I. — NÉOPLASIES D'ORIGINE ÉPITI1ÉLIALE

Suivant la classification que nous avons adoptée, nous devons étudier comme néoplasies épithéliales toutes celles qui se développent aux dépens des organes épitliéliaux, quelle que soit du reste la participation du tissu conjonctif et des vaisseaux à leur constitution. Cette réserve s'applique plus particulièrement aux lésions hyperplasiques où le processus néoplasique n'est pas encore complètement individualisé.

Mais, avant d'entrer dans la description de chaque variété, il est tout d'abord nécessaire de bien préciser le sens des termes employés, chacun et même les plus usuels étant le plus souvent pris dans un sens différent par les différents auteurs.

Parmi les états hyperplasiques qui confinent aux inflammations et se confondent souvent avec elles, deux, les papillomes et les adénomes, appartiennent aux néoplasies épithéliales. Pour nous, ces termes s'appliquent exclusivement à des néoplasies, bénignes, locales; dans le papillome, il y a exagération de la disposition papillaire du tégument, avec des altérations cellulaires diverses, mais sans pénétration de bourgeons épitliéliaux dans le derme ou les espaces lymphatiques, sans infection cellulaire épithéliale; si celle-ci existe, le stade papillome est dépassé et la tumeur mérite un autre nom, épithéliome papillaire ou papillomateux par exemple.

De même Yadénome est une hyperplasie glandulaire, sans que ce

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LES TUMEURS

soient nécessairement des éléments identiques à ceux d'une glande normale qui le constituent, ainsi que le voudraient Gornil et Ranvier; le plus souvent, au contraire, les cellules des adénomes ont perdu tout ou partie de leurs propriétés et de leur morphologie normales, mais la forme glandulaire diversement modifiée persiste, et s'il est difficile de préciser si la conservation de la membrane propre glandulaire est constante dans les adénomes (*), du moins dès que les cellules prolifèrent librement en dehors de la couche glandulaire normale, dans les espaces conjonctifs, le stade d'adénome est dépassé, la lésion devient un épithéliome. Donc papillome et adénome représentent des néoplasies bénignes par définition, ou. si l'on aime mieux, des stades bénins du processus néoplasique.

Toutes les lésions épithélialcs malignes, infectantes, sont des épithéliomes, et tous les épithéliomes sont des néoplasies malignes. Ce que l'on a décrit comme épithéliomes bénins (epithelioma contagiosum, épithéliome calcifié, par exemple) représente des néoplasies inflammatoires ou des résidus hétérotopiques par malformation, qui doivent prendre une autre place dans la classification. Le terme épithéliome est du reste le plus usuellement adopté en France; avec la désignation de l'épithéliuin originel, et les qualificatifs employés par Malassez et ses élèves, on peut aisément classer toutes les variétés :

V épithéliome typique pour les néoplasies conservant la morphologie du tissu dont elles dérivent ; tubes tapissés d'épithélium cylindrique pour les épithéliomes dérivant des glandes intestinales, par exemple ; travées épithéliomateuses dans l'épithéliome trabéculaire du foie, etc., cette forme typique se rencontrant non seulement dans l'organe primitivement atteint, mais encore dans les métastases ganglionnaires ou viscérales.

]J épithéliome métalypique, où la forme et le groupement cellulaires sont encore d'un épithélium, mais ne correspondent plus à la morphologie du tissu normal originel, comme il arrive pour la plupart des cellules modifiées par le processus inflammatoire chronique, tel est le cas des épithéliomes pavimenteux des bronches et du poumon.

Enfin Y épithéliome atypique pour les néoplasies épithélialcs dont la morphologie cellulaire ne correspond plus à aucun type normal quelconque. Dans ce dernier cas, il n'y a pas seulement modification des formes cellulaires, il y a également perturbation plus ou moins complète des rapports que les cellules épithélialcs affectent les unes avec les autres; il y a tendance à l'infiltration, à la dissociation des éléments conjonctifs par des cellules qui ne possèdent plus leurs propriétés d'adlié-

(') Les opinions des auteurs varient à ce sujet; nous l'avons trouvée rceonnaissable dans les adénomes de l'estomac, et manquant dans les adénomes sébacés. Langbans [Beilràge zur pa/h. hist. der iveiblichen Brustdrïise : Virclioitfs Arch., LVIII) admet son existence dans les adénomes du sein et du testicule. Dreyfuss, au contraire [Virchow's Arch., CXIII), la déclare exceptionnelle. Pour Lubarsch (Ergebnisse, etc.), clic est souvent difficile à démontrer et il l'a vue détruite dans les adénomes de l'intestin.

TYPES ANATOMIQUES DES TUMEURS

sion normales (*) mais s'accumulent, libres dans des sortes de cavités ou d'alvéoles, interstices conjonctifs dont les parois représentent le tissu préexistant de la région envahie, plus ou moins modifié par la réaction inflammatoire que suscite l'invasion épithéliale. C'est l'épitliéliome diffus, infiltré, généralement aussi appelé carcinome. La dénomination d'épithéliome atypique nous paraît bien préférable et remplace avantageusement ce terme de carcinome trop différemment employé par les uns et par les autres pour qu'il n'y ait pas utilité à s'en passer. Pour une bonne part, en effet, les discussions sur l'origine épithéliale du carcinome ont reposé sur un malentendu causé par l'emploi variable de ce terme. Appliqué par les auteurs allemands à toutes les néoplasies malignes que nous considérons comme d'origine épithéliale, il restait en France restreint à celles qui, suivant la définition de Cornil et Ranvier, sont composées « d'un stroma fibreux, limitant des alvéoles qui forment par leur communication un système caverneux ; ces alvéoles sont remplis de cellules libres, les unes par rapport aux autres, dans un liquide plus ou moins abondant ». De celles-là seules restait à établir nettement l'origine; tandis que depuis les travaux de Robin (2), de Yerneuil (r>) avant Thiersch (4), de Cornil (5) avant Waldeyer (6), l'origine épithéliale de toutes les autres était définitivement acceptée. Et si Malassez (7) a bien montré l'importance respective du stroma et des cellules et la possibilité pour tous les épithéliomes en prolifération atypique de se présenter ainsi infiltrés dans un stroma conjonctif, il y a aussi des néoplasies d'origine conjonctive qui peuvent présenter une semblable apparence, et c'est pourquoi Monod et Arthaud (8), Coyne(9), appellent carcinome des tumeurs qu'ils considèrent comme formées par prolifération endothéliale.

Enfin le qualificatif le plus important pour chaque variété de tumeur épithéliale doit être tiré de l'épithélium normal dont elle dérive. Autant d'épithéliums normaux, autant de dérivés néoplasiques possibles.

Ce qui nous entraînerait, pour être complet, à décrire les altérations hyperplasiques et néoplasiques de tous les tissus et organes épithéliaux, si, pour ne pas outrepasser les limites de notre cadre, nous ne devions nous borner à une revue des formes les plus caractéristiques. D'ailleurs

(1) Par suite de ces modifications, il y a disparition du ciment inlercellulairc, les cellules prolif'éréés ne se laissent pas imprégner par les solutions de sels d'argent, et c'est en raison de ce caractère négatif que Ranvier crut pouvoir nier l'origine épithéliale du carcinome et en attribuer l'origine au tissu conjonctif (Ranvier, Étude du carcinome à l'aide de l imprégnation d'argent. Arch. de physiologie, 1868).

(2) Robin, Soc. de biol., 1855-1854-1855. — Gaz-, des hôp., 1852-1856.

(3) Verneuil, Arch. gén. de méd., 1854.

(4) Thiekscii, Das Epithelialkrcbs. Leipzig, 1865.

[5] Cornil, Développement histol. des tumeurs épithéliales. Journal de l'anat., 1865. — Ru cancer et de ses caractères anatomiques. Mém. de l'Acad. de méd., 1865. (6j Waldeyeu, Virchoivs Arch., 1867-1868. (7) Malassez, Arch. de phxjs., 1876.

(s) Monod et Arthaud, Bévue de chir., 1887. (9) Goyne, Anatomie pathologique.

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LES TUMEURS

il existe entre les dérivés néoplasiques les mêmes parentés qu'entre les types normaux, et d'autre part les modifications inflammatoires des cellules tendent pour un bon nombre à effacer les caractères de différenciation fonctionnelle et permettent plus facilement les groupements d'ensemble.

Nous pouvons ainsi répartir les néoplasies épithélialès suivant la classification même des tissus épithéliaux :

A. Néoplasies dérivant des épithéliums de revêtement de surfaces ou de cavités : a, de type pavimenteux stratifié; 6, de type cylindrique; c, pavimenteux simple ou endothélial.

B. Des épithéliums glandulaires : a, glandes annexées aux surfaces de revêtement ; b, glandes viscérales et parenchymes épithéliaux à différenciation fonctionnelle plus ou moins complète.

En étudiant successivement pour chacun de ces tissus : 1° Les hyperplasies inflammatoires ou fonctionnelles; |° Les malformations et troubles du développement ; 5° Les néoplasies vraies, les épithéliomes.

A. Les revêtements cutanés et muqueux qui tapissent la surface externe de l'organisme, les conduits digestif, respiratoire, génitourinaire, etc., fournissent des néoplasies épithélialès et par leur épithélium de surface, et par les appareils glandulaires ou folliculaires y annexés. Ils nous présentent des altérations hyperplasiques, presque toutes manifestement inflammatoires ou irritatives ; des troubles (révolution ou hêtérétopies de développement; enfin des néoplasies malignes. Nous en signalerons seulement les plus importantes.

1. Revêtements cutanés et muqueux à épithélium pavimenteux stratifié. — 1° Hyperplasies inflammatoires. — Toutes les inflammations chroniques du revêtement cutané peuvent déterminer des hypergenèses épithélialès ; on en voit ainsi au voisinage de vieux ulcères, où toutes les couches épidermiques sont simplement épaissies, sans autres modifications de structure ; il ne faut pas d'ailleurs considérer comme altérations hyperplasiques toutes les accumulations d'épidémie corné, telles que les cors, les cornes cutanées, les productions exubérantes del'ichtyose hystrix, où il s'agit plutôt de troubles du processus de kératinisation, ou d'une adhérence anormale des cellules kératinisées, que d'une véritable bypergenèse.

Papillomes cutanés. — Les formes inflammatoires hyperplasiques les plus proches du processus néoplasique sont les papillomes, qui se présentent, soit en tumeurs circonscrites, en rapport avec Faction plus ou moins spécifique de parasites, comme les verrues, les papillomes syphilitiques, soit en épaississcnients de surface, irréguliers et diffus, déterminés par des irritations chroniques répétées, et le plus souvent banales. Quelle que soit sa forme macroscopique et son apparence clinique, la

TYPES ANATOMIQUES DES TUMEURS

lésion consiste essentiellement dans un épaississeinent de toutes les couches de la peau, avec exagération de la disposition papillaire normale : il y a donc à la fois hyperplasie de l'épidémie, dont toutes les couches épithéliales sont accrues, et hyperplasie du derme, avec développement corrélatif des appareils

vasculaires des papilles. C'est donc une hyperplasie complexe, épithéliale et conjonctive. La réaction inflammatoire se marque par l'abondance de la diapédèse autour des vaisseaux des papilles hypertrophiées ; quant au revêtement épithélial , s'il est accru d'épaisseur, il présente néanmoins des couches normales, et ses cellules subissent également le processus normal de kératinisation.

Telles sont les végétations vénériennes des organes génitaux

Fig. 44. — Papillome vénérien de la région anale. — Hyperplasie typique, épithéliale et conjonctive avec exagération de la forme papillaire normale.

A, A', surface de la tumeur. Le tissu épithélial hyperplasie subit tout à la surface la dégénérescence cornée. — B, IV, prolongements épithélianx interpapillaires, énormément hypertrophiés. — C, C, tissu conjonctivo-vasculaire des papilles également hypertrophié. — D, D', les mêmes coupées en travers. (Grossissement 25/4.)

(fig. 44), hyperplasies temporaires, ne dégénérant jamais, et présentant au complet tous les caractères des papillomes bénins.

11 arrive aussi

qu'en raison même de l'épaississement de la couche épithéliale le processus de kératinisation puisse être troublé dans son évolution. Les cellules situées au fond des dépressions interpapillaires ne peuvent pas toujours desquamer, une fois leur évolution cornée terminée; elles s'accumulent les unes contre les autres en lamelles aplaties et forment par leur agglomération des globes cornés de cellules tassées concentriquement comme les écailles d'un oignon et qui restent inclus au milieu du tissu épithélial proliféré. Ce sont là des globes épidermiques (*) sem-

(*) Suchahd. Examen de deux papillomes cornés de la peau. Soc. anat., 1888.

PATHOLOGIE GENERALE. — III. 2e p. 53

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blables comme constitution à ceux des épithéliomes et qui pourtant ne donnent aucune signification maligne à ces papillomes : ce qu'explique bien leur mode de formation.

Des anomalies plus prononcées dans le processus de kératinisation se rencontrent encore dans d'autres formes d'inflammation chronique des téguments; dans le molluscum contagiosum (*) (fig. 45) notamment et

Fig. 45. — Acné varioliforme (L'n lobule d'une tumeur d').

A. A', cellules d'apparence coccidienne montrant encore pour quelques-unes d'entre elles des traces de noyau colorable, qui permet de les considérer comme la transformation évolutive des cellules épidermiques qui, en B, B', forment une couche granuleuse, avec d'abondantes granulations d'éléidine. et en C, C présentent leur couche génératrice en contact avec le derme. (Grossissement 150/1.)

aussi dans les affections étudiées par Darier sous le nom de psorospermoses cutanées et dont nous avons précédemment décrit les altérations cellulaires.

(*) Bien que le molluscum contagiosum ou acné varioliforme, en raison de ses propriétés contagieuses (Vidal, Haab, Pick), paraisse bien une affection parasitaire, il ne semble pas que l'on puisse considérer comme parasites les apparences présentées parles cellules de ses portions dégénérées, ainsi que le démontre la figure ci-dessus. Yirchow le premier a comparé les cellules du molluscum aux coccidies du foie de lapin (Berliner félin. Woch., 1 865) , mais c'est surtout Neisscr qui a soutenu l'hypothèse de leur nature parasitaire [Monatsch. fur prald. Derm., 1882. Vierlelj. f. Dcrm. und Syph., 15), ainsi que Touton (Quatrième Congrès de Derm. allem.) et Pfeitfer (Die Protozoen, etc.). Cette hypothèse a été combattue et réfutée par Petersen (Centr. f. Bakt., XIV), Tôrôk et Tommasoli (Hif. med., 1889), Unna (Histopath. der Haut, 1894).

TYPES ANATOMIQUES DES TUMEURS

Papillomes des muqueuses. — Parallèlement on trouve au niveau des muqueuses tapissées d'un épithélium pavimenteux stratifié, et qui ne diffèrent de la peau que par l'absence du processus de kératinisation à leur surface, des altérations papillomateuses semblables et se présentant également, soit sous forme de tumeurs circonscrites, soit en épaississements irréguliers de surfaces étendues atteintes d'inflammation chronique, notamment dans les leucoplasies buccale et vulvo-vaginale. Là encore nous retrouvons l'exagération de la disposition papillaire, d'où formation de végétations conjonctivo-vasculaires coiffées d une épaisse couche épithéliale, avec infiltration diapédétique et épaississeinent scléreux du chorion muqueux (cirrhose de la muqueuse buccale; Bebove), formation de fissures par suite de la kératinisation profonde qui disjoint les masses épithéliales proliférées (Pilliet) ( 1 ) et aussi disposition englobes épidermiques des cellules kératinisées dans la profondeur des plis inter-papillaires (Marfan). Ces formes de papillomes diffus avec perturbation profonde de révolution épithéliale se relient par transition insensible avec une déviation épithéliomateuse maligne qui semble n'être qu'un degré plus avancé du même processus.

Kystes épidermiques (hétérotopies traumatiques). — A côté des hyperplasies inflammatoires, il convient de mentionner les tumeurs qui résultent de l'inclusion dans la profondeur des tissus de fragments d'épiderme détachés par un traumatisme. Ce sont des néoplasies bénignes, où la formation de tumeur résulte simplement de l'hétérotopie, du déplacement de cellules qui ne peuvent suivre leur évolution normale, mais continuent à végéter, à se multiplier en constituant une paroi kystique souvent incomplète et appliquée sur un bloc de cellules desquamées et dégénérées. Ces faits, dont la patliogénie est définitivement élucidée depuis les travaux de Masse, de Kauffmann, nous permettent de mieux comprendre l'évolution néoplasique des hétérotopies cellulaires dont l'origine se trouve dans une anomalie de formation embryonnaire ou fœtale.

2° Malformations et troubles de développement. — Kystes dermoïdes. — Ils peuvent être sous-cutanés, ou profonds, selon la malformation qui leur a donné naissance. Ce qui les caractérise et les différencie des kystes précédents, c'est que toutes les couches de la peau ont participé à leur formation et qu'ils ne sont pas seulement constitués par un revêtement épidermique entouré d'une couche conjonctive adventice, mais présentent , outre une couche épidermique continue tapissant toute la surface du kyste, une structure plus complète, en un point tout au moins de la paroi, une couche dermique avec papilles vasculaires, des follicules pileux et des glandes, contribuant avec la desquamation épithéliale à l'élaboration du contenu du kyste, lamelles épidermiques, graisse et poils.

(l) Pilliet et Riche, Psoriaris lingual récidivant. Bull, de la Soc. anal., 189G.

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LES TUMEURS

Les kystes mucoïdes résultent, soit d'hétérotopies semblables faites aux dépens de revêtements muqueux, soit et plus souvent de la persistance partielle d'organes ou de conduits embryonnaires à revêtement épithélial.

Nsevi. — Enfin tout un groupe de malformations du tégument constituent des hyperplasies de tissu à mettre a côté des précédentes. Le tissu épithélial n'y est pas seul en cause, mais constitue néanmoins un élément important de ces formations, notamment dans les mcvi papillomateux, dont la structure est assez semblable à celle des papillomes précédemment décrits. Pour la plupart, en outre de l'épaississement de la couche des papilles et de leur revêtement épithélial, ces nsevi présentent des amas cellulaires dermiques ou sous-dermiques dont la nature est encore controversée, considérés comme éléments épithéliaux par Malherbe (1), Unna(s), conjonctifs ou endothéliaux pour d'autres. Nous n'avons pas du reste à nous étendre sur ces sortes de malformations que nous retrouverons et devrons également citer à l'étude des adénomes, comme aussi des néoplasies conjonctives et vasculnires et qui nous intéressent surtout

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Fig. 46. — Épithéliome calcifié. (Coupe après décalcification.)

A, A', lobules épithéliaux, formés de cellules polyédriques à noyau rond, protoplasma grenu et fibrillaire; dégénérées et difficilement colorables ; et contenus dans une gangue conjonctive fibreuse B, 13'. (Grossissement 200/1.)

en ce que le processus néoplasique, simplement ébauché le plus souvent, peut parfois aboutir à une évolution épithéliomatcuse maligne.

H Malherbe, Thèse de Filaudeau. Paris, 1893.

(2) Unna, Neevi und Najvicarcinom. Berliner klin. Wochen., 1893.

TYPES ANATOMIQUES DES TUMEURS. 829

Nous rangerons également dans les hétérotopies d'origine congénitale les petites tumeurs décrites par Malherbe (*) et ses élèves sous le nom (Yépithéliome calcifié (fig. 46) des glandes sébacées. Elles sont formées de cellules épithéliales infiltrées de sels calcaires et agglomérées en lobules dans un stroma çonjonctif. Ces lésions ne rappellent en rien la structure et l'évolution des éléments sébacés et se rencontrent dans les régions habituelles des malformations de développement (2).

3° Néoplasies. — Epithéliomes. — Dans toutes les lésions précédemment énumérées, si la formation épithéliale paraît mériter la première place et justifie ainsi le classement que nous avons adopté, il s'agit néanmoins d'hyperplasies complexes. Au stade néoplasique, l'épithélium seul parait végéter primitivement, et les modifications des autres tissus intéressés sont manifestement secondaires, comme le prouvent le mode d'extension du néoplasme et les phénomènes de prolifération karyokiné tique dont les cellules épithéliales sont presque exclusivement le siège.

Deux formes principales d'épithéliome se développent aux dépens des revêtements à épithélium pavimenteux stratifié : Vépithéliome pavimenteux lobulé etYépithéliome pavimenteux tubulé. Tous deux représentent, en somme, l'exagération de la disposition papillomateuse, qui elle-même est, comme nous l'avons vu, la conséquence de la structure papillaire normale. Les différences viennent surtout de l'exubérance de la prolifération cellulaire épithéliale à laquelle ne correspond plus une hypergenèse conjonctivo-vasculaire corrélatrice ; aussi les masses épithéliales proliférées pénètrent en végétant dans les tissus sous-jacents sous forme de boyaux pleins, contournés et anastomosés, et il en résulte une perturbation complète de la disposition des cellules et du sens de leurs divisions : d'où cette désorientation de la cytodiérèse dans laquelle Fabre-Domergue a voulu voir la cause même du processus, tandis qu'elle en est simplement une conséquence.

Vépithéliome lobulé (fig. 47), souvent désigné en clinique sous le nom de cancroïde, se présente sous forme de masses cellulaires pleines, arrondies, bourgeonnantes, poussant des prolongements dans les interstices conjonctifs, tout en formant une masse cohérente et friable. Dans sa forme la plus typique d'épithéliome malpighien, il reproduit exactement la morphologie et subit la même évolution que l'épiderme normal. Les cellules plus grandes, véritablement hypertrophiées, avec leurs pointes et filaments exoplastiques très nets dans la couche muqueuse, se chargent d'éléidine et subissent la transformation cornée. On retrouve toutes les couches de l'épiderme dans leur ordre habituel ; seulement, comme l'évolution cornée se produit au milieu de masses épithéliales, non plus étalées en surface, ainsi qu'à l'état normal, mais bourgeonnant dans la profondeur, elle aboutit, par suite du tassement des cellules, à la production de globes

(1) Mat .herbe, Soc. anat., 1880. Avch. de phys., 1881. Avch. yéii. de niéd., 1885.

(2) Braquehaye et Sotjrdille, Soc. anat., 1894, et Tribune méd.

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êpidermiques, inclus au milieu du tissu. Ce sont des lamelles cornées, pressées en couches concentriques à la manière des écailles d'un oignon, et avec parfois une masse granuleuse au centre. Ces figures si caractéristiques de cette variété d'épithéliome, et dont il est aisé par un examen attentif de préciser l'origine et le mode de formation (*), ont pourtant été prises pour des coccidies parasitaires ( Vincent, Hache). Les bourgeons

A.ifAHMÀNSfSI,

Fig. 17. — Épithéliome pavimenteux lobule de la langue.

A, A', A", couche épithéliale superficielle en prolifération néoplasique ; marquée par l'épaisseur anormale des assises cellulaires et l'irrégularité des bourgeons qu'elles poussent dans la profondeur. Les cellules subissent à la surface la transformation cornée et également dans l'épaisseur même de la couche épithéliale, où les cellules dégénérées s'agglomèrent en petits globes êpidermiques B, B'. B". — C, C, C", bourgeons épithéliomateux profonds, dont les cellules, en prolifération à la périphérie, subissent au centre la dégénération cornée, avec tassement et enroulement des cellules à la manière des écailles d'un bulbe d'oignon, représentant des globes êpidermiques typiques. — D, D', tissu conjonctif infiltré de cellules migratrices. — E, E', libres musculaires striées en voie de dégénérescence. (Grossissement 55/1.)

épithéliaiix végètent ainsi dans les tissus, en conservant toujours leurs caractères de cellules malpighiennes hypertrophiques et subissant leur évolution cornée quelle que soit la région où elles se trouvent. Et dans les cas, rares pour cette forme d'épithéliome, où se produit une généralisation

(*) Brault, Note sur les modifications des cellules dans les épithéliomes d'origine ectodermique. Soc. anat., 1894, et Presse méd., 1894.

TYPES ANATOMIQTJES DES TUMEURS

par voie vasculaire, on peut ainsi trouver dans les viscères profonds de vrais nodules d'épiderme au milieu des cellules parenchymateuses.

Souvent les cellules cornées forment simplement des amas irréguliers au centre des lobules; d'ailleurs il est fréquent, et cela nous montre bien que dans ce processus les cellules épithéliales sont profondément altérées dans leurs propriétés fonctionnelles, il est fréquent de voir le processus de kératinisation s'effectuer de façon anormale, les couches habituelles de l'épiderme ne se reconnaissent plus, ou bien la transformation cornée s'effectue sans ordre; même elle peut manquer, ou se K trouver remplacée par une sorte de dégénérescence muqueuse ou colloïde

Les épithéliomes pavimenteux lobulés ne se développent pas seulement aux dépens des revêtements d'origine ectodermique ; tous les épithéliums pavimenteux peuvent leur donner naissance et présenter les formations cornées et les globes épidermiques les plus nets. On peut d'ailleurs, comme nous le verrons, rencontrer des formations analogues, développées aux dépens d'autres épithéliums modifiés par une inflammation chronique antérieure.

Uépithëliome pavimen leux tubulé(ûg. 48) est moins typique que le précédent, bien qu'il se développe aux dépens des mêmes tissus; il est plus fréquent toutefois au niveau des muqueuses qu'à la peau. Il est formé de cellules plus petites, plus tassées, groupées en cylindres pleins, anastomosés, qui subissent rarement l'évolution cornée et seulement par éléments isolés ; elles présentent plus habituellement la dégénérescence colloïde ou muqueuse.

L'épithéliome cutané peut enfin être de forme atypique ; c'est un cancer alvéolaire où la morphologie cellulaire est profondément altérée, où l'on ne retrouve en aucune manière la fasciculation épithéliale normale et pas

Fig. 48.

Epithéliome pavimenteux tubulé du col cle l'utérus.

A, cordons épithéliaux formés de cellules polyédriques tassées, au centre; de cellules prismatiques sur les bords. — B, stroma conjonctivo-vasculaire. (Grossissement 150/1.)

(l) S ce h ah d, Arch. de phys., 1882.

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LES TUMEURS

davantage l'évolution cornée, mais une sorte de dégénérescence vacuolaire. Telle est notamment la forme de cancroïde décrite sous le nom d'ulcus rodens (*).

Les revêtements épithéliaux normaux ne sont pas seuls à pouvoir fournir un point de départ à la prolifération néoplasique. Celle-ci peut aussi s'effectuer aux dépens de revêtements épithéliaux accidentels ou d'amas cellulaires hétérotopiques. Les kystes dermoïdes donnent naissance à des épithéliomes pavimenteux lobulés (Pilliet) (2) comme la couche épidermique dont ils proviennent originellement. Les cellules épithéliales des nœvi peuvent également proliférer en épithéliomes; mais ces cellules, déjà modifiées antérieurement, donnent des types épithéliomateux particuliers, notamment des épithéliomes mélaniques, à cellules pigmentées et plus ou moins atypiques.

A côté nous pouvons placer les néoplasies de même origine qui résultent de la prolifération des débris épithéliaux paradentaires et dont les cellules reproduisent la morphologie des éléments de l'organe de l'émail. Aux dépens de ces reliquats hétérotopiques se forment, soit des hyperplasies bénignes, kystiques, soit de véritables épithéliomes de type adamantin (3).

Si ces néoplasies formées aux dépens d'altérations remontant à une phase plus ou moins précoce du développement peuvent paraître fournir appui à la théorie de l'origine congénitale du cancer, nous en trouverons la contre-partie dans le développement d'épithéliomes également infectants, par prolifération de revêtements épithéliaux accidentels : épithéliomes des cicatrices (Durand), des trajets fistuleux (Guiard, Devais, Borchers), les uns et les autres présentant du reste les mêmes formes que l'épithéliome cutané ordinaire.

II. Revêtements épithéliaux à épithéliums cylindriques. — Les

muqueuses tapissées de revêtements épithéliaux cylindriques, telles que les muqueuses respiratoire, digestive, utérine, etc. , ne présentent pas, dans leurs altérations hyperplasiques ou néoplasiques, une aussi complète variété d'épithéliums qu'à l'état normal. Sous l'influence des inflammations chroniques qui préparent l'hyperplasie, les types les plus différenciés, tels que l'épithélium vibratile des voies aériennes, subissent une réduction morphologique corrélative vraisemblablement d'une réduction fonctionnelle concomitante, et l'on rencontre surtout dans ces cas, soit un épithélium cylindrique ou prismatique uniforme, à protoplasma coloré fortement par les réactifs, soit un épithélium clair, muqueux, plus ou moins nette-

(') Dubreuilh, Deuxième Congres intern. de dermat.. 1892. Annales de demi, et syph., — Uivn'a, Histopath. der Haut, 1894. — Lubarsch (Ergebnisse, etc.) pense toutefois que dans ce cas la morphologie différente des cellules tiendrait à leur origine également différente, aux dépens des follicules pileux où normalement la structure fasciculéc est difficilement démontrable.

(2) Pilliet, Soc. anat, 1887.

(3) Malassez, Arch. de phtjs., 1885. Soc. de bioL, 1887-1889. — Albarran, Soc. anat., 1887 Soc. de bioL, 1887. Revue de chir., 1888. — %Chibret, Thèse de Paris, 1894

TYPES ANAÏOMIQUES DES TUMEURS

mont caliciforme. Les modifications morphologiques des revêtements épithélianx peuvent même être plus complètes, et les formes cylindriques se trouvent remplacées par un revêtement polyédrique subissant des transformations évolutives, qui rappellent, par leurs réactions colorantes tout au moins, le processus de kératinisation. De telles modifications ont été observées dans les voies aériennes, trachée, bronches; dans 1 utérus, les voies biliaires, les uretères et les bassinets. On peut les rencontrer et saisir l'influence directe de la cause irritative dans le cas des polypes muqueux de l'intestin procidents au dehors de l'anus, exposés à l'air et à de multiples frottements et dont le revêtement de surface prend ainsi une apparence épidermique. Il y a donc, malgré la spécialisation des types cellulaires et la spécificité de leurs filiations, une assez grande variabilité dans les modifications pathologiques que leur imposent les irritations chroniques, pour expliquer toutes les formes néoplasiques qui peuvent se développer à leurs dépens et sans qu'il soit nécessaire d'invoquer à tout propos des anomalies de formation ou des hétérotopics remontant à la période embryonnaire .

Gomme hyperplasies bénignes des muqueuses à revêtement cylindrique, nous pourrions citer les papillomes mous du gros intestin, les polypes formés aux dépens des glandes de Liebcrkulm, si. avec Bizzozcro, on considère que ces organes sont plutôt des dépressions de la muqueuse, centres de prolifération et de rénovation de l'épithélium, que des glandes véritables ; il nous paraît néanmoins plus avantageux de les rapprocher des adénomes.

Les kystes mucoïdes fournissent un bon nombre de types de malformations dépendant des mêmes tissus.

Néoplasies. — Épithéliomes. — On décrit habituellement, en opposition à i'épithéliome pavimenteux, dérivé des revêtements pavimenteux stratifiés, un type d'épithéliome cylindrique, formé de cavités plus ou moins régulières, tubuleuses ou arrondies, et tapissées d'une ou plusieurs couches de cellules cylindriques. En réalité, il n'y a pas un type d'épithéliome cylindrique, mais il peut s'en développer, avec des différences tenant à leur lieu d'origine, non seulement aux dépens des revêtements muqueux tapissés d'épithélium cylindrique, mais encore aux dépens des conduits excréteurs des glandes de toutes variétés, et aussi des culs-de-sac glandulaires et des parenchymes épithélianx eux-mêmes. Il faut donc considérer autant de variétés possibles que d'éléments normaux originels, la forme cylindrique pouvant d'ailleurs ne pas se retrouver dans les dérivés néoplasiques de cellules de ce type.

Les néoplasies malignes développées aux dépens des surfaces tapissées d'épithélium cylindrique sont en rapport avec les modifications inflammatoires chroniques précédemment mentionnées, c'est-à-dire que les formes cellulaires rencontrées sont, non les formes normales et différenciées, telles que l'épithélium à cils vibratiles par exemple, mais les formes réduites et modifiées. Ainsi, pour la muqueuse des voies respiratoires (trachée, bronches, poumon), les formes épithéliomateuses sont :Yépithé-

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Home cylindrique, soit coloré uniforme, disposé en revêtement continu, tapissant des cavités tubuleuses, arrondies, ou irrégulières, qui peuvent être les alvéoles persistants du parenchyme pulmonaire, ou des interstices conjonctifs dans lesquels les épithéliums prolifères reposent, sans membrane propre, immédiatement sur le tissu fibreux; soit encore, et avec les

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mêmes dispositions, un épithélium cylindrique, muqueux, à protoplasma clair; Y épithéliome à cellules polyédriques (fig. 49 et 50), disposé en masses lobulées, ou en cordons cellulaires pleins, avec ou sans dégénérescence cornée; enfin Y épithéliome atypique où des cellules de morphologie

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variable, sans adhérence les unes aux autres, forment des amas et remplissent irrégulièrement les cavités du tissu préexistant de la région, ou s'insinuent en traînées dans les interstices conjonctifs. Pour cette dernière variété, l'absence de morphologie définie des cellules et leur diffusion irrégulière ne permettent pas le plus souvent de préciser l'origine, le point de départ exact de la néoplasie. Pour les deux autres formes, on peut se demander s'il y a un rapport entre le type cellulaire de Fépithéliome, et le point de départ dans le revêtement : 1 0 trachéo - bronchi que ; 2° alvéolaire; 5° glandulaire bronchique. En fa- J veur de cette der-

a pas d'observations probantes, et le mieux est d'en réserver l'hypothèse. Mais pour les deux autres, ce que nous savons des modifications inflammatoires des revêtements épithéliaux bronchoalvéolaires nous fait croire que leur évolution néoplasique peut être semblable, et que l'un comme l'autre peuvent donner naissance soit au cancer cylindrique, soit à l'épithéliome polyédrique. Nous avons observé deux fois cette dernière variété où les éléments néoplasiques subissaient une dégénérescence analogue, par ses réactions colorantes, à la transformation cornée, formant des agglomérats semblables aux globes épidermiques de l'épithéliome lobule (fig. 49 et 50); différant toutefois de ce dernier en ce que les cellules polyédriques ne présentaient en aucun point de prolongements exoplastiques comme les cellules malpighiennes, et ne renfermaient pas de gouttes d'éléidine au pourtour des globes épidermiques.

C'est là un exemple àJ épithéliome métatypique dérivé des revêtements broncho-alvéolaires; bien que rare, il ne constitue pas un fait isolé, et

Fig-. 50. — Cancer des bronches. — Épithéliome pavimenteux à globes cornés (épithéliome métatypique). Un point delà préparation représentée ligure 49 à un plus fort grossissement.

A, cellules épithéliales polyédriques qui, en B, B', ont subi la dégénération cornée et le tassement en lamelles concentriques suivant une disposition semblable à celle des globes épidermiques des épithéliomes malpighiens. (Grossissement 250/1.)

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nous avons déjà cité en nombre d'autres organes des exemples de déviations métatypiques analogues : dans les voies biliaires, où Zenker, Ohloff, ont étudié des épithéliomes polyédriques à globes cornés; ils décrivent même la présence de gouttes d'éléidine dans les cellules en voie de kératinisation ; dans la muqueuse de l'utérus (Piering), dans les bassinets du rein et les voies urinaires (Hallé, Kundrat).

Cette forme métatypique des néoplasies épithéliales trouve son explication dans les transformations correspondantes que les inflammations chroniques ont fait subir aux revêtements des muqueuses et dont nous avons précédemment cité des exemples assez nombreux pour qu'il soit inutile d'y revenir à nouveau.

Ilï. Revêtements épithéliaux de type pavimenteux simple ou endothélial. — Gomme nous venons de le voir pour l'épithélium alvéolaire, les dérivés néoplasiques de ce type cellulaire peuvent ne présenter aucune ressemblance avec Fépithélium originel. D'autres fois, et c'est le cas des séreuses, péritoine et plèvres, leurs néoplasies ne paraissent pas pouvoir le plus souvent être distinguées des néoplasies endothéliales d'origine conjonctivo-vasculaire, et nous les étudierons avec ces dernières.

B. Épithéliums glandulaires et parenchymes épithéliaux. — Le plus fort contingent des néoplasies épithéliales provient des appareils glandulaires; glandes annexes des revêtements cutanés et muqueux dont les dérivés néoplasiques sont souvent difficiles à distinguer des leurs propres; glandes indépendantes, constituées en organes, où la forme glandulaire primitive a été plus ou moins complètement modifiée par la complexité des fonctions. Ces modifications diverses, ces variétés de structure des organes ont une grande importance au point de vue de la constitution des néoplasmes, qui rappellent toujours à un degré quelconque la forme normale dont ils dérivent; les glandes tubuleuses donnent des adénomes tubuleux; les glandes acineuses, des adénomes acineux, exactement comme les papillomes sont l'exagération de la forme papillaire normale. De même pour les glandes plus compliquées : dans le foie, adénomes et épithéliomes trabéculaires ; adénomes et épithéliomes tubuleux, dans le rein; alvéolaires, dans le corps thyroïde. Dans les parenchymes épithéliaux, tels que l'ovaire, même rappel des formes normales dans les déviations pathologiques, et la fréquence des tumeurs kystiques y est évidemment en rapport avec révolution habituelle des tubes de Pflùger, générateurs des vésicules de De Graaf.

En plus de cette étroite corrélation morphologique entre les tissus normaux et les tumeurs qui en dérivent, celles-ci se spécialisent , en outre, par une persistance toujours très imparfaite, mais parfois bien caractéristique, de quelque chose des propriétés et de l'évolution physiologiques des cellules parentes; transformation cornée des cellules de l'épidémie, manifeste dans l'épithéliome lobule typique; transformation sébacée, dans

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les adénomes et épithéliomes sébacés; production de bile, de glycôgène dans les adénomes du foie ; de matière colloïde dans les tumeurs thyroïdiennes et même dans leurs noyaux m étasta tiques, etc. La filiation, la parenté cellulaire se poursuit ainsi dans les dérivés néoplasiques et individualise ces dérivés, non plus seulement suivant l'organe, mais parfois même suivant la variété cellulaire plus spécialement active dans cet organe. Et c'est pourquoi Lancereaux, qui des premiers a bien montré l'importance de cette filiation, a cherché à distinguer dans les épithéliomes glandulaires, ceux qui viennent des conduits excréteurs des glandes, plus semblables aux épithéliomes des surfaces de revêtement, et ceux des culs-dc-sac sécréteurs, de physionomie spéciale et différente avec chaque glande. Toutefois cette distinction, plus facile à établir en théorie qu'en pratique, nécessite quelques réserves, tirées du rôle prépondérant joué dans le processus néoplasique par les modifications inflammatoires des épithéliums. Celles-ci tendent justement à effacer dans une certaine mesure les différences si tranchées qui existent à l'état normal entre les épithéliums sécréteurs et ceux des conduits d'excrétion. Nous avons précédemment signalé l'uniformisation des revêtements glandulaires gastriques dans les gastrites chroniques; dans le foie, sous l'influence du processus irritatif des cirrhoses, on voit les épithéliums des travées lobulaires se transformer en néo-canalicules biliaires (Kelsh et Kiener, Charcot et Gombault), etc., et c'est précisément surtout aux dépens des épithéliums ainsi modifiés que se développent les néoplasmes; il en résulte que des néoplasies dérivant d'un même épithélium sécréteur peuvent présenter des types cellulaires différents, et peuvent aussi parfois être très semblables aux tumeurs issues de la prolifération épithéliale des conduits excréteurs : ce que confirme l'observation.

Si les hyperplasies glandulaires constituent autant de types distincts, qu'il y a de types de glandes intéressées, s'il en est de même pour les épithéliomes typiques et souvent aussi pour les épithéliomes métatypiques, au stade atypique les différences paraissent moins tranchées : ce qui tient peut-être plus encore à l'imperfection de nos moyens d'observation, qu'à l'absence réelle de différences entre les diverses néoplasies épithéliales atypiques. Dans tous les cas, il est, pour la grande majorité des tumeurs épithéliales, impossible de décrire des types d'ensemble, indépendants des organes atteints, car chaque organe comme chaque tissu présente ses déviations néoplasiques propres.

1° Glandes annexes du tégument externe. — Mamelle. — Parmi les glandes annexes du tégument externe, la mamelle est celle dont les tumeurs sont le plus fréquentes et ont été le plus étudiées; tumeurs des plus variées du reste, épithéliales et conjonctives et correspondant à des hyperplasies inflammatoires chroniques où le rôle respectif des uns et des autres de ces éléments cellulaires est assez difficile à déterminer pour que des lésions semblables aient pu, selon les auteurs, être classées tantôt

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parmi les adénomes et tantôt parmi les fibromes ; considérées comme tumeurs malignes et étiquetées épithéliomes , ou rangées dans les néoplasies inflammatoires comme mammites chroniques. D'ailleurs, si Ion a pu beaucoup discuter sur Y adénome du sein, c'est justement en raison de la grande variabilité du sens attaché au mot adénome. Comme hypertrophie glandulaire pure, au sens adopté par Cornil et Ranvier, il est en effet extrêmement rare; mais les hyperplasies glandulaires asso-

Fig. 51.

Adénome du sein (maladie kystique). (Grossissement 55/1.)

A, A', lobules glandulaires en prolifération typique. — B, B', dilatations kystiques d'origine acineuse. — C, C, dilatations d'origine canaliculaire. — D, stroma conjonctif de la glande.

ciées à des modifications diverses du stroma conjonctif (Cadiat) et particulièrement à l'hypergenèse des tissus fibreux (fibro-adénome ; Duplay, Schimmelbush) sont relativement communes et se présentent parfois avec les attributs des inflammations chroniques (Maladie kystique (fig. 51); Toupet, Delbet, Pilliet)^), constituant ainsi les stades hyperplasiques et complexes d'une évolution morbide qui pourra se poursuivre soit par la prolifération épithéliale néoplasique, l'épithéliome infectant, soit

(!) Pilliet, Soc. anat., 189G.

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encore par la prolifération conjonctive myxômateuse ou sarcomateuse.

Les épithéliomes mammaires, indépendamment des variétés tenant à l'apparence macroscopique des lésions, et considérés seulement au point de vue de la morphologie cellulaire, se présentent dans leurs formes typiques, constitués par des éléments cylindriques ou cubiques, soit semblables aux épithéliums de revêtement des conduits galactophores, soit plus souvent avec une notable tendance des cellules à subir une dégénérescence graisseuse, rappelant en quelque manière révolution normale des cellules des culs-de-sac dans leur fonctionnement physiologique. La forme la plus commune est la forme atypique (carcinome mammaire), où les cellules irrégulièrement groupées et de morphologie variable sont infiltrées dans les fentes et les espaces conjonctifs de la région, mais présentent encore cette tendance à l'élaboration, dans leur protoplasma, de produits de sécrétion plus ou moins nettement inconnaissables, ce qui explique que les cancers du sein soient de ceux où l'on a le plus souvent décrit des formes d'inclusion cellulaire d'apparence parasitaire.

Glandes sébacées. — Les néoformations qui se développent aux dépens des autres glandes cutanées présentent de même des particularités de texture et de structure qui permettent de reconnaître leur foyer originel.

Comme formations hyperplasiques des glandes sébacées, ou plutôt des appareils pilo-sébacés, nous avons les adénomes et les kystes sébacés.

Les adénomes sébacés constituent une forme des mieux individualisées parmi les hyperplasies adénomateuses glandulaires, non seulement par leurs connexions avec les appareils pilo-sébacés, souvent faciles a établir par l'examen microscopique, mais aussi par la disposition générale des tissus néoformés en glande conglobée hypertrophique, et surtout par les caractères des éléments cellulaires rappelant ceux des glandes saines; dans les portions jeunes, de petites cellules prismatiques ou cubiques, qui, dans les parties plus anciennes, subissent l'évolution sébacée, transformation en cellules feuilletées, lamelles sans noyau visible, infiltrées de graisse, comme dans le produit normal de la sécrétion glandulaire. Seulement, en raison de la perturbation apportée par l'hypertrophie à la texture de la glande, ces produits de l'évolution cellulaire ne peuvent souvent pas être éliminés et s'accumulent dans des cavités kystiques au milieu des masses épithéliales, ou forment des amas irréguliers. D'autres fois, au contraire, les produits élaborés de la transformation cellulaire donnent une sorte de sécrétion blanche, comparée à du lait par Fûhrer. Ces néoplasies bénignes des glandes sébacées se présentent sous deux formes principales. Dans l'une (fig. 52), anciennement décrite par Fùhrer, Porta, plus récemment par Monti, il s'agit de tumeurs de volume variable, parfois grosses, isolées ou peu nombreuses; les glandes y atteignent des proportions considérables, tout en conservant assez bien leur forme générale et les caractères de leurs épithéliums ; elles restent circonscrites

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par une gangue fibreuse épaisse. La seconde forme (fig. 53), décrite d'à- bord par Balzer et Ménétrier, consiste en des tumeurs multiples, petites, disséminées en grand nombre sur la face et le cuir chevelu. La prolifération épithéliale y est déjà moins typique; les culs-de-sac glandulaires, bien conservés par places, sont généralement remplacés par des tubes épithéliaux pleins anastomoses formant des sortes de lobes et de lobules qui correspondent au dessin d'une glande acineuse. S'il est difficile de retrouver une membrane propre au pourtour de ces masses épithéliales, du moins il n'y a pas envahissement des tissus voisins, la lésion reste circonscrite par

A'" B B' Mmmf<i'

Fig. 52. — Adénome sébacé typique (de l'aile du nez). — Les glandes, très hypertrophiées, ont assez bien conservé leur structure et leurs connexions normales. (Grossissement 45/1.)

A, A', A", glandes adénomateuses, coupées en travers, parallèlement à la surface de la [peau. — B, B', B", follicules pileux coupés eu travers. — C, C, petits kystes à contenu sébacé. — D, vaisseaux sanguins et tissu conjonctif.

une gangue conjonctive épaisse. Enfin les cellules, bien que modifiées dans leur apparence, subissent une évolution rappelant bien celle des épithéliums sébacés, comme l'atteste la présence de nombreux kystes à contenu sébacé. Le développement parfois précoce de cette forme, la coexistence de lésions vasculaires (qui manquaient complètement dans notre cas) ont fait penser à Pringle, à Hallopeau, qu'il s'agissait là d'anomalies du développement congénital à classer parmi les nœvi. Nous admettrons, à la rigueur, une certaine relation entre les adénomes multiples et les phénomènes du développement glandulaire, ces tumeurs apparaissant justement à l'époque de la puberté, au moment où les appareils pilo-sébacés

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subissent des modifications importantes; mais nous ne voyons aucune raison d'en faire une affection congénitale. Cette hypothèse se d ouve d'ailleurs contredite par une observation de Caspary, où une variole antérieure paraissait la cause du développement des adénomes (').

Fig\ 53. — Adénome sébacé métalypique (adénomes sébacés multiples. Balzer et Ménétrier).

(Grossissement 45/1.)

A, A', revêtement épidermique de la tumeur. — B, B', B", B'", lobules adénomateux en prolifération irrégulière. — C, C', C", kystes à contenu sébacé et formés aux dépens du tissu glandulaire proliféré. — D, glande sébacée dont quelques lobes onteonservé leur structure et leur apparence normales, tous les autres, restés néanmoins en intime connexion avec eux ayant subi l'évolution adénomateuse. — E, E', stroma de tissu conjonctif fibreux.

Quant aux kystes sébacés formés par l'accumulation de la sécrétion

(l) Adénomes sébacés circonscrits : Fchrer, Zur Morphologie der Hautdrûsen. Deutsch Klinik,- 1850. Bien que Fùhrer attribue l'origine des tumeurs qu'il a observées à une altération des* glandes sudoripares, sa description et les dessins qu'il donne se rapportent manifestement à des adénomes sébacés. — Porta, Dei tumori follicolari sebacei. Milano, 1856. — Annali universali di medicina. Milano, 1859. — Monti, Ricerche sull' adenoma sebacco. Bolletino delta Societa medica di Pavia, 1895.

Adénomes sébacés multiples : Balzer et Ménétrier, Étude sur un cas d'adénomes séba lés de la face et du cuir chevelu. Arch. de phys., 1884. — Balzer et Grandhomme. Arch. de phys., 1886. — Prixgle, British Journal of derm., 1890. — Casparv, JJeber Adenoma sebaceum. Arch. f. Derm. und Syph., 1891. — Hallôpeau et Leredde, Soc. de derm. et de syph.,