles Fœroë et de l'Islande, et le contraste observé par «lourd anet entre les terres chaudes du Mexique où le cancer serait exceptionnel, tandis qu'on l'observerait avec fréquence sur les hauts plateaux du même pays. Généralement
(*) Leblanc, Bull, de l'Acad. de méd., 1854.
(2) F.-W. Beneke, Zur Statistic des Carcinoms, etc. Cassel, 1881.
(3) Duchaussoy, Soc. de méd. prat., 1888.
(4) Hendley, British med. Journal.
(5) Marshall, The Morton lecture on cancer. Lancet, 1881».
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DES TUMEURS
on insiste sur ce fait que les cancers se voient surtout chez les civilisés et dans les régions tempérées. Nous avons cité précédemment des observations de cancers recueillies aux Indes, qui montrent que le cancer ne craint pas les régions chaudes. D'ailleurs, n'est-ce pas surtout chez les civilisés que s'exerce le mieux l'observation médicale, et si chez nous il faut déjà se méfier des statistiques, quel profit tirer, pour une comparaison sérieuse, des renseignements pathologiques qui nous sont fournis sur les pays barbares ou sauvages?
Toutefois, l'influence de la civilisation et des changements qu'elle entraine dans les habitudes sociales, déjà incriminés par Tanchou, semblerait confirmée par les statistiques anglaises que nous avons précédemment citées et qui donnent une augmentation croissante des décès par cancer enregistrés en Angleterre et dans le pays de Galles : 7107 de 1.85.1 à 1860, 8688 de 1861 à 1870 et 11 135 de 1871 à 1880 (*). Yerneuil(2) aussi admettait une augmentation progressive en comparant sa pratique des dernières années à ce qu'il avait vu au début de sa carrière. A Lyon, Fabre(5) a également trouvé une augmentation des faits de cancer consignés dans les statistiques mortuaires, augmentation régulière, d'année en année, 444 cas en 1875 et 580 en 1891 ; mais il a aussi constaté qu'en comparant ces chiffres au chiffre de la population de la ville, également en augmentation régulière d'année en année, la proportion restait rigoureusement la même. Et cela nous paraît donner la note juste. En ces cas, comme en tous ceux où l'on est obligé d'utiliser les statistiques, il est prudent de rester quelque peu sceptique à l'égard de leurs conclusions, surtout quand on sait de quelles erreurs additionnées elles se composent.
La condition sociale a-t-elle une influence? D Espine croit le cancer plus fréquent chez les riches et Hofmeyer trouve exactement le contraire : une proportion de 5,6 pour 100 chez les pauvres, contre 2,18 pour 100 chez les riches.
Contagion et infection. — La facilité avec laquelle les théories parasitaires permettent aujourd'hui d'expliquer le développement des maladies et le succès des enquêtes étiologiques entreprises depuis quelques années pour la détermination des causes de la tuberculose, la fièvre typhoïde, le choléra, etc., ont naturellement conduit à entreprendre des recherches analogues pour le cancer, que, du reste, les médecins qui s'en sont occupés ont paru considérer comme une maladie définie, quels que fussent le siège et la variété anatomique des tumeurs. Grâce à cette largeur de conception, il n'a pas été difficile de trouver des foyers endémiques et
(4) Une statistique de Williams rapportée dans le Centralblatt f. Bakt. «le 1897 (die zunehmenden Erkrankungen an Krebs) fournit les comparaisons suivantes des décès par cancer en Angleterre.
En 1840 il y avait 2786 décès par cancer, soit 1/8646 de l'ensemble de la population; 1 / 1 *29 de la mortalité générale ; en 1894, il y a eu 21 422 décès par cancer, soit 1/1403 de l'ensemble de la population- 1/25 de la mortalité générale.
(2) Verneuil, (kiz,. hebd. de méd. et de chir., 1893.
' (5) Fabrk, De la contagion du cancer. Tbèsc de Lyon, 1892.
[P. MENETRIER ]
LES TUMEURS
des épidémies de cancer, des maisons (Guelliot f1), Shattock et Ballance), des rues, des villages (P. Lucas-Championnière (2), Arnaudet, etc.) habités par le cancer et dont les habitants sont simultanément ou successivement frappés de toutes formes de cancers et quelquefois à des années de distance, mais peu importe.
Arnaudet (3), dans une petite commune de Normandie, relève en huit années 11 décès par cancer, sur un chiffre total de 74 décès, soit une proportion de 14,88 pour 100 qui, comparée à la moyenne fournie par les statistiques parisiennes, 4,16 pour 100, donne ainsi un chiffre trois fois plus fort. Des observations ultérieures du même observateur et de médecins exerçant dans la même région donnent des résultats semblables. Dans d'autres régions, P. Lucas-Championnière, Guelliot, utilisant soit les faits de leur observation personnelle, soit surtout les observations de médecins de campagne, arrivent à des résultats analogues.
Et pour suivre la comparaison avec la fièvre typhoïde, on cherche également l'origine hydrique de la contagion, la maladie suivant le cours des eaux (Arnaudet), et particulièrement disséminée en Normandie par le cidre dont on connaît les procédés de fabrication peu hygiéniques; à moins que le rôle des eaux ne soit indirect, le cancer étant provoqué par les piqûres d'insectes aquatiques (Fiessinger) (4). Un médecin anglais Haviland (5) a dressé une carte de la répartition du cancer en Angleterre et dans le pays de Galles, montrant que les habitants des plateaux secs sont peu sujets au cancer, tandis que ceux qui vivent le long des rivières à débordements périodiques se trouvent atteints beaucoup plus fréquemment. D'autre part, L. Noël(6) croit trouver une explication de l'endémicité du cancer en certaines régions dans l'existence, aux mêmes lieux, d'une maladie des arbres appelée chancre ou cancer des arbres, et dont le nom indique évidemment les propriétés malfaisantes.
Ces idées, certainement ingénieuses, reposent malheureusement sur des faits peu probants, sur des observations bien incomplètes, souvent même plutôt des souvenirs ou des impressions que des observations rédigées et où l'on ne paraît pas tenir un compte suffisant des difficultés du diagnostic des cancers viscéraux, gastriques notamment, qui abondent dans ces statistiques, alors surtout qu'en aucun cas il ne saurait y avoir de contrôle anatomique.
D'ailleurs, aux statistiques, on peut toujours opposer les statistiques; Brunon (7) a fait, en Normandie même, une contre-enquête et la majorité
(*) Guelliot, Union méd. du Nord-Est, 1891. — Gaz. des hôp., 1892. (-) P. Lucas-Championnière, Journal de méd. etde chir. prat., 1889.
(5) Arnaudet, Le cancer dans une commune de Normandie, Normandie méd., 1889-1890. — Sorel, Normandie méd., 1890. — Rebulet, lbid., 1891.
(4) Fiessinger, Pathogénie du cancer. Bévue de méd., 1895.
(5) Cité par Léon Noël, Sur la topographie et la contagion du cancer. Chancre ou cancer dos arbres. Cancer des hommes. Thèse de Paris, 1897.
(6) hoc. cit.
(") Brunon, Enquête sur le cancer en Normandie. Rouen, 1893.
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DES TUMEURS
des médecins qui lui ont répondu n'ont pas remarqué dans leur pays cette fréquence insolite des cancers. On ne saurait non plus prendre comme point de comparaison et, comme critérium de la fréquence normale des cancers la statistique parisienne; car, indépendamment des causes d'erreur inhérentes à son mode de confection et qui sont trop nombreuses pour qu'il soit possible d'attribuer une grande valeur aux résultats qu'elle donne, elle est radicalement faussée au point de vue qui nous occupe par la fréquence excessive de la tuberculose à Paris, fréquence qui relègue au second plan toutes les autres causes morbides. Justement, dans leurs mémoires, P. Lucas-Chanipionnière, Arnaudet signalent la rareté de la tuberculose dans les pays où ils ont observé; la tuberculose tue avant l'âge du cancer : les malades d' Arnaudet étaient, pour la plupart, fort âgés et la fréquence du cancer croit avec l'âge. Des raisons de ce genre pourraient, jusqu'à un certain point, expliquer une fréquence relative plus grande des cancers dans les campagnes que dans les villes, ainsi que l'admettent nombre de médecins.
Mais, vraiment, il ne nous parait jusqu'à présent sortir aucun éclaircissement de ces enquêtes étiologiques et leur défaut capital, irrémissible, nous parait être la conception du cancer comme maladie. Les tumeurs malignes constituent un groupe morbide, une même famille pathologique si l'on veut, mais pas une maladie, et, quelle que soit l'hypothèse admise sur leur patho génie, il est impossible de leur supposer une cause unique pour toutes; si elles sont d'origine parasitaire, il n'est pas supposablc que le parasite de l'épithéliome des lèvres soit le même que celui du cancer du foie ou de l'ostéo-sarcome des membres; et que serait une enquête étiologique où l'on confondrait la tuberculose, la syphilis, la morve et l'infection purulente, sous prétexte que ce sont toutes des maladies microbiennes anatomiquement parentes? /
La doctrine parasitaire des tumeurs s'appuie, d'au Ire part, sur l'expérimentation et les faits de transmission accidentelle ou provoquée que nous avons précédemment étudiés en les interprétant comme greffes cellulaires et sur les observations bactériologiques et histologiques, que nous étudierons un peu plus loin avec les théories pathogéniques.
Actions traumatiques et irritât ives. — Plus puissantes et d'action plus facilement démontrable sont les causes locales traumatiques ou incitatives. C'étaient là des causes généralement acceptées des anciens, qui distinguaient mal les tuméfactions, les épanchements de sang ou d'humeurs, immédiatement consécutifs aux traumatismes, des véritables tumeurs par prolifération de tissu; acceptées toujours dans les idées populaires, qui, le plus souvent, ne font que continuer les traditions scientifiques des âges précédents ; mais ces idées ont été en partie laissées de côté au fur et à mesure que nos connaissances de la structure des tumeurs se perfectionnaient, qu'on apprenait à mieux distinguer entre les conséquences de ces diverses actions traumatiques, et la complexité des néoplasmes parut hors de proportion avec les causes si simples invoquées
[P. MENETRIER.}
LES TUMEURS
pour leur production. On y revient aujourd'hui, et c'est qu'en effet les traumatismes, passagers ou répétés, les irritations et inflammations chroniques sont des causes puissantes de prolifération cellulaire et que celle-ci constitue justement le substratum anatomique de la notion de tumeur.
Il importe de distinguer, dans ces influences irritatives, le traumatisme brusque, plus ou moins violent, mais temporaire, de l'action persistante, continue, agissant lentement mais indéfiniment, des irritations mécaniques, physiques, chimiques ou inflammatoires. Car il semble bien que ces modes d'action divers correspondent à des effets différents et influencent le développement de tumeurs différentes.
Les traumatismes brusques, dont la contusion représente le type, sont plus particulièrement incriminés et le plus grand nombre des malades porteurs de tumeurs en font remonter le début à un accident de ce genre, si fréquemment même que l'on en est induit à suspecter leur témoignage et à penser qu'ils se sont suggéré à eux-mêmes cette étiologie comme expliquant le mieux le développement de leur mal. Cette étiologie a pourtant pour elle des appuis considérables, depuis A. Paré, Boerhaave, van Swieten, Morgagni, Velpeau, jusqu'à Yirchow, Paget, Verneuil et les nombreux élèves qui se sont inspirés de son enseignement (!).
Môme en se montrant rigoureux dans le choix des observations, et il faut l'être justement en raison de cette tendance des malades à expliquer leur mal d'une façon plausible, on en trouve un nombre assez considérable pour entraîner la conviction; et l'on ne peut, en effet, nier l'influence causale du traumatisme quand un tissu ou un organe, sains antérieurement, deviennent, à la suite d'une contusion, le siège d'une tuméfaction inflammatoire, qui ne rétrocède pas mais croît ensuite progressivement, se constituant en tumeur.
Si l'on considère quelles variétés de tumeurs résultent de cette sorte de traumatismes, il semble que ce soient surtout des tumeurs dérivées des tissus conjonetivo-vasculaires, beaucoup plutôt que des tumeurs épithéliales, ces dernières semblant plus spécialement en rapport avec les irritations chroniques et longtemps prolongées. Nous sommes en cela d'accord avec Schuchardt(2), qui oppose à ce point de vue le sarcome et le carcinome, le premier consécutif à un trauma unique, le second à des irritations répétées, et Quénu admet également l'influence plus particulière des traumatismes dans le développement des tumeurs conjonctives.
Les sarcomes et particulièrement les sarcomes des os, relèvent souvent d'une origine traumatique ; Boerhaave, van Swieteii ont déjà signalé des observations susceptibles d'une semblable interprétation. Dans une statistique de Gross(3), sur 144 cas d'ostéosarcome, 63 étaient manifestement sous la dépendance d'un traumatisme; il en est de même des
(*) Leglerc( Contusion et néoplasmes. Thèse de Paris, 1883.
(2) Sciiuchardt, Beitrage zur Entstchung des Carcinoms aus chron. entzûndlichem Zustande der Sehleimbaute und Hautdecken. Klin. Vortr. /'. Chir., 1885. (5) Cité par Schwahtz, Thèse d'agr., 1880.
ÉTI0L0G1E GÉNÉRALE DES TUMEURS
sarcomes d'autres organes, notamment de la mamelle et du testicule (Leclerc). Dans ces faits, le traumatisme a été suivi d'une tuméfaction inflammatoire qui ne rétrocédait pas, mais se confondit avec le développement ultérieur de la tumeur, continuité dans les accidents qui rend évidente la relation causale.
Cette influence des traumatisraes brusques et passagers, agissant par effraction et contrition des tissus, épanchement plus ou moins abondant de sang et, partant, lésions vasculaires constantes, est particulièrement intéressante à constater dans le développement des sarcomes, étant donnée l'origine de ces tumeurs dans le tissu conjonctivo-vasculaire, plus particulièrement intéressé en ces cas, et par le siège même de la contusion et par les phénomènes ultérieurs de réparation qui s'effectuent à ses dépens. 11 est donc directement incité à proliférer, et, dans des conditions anormales, quoi d'étonnant alors qu'il le fasse d'une manière également anormale?
Cette même influence existe pour les néoplasies des dérivés plus spécialisés du tissu conjonctif; pour les encbondromes des doigts (Larrey) (*)., du testicule (Demarquay) (2) ; pour les ostéomes également; mais le cal exubérant n'est-il pas un véritable ostéome traumatique? Pour les fibromes, les fibro-neuromes (Sourier)(5) et même les lipomes considérés par Virchow comme produits d'origine inflammatoire, Morgagni admettait leur origine traumatique, confirmée par les observations de Duchaussoy, de Leclerc, etc. ; Cruvcilhier remarque leur fréquence chez les portefaix au niveau des épaules, et Verneuil leur développement sous l'influence de la pression des bandages herniaires.
Pour les tumeurs épithéliales, le rapport est moins direct, et l'on ne retrouve que rarement cette continuité entre les accidents immédiats du traumatisme et le développement néoplasique ultérieur. Dans la plupart des faits il y a eu comme intermédiaire un travail d'inflammation chronique plus ou moins prolongé, ou bien, en cas de plaie, ce n'est qu'après cicatrisation et aux dépens de la cicatrice que s'est développée la tumeur; aussi reverrons-nous ces faits un peu plus loin aux inflammations chroniques.
Irritations et inflammations chroniques. — Avec celles-ci, en effet, c'est surtout du développement des néoplasies épithéliales que nous devons nous occuper, néoplasies de toute nature, bénignes ou malignes* et dont les relations avec les processus d'inflammation chronique sont aujourd'hui appuyées sur un nombre de faits assez considérable pour qu'on puisse y voir l'une des conditions les mieux établies du développement de ces tumeurs. Nous verrons, en étudiant les types anatomiques des tumeurs, les modifications des épithéliums qui se rencontrent dans les
(*) Larrey, Soc. de chir., 1857.
(2) Demarquay, Soc. de chir., 1861.
(3) Sourier, Des tumeurs des nerfs en général et des nerfs du creux poplité en particulier; Thèse de Paris, 1876.
IP. MENETRIER.}
LES TUMEURS
inflammations chroniques de chaque organe ou tissu, modifications imputables aux troubles circulatoires et nutritifs, aux actions mécaniques ou chimiques, aux entraves fonctionnelles, etc., et qui aboutissent aux proliférations néoplasiques en passant par l'hyperplasie simple, les formations adénomateuses, les épithéliomcs envahissants et leurs stades ultimes atypiques. 11 y a là une filiation continue des lésions inflammatoires et néoplasiques qui ne permet pas de douter de l'origine commune des unes et des autres. Pour le moment, nous devons seulement réunir les faits étiologiques qui démontrent ces relations, cette communauté d'origine et la subordination, dans l'ordre de leur développement, des néoplasies aux inflammations chroniques des tissus.
Ces irritations chroniques peuvent être d'ordres divers; purement mécaniques, frottements répétés de corps durs irréguliers, piquants ou tranchants, comme les dents cariées ou cassées blessant la muqueuse linguale et souvent retrouvées à l'origine d'un épithéliome de cette région; ou physiques, la chaleur par exemple agissant chez les porteurs de brasiers du Cashmir pour produire des cancers de l'abdomen ou des cuisses (Paget); actions chimiques, les composés arsenicaux seraient plus spécialement nocifs, et Hutehinson (') a rapporté des observations de dermatoses que le traitement arsenical longtemps prolongé aurait transformées en cancer. Plus souvent ce sont des actions organiques complexes, où interviennent des facteurs multiples, des modifications circulatoires, des processus cellulaires et microbiens divers, et que nous englobons sous la désignation d'inflammations chroniques. Aussi serait-il impossible d'en faire un classement méthodique en tenant compte seulement de la nature des agents en cause ; comme pour toutes les déterminations de cet ordre, la néoplasie par prolifération cellulaire représente la réaction organique à des actions diverses et multiples et sans qu'aucune d'elles puisse être considérée comme spécifique. Des exemples empruntés à la pathologie des divers organes et tissus donneront mieux idée de la banalité de ces causes, en même temps que de leur puissance efficace.
Les irritations chroniques de la peau, de toute nature, sont l'origine de néoplasies et de néoplasies malignes, en relation intime avec l'inflammation chronique provoquée par ces irritants, car il n'y a pas seulement, relation de fréquence, mais encore relation de lésions, les formes inflammatoires bénignes et banales se continuant par transitions graduées avec les néoplasies et les formes malignes. Des irritations professionnelles du revêtement cutané s'observent chez les ramoneurs, les goudronneurs, les paraffincurs, les ouvriers en briquettes de houille (Volkmann, Hamilton, Schuchardt, Geissler, Rollet)(2). Chez tous ces ouvriers on observe
(*) Hutchixson, On somc exemples of arsenic keratous of the skin, and of arsenic cancer. Transact. path. Soc. of London, XXXIX.
(2) Volkmann, Berlîner kliri. Woch., 1874. — J. Hamiltox, Dublin med. Journal, 1875. — Schuchardt, Klin. Vortr., 1885. — Geissler, Soc. méd. de Berlin. Bull. méd.. 1895. — Rollet. Tatouages et cancroïdes cutanés d'origine professionnelle chez les ouvriers qui fabriquent les briquettes de bouille. Gaz. hebdom., 1890.
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DES TUMEURS
un processus à peu de chose près identique, altération de la peau par les poussières, les substances irritantes soit par leur nature même, soit par la température à laquelle elles sont chauffées ; lésions de dermite chronique, avec ou sans phénomènes suppuratifs et infectieux surajoutés, modifications hypertrophiques des téguments, formations papillomateuses et apparition tardive d'épithéliomes en divers points, souvent simultanément, avec des sièges de prédilection aux parties plus spécialement irritées (scrotum, mains, avant-bras). L'action de ces substances irritantes parait banale, il ne semble pas notamment qu'on puisse incriminer une activité spécifique de la suie ou du goudron, en tout cas ces substances employées expérimentalement chez les animaux par Cazin, Hanau, n'ont produit aucun résultat de ce genre. Chez les raffineurs de pétrole, Derville et Guermonprez(4) ont également observé des dermites papillomateuses, mais sans formations malignes.
Des irritations cutanées plus banales encore, telles que celles qui résultent de l'exposition aux intempéries paraissent agir de même. Unna(2) a signalé la fréquence de Yulcus rodens de la face chez les gens de mer, et il le considère comme dérivant d'altérations chroniques du revêtement cutané qu'il décrit sous la désignation de « peau d'homme de nier » et marquées par la coloration rouge bleuâtre de la peau du visage et des mains, avec épaississement de la couche cornée, crevasses, verrucosités. Ou encore la simple malpropreté des téguments, amenant surtout chez les gens âgés le développement de plaques séborrhéiques, formées de squames épidermiques retenant les sécrétions sébacées et dégénérant en cancers séborrhéiques; à l'appui de cette étiologie, Schuchardt remarque qu'il s'agit là d'une maladie des pauvres, tout à fait exceptionnelle chez les gens aisés. D'ailleurs des causes locales peuvent favoriser cette malpropreté irritative, et c'est ainsi qu'on a pu trouver un rapport manifeste entre le phimosis et le cancer du pénis. Schmidt(3) a relevé cette influence dans 25 cas sur 50 de cancer du pénis, et Schuchardt a décrit un psoriasis du gland analogue au psoriasis buccal et comme lui en rapport avec le développement de Pépithéliome.
Les dermatoses de longue durée peuvent aussi parfois être l'origine de néoplasmes, sans qu'on puisse y voir une relation de nature, de diathèse, ainsi que le pensait Bazin, mais bien par suite des phénomènes d'inflammation locale et en rapport avec la longue durée de l'évolution morbide. 11 y a des observations d'épithéliome développé sur de vieux psoriasis (Tillaux(*), Hutchinson) durant depuis vingt ou trente ans (Hébra)(s); ou en rapport avec l'acné sébacée partielle (Audouard), la maladie de Paget, du mamelon (Darier, Wickham), les manifestations cutanées de la tuberculose et de la syphilis.
(*) Derville et Gcermckstrez. Ann. de dermatol., 1890. (2) TInna, lloiiats. fur Dermatol., 1891. (3j Schmidt. Inaug. Diss. Erlangen, 1889.
(4) Tillaux, Soc. de chir., 1877.
(5) Hébra, Monats. fur Dermat., 1887.
PATHOLOGIE GÉNÉRALE. — 111. "2e p. 50
[P. MENETRIER.}
LES TUMEURS
Le développement de l'épithéliome sur le lupus a déjà été signalé par Alibert, Rayer, Devergie, la plupart des observations publiées ont été réunies par Raymond (') et par Desbonnets (2). Cette complication ne s'observe point dans le lupus érythémateux, mais seulement dans le lupus tuberculeux; quelle que soit sa forme, lupus floride, avec ou sans ulcération, ou même complètement cicatrisé. Sur 90 cas rapportés par Desbonnets, 21 concernent des cicatrices lupiques. Dans tous les autres cas il s'agissait de lupus d'ancienne date, la complication survenant en moyenne 50 ans après le début du lupus et parfois 50 ans après; au plus tôt 4 ou 5 ans. 11 est assez difficile d'être fixé sur le degré de fréquence de cette complication; Leloir(3) donne la proportion de 15 pour 1000, Dubois-Havenith (*) l'aurait observée 5 fois sur 118 lupiques. Outre cette fréquence relative, ce qui montre bien qu'il ne s'agit pas là d'une relation fortuite entre le lupus et l'épithéliome, c'est que, contrairement à ce que l'on observe d'ordinaire dans le développement des cancers, ici la formation néoplasique peut apparaître simultanément en des points différents de la surface lupique (sur 90 observations, Desbonnets en rapporte 8 de ce genre).
Les lésions et ulcérations syphilitiques ou leurs cicatrices peuvent être également le point de départ de cancers, soit à la peau, soit sur les muqueuses ou même dans les viscères. Les observations sont surtout nombreuses pour la bouche et la langue (Ozenne, Lang, Wheeler, Steiner, etc.)(5), le pénis (Dittel, Ihle, Burg)(6), la peau (Overbeck, Volkmann) (7), la vulve (Doutrelepont) (8), le testicule (Fournier) (9). Et là encore il ne semble pas qu'on puisse invoquer une influence spécifique ou médicamenteuse, les lésions ont agi comme processus ulcéreux chroniques ou comme cicatrices. Aussi des processus ulcéreux de toute autre nature nous fournissent également des observations de développement cancéreux, l'ulcère simple de jambe (Nùss)(10) ou l'ulcère consécutif à des cautères maintenus, suivant les pratiques anciennes, ouverts pendant un nombre indéfini d'années. Berger (") en cite trois observations, dont une chez une femme dont le cautère était entretenu depuis trente-six ans.
(*) Raymond, Ann. de Dermat. et de Syph., 1887.
(2) Desbonnets, Du développement de l'épithéliome sur le lupus. Thèse de Paris, 1894. (5) Leloir, Traité de la scrofulo-tuberculose, 1 892 .
(4) Dubois-Havexith, Thèse d'agr. de Bruxelles, 1890.
(5) Ozenne, Du cancer chez les syphilitiques. Thèse de Paris, 1884. — Lang, Syphilis und Krcbs. Wiener med. Blâtter, IX-XI. — Wheeler, Syphilitic deposit in the humai) longue followed by epitheliome. Med. Presse, 1889. — Steiner, Inaug. Diss. Heidelberg, 1890.
(6) Dittel, Wiener Min. Woch., 1888. — Ihlé, Tageblatl dér Xaturforschcrversammlung, 1891. — Rurg, Allg. Wiener Med., 1888.
(7) Overbeck, Hautkrebs auf hauetischer Rasis. Inaug. Diss. Mûnchen, 1888.
(8) Doutrelepont, Deutsche med. Woch., 1887.
(9) Fournier, Thèse d'Ozenne.
(10) Xuss, Reitrage zur Entstchung der Carcinome aus chronisch entzûndlichen Zustânden der Hantdecken. Inaug. Diss. Wùrtzburg, 1880.
(n) Rerger, Influence des maladies constitutionnelles sur la marche des lésions traumatiques. Thèse d'agrég. de Paris, 1875.
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DES TUMEURS
Les trajets fistuleux, qui à la longue se tapissent par extension graduelle d'un épithélium de formation nouvelle et dérivé des revêtements cutanés ou muqueux au niveau desquels s'ouvrent leurs orifices, ont été aussi le point de départ d'épithéliomes ; Borchers(1) en rapporte 5 cas, concernant notamment des fistules consécutives à des affections osseuses, ostéomyélitiques ou tuberculeuses; Devais (2) a réuni 59 observations concernant spécialement de vieux foyers ostéomyélitiques datant de plus de 50 ans, et GuiardP) a publié deux observations d' épithéliome à marche rapide développé dans des trajets fistuleux occasionnés par de vieux rétrécissements urétbraux.
A citer encore, comme ayant été le point de départ de néoplasies malignes, les otites suppurées chroniques (Kretschmann, Marchai) (*)■; d'autres causes rares d'irritation cutanée, comme ce fait rapporté par Mouchet (5) d'un épithéliome développé au point d'implantation d'une corne épidermique datant de vingt ans.
Enfin les cicatrices sont aussi un siège de prédilection de l' épithéliome. 11 se passe évidemment à leur niveau des phénomènes d'irritation chronique continue des épithéliums englobés dans le tissu fibreux de formation nouvelle, isolés en îlots hétérotopiques, perturbés dans leur nutrition et dans leurs fonctions. Ces faits déjà signalés par Hawkins(6), Heurtaux(7) ont été réunis dans la thèse de Durand (8). Ce sont surtout les cicatrices anciennes et étendues, celles des brûlures notamment, qui sont sujettes à ce mode de dégénérescence; et chez des malades ayant dépassé l'âge de quarante ans. Au surplus ce sont là des faits de tout point semblables aux observations précédemment citées, concernant l'influence prédisposante des lésions de la tuberculose et de la syphilis, et ce ne sont pas seulement les cicatrices de la peau, mais aussi celles des muqueuses qui peuvent être ainsi intéressées.
Voilà donc un nombre déjà grand de faits montrant l'influence des inflammations chroniques cutanées sur le développement des cancers, et leur importance paraîtra plus grande encore malgré leur banalité si l'on considère dans quelle proportion numérique une semblable étiologie peut être relevée dans l'histoire des cancers cutanés ; la statistique des cancers des extrémités relevée par Volkmann peut nous en donner une idée approximative; il trouve, en effet, sur un total de 164 observations : 126 cas consécutifs à ces irritations chroniques, ulcères, cicatrices, etc.;
(l) Borchers, Ueber das Carcinom, welches sich in alton Fistclgiingcn der Haut entvvickelt. inaug. Diss. Gôttingcn, 1891.
(-) Devais, Dégénérescence cancroïdale des anciens foyers ostéomyélitiques. Lyon médical,
(5) Guiard, Ann. des mal. des organes génito-ùrîn., 1882.
(4) Kretschmann, Arch. fur Ohrenkr., XXIV. — Marchal, Thèse de Paris, 1895.
(5) Mouchet, Soc. anat., 1894.
(6) Hawkins, On warty tumors in cicatrices. London med. Gaz., 1834.
(7) Heurtaux, Thèse de Paris, 1860.
(s) Durand, De l'épithéliome pavimenteux primitif des cicatrices. Thèse de Paris, 188$.
[P. MENETRIER.]
LES TUMEURS
11 développés aux dépens de verrues ou de taches congénitales et "27 seulement sur une peau paraissant saine antérieurement.
Sur les muqueuses accessibles à l'exploration clinique nous retrouvons la même abondance de faits prouvant l'existence antérieure d'inflammations chroniques aux points où se développent les néoplasmes, aussi devons-nous les citer plus particulièrement, car pour les cancers viscéraux de semblables constatations sont singulièrement malaisées, les inflammations antérieures peuvent n'être pas diagnostiquées et les traces encore persistantes à l'examen nécroscopique sont bien souvent interprétées comme lésions secondaires à l'évolution du cancer.
Nous avons précédemment signalé la prédominance des cancers de la bouche, des lèvres et de la langue chez l'homme, la cause en est évidemment dans les irritations chroniques qui se rencontrent également prédominantes chez lui, irritations causées par le tabac (cancer des fumeurs) ('), fumée ou sucs irritants, modifications de la salive, température, brûlures et contusions chroniques du tuyau de pipe, etc. ; causées aussi par l'alcool, les substances épicées, les inflammations microbiennes ou autres de la région, inflammations syphilitiques notamment; toutes causes évidentes de ces états d'hyperplasie chronique de la muqueuse buccale, avec épaississements épithéliaux, sclérose dermique, formations papillomateuses que Bazin (2) a décrits sous le nom de psoriasis buccal (ichtyose locale, Samuel Plumbe: plaques des fumeurs, Buzenet)(3).
Les rapports de ces lésions avec le cancer buccal ont été signalés par Debove(4), qui, outre les exemples qu'il en publie, et notamment une observation ancienne de Negligan, cite Bazin, Hardy, Lailler, Hillairet, Panas, Dolbeau comme ayant tous « vu à différentes reprises le psoriasis lingual amener un cancroïde » . Les observations ultérieures ont confirmé la fréquence de ces rapports, Trélat (s) considérait le psoriasis comme une condition prédisposante analogue aux ulcères et aux cicatrices; Marfan(6) a bien montré les phases initiales du processus d'hyperplasie papillomateuse et de végétation épithéliale dans les couches dermiques ; Schuchardt, Bramann(7), Butlin(8), Maurange etFaguet(9), Ledentu(10), etc., ont rapporté des observations de développement du cancer aux dépens de ces lésions; il y a là une relation trop fréquente pour ne pas être considérée comme causale ; quant à l'origine irritative du psoriasis buccal, elle ne saurait faire aucun doute; il est en effet également beaucoup plus
(*) Bouisson, Tribut à la chirurgie, 1861, t. II. — Cortyl, Du cancer des fumeurs. Thèse de Paris, 4897.
(2) Bazin, Leçons sur les affections cutanées arthritiques et dartreuses. Paris, 1868.
(3) Buzenet, Thèse de Paris, 1858.
(4) Debove, Le psoriasis buccal. Thèse de Paris, 1875.
(5) Trélat, Soc. de chir., 1875.
(6) Marfan, Congrès de derm. Paris, 1889.
(7) Bramann, Deutsche med. Woch., XIV.
(s) Butlin, British med. Journal, 1889.
(9) Maurange et Faguet, Journal de méd. de Bordeaux.
(40) Ledentu, Des rapports de la leucoplasie avec répithélioma. Revue de chir., 1896.
ÉT10L0GIE GÉNÉRALE DES TUMEURS
fréquent chez l'homme (1 femme sur 25 observations, d'après Debove) et paraît surtout en rapport avec des irritations répétées, telles que nous les énumérions plus haut, dont le tabac est une des principales, mais non la seule, et où il faut aussi peut-être faire place à des influences spéciales, l'affection ayant pu être considérée comme rentrant dans le cadre des lésions parasyphilitiques (Legrand) ('). Du reste si les causes sont banales, ce paraît être néanmoins un mode de réaction particulier à certains individus, et déjà pour des lésions aussi simples nous voyons invoquer les réactions individuelles ; Debove, avec son maître Bazin, incrimine l'arthritisme comme terrain plus spécialement favorable à son développement.
D'autres irritations et d'autres lésions chroniques buccales sont également à citer, qui montrent bien qu'on ne saurait chercher dans tous ces faits aucune influence spécifique. Helferich (2) observe un cancer des lèvres chez un pêcheur qui depuis des années passait dans sa bouche le fil goudronné de ses filets. Hulke (3) a vu un cancer du palais consécutif à un traumatisme et Kronacher (4) en a observé un de même siège à la suite de l'irritation déterminée par un dentier. Il y a également de nombreuses observations concernant l'action des dents cariées ou cassées blessant ou irritant les parties voisines (Rapock, Steiner).
Des lésions semblables à celles de la leucoplasie buccale ont été signalées du côté de la muqueuse vulvo-vaginale (s) (Jouin, Reclus, Perrin). Ce sont des taches, puis des plaques crémeuses, épaisses, fissurées, papillomateuses et qui peuvent également être le point de départ d'épithéliomes (Bex, E. Monod, de Puiffe de Magondeau) (°).
Une modification analogue (psoriasis uterina) de la muqueuse de l'utérus a été observée par Zeller(7) ; et Piering(8), Flaischlen (9) ont vu un cancer métatypique en être la conséquence. De ce côté également les irritations chroniques de toute nature jouent un rôle prédominant dans le développement des néoplasmes, et il est à peine besoin de signaler la fréquence extrême des inflammations chroniques de l'utérus bien en rapport avec la prédominance des déterminations cancéreuses sur cet organe. Comme faits de démonstration on peut citer toutefois ceux où un pessaire séjournant depuis un temps très long dans le vagin a été l'occasion du
(1) Legrand, Contribution à l'étude de la leucoplasie buccale. Tlièsc de Paris, 1896-1897.
(2) Helferich, Deutsche med. Woch., 1890. (5) Hulke, Mcd. Times and Gaz., 1873.
(*) Kronacher, Deutsche Zeitschrift fur Chir., XXIX.
(5) Jouin, France mcd., 1885. — Reclus, Gaz. hebd., 1887. — Perrin, Ann. de demi.,
(6) Rex, Leucoplasie et cancroïdes de la muqueuse vulvo-vaginale. Thèse de Paris, 1887. — E. Monod, Leucoplasie vulvo-vaginale et cancroïde. Congrès gynée. de Bordeaux, 1895. — De Puiffe de Magondeau, Contribution à l'étude de la leucokératose vulvo-vaginale. Thèse de Paris,
(7) Zeller, Plattenepithel im Utérus. Zeitschrift fur Geburtsh. und Gynâk., 1885.
(8) Piering, Ueber cinen Fall von atypischer Carcinombildung im Utérus. Zeitschrift fur Heilkunde, 1887.
(9) Flaischlen, Ueber den primaren Hornkrebs des Corpus uteri. Zeitschrift f. Geburt, 1895.
[P. MENETRIER ]
LES TUMEURS
développement du néoplasme; Bernard (*)■, dans sa thèse, en rapporte six observations.
Il est évidemment plus diffieile pour les viscères et les organes internes de relever des faits aussi nombreux et aussi probants ; il est toutefois un certain nombre d'affections chroniques dont révolution est assez prolongée et la symptomatologie assez nette pour pouvoir être reconnues longtemps à l'avance et ne pas se confondre avec l'histoire même du cancer.
C'est ainsi que pour l'estomac il existe un rapport manifeste entre l'ulcère simple chronique, l'ulcère rond de Cruveilhier et le cancer; que celui-ci se développe sur un ulcère encore en évolution ou aux dépens de sa cicatrice. Ce rapport avait déjà été signalé par Dittiïch (2) en 1848, qui sur 160 faits de cancer gastrique trouvait huit fois des cicatrices d'ulcère; Lebert (5) en a rapporté un même nombre d'exemples. Le processus anatomique de la transformation de l'ulcère en cancer a été particulièrement bien élucidé par les travaux de Hauser (4), qui a décrit les transformations que subissent les glandes gastriques sous l'influence de l'inflammation chronique ulcéreuse, ou après sa cessation dans le tissu fibreux cicatriciel qui lui succède ; il se produit là des formations adénomateuses qui sont le trait d'union entre l'inflammation chronique et le cancer; nous avons pu également observer un fait de ce genre où une couronne de végétations adénomateuses développées au pourtour d'un ulcère rond commençaient à subir la transformation épithéliomateuse marquée par la pénétration des tubes épithéliaux dans les couches conjonctive et musculaires de la paroi gastrique.
11 ne s'agit pas là du reste de faits exceptionnels. Hœberlin (5) estime que l'ulcère précède le cancer clans 7 pour 100 des cas, Rosenheim (G) dans 6 pour 100. A citer les observations de Hayem(7), Mathieu (8), Letulle(9), Dieulafoy (10), Schrader, Eisenlohr, Dutoit, Flatow, Goodhart, Biach, Waetzold, Krukenberg, Riegel, Thiersch, Kulk, Kollmar et la thèse de Pignal (").
(*) Bernard, Cancer du vagin. Thèse de Paris, 1895.
(2) Dittrich, Die krebsige Erkrankung des Magens vom path. anat. Standpunkte. Vîerteljahrsschrift f. prakt. Heilk., herausgegeben von der med. Fac. in Prag, 1848. (5) Lebert, Die Krankheiten des Magens. Tiibingen, 1878.
(4) Hauser, Das ehronische Magcngcscliwiir, sein Vernarbungsprocess und dessen Bcziehungen zur Entwickelung des Magencarcinoms. Leipzig, 1885.
(5) Hœberlin, Ueber Verbreitung imd Aetiologic des Magenkrebses. Mùnchener med. Woch-, 1888. Deutsche Arch. fur klin. Med., 1889.
(G) Rosenheim, Zur Kenntniss des mit Krebs complicirten runden Magcngeschwijrs. Zeilschrifl fur klin. Med., 1890.
(7) Hayem, Les polydénomes gastriques. Presse méd., 1897.
(8) Mathieu, Étude sur trois cas de cancer succédant à l'ulcère simple de l'estomac. Bull. Soc. méd. des hôp., 1897.
(9) Letulle, Transformation cancéreuse d'un ulcère du duodénum. Bull. Soc. Anat., 1897.
(10) Dieulafoy, Transformation de l'ulcère stomacal en cancer. Clinique médicale de l Hôtel- Dieu de Paris, 1896-1897.
(n) Pignal, De la transformation de l'ulcère simple de l'estomac en cancer. Thèse de Lyon, 1891. — Schrader, Inaug. Diss. Gottingen, 1886. — Eisenlohr, Deutsche med. Woch., 1890. — Dutoit, Corresponde nzblatt fur schw. Aerzte, 1889. — Flatow, Inaug. Diss. Miin-
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DES TUMEURS
A côté de ce processus ulcéreux de physionomie spéciale qui constitue l'ulcère rond, d'autres processus ulcéreux, tels que ceux résultant de la présence de corps étrangers, peuvent amener le même développement néoplasique. Dans une observation de Pigual une boucle de rideau arrêtée dans l'estomac avait produit une ulcération devenue ultérieurement cancéreuse; à citer également un cas de Haslam ('), où le corps étranger était un fragment d'os arrêté dans le colon descendant; un fait semblable de Buttle. Et ce rôle des inflammations irritatives parait bien en rapport avec la fréquence progressivement croissante du cancer de l'intestin à mesure qu'on se rapproche de son extrémité terminale, les matières devenant aussi progressivement plus dures et plus irritantes (Haussmann) (2).
Parmi les diverses variétés de cancers du foie, il faut noter la fréquence relative du cancer avec cirrhose, qui d'après Hanot et Gilbert représenterait le tiers des cas de cancer primitif; il s'agit là manifestement d'une forme en relation avec des phénomènes d'inflammation chronique : que l'on admette le développement du cancer au cours d'une cirrhose antérieure, ou que la cirrhose soit contemporaine du cancer, peu importe, l'interprétation au point de vue qui nous intéresse reste la même.
Mais c'est surtout dans les cancers des voies biliaires que nous trouvons une démonstration probante des influences irritatives. Leurs relations avec la lithiase biliaire ne saurait être niée aujourd'hui, et si l'on a pu, trouvant à l'autopsie des calculs dans une vésicule cancéreuse, attribuer la lithiase à la stase biliaire consécutive au développement du néoplasme, cette interprétation ne saurait s'appliquer aux faits nombreux où le cancer est venu terminer une affection lithiasique évoluant antérieurement depuis de longues aimées. Nous en avons observé notamment un exemple où la lithiase précéda de plus de 20 ans le cancer terminal.
Sur 48 observations de cancer de la vésicule réunies par Zenker (3), les antécédents permettaient dans 41 cas d'affirmer l'existence antérieure de la lithiase biliaire, Chacamowicz (*), Claude (5), Siegert (6), etc., ont rapporté des observations confirmatives. Zenker a de plus étudié les altérations de la muqueuse vésiculaire sous l'influence de l'irritation chronique des calculs, et il a trouvé des lésions glandulaires tout à fait comparables à celles décrites par Hauserdans l'ulcère gastrique et qui représentent, elles aussi, des formes de passage entre l'inflammation chronique épithé-
chen, 1887. — Gooiuiaut, Transact. of the pat/i. Soc. of London, 1889. — Krukenberg, Inaug. Diss. Heidelberg, 1888. — Biach, Wiener med. Presse. — Wjetzold, Charité Annalen, 1889. — Riegel, Zeitschrift fur klin. Med., 1889. — J. Thiersch, Mùnch. med. Woch., 1880. — Kulk, Inaug. Diss. Berlin, 1889. — Kollmar, Berliner klin. Woch., 1891. (4) Haslam, Lancet, 1889.
(2) Haussmann, Thèse de Paris, 1882. < (5) Zenker, Der primâre Krebs (1er Gallenblase und seine Bczichung zum Gallenstcine und Gallenblasenarben. Deutsche Arch. fur klin. Med., 1889.
(4) Chacamowicz, Inaug. Diss. Greifswald, 1890.
(5) Claude, Bull, delà Soc. anat., 1895.
(G) Siegert, Etiologie du cancer primitif de la vésicule biliaire. Arch. f. pathol. Anatomie,
t. cxxxn.
[P. MENETRIER.]
LES TUMEURS
liale et le cancer. Ohloff (*) a vu cette inflammation chronique de la vésicule amener des transformations meta typiques de son revêtement épithélial devenu pavimenteux, subissant par places la transformation cornée, et un épithéliome développé aux dépens de la muqueuse ainsi transformée présenter également le type pavimenteux corné. Zenker a vu un fait semblable.
Ces observations de métaplasie épithéliale sous l'influence de l'inflammation chronique et le développement d'un épithéliome de type également métaplasique sur les muqueuses ainsi modifiées sont particulièrement probantes en faveur de l'origine irritative du cancer. Nous en avons déjà cité des observations de Zeller et de Piering se rapportant à la muqueuse du corps de l'utérus; nous pouvons y joindre les faits que nous avons étudiés dans le cancer broncho-pulmonaire développé au cours de la sclérose du poumon avec dilatation des bronches; dans les deux cas que nous en avons observés (2) le cancer était un épithéliome pavimenteux avec formations semblables aux globes épidermiques et aux dégénérations cornées; Friedlànder (5) a vu un épithéliome du même type développé sur la paroi d'une caverne tuberculeuse du poumon et cette forme anormale de l'épithélium de revêtement des voies aériennes a été rencontrée dans les inflammations chroniques de la muqueuse, au pourtour d'ulcérations inflammatoires, tuberculeuses notamment (Griffini) (4) et même sur une muqueuse seulement légèrement irritée par l'usage habituel du tabac (Baraban)
Ohloff a signalé la transformation de l'épithélium trachéal, de cylindrique en pavimenteux, sous l'influence de l'irritation causée par la pression de la canule après trachéotomie, et le même auteur a observé un cas de cancer pavimenteux de la trachée développé au-dessous du larynx. Dans ces métaplasies de l'épithélium des voies aériennes, on retrouve, et c'est un fait commun dans les déviations inflammatoires, des éléments cellulaires, comme un rappel des phases initiales du développement de l'appareil respiratoire où l'épithélium est d'abord de type pavimenteux stratifié (Laguesse) (6).
L'appareil respiratoire nous présente encore d'autres exemples de l'influence des irritations chroniques dans le développement des tumeurs.
ll) Ohloff, Ucbor Epithelmetaplasie und Krebsbildung an der Scheimhnut von Gallenblase u. Tracbca. Inaug. Diss. Greifswald, 1891.
(-) Notre première observation a été publiée dans les Bulletins de la Société anatomique, en 1886. La seconde observation, encore inédite, était toute semblable à la première, au point de vue de la forme du cancer et de ses rapports avec la sclérose pulmonaire et la dilatation des bronebes; toutefois le développement du cancer y paraissait nettement s'être fait aux dépens des grosses bronebes, tandis que dans notre premier cas, en raison du siège des lésions, nous en avions cherché le point de départ dans l'épithélium alvéolaire.
(3) Friedlànder, Cancroïd in einer Lungencaverne. Fortschrilte der Med., 1885.
(4) Griffini, Contribuzione alla patologia générale del tessuto cilindrico. Gaz. d. clin. d. Torino, 1875.
(5) Baraban, L'épithélium de la trachée et des bronebes chez un supplicié. Revue méd. de VEst, 1890.
(°) Laguesse, Recherches sur le développement embryonnaire de l'épithélium dans les voies aériennes. Tbèse de Paris, 1885.
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DES TUMEURS
C'est ainsi que Hârting et Hesse (*) ont observé une affection néoplasique particulière chez les mineurs du Schneeberg, consistant en lymphosarcomes et endothéliomes (Wcigert, Gohnheim) des ganglions du hile des poumons et paraissant en rapport avec l'inhalation prolongée des poussières des mines de cobalt arsenical. Il y a évidemment dans les faits rapportés par ces auteurs une relation manifeste entre l'irritation chronique professionnelle et le développement néoplasique, relation marquée par la longue durée d'exposition aux influences nocives nécessaire au développement de la maladie (jamais moins de 20 ans de séjour à la mine) et surtout par la fréquence excessive, chez ces mineurs, d'une maladie partout ailleurs exceptionnelle. Sur une population de 650 ouvriers, en elfet, le mal des montagnes a causé 65 décès de 1869 à 1871; 47, de 1872 à 1874 et 40 de 1875 à 1877.
La pathologie des autres organes nous présente encore des exemples à citer; telles sont les relations établies entre la néphrite interstitielle, les formations adénomateuses et le cancer du rein (Sabourin, Œttinger, Netter) (2) : l'influence de la lithiase rénale sur le développement du cancer du rein (Shattock, Israël, Hartmann) (3), de la lithiase vésicale dans le cancer de la vessie (Rœsen) (4), lequel a pu aussi succéder à des inflammations parasitaires (Àlbarran) (s), (Fenwick) (6), enfin l'importance écologique des rétrécissements chroniques dans le cancer de l'urèthre (Witsenhauser, Wassermann) (7). Pour les voies urinaires, Halle (8) a signalé dans les bassinets et les uretères des métaplasies épithéliales, l'épidermisation des épithéliums et la formation de cancroïdes en rapport avec ces altérations. Kundrat (<J) a également observé ces modifications dans les pyélites chroniques, et a décrit un cancer du bassinet de type épidermique.
Si longue que puisse paraître cette énumération des inflammations chroniques génératrices de tumeurs, elle est encore très incomplète; les exemples cités nous paraissent néanmoins suffisants à montrer l'importance de cette relation étiologique. Encore faut-il remarquer que dans le plus grand nombre des cas de cancer les conditions de l'observation médicale ne permettent pas de retrouver les inflammations chroniques antérieures quand elles ont existé; elles peuvent en effet n'avoir occupé qu'un territoire restreint, ne pas s'être manifestées par des symptômes cliniques
(*) Hârting et Hesse, Dcr Lungenkrebs, die Bergkrankheit in den Schneeberger Gruben, Vierteljahrsschrift f. gerichtl. Med., 1879.
(s) Sabourin, Arc h. de phys., 1882. Bévue de méd., 1884. — Sabourin et Œttinger, Revue de méd., 1885. — Netter, Bull, de la Soc. anat., 1886.
(5) Hartmann, Progrès méd., 1886.
(4) Rœsen, Mùnchener med. Woch., 1886.
(3) Ai.barran et L. Bernard, Cancer de la vessie dû à la présence des œufs de Bilharzia hsematobia. Épithélioma lobule. Soc. de biol., 5 juillet 1897.
(6) Fenwick, Transact. path. Soc. of London, XXXIX.
(7) Witsenhauser, Inaug. Diss. Heidelberg, 1891. — Wassermann, Tbèsc de Paris; 1895.
(8) Halle, Leucoplasie et cancroïdes des voies urinaires. Soc. de biol., 1896.
(9) Kundrat, Soc. de méd. de Vienne, 1891. Semaine méd.
[P. MENETRIER ]
LES TUMEURS
et au moment de l'examen anatomique avoir complètement disparu sous les lésions extensives du cancer. Aussi croyons-nous pouvoir admettre cette influence comme incomparablement plus fréquente qu'il ne parait de par les observations recueillies.
Il faut bien avouer toutefois que jusqu'à présent l'expérimentation, agissant suivant ces données, n'a jamais pu reproduire des lésions semblables. Cazin, Hanau, Alberts, nous-même et bien d'autres, agissant soit par les irritations mécaniques répétées, soit en y joignant l'emploi de telles ou telles substances incriminées dans les observations cliniques, goudron, suie, ou, comme nous l'avons essayé, poudres de minerais arsenicaux, toutes ces tentatives ont été constamment suivies d'insuccès. Faut-il vraiment s'en étonner, et cet échec de l'expérimentation peut-il être invoqué contre l'influence étiologique de ces causes irritatives? Nous ne le pensons pas; ces phénomènes qualifiés d'inflammations chroniques sont en réalité extrêmement complexes, et si les causes qui les provoquent paraissent simples, banales, sans spécificité aucune, ils représentent (a mise en jeu de processus cellulaires multiples et variables dont le déterminisme nous échappe encore complètement. De plus, il faut remarquer, et c'est là un fait d'importance capitale, la durée extrêmement longue du temps nécessaire au développement des néoplasies aux dépens de ces inflammations chroniques. Comme nous l'avons vu, c'est après un minimum de 5 ans que l'épithéliome se forme sur le lupus, et les faits moyens se montrent après 20 et 50 ans; il en est de même pour l'épithéliome des cicatrices. Dans les observations de Harting et de Hesse, c'est après 20 ans de séjour à la mine que commence le mal des montagnes, le cancer développé sur un cautère se montre après 56 ans (Berger), après 47 ans (Durand). Ya-t-il dans l'expérimentation des faits comparables? Ni comme durée, ni comme nombre d'animaux soumis aux expériences, nous ne trouvons rien à comparer aux données de l'observation clinique; aussi les résultats de cette dernière ne sauraient être infirmés par les conclusions négatives des expérimentateurs.
Mais cette longue durée de l'inflammation chronique précédant l'évolution des néoplasmes et qui se retrouve ainsi dans presque tous les cas, permet justement de se faire idée de son mode d'action et peut jeter quelque jour sur le processus évolutif de ces lésions. Elle est peu en faveur d'une origine infectieuse ; si, en effet, les altérations antérieures des tissus servaient simplement à ouvrir la porte, pour ainsi dire, à l'infection; on ne comprendrait pas la nécessité d'une durée aussi longue et qui, en tous cas, ne se rencontre dans l'étiologie d'aucune des maladies parasitaires connues. Elle n'est pas davantage en faveur des théories attribuant le développement des tumeurs à la présence des germes embryonnaires endormis dans les tissus depuis les phases initiales du développement, car, si ce sont des cellules spéciales à fonction néoplasique qui seules peuvent donner naissance aux tumeurs, pourquoi cette longue préparation, pourquoi tant de lenteur à entrer en action ? Tandis que si,
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DES TUMEURS
comme nous le pensons, les néôplasies résultent d'une évolution particulière des cellules mêmes des tissus, on s'explique qu'il leur faille acquérir des propriétés nouvelles, subir une sorte d'éducation morbide, de sélection pathologique qui, dans les conditions anormales où elles doivent vivre et se reproduire, amènent la création d'une race cellulaire nouvelle douée de propriétés végétatives particulièrement actives, bien en rapport avec les entraves fonctionnelles ou nutritives qu'elles ont subies et qui leur permettent d'entrer en lutte avec les autres éléments de l'organisme et de les surmonter dans cette lutte. Pour qu'une semblable sélection cellulaire se produise, on comprend l'importance du temps, de la durée des actions irritatives exercées sur ces cellules et sur les générations cellulaires successives soumises aux mêmes influences. Les cellules acquièrent ainsi de génération en génération leurs propriétés nouvelles en même temps qu'elles perdent au fur et à mesure les fonctions qui les mettaient en harmonie avec le reste de l'organisme.
A côté et après les actions inflammatoires ou irritatives proprement dites, il faut placer d'autres causes de perturbation des fonctions cellulaires et qui paraissent également puissantes à provoquer les proliférations néoplasiques. Ce sont les ectopies d'organes et les hétérotopies de tissu. Pour le premier cas, le testicule en ectopie constitue par la fréquence de ses dégénérations néoplasiques (Monod et Terrillon) (r) un exemple classique, et l'on conçoit en effet l'importance des troubles fonctionnels qui peuvent résulter de cette situation anormale et la fréquence des traumatismes, froissements, pressions, sinon violents, du moins incessamment répétés.
Hétérotopies cellulaires. — Plus intéressantes sont les hétérotopies cellulaires. Celles-ci peuvent relever d'une action purement mécanique, facile à comprendre, comme à reproduire expérimentalement. Tel est le cas des inclusions de fragments épidermiques dans les tissus, consécutives à un traumatisme et qui donnent naissance aux tumeurs perlées des doigts (2), aux kystes épidermiques (5). Un fragment d'épiderme détaché par l'agent traumatique avec le plan papillaire du derme, se trouve inclus dans les profondeurs de la plaie, et tandis que celle-ci se referme, il continue à végéter. Des lésions semblables s'observent chez les animaux, chez le bœuf à la suite de coups de corne, chez le chien à la suite de morsures (Cruzel) (*) et le processus en a été parfaitement élucidé par les expériences de Masse (5), de Kauffmann (6). Voilà des tumeurs dont le développement est entièrement dû au déplacement cellulaire, à Thétérotopie, et si elles restent petites et presque toujours bénignes, il semble bien que
(') Monod et Terrillon, Arch. gén. de méd.
(2) Gross, Tumeurs perlées des doigts. Bull. méd. de l'Est, 1884. (5) Peraire, Soc. anat. — G. de Mauny, Thèse de Paris, 1895.
(4) Cité par G. de Mauny.
(5) Masse, Kystes, tumeurs perlées et tumeurs dermoïdes de l'iris. Paris, 1886. — Soc. de chir. et Comptes rendus, 1881-1886.
(6) Kauffmann, Arch. fur path. Anal., 1884.
LES TUMEURS
les observations de Frankc (*), qui a vu deux athéromcs du pouce subir la transformation cancéreuse, montrent la possibilité d'une évolution néoplasique maligne, et la même interprétation pourrait peut-être aussi s'appliquer à un fait de Christiani (2) d'épithéliome du front à la suite d une blessure par une pierre.
Mais l'intérêt de ces faits consiste surtout en ce qu'ils nous montrent évoluant chez l'adulte et reproductible expérimentalement un processus qui préside au développement d'un grand nombre de tumeurs congénitales, les kystes dermoïdes et mucoïdes, expliquées depuis Verneuil (3) par la théorie de l'enclavement (Lannelongue) (4). Ce sont des groupes cellulaires des revêtements cutanés ou muqueux qui, restés isolés dans les tissus après la fermeture^des fentes branchiales, de la gouttière médullaire, etc., après la disparition d'organes temporaires de la vie embryonnaire ou fœtale continuent à végéter, reproduisant dans leur développement ultérieur une évolution identique à celle des parties dont ils sont détachés; mais soumis à des conditions anormales, à des entraves fonctionnelles et nutritives résultant de leur situation même, ils présentent une tendance particulière à la prolifération néoplasique, soit sous forme bénigne, ce qui est le cas le plus habituel, soit même sous forme maligne et envahissante.
Ce sont aussi des cellules en situation anormale perturbées dans leurs fonctions et leur nutrition que l'on rencontre dans toutes ces malformations congénitales des téguments que l'on groupe sous le nom de nsavi, malformations vasculaires, dermo-papillaires, épithéliales et glandulaires; il y a là des cellules en hétérotopie et d'évolution pathologique tout à fait comparables aux cellules modifiées par les inflammations chroniques, ou englobées dans les tissus cicatriciels. Aussi, si ces éléments sont tout particulièrement prédisposés à la prolifération néoplasique, nous l'attribuerons, non à l'origine embryonnaire ou fœtale de la malformation, mais bien aux conditions anormales de leur mode de vie, exactement comme nous l'avons fait pour les cellules comprises dans les foyers d'inflammation chronique ou dans les cicatrices.
Au surplus, ce n'est pas seulement dans les téguments que l'on rencontre de semblables malformations ; seulement dans les tissus profonds elles sont plus difficiles à reconnaître, quoique peut-être tout aussi fréquentes. Ainsi Virchow a signalé la persistance de noyaux cartilagineux demeurés en hétérotopie dans le tissu osseux après l'ossification ; Lebedew (5) a trouvé dans l'œsophage, au point correspondant à la bifurcation de la trachée, des anomalies du revêtement épithélial qui pousse des pro-
(*) Franke, Beitrâge zur Geschwulstlehrc. Virchows Arch., 4890.
(2) Christiani, Revue de chir., 1892.
(3) Verneuil, Soc. anat., 1852.
(4) Lannelongue et Achard, Traité des kystes congénitaux. — Lannelongue et Menari», Affections congénitales. Tète et cou. Paris, 1891.
(5) Lebedew, Inaug. Diss. Saint-Pétersbourg, 1889 Cité par Lukjanow.
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DES TUMEURS
longements dans la profondeur; il a vu également des îlots d'épithélium isolés dans le tissu conjonctif et cela avec une notable fréquence, 5 fois sur 25 œsophages examinés. Grawitz (*) a attribué le développement de néoplasies adénomateuses des reins à des fragments aberrants des capsules surrénales, et Bencke (2) a vu une tumeur maligne du rein formée aux dépens de ces germes erratiques (3) .
Rapports des tumeurs entre elles. Tumeurs bénignes et tumeurs malignes. — Comme les tumeurs dérivent des hypertrophies inflammatoires par modification des éléments cellulaires qui les constituent, les tumeurs malignes peuvent se développer aux dépens des néoplasies bénignes et également aux dépens de tel ou tel de leurs éléments constituants. Il ne s'agit pas là, en effet, de substitution d'une tumeur nouvelle à l'ancienne, mais ce sont les cellules de celle-ci qui, continuant leur processus évolutif, croissent de manière atypique, désordonnée, franchissent les limites du territoire primitivement atteint et tendent à envahir l'organisme. Ainsi, dans les transformations des adénomes en épithéliomes, si l'on a pu suivre les phases initiales du processus, on voit les cellules mêmes des tubes adénomateux proliférer, ces tubes s'allonger, pousser des prolongements en dehors de la couche muqueuse, leur habitat normal, envahir le tissu conjonctif avoisinant et leurs cellules, devenues libres, se répandre dans les espaces interstitiels. Avec des transitions si graduées, qu'à l'examen on est souvent embarrassé de décider si l'on a affaire à une lésion circonscrite, bénigne, adénomateuse, ou bien à un épithéliome infectant. Ce sont bien toujours les mêmes éléments cellulaires qui sont enjeu, ils dérivent manifestement les uns des autres, et les données anatomiques, les seules que nous puissions utiliser actuellement, ne nous montrent rien autre chose que la continuation d'un même processus allant depuis les simples hyperplasies inflammatoires jusqu'aux formations malignes envahissantes, avec, comme intermédiaire, les hyperplasies locales, bénignes, adénomateuses, processus arrêté pour lesunes à ses phases initiales, poussé jusqu'aux extrêmes pour les autres, mais toujours de même nature et se poursuivant sous des influences analogues à celles qui lui ont donné naissance, continuation des irritations chroniques, intervention de traumatismes, ulcérations et actions infectieuses diverses, etc.
En règle générale, les néoplasies bénignes de nature épithéliale, les papillomes, les adénomes dégénèrent en épithéliomes ; les néoplasies bénignes de nature conjonctive, fibromes, lipomes, ostéomes, chondromes, dégénèrent en néoplasies sarcomateuses avec ou sans persistance d'éléments de la forme première (chondro-sarcomes, ostéo-sarcomes). Toutefois,
(*) Grawitz, Virchows Avch., XCIII.
(2i R. Beneke, Ziegler's Beitrâge zur path. Anat., IX.
(°) Expérimentalement R. Marie a obtenu la production artificielle de petits adénomes, par la greffe dans le rein de chiens de petits fragments de substance rénale empruntés à d'autres animaux de même espèce. R. Marie, Bull. Soc. Anat., 1899.
[P. MENETRIER ]
LES TUMEURS
comme les néoplasies bénignes sont le plus souvent des tumeurs complexes, organoïdes, c'est-à-dire constituées par- l'hyperplasie d'éléments multiples, hyperplasie souvent assez proportionnée pour qu'il soit malaisé dans les classifications de savoir à quel élément principal en rapporter l'origine (comme par exemple les papillomes classés tantôt dans les néoplasies épithéliales et tantôt conjonctives), il peut arriver que l'évolution maligne porte sur tel ou tel de ces éléments en prolifération, et si les adénomes du tube digestif dégénèrent le plus habituellement en épithéliomes, les fîbro-adénomes du sein, les papillomes cutanés peuvent être l'origine de néoplasies sarcomateuses.
Enfin, si nous avons de nombreux exemples de dé génération maligne des tumeurs bénignes, nous ne connaissons pas de processus inverse, jamais on n'observe la transformation de néoplasies malignes en la forme bénigne correspondante.
Nous pouvons, du reste, passer rapidement sur ces faits, dont nous aurons encore à nous occuper en étudiant les types anatomiques des tumeurs. Il est néanmoins nécessaire de fournir un certain nombre d'exemples à l'appui des considérations précédentes.
C'est encore parmi les néoplasies cutanées que l'on peut le plus facilement suivre ces transformations, portant soit sur des tumeurs acquises et parfois franchement inflammatoires, comme nous avons vu précédemment, soit sur des malformations congénitales, des mevi, dont les dégénérescences nous intéressent ici particulièrement, bien que le plus grand nombre ne constituent pas des tumeurs à proprement parler.
Les naevi représentent, en effet, un siège d'élection pour le développement des tumeurs, et nous avons déjà exposé comment cette prédisposition particulière nous paraissait de tout point semblable à celle des tissus atteints d'inflammation chronique actuelle ou cicatrisée. Ces dégénérescences, de malignité plus ou moins prononcée, peuvent s'observer pour toutes leurs variétés, soit spontanément (en apparence tout au moins), soit, et le plus souvent, après irritations traumatiques ou autres, frottements, grattage, écorchures, ulcérations; et cette influence des traumatismes parait bien prouvée par ce fait que ce sont surtout les nœvi des parties découvertes qui ont tendance à dégénérer (Reboul) (*). Les nœvi vasculaires peuvent être le point de départ de sarcomes, et il y a dans cette forme de dégénérescence un argument en faveur de l'opinion des auteurs qui croient à une origine vasculaire du sarcome (Malassez et Monod, Babès,Monod et Arthaud, Pilliet) ; les observations de Mathieu (2), de Perrin (s), de Sardou et Reboul en sont des exemples. Plus rarement le néoplasme qui se forme à leurs dépens est une tumeur mélanique, ou
(*) Reboul, Transformations et dégénérescences des nœvi. Arch. yen. de méd., 1893. — Thèse de Paris, 1893.
(2) Mathieu, Soc. anat., 1880.
(5) Perrin, Sarcomatose cutanée. Thèse de Paris, 1886.
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DES TUMEURS
même un épithéliome (Capitah) (*), ces malformations étant d'habitude complexes.
Ce ne sont pas d'ailleurs uniquement des transformations inalignes que peuvent présenter les naevi vasculaires, et certains lipomes résultent d'un mode particulier de leur évolution (Broca, Monod, Lannelongue).
Les naevi fibromateux (fibroma înolluscum) donnent origine à des myxomes (Chambard),des sarcomes (Rindfleisch, Michel, Malassez (*•), Lagrange et Duret) (3) et Pilliet (*.) a insisté sur l'infiltration sarcomateuse des parois vasculaires dans des malformations cutanées de ce genre. Le rnolluscum a du reste une structure histologique assez variable, il peut renfermer des éléments myxomateux ou cartilagineux et l'on a vu des chondromes et des ostéomes en provenir (Wagner). 11 peut encore dégénérer en tumeur mélanique et même en épithéliome (Reboul).
Les naevi verruqueux ou papillomatéux sont plus particulièrement le siège de néoplasmes épithéliaux (Corail (3), Butlin, Malherbe). L'épithéliome est du reste la forme anatomique la plus fréquemment rencontrée dans les dégénérescences malignes des naevi; Renoul(6), sur 121 observations de tumeurs développées sur des naevi de toutes variétés, compte 54 épithéliomes ; la dégénérescence sarcomateuse a toutefois été observée.
Les cancers mélaniques peuvent dériver de naevi verruqueux non pigmentés, mais plus souvent ils ont leur origine dans les naevi pigmentaires, quels que soient leur forme et leur degré de développement. C'est là du reste le mode étiologique habituel des cancers mélaniques cutanés, et ce sont tantôt des sarcomes pigmentés (Cornil et Trasbot, Duret, Perrin), tantôt des épithéliomes mélaniques (Renoul), ou des tumeurs mixtes sarco-épithéliomes (Reboul). Dans quelques cas l'épithéliome formé aux dépens de naevi pigmentaires n'était pas lui-même pigmenté (Weinlechner, Heurtaux, Michel). A côté des naevi proprement dits, il convient de placer une affection fort rare le xeroderma pigmentosum (Kaposi, Vidal) qui presque constamment dégénère en épithéliome, à la suite d'une évolution inflammatoire chronique des téguments de la face et du cou, avec formations fibreuses et cicatricielles et que Geber, Taylor, Pick, Kaposi s'accordent à rapprocher des naevi et de leurs dégénérescences.
En outre les dermatologistes (7) tendent aujourd'hui à considérer comme d'origine congénitale un certain nombre de formations adénomateuses cutanées, telles que les hydradénomes (Besnier, Darier, Unna, Quinquand, Jacquet), qui sont susceptibles de dégénérescence épithélio-
(*) Capitan, Soc. anat., 1879.
(*) Malassez, Soc. anat., 1871.
(3) Lagrange et Duret, Soc. anat., 1873.
(4) Pilliet, Soc. anat., 1892.
(5) Cornil, Soc. anat., 1895.
(6) Refoul, Thèse de Paris. 1892.
(7) Hallopeau, Progrès méd., 1890.
[P. MENETRIER.}
LES TUMEURS
mateuse (Hallopeau, Reboul) et les adénomes sébacés multiples (Balzer et Ménétrier (*), Pringle). Pour ces derniers l'origine congénitale ne nous paraît nullement prouvée, mais c'est une tendance assez commune de croire trouver une explication des formations néoplasiques en en reportant l'origine aux phases intra-utérines du développement, moins connues et par là prêtant mieux aux hypothèses.
Les loupes et les kystes sébacés dont l'origine congénitale est également admise par certains observateurs (Franke (*)), peuvent aussi dégénérer en épithéliomes ( Chassai gnac, Bourgeois de Berne, Péraire et Ménétrier (3), Franke en a réuni 18 observations concernant pour la plupart des loupes restées longtemps fistuleuses.
Il ne s'agit pas là, du reste, d'une étiologie exceptionnelle, ces dégénérescences malignes sont relativement fréquentes, et l'on peutv se faire une idée assez exacte de cette fréquence, tout au moins en ce qui concerne les épithéliomes de la face et des lèvres par une statistique de Rapock qui, sur 509 cas de cancers développés dans ces régions, en trouve 1 82 développés aux dépens de verrues ou de papillomes et 85 d'origine traumatique.
Ce qui rend parfois difficile l'appréciation exacte des rapports entre les tumeurs malignes et bénignes, c'est la variabilité des dénominations employées pour ces diverses néoplasies et surtout des interprétations de chacun au sujet de leur nature. L'exemple des tumeurs de la mamelle est particulièrement significatif à cet égard. Les tumeurs adénoïdes du sein (A. Cooper, Yelpeau), classées et décrites cliniquement avant que leur structure histologique fût connue, ont été depuis, tantôt rangées dans les tumeurs conjonctives à titre de fibromes (Cornil et Ranvier) et tantôt dans les tumeurs épithéliales à titre d'adénomes (Cadiat) (4) ou encore classées à part comme fibro-adénomes (Duplay (5), Schimmelbush (6)). La place nosologique de la maladie kystique (Reclus), est également variable; épithéliome (Brissaud) (7), mammite chronique, cirrhose mammaire avec kystes par rétention (Delbet)(8), tantôt épithéliome et tantôt mammite chronique (Toupet) (9), Rochard (10). (Labbé et Coyne) ( 11 ) décrivent, d'autre part, comme tumeurs bénignes presque tous les épithéliomes du sein non encore parvenus au stade atypique. Si ces néoplasies diverses demeurent habituellement circonscrites et bénignes cliniquement comme anatomi-
(') Balzer et Ménétrier, Archives de phys., 1885.
(2) Franke, Ueber das Atberom. Arch. fur klin. Chir., 1887.
)5) Péraire et Ménétrier, Epithéliome lobule du cuir chevelu survenu sur une loupe. Bull. Soc. Anal., 1898.
(4) Cadiat, Thèse de Paris. 1875.
(5) Duplay, Arch. gén. de méd., 1893, et Traité de Follin et Duplay.
(6) Schimmelbush, Arch. fur klin. Chir., XLIV.
(7) Brissaud, Arch. de phys., 1884.
(8) Delbet, Soc. anat., 1893.
(9) Toupet, Semaine méd., 1890.
(K)) Bochard, Arch. gén. de méd., 1891.
(u) Labbé et Coyne, Tumeurs bénignes du sein.
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DES TUMEURS
quement, elles peuvent aussi parfois dégénérer, ou récidiver après enlèvement, et cela soit en tumeurs sarcomateuses, ce qui pour Cornil et Ranvier révèle la nature conjonctive des adénoïdes, soit aussi en épithéliomes atypiques, ce qui met hors de doute la néoplasie épithélialë.
En fait, l'adénome pur du sein, paraît rare (Cornil et Ranvier, Dreyfuss(r)), les hyperplasies adénoniateuses sont communes (Gadiat); ce sont ces hyperplasies qui forment la transition entre les inflammations chroniques et les néoplasies malignes et ainsi que nous le montrions précédemment, elles ne sont pas constituées en tumeurs simples, par la prolification d'une seule variété d'éléments anatomiques, mais représentent des tumeurs complexes, organoïdes d'où la possibilité de voir des néoplasies malignes différentes en provenir selon que tel ou tel de leurs éléments constituants aura continué le processus en prolifération atypique. L'important en ces cas est donc de constater la filiation, la relation entre la tumeur bénigne antérieure et la néoplasie maligne, et les incertitudes des descriptions, la variabilité même des interprétations, prouvent ce nous semble justement la fréquence des formes de transition et par conséquent de transformation de ces néoplasies.
Les mêmes considérations sont applicables aux adénomes du foie et du rein, car les mêmes confusions de termes ont été commises à leur sujet. L'adénome du foie tel que l'a décrit Sabourin(~) est évidemment un épithéliome infectant, un cancer (Lancereaux, Hanot et Gilbert (3)); comme le prouve l'envahissement des parois vasculaires et des cavités veineuses dans les cas mêmes qui ne s'accompagnent pas de métastases en d'autres organes; mais l'adénome vrai existe (Kelsh et Kiener(4)), et l'on y peut constater une analogie manifeste avec des formations sûrement bénignes et pourtant déjà adénoniateuses telles que les formations nodulaires des hépatites dans le foie des paludéens (Kelsh et Kiener), dans les cirrhoses graisseuses (Sabourin) et qui confinent elles-mêmes aux simples hyperplasies inflammatoires. Et l'adénome est susceptible de transformation cancéreuse (Brissaud(5)), en sorte que tout en reconnaissant l'abus du terme adénome appliqué à la lésion déjà transformée, ces faits n'en constituent pas moins une démonstration précieuse des rapports des néoplasies malignes et bénignes ; et nous présentent la série complète des lésions qui vont des hyperplasies inflammatoires au cancer en passant par le stade adénomateux.
Dans le rein se forment également des adénomes, dont les relations avec les inflammations chroniques des diverses formes de néphrites inters-
(') Dreyfuss, Virchows Arch., 1884.
(â) Sabouiun, Contribution à l'étude des lésions du parenchyme hépatique dans la cirrhose. Essai sur l'adénome du foie. Thèse de Paris, 1881.
(5; Laxcereaux, Anat. patliol., t. 1, 1875. — Hanot el Gilbert, Maladies du foie. — DÉaiGNAa et Gilbeut. Gaz. méd. de Paris, 1884.
(*) Kelsh et Kiener, Arch. de phys., 1876-1879.
(5) Brissaud, Arch. gén. de méd., 1885.
PATHOLOGIE GÉNÉRALE. — III. 2e p. 51
[P. ME.VETRIER ]
LES TUMEURS
titielles ont été bien mises en évidence par Sabourin Néoplasies habituellement bénignes, souvent en dégénérescence graisseuse, ils sont eux aussi capables de transformation maligne, épithéliomateu se, avec infection métastatique des autres organes (Sturm, Sabourin et Oettinger, Giraudeau et Legrand (2), etc.).
Dans les organes formés de glandes de morphologie plus simple et surtout mieux délimitées, comme le revêtement muqueux du tube digestif, de l'estomac en particulier, il est plus facile de préciser assez exactement les limites et les points de contact de l'adénome et de l'épithéliomé et de saisir les faits de transition et de transformation de l'un dans L'autre, Car notre seul critérium de cette transformation, la prolifération épithéliale en dehors de la membrane glandulaire, dans les tissus interstitiels est ici facilement démontrable dès ses phases initiales et surtout manifeste au moment où les éléments cellulaires perforent la musculaire muqueuse pour envahir les tuniques sous-jacentes. Les adénomes de l'estomac, de toutes formes, sont susceptibles de transformation cancéreuse, que ces adénomes soient en relation génétique avec l'évolution d'une gastrique chronique ou que leur développement soit dû, ainsi que nous l'avons vu, à une cause irrita tive locale et circonscrite, telle qu'un ulcère (Hauser (3) ) ; et grâce à cette morphologie relativement simple on peut suivre et juxtaposer toutes les phases du processus, évolution adénomateusc, formation de tumeurs bénignes, adénomes, et formation d'épithéliorne infectant aux dépens de ces derniers (4).
Des faits semblables ont été décrits dans la muqueuse de l'intestin grêle (Lubarsch (;;)). Dans le gros intestin, Hardenheuer (G) a également rencontré des plaques saillantes avec hypertrophie des glandes, formations polypeuses, et transformation cancéreuse de ces hypertrophies. Hauser (7), dans cinq cas de cancer du rectum (sur 24 qu'il a étudiés, soit dans 20,8 pour 100 des cas) a trouvé la coexistence de cancer et de polypes.
Sans vouloir passer en revue à ce propos la pathologie de tous les organes, il est encore quelques exemples nécessaires à rapporter. Telle est la relation des tumeurs ovariques bénignes, des cysto-adénomes et plus particulièrement encore des kystes dermoïdes des ovaires avec les néoplasies malignes. Ces tumeurs à tissus complexes qui, ainsi que nous le verrons, relèvent d'un processus pathogénique spécial, sont en effet elles aussi susceptibles de transformation maligne, soit par prolifération
(') Sabouiun, Arch. de phys., 1882. Revue de méd., 1884.
(2) Sturm, Arch. der Heilkunde, 1875. — Sabouiun et Oettixger, Revue de méd., 1885. — Gihaudeau et Leghand, Gaz. hebd., 1887.
(5) Hauser, Dos chronische MagengescHwûr, etc.
(4) P. Menetuiek, Des polyadénomès gastriques et de leurs rapports avec le cancer de l'estomac. Arch. de phys., 1888"
(3) LuBARscii, Virchows Arch., 1888.
(6) Baudexiieueh, Arch. fùrklin. Chir., 1891.
(7) Hauser, Das CylinderepithcLcarcinom des Magcns and des THchdarms, 1890.
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DES TUMEURS
épithéliomateuse et infectante d'une partie seulement de leurs éléments constituants, comme dans les observations de Cornil et Babinski, Poupinel, Pilliet, Pomorski, Seeger, Krukenberg, Frank, Leblanc, Mermet, etc., soit avec métastases myxomateuses (Orillard), soit encore avec métastases rappelant par leur structure complexe la complexité même des tumeurs initiales (Fraenkel(1)).
Un semblable rapport existe certainement entre les adénomes utérins et le cancer de cet organe ; la coexistence de polypes muqueux et d'épithélioma n'y est pas rare, nous-même et bien d'autres l'avons constatée, mais en raison de la morphologie moins précise des appareils glandulaires dans cette région, il est plus difficile d'y suivre les pliases de la transformation de la néoplasie bénigne en maligne (Cornil, Furst).
Parallèlement à ces transformations de néoplasics épithéliales bénignes en malignes, on peut mettre celles de même ordre qui se passent dans les myomes utérins tout aussi prédisposés à la dégénérescence sarcomateuse (Hofmeycr, Venu, Wagner (2)), que Alban Doran (3) a rencontrée dans 6 cas sur 205 observations de myomes utérins, et dont les lésions initiales étudiées par Pilliet et Costes (4) seraient infiniment plus fréquentes puisque sur 21 myomes, ces auteurs ont rencontré 11 fois la dégénérescence sarcomateuse des parois vasculaires dans des points circonscrits de ces tumeurs.
En d'autres organes, tels que le corps thyroïde, les glandes salivaires, les capsules surrénales, les muqueuses respiratoires de semblables observations pourraient être faites ; les exemples que nous avons cités seront, suffisants à prouver la possibilité de ces transformations, et si l'on veut bien tenir compte des difficultés que rencontre nécessairement leur observation, de ce lait qu'il faut des cas exceptionnellement favorables pour que la lésion encore en évolution puisse être saisie et étudiée à un moment où par elle-même elle serait encore incapable d'amener la mort du malade, on pourra conclure avec toute vraisemblance qu'il s'agit là de laits infiniment plus fréquents qu'il ne parait ; à tel point que nous devons nous demander si ce stade d'hyperplasie, de néoplasie bénigne, d'adénome par exemple pour les proliférations glandulaires, n'est pas une phase nécessaire de l'évolution des cancers. Si la démonstration de cette hypothèse n'est actuellement encore pas possible, du moins ces faits,
(') Cornil cl Babinski, Bull, de la Soc. anal., 188". — Pocpixel, De la généralisation des kystes et tumeurs épithéliales de l'ovaire; ïlièso de Paris, 1886. — Tumeurs mixtes de. l'ovaire. Arch. de p/iys., 1887. Soc. anat., 1889. — Pilliet, Soc. am.t., 1895. — Posionsia, Zeitschr. fur (leburtsh. und Gynâk., 1889. — Seeger? Inaug. Diss. Mùnchen, 1889. — Krukenberg, Arch. f. Gynàk., 1887. — Frank, Pragermed. Woch., 1891. — Leblanc, Soc. anat., 1896.— Mermet, lbid., 1896. — Oiullaru, Soc. anat., 1893. — Fkaenkel, Wiener med. Woch., 1883.
(-) Hcfmeykr, Ber.liner klin. Woch., 1887. — Venn, Inaug. Diss. Giesscn, 1889. — Wagner, Deutsche med. Woch., 1888.
(5) Alban Dôran, Transact. of the pat/t. Soc. of London, 1890.
(4) Pilliet, Soc. anat., 1894. — Pilliet et Costes, Soc. de biol., 189i. — Costf.p, Recherches anat.-pal.hol. sur l'évolution des fibro-my ornes de l'utérus et de ses annexes. Thèse de Paris. 1815.
[P. MENETRIER ]
LES TUMEURS
joints aux données étiologiques précédemment étudiées, peuvent-ils porter à conclure que les néoplasies malignes sont en tout cas l'aboutissant d'un processus, le dernier terme d'une série de lésions hyperplasiques.
