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glandulaire dans la cavité d'une glande sébacée et du follicule pileux y annexé, ils représentent des lésions où l'hyperplasie ne joue a peu près aucun rôle, surtout si on en sépare la plupart des kystes athéromateuK qui doivent, comme le pensent Franke, Torok (*), être rattachés aux dcrmoïdes congénitaux.
Pour les glandes sudoripares, et bien que depuis Verneuil, Remak, Broca, etc., les observations d'adénomes sudoripares soient assez nombreuses, il se trouve qu'en fait les formations hyperplasiques bénignes, méritant le nom d'adénomes au sens où nous remployons, sont fort rares, ou mal connues ; presque tous les faits publiés sous ce nom sont de vrais épithéliomes, et il n'est pas même sûr qu'ils soient réellement d'origine sudoripare. Ce sont des tumeurs malignes, infectantes, quelle que soit du reste la lenteur habituelle de leur évolution, et leur nature est bien prouvée par la prolifération indéfinie de l'épithélium en dehors de sa couche originelle.
il existe néanmoins des hyperplasies adénomateusesdes glandes sudoripares, où Ton retrouve les cordons épithéliaux agglomérés en peloton, caractéristiques des glomérules sudoripares, avec le plus souvent des formations kystiques à contenu colloïde et qui sont limitées par une capsule de tissu fibreux.
D'autre part, Jacquet et Darier (2) ont décrit, sous le nom tfhydradénome, des lésions constituées par le développement dans le derme de tractus épithéliaux tubulés, portant de nombreux petits kystes à contenu colloïde, qu'ils crurent d'abord développés aux dépens des glandes sudoripares et qu'ils considèrent aujourd'hui comme le résultat de malformations du développement de la peau.
Il est assez difficile de distinguer dans les épithéliomes cutanés la part originelle qui, clans la formation néoplasique, revient au revêtement épidermique ou aux appareils glandulaires et folliculaires y annexés. Au moment où Ton en peut pratiquer l'examen, la lésion est toujours trop avancée pour qu'on en puisse retrouver le point initial, et quand on étudie la zone d'envahissement de Fépithéliome, dans les points où la propagation paraît se faire par transformation des épithéliums de proche <<n proche et non par substitution du néoplasme aux tissus sains, on trouve une hyperplasie et une hypertrophie progressives de tous les éléments au voisinage du néoplasme; épaississement des couches épideri niques et surtout de la couche de Malpighi, avec augmentation de volume de ses cellules, allongement des boyaux épithéliaux interpapillaires, et en même temps hypertrophie des follicules pileux, des glandes sébacées, fles glandes sudoripares. Tous ces éléments se transforment en masses tabulées, ou en cordons épithéliaux pleins, paraissant identiques. Ces appa-
(1) Franke, Archiv fur klinische Chirurgie, 1887. — Torok, Monâtshefte fur praki. Demi., XII.
(2) Jacquet et Darier, Ami. de demi, et de syph., 1887. — Jacquet, Congrès do dermat. Paris, 1889.
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renées ont été depuis longtemps décrites par Thicrsch ('), par Cornil et Ranvier (2), etc.
Verneuil (3) a cru pouvoir incriminer comme plus spécialement d'origine sudoriparc les épithéliomes cutanés dans lesquels il retrouvait des tubes épithéliaux (vermiothes) rappelant, avec une grosse hypertrophie, quelque peu l'apparence des tubes sudoripares. Cornil et Ranvier considèrent la forme d'épithéliome pavimenteux tabulé comme provenant plus spécialement de ces sortes de glandes. Ces faits sont peu probants. 11 existe néanmoins des observations; Darier (*) en a réuni quelques-unes, et en a publié un fait très démonstratif, où le développement néoplasique est sûrement imputable aux glandes sudoripares. On peut d'après ces faits décrire un épithéliome sudoripare typique, c'est-à-dire rappelant, dans une certaine mesure, l'épithélium normal qui lui a donné naissance; mais qui semble aboutir, si l'on en juge du moins par l'observation de Darier, rapidement à une forme atypique, diffuse et infiltrée.
De même pour les glandes sébacées; certains auteurs, Malherbe et ses élèves notamment, leur attribuent l'origine de la plupart des cancroïdes. A coup sûr les glandes sébacées sont intéressées dans ces épithéliomes, mais rien ne prouve leur participation initiale ni exclusive ; et si nous nous en tenons à l'étude du processus évolutif de ces lésions, qui, pour nous, constitue l'élément essentiel à prendre en considération pour classer ces tumeurs, les transformations que subissent les cellules épithéliales proliférées se rapportent habituellement à l'évolution cornée, nullement à l'évolution sébacée, et c'est pourquoi nous avons rangé ces tumeurs dans les néoplasmes de l'épithélium de revêtement. Il est toutefois des épithéliomes certainement plus rares et qui présentent avec plus ou moins de netteté les types cellulaires des éléments des glandes sébacées et subissent une dégénérescence analogue à celle qui se rencontre dans ces glandes : ceux-là seuls peuvent être considérés comme épithéliomes sébacés typiques. Nous en avons observé un exemple (fig. 54), où les masses néoplasiques, disposées en lobules arrondis ou polyédriques, infiltraient profondément le tissu sous-cutané, présentant à leur périphérie des cellules petites, prismatiques ou cubiques, fortement colorées par les réactifs, et qui, par transformations successives, formaient au centre des lobules une masse feuilletée de cellules dégénérées, sans noyau apparent et infiltrées de graisse; tantôt en disposition concentrique, et tantôt irrégulièrement amassées : une apparence, en somme, assez semblable à celle de culs-de-sac sébacés hypertrophiques et totalement dépourvus de conduit excréteur.
2° Glandes muqueuses et glandes annexes des revêtements muqueux.
(1) Thiersch, Das Epithclialkrcbs. Leipzig, 1865.
(2) Cornil, Journal de l'anat., 1865. — Cornil et Ranvier, Ibid., 1866. (5) Verneuil, Arch. gén. de méd., 1854.
(4) Darier, Contribution à l'étude de l'épithéliome des glandes sudoripares. Arch. de physiologie, 1889.
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su
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— Entre les glandes muqueuses ou annexées aux revêtements muqueux, celles de Y estomac sont à coup sûr les plus intéressantes en raison de la fréquence toute spéciale de leurs néoplasies malignes, en raison aussi des hyperplasies dont elles sont le siège et des relations que l'on peut établir entre ces hyperplasies inflammatoires ou d'origine inflammatoire et les
Fig. 54. — Épithéliome sébacé.**
A, A', lobules épithéliomateux, de forme irrégulière, disposés dans un stroma conjonctif B, B' qui renferme un assez grand nombre de cellules migratrices. Ces lobules épithéliomateux sont formés de cellules polyédriques à gros noyau, bien colorées, assez semblables à celles de la couche génératrice des glandes sébacées normales et qui, par places, au centre des amas, subissent la dégénérescence sébacée, forment de petits kystes à contenu sébacé G, C, C", sans parois propres, et seulement limités par les cellules épithéliales qui n'ont pas encore dégénéré. (Grossissement 65/1.)
déviations néoplasiques les plus infectantes, épithéliomes typiques ou atypiques.
C'est en effet un des organes où l'on peut le mieux suivre les rapports qui existent entre les inflammations chroniques, les altérations glandulaires hyperplasiques de type adénomateux et les néoplasies épithéliomateuses, et dont l'étude impose les conclusions d'une évolution commune, d'un même processus se déroulant au complet dans ces lésions diverses. C'est dans les estomacs atteints de gastrite chronique que se rencontrent les adénomes, et nous avons précédemment assez insisté sur les relations morphologiques existant entre les transformations que subissent les épithéliums glandulaires dans les gastrites chroniques et les apparences que présentent les épithéliums des adénomes pour n'y pas revenir; mais l'origine inflammatoire de ces hyperplasies glandulaires nous paraît
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surtout évidente dans les faits, et nous en avons observé un grand nombre où Fou peut étudier les modifications des glandes au niveau des bords d'un ulcère simple. 11 se l'orme là de véritables adénomes, soit visibles seulement à l'examen microscopique. (Hauser), soit plus volumineux, en formations polypeuses hyperplasiques. De semblables hyperplasies se rencontrent égale
ment au pourtour des ulcères \ v. \ , - j . • - , .
du duodénum, aux dépens des glandes de Brunner, et souvent avec une plus grande exubérance (fig. 57). ^
Les hyper plasies glandulaires gastriques se présentent soit sous forme circonscrite de polypes, polyadénomes poly peux (fig. 52 et 55), tumeurs généralement petites et multiples, exceptionnellement de gros ^ volume et solitaires (Chaput), soit sous forme d'épaississement diffus, occupant une étendue plus ou moins considérable de la surface de l'estomac, polyadénome en nappe (d).
Dans toutes ces formations adénomateuses , on retrouve comme caractère commun l'hypertrophie
glandulaire par hypergenèse
Fig-. 55. — Polyadénomes gastriques. — Tubes glandulaires hyperplasiés, mais présentant tous les éléments d'une glande complète, revêtement épithélial régulier, membrane propre, charpente conjonctivo-vasculaire.
de tous les éléments constituants, mais plus particulièrement des éléments épithéliaux et la conservation du type organique de la forme glandulaire, la persistance habituelle de la
membrane propre, limitant les tubes, droits ou sinueux, contournés ou
4, A', tubes glandulaires ou hyperplasie adénomateuse, à revêtement épithélial cylindrique muqueux formé de cellules plus hautes que normalement. — B, B', tubes glandulaires dilatés, remplis de mucus. — C, capillaires sanguins. — D, stroma conjonctif. (Grossissement 65/1.)
(*) Le terme polyadénome, employé par Broca pour designer les formations adénomateuses intéressant simultanément plusieurs glandes à la fois, est applicable non seulement aux adénomes de l'estomac (Brissaud), mais aussi de l'intestin, de la peau, etc. — Brissaud, Du polyadénome gastrique. Arch. gén. de méd., 1885. — Meketrier, Des polyadénomes gastriques et de leurs rapports avec le cancer de l'estomac. Arch. de phys., 1888. Soc. anat., 1886-1887. — Chaput, Soc. anat., 1895.
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ramifiés, et souvent dilatés en cavités kystiques. Dans les cas où, en raison d'altérations plus profondes, la membrane propre ne se retrouve plus reconnaissable, du moins la lésion se spécialise toujours par sa stricte circonscription à la muqueuse dont la limite est nettement marquée par la musculaire muqueuse toujours intacte. Les types cellulaires rencontrés dans ces adénomes sont seulement ceux qui se retrouvent dans les glandes altérées des gastrites chroniques : le type cylindrique, soit uniformément coloré, soit muqueux, avec ou sans cellules caliciformcs (fig. 55), ces dernières se rencontrant surtout dans les cavités kystiques où la végétation épithéliale forme souvent des végétations dendritiques d'une grande élégance; communément aussi des cellules petites, polyédriques ou prismatiques à gros noyau et protoplasma coloré. Des éléments normaux, ce sont les plus simples, les moins différenciés, les cellules de revêtement ou les cellules caliciformes qui se retrouvent le moins modifiés ; et de môme que la morphologie des éléments plus différenciés s'est réduite, de même, au point de vue fonctionnel, ce qui persiste de sécrétion dans les appareils glandulaires ainsi altérés n'est qu'un liquide muqueux remplissant les cavités kystiques et ne possédant en aucune manière les propriétés spéciales du suc gastrique. Il est assez difficile de préciser dans les adénomes quels sont les éléments plus particulièrement atteints. C'est en fait une hyperplasie complexe où l'appareil glandulaire est intéressé en totalité. Toutefois, les phénomènes de multiplication cellulaire paraissent plus accusés du côté des épithéliums, sans qu'il soit toujours possible de décider si l'hyperplasie porte plus spécialement sur l'élément sécrétoire des glandes ou sur le revêtement de la surface et des conduits excréteurs ; il semble qu'il y ait des variétés à cet égard, et, dans certains cas même, les conduits excréteurs sont complètement oblitérés à la surface par l'épaississement des prolongements conjonctifs interglandulaires et la végétation se fait alors surtout dans la partie profonde des glandes.
Outre ces formes, Hayem a décrit sous le nom de polyadénome à type brunnérien une néoplasic constituée aux dépens des culs-de-sac glandulaires de la muqueuse gastrique, qui prennent une apparence très semblable à celle des glandes de Brunner et végètent après avoir perforé la muscularis mucosœ dans la couche celluleuse sous-muqueuse. Hayem a de plus observé la dégénérescence cancéreuse de cette lésion, qui nous paraît du reste, en raison delà tendance des épithéliums prolifères à bourgeonner en dehors de leur couche normale, devoir être plutôt rangée parmi les épithéliomes(t).
Les épîthéliomes gastriques, indépendamment des variétés d'apparence macroscopique sur lesquelles nous ne voulons pas insister et qui tiennent à l'importance plus ou moins grande du stroma conjonctif (formes squirrheuses et formes encéphaloïdes), des vaisseaux (formes hématodes), au
(l) Hayem, Les polyadénomes gastriques. Presse médicale, 1897 et Soc. méd. hôp., 1895
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développement de phénomènes néerosiques ou inflammatoires surajoutés (formes ulcéreuses), et en ne considérant <|uc l'élément principal, la cellule épithéliale en prolifération indéfinie, présentent des formes cellulaires semblables à celles des adénomes, et constituent comme elles une série d'altérations progressives
de plus en plus distantes des types et des groupements normaux.
Dans les épithéliomes typiques, ce sont des tubes épithéliaux avec cavité centrale et revêtement cylindrique régulier (fig. 56), rappelant les tubes glandulaires, mais sans membrane propre et pouvant se rencontrer tels, aussi bien dans le tissu conjonctif que dans les couches musculaires de la paroi gastrique, tels aussi dans les ganglions ou les organes envahis à distance. Glandes sans fonction, des détritus cellulaires seuls s'accumulent dans leurs cavités. > Quant aux variétés cellulaires ce sont soit des épithéliums colorés, de type de revêtement indifférent, des cellules muqueuses ou caliciformes, de petites cellules basses, prismatiques ou cubiques.
L'origine glandulaire n'est plus guère reconnaissable dans les formes où les éléments épithéliaux proliférés se disposent en masses ou cordons cellulaires pleins, avec des cellules de
< mm
Fig. 56. — Cancer de l'estomac. — Épithéliome cylindrique typique.
A, A , tubes d'apparence glandulaire, tapissés d'un revêtement épithélial cylindrique, régulièrement disposé et limitant une cavité centrale. Ils diffèrent des tubes semblables des adénomes représentés ligure 15 et par l'apparence des cellules, déjà plus éloignées du type originel et surtout par l'absence de membrane propre et de paroi glandulaire conjonctive. Les cellules épithéliales proliférées reposent ici directement sur un stroma conjonctif fibreux B, B' dû à la réaction irritalive interstitielle. (Grossissement 150/1.)
ou irrégulières au centre.
type cylindrique ou prismatique à la périphérie, des cellules polyedriqu
Enfui, dans V épithéliome atypique, la morphologie des cellules n'a plus aucune apparence de l'état normal et leur disposition est une inlili r ation diffuse en amas remplissant des sortes d'alvéoles du tissu conjonctif du stroma (carcinome) ou en traînées dans les interstices du tissu, dans les fentes et dans les espaces lymphatiques.
Ce sont là les apparences les plus habituelles des épithéliomes gastriques, indépendamment des modifications que peuvent y apporter les dégénérescences cellulaires et sur lesquelles nous reviendrons plus loin.
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Ces apparences peuvent se trouver isolées, peuvent aussi être associées, un même épithéliome se rencontrant par places en tubes tapissés d'épithé lin m cylindrique, avec une cavité comme des glandes, et par places en cellules atypiques, infiltrées dans le tissu conjonctif ; il est assez fréquent de retrouver le type d'aspect glandulaire très net dans les ganglions, alors que le foyer gastrique initial n'a plus que des cellules atypiques. On peut ainsi suivre les transformations des formes typiques en formes atypiques et diffuses et reconnaître que les amas cellulaires des alvéoles du carcinome ne sont pas formés isolément au milieu du tissu conjonctif, mais sont toujours en connexion avec les tubes épithéliaux proliférés. Hauser (*) en a encore récemment fourni une bonne démonstration par l'étude de coupes en série.
Ces rapports des diverses formes les unes avec les autres ne nous permettent pas d'accepter l'opinion de Lancereaux et de son élève Raymond (2), qui pensent pouvoir classer les épithéliomes gastriques selon leur provenance, aux dépens des culs-de-sac, épithéliome alvéolaire; aux dépens des conduits excréteurs, épithéliome cylindrique.
Autant qu'il nous a paru, en étudiant les transformations épithéliomateuses des adénomes gastriques, il y a des rapports manifestes entre la forme de l'adénome et celle de l'épithéliome consécutif, et nous en conclurons que ce doit être la variété d'hyperplasie inflammatoire initiale qui commande le type du cancer développé à ses dépens.
Les glandes intestinales ont également leurs formations adénomateuses. Pour les glandes de Brunner, ces altérations sont communes au pourtour de l'ulcère rond de la région duodénale (fig. 57) et se présentent soit comme un bourrelet hypertrophique circonférentiel, soit en polypes sessiles ou pédiculés. Leur structure paraît identique à celle des glandes normales, seulement très hypertrophiées.
Les glandes de Lieberkuhn constituent par leur prolifération hyperplasique les polypes muqueux de l'intestin, surtout fréquents à la portion terminale du tube digestif et qui sont formés de tubes glandulaires allongés, sinueux ou ramifiés, tapissés d'un revêtement épithélial cylindrique régulier, souvent caliciforme. L'épithélium repose sur une membrane basale continue qui le sépare du tissu conjonctif et des vaisseaux. C'est une hyperplasie complexe portant sur tous les éléments de la muqueuse .
Les épithéliomes intestinaux typiques sont également des tubes épithéliaux à revêtement cylindrique rappelant d'assez près l'épithélium intestinal normal. Mais l'on trouve également, soit par transformation d'épithéliome typique, soit primitivement, des cancers constitués par des boyaux cellulaires pleins avec cellules cylindriques seulement à la péri-
(*) Hauser. Das Cylinderepithelcarcinom des Magens und des Dickdarms. Jcna, 1890. (-) P. Raymond, Note sur le développement du cancer de l'estomac. Revue de médecine,
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phérie, ou encore Vépithéliome atypique, alvéolaire ou diffus (.*).
Les glandes de la muqueuse utérine peuvent, ainsi que les glandes de Lieberkuhn, être considérées comme des diverticules du revêtement de la surface, surtout destinés à fournir à sa rénovation, beaucoup plus qu'à remplir une véritable fonction glandulaire. Aussi ne distinguerons-nous pas dans les néoplasies ce qui peut provenir de l'épithélium de surface ou de celui des tubes glandulaires.
Les néoformations hyperplasiques qui en dérivent, et qui constituent les polypes muqueux, sont formées de tubes et de culs-dc-sac tapissés
Fig. 57. — Hyperplasie adénomateuse des glandes de Brunner au niveau des bords d'un ulcère
simple du duodénum.
A, A', surface de l'ulcère; repose sur un tissu fibreux dense développé aux dépens de la paroi intestinale ; après disparition complète de la muqueuse et des musculeuses. — B, B', B", glandes adénomateuses ; l'bypertropbie porte sur la portion sécrétoire des glandes, dont les lobules sont beaucoup plus volumineux et formés d'un plus grand nombre d'éléments que normalement; la texture line des glandes restant néanmoins normale. — C, muqueuse duodénale avec son épaisseur normale. — D, tuniques musculaires de l'intestin. (Grossissement 7/1.)
d'épithélium cylindrique, plein ou caliciforme, avec kystes, végétations épitliéliales intrakystiques, et sont pourvues d'un stroma conjonctivo-vasculaire généralement très développé et pouvant présenter des altérations diverses.
Il faut noter la fréquence de ces altérations adénomateuscs, tout à fait
(*) Haussmanx, Thèse de Paris, 188*2. — Ménétrier, Tumeur polvpiforme de l'intestin grêle. Soc. anat., 1884.
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parallèle à la fréquence des inflammations chroniques de la muqueuse d'une part, et des néoplasies épithéliomateuses d'autre part. Comme clans l'estomac, ces trois sortes d'altérations sont rigoureusement proportionnelles et doivent nous rendre compte de la place exceptionnelle qu'occupent au point de vue de la fréquence des cancers ces deux organes, l'estomac et l'utérus.
Les épithéliomes utérins (en laissant de côté les cancers du col qui se développent aux dépens d'un épithélium pavimenteux stratifié et sont des épithéliomes lobules ou tubulés) affectent soit le type glandulaire avec une apparence voisine des adénomes, mais se caractérisant par l'infiltration diffuse des tubes épithéliaux proliférés dans les interstices conjonctifs et musculaires, soit la forme atypique de l'épithéliome diffus.
5° Glandes viscérales et parenchymes épithéliaux. — Dans les glandes viscérales, comme le foie, les néoformations épithéliales sont plus particulièrement intéressantes à étudier en raison de la texture plus complexe du tissu qui permet de mieux suivre les modifications évolutives hyperplasiques et néoplasiques. L'hyperplasie adénomatcuse est commune dans le foie, elle appartient à la plupart des inflammations chroniques de cet organe et se caractérise par le changement dans l'ordination normale des trabécules hépatiques qui, en raison de l'augmentation du nombre de leurs cellules, perdent leur disposition radiée pour se placer en rangées concentriques, anastomosées, formant des nodules hypertrophiques aux dépens de portions plus ou moins étendues des lobules primitifs. C'est Là l'évolution nodulàire, bien décrite et dénommée par Kelsh et Kiener, et qui constitue seule le véritable adénome du foie, c'est-à-dire l'hyperplasie glandulaire bénigne, non infectante, qui respecte les vaisseaux, reste cantonnée dans son siège initial et ne donne pas de métastases; la lésion correspondant aux polyadénomes gastriques, aux polypes muqueux utérins, aux polypes intestinaux, aux adénomes sébacés, etc. Seulement, par une fâcheuse confusion que nous retrouvons à chaque pas dans l'histoire des adénomes, ce que couramment, avec Lancereaux, Sabourin, etc., on appelle adénome du foie n'est pas une hyperplasie glandulaire bénigne, mais bien, ainsi que l'ont montré Gilbert et Derignac, un épithéliome infectant, un cancer du foief1). Donc nous entendrons comme adénome ou polyadénome hépatique l'hyperplasie nodulàire avec augmentation de volume des travées hépatiques, par multiplication de leurs cellules et changement dans l'ordination de ces travées. Ces hyperplasies se rencontrent dans les hépatites chroniques et plus particulièrement dans les cirrhoses, dans les cirrhoses alcooliques, principalement de forme hypertrophique, cirrhoses palustres (hépatite nodulàire palustre), les cirrhoses
(1) Kelsh et Kiener, Contribution à l'étude de l'adénome du foie. Arch. de phys., 1876. — Lancereaux, Anatomie pathol. — Sabourin, Contribution à l'étude des lésions du parenchyme bépatique dans la eirrbosc. Essai sur l'adénome du foie. Tbcse de Paris, 1881. — DEiucNac et Gilbert, Gaz. méd. de Paris, 1884. — Hanot et Gilbert, Études sur les maladies du foie. Paris, 1888.
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ou hépatites graisseuses, etc. ; ou les trouve également dans les régénérations du parenchyme hépatique, soit pathologiques (Hanot, Kahn), soit expérimentales. Et cela nous montre que ce processus est sous la dépendance non seulement des irritations inflammatoires, comme nous en avions depuis longtemps la notion, mais encore et peut-être surtout de l'incitation fonctionnelle dérivant de la suppression d'une quantité importante des éléments destinés à assurer la fonction normale (').
Dans les faits pathologiques, la formation hyperplasique se montre habituellement sous deux formes distinctes : l'évolution nodulaire où les cellules hépatiques plutôt hypertrophiées sont néanmoins peu modifiées dans leur apparence et vraisemblablement dans leurs fonctions et l'évolution biliaire. Dans un grand nombre d'inflammations chroniques, en eiï'et, tandis que la production exubérante de substance conjonctive enserre les lobules et contribue à l'étouffement de ceux-ci, d'autres présentent une transformation de leurs éléments cellulaires, en cellules petites, cubiques, à gros noyau coloré, semblables à celles des premières voies biliaires, et constituant par leur ordination de véritables néo-canalicules dont l'origine aux dépens des trabécules des lobules, des cellules hépatiques, est manifestement prouvée (Charcotet Gombault, Kelsh et Kiener). Par leur abondance, ces néo-canalicules peuvent constituer une véritable hyperplasie adénomateuse que Kelsh et Kiener (2) ont proposé d'appeler polyadénomes biliaires, et qu'ils mettent en parallèle avec les polyadénomes hépatiques de l'évolution nodulaire. A ces deux formes d'hyperplasie des éléments glandulaires hépatiques correspondent les formes typiques des épithéliomes du foie. L'épithéliome trabéculaire (Hanot et Gilbert) du cancer avec cirrhose correspond au polyadénome hépatique ; on y trouve conservée l'ordination caractéristique des éléments du foie et l'on peut du reste par places prendre sur le fait la transformation des trabécules hépatiques en travées épithéliomateuses. Les éléments néoplasiques sont polyédriques, volumineux, avec un gros noyau, et se distinguent nettement par leurs réactions colorantes des cellules hépatiques. Toutefois ces cellules conservent encore assez de ressemblance avec leur type originel, pour que le diagnostic de cette forme de cancer puisse se faire même à l'examen d'un noyau métastatique d'un autre organe.
Cette forme est d'un intérêt exceptionnel au point de vue de l'étude générale des cancers ; si en effet nous pensons que la nature épithéliomateuse maligne du cancer avec cirrhose, de l'adénome de Sabourin, doit être considérée comme hors de doute, et l'envahissement des vaisseaux, la production des métastases en sont une preuve irréfutable, du moins on trouve dans l'examen des foies qui en sont le siège toujours en même
(') Pon'fik, Ueber Lebercxtirpalion. Jakresb. der sckles. Gesell. fur vaterl. Kultur, 188£h — IIaxot, De l'hyperplasie compensatrice. De la régénération du foie. Presse méd., 1895. — Kahn, Thèse de Paris, 1897.
(2) Kelsh et Kiexek, Note sur les néoformations de canalicules biliaires dans l'hépatite. Arch. de p/njs., 1876.
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temps des lésions simplement hyperplasiques et vraiment adénomateuses, et cela dans un organe atteint d'une forme d'inflammation chronique presque banale (*). En sorte qu'on peut y suivre toutes les transitions qui existent entre l'inflammation chronique et l'hyperplasie adénomateuse, entre l'hyperplasie adénomateuse et l'épithéliome. Ce sont des faits de transition, où les étapes du processus sont facilement saisissables, et c'est le grand mérite des travaux de Sabourin de nous avoir ainsi montré l'origine nettement inflammatoire denéoplasies qui peuvent devenir malignes.
Aux polyadénomes biliaires correspondent les épithéliomes hépatiques à cellules prismatiques ou cubiques, qui constituent une forme relativement fréquente de cancer du foie. Quant aux épithéliomes de forme nettement cylindrique, on peut généralement les rattacher à l'évolution néoplasique des épithéliums cylindriques des voies biliaires et de la vésicule.
Soit par transformation des formes précédentes (ce qui est exceptionnel pour l'épithéliome trabéculaire), soit primitivement, en apparence tout au moins, les cancers hépatiques se présentent habituellement, comme épithéliomes atypiques, à cellules polyédriques ou polymorphes, ne rappelant guère plus l'épithélium originel dont elles dérivent (épithéliomes alvéolaires de Hanot et Gilbert).
Nous retrouvons à propos du rein des faits de tout point comparables à ceux que nous venons de passer en revue pour le foie. Dans le rein, s'il faut faire une place à part pour les hétérotopies surrénales, par malformation embryonnaire, qui se développent dans la capsule ou dans la couche corticale, se présentent le plus souvent avec une infiltration graisseuse de leurs cellules, rappelant les adénomes graisseux, des capsules surrénales, et peuvent être l'origine de néoplasies malignes (Grawitz, Lubarsch, Beneke)(2), il existe aussi des formations adénomateuses autochtones. Sabourin a en effet mis hors de doute l'existence de ces formations et leur origine aux dépens des épithéliums canaliculaires ; il a de plus démontré leurs connexions avec le processus inflammatoire des néphrites chroniques (cirrhoses rénales) et la possibilité de leur évolution épithéliomateuse maligne. Il décrit deux types d; 'adénomes du rein; à cellules cylindriques et à cellules cubiques; toujours intimement liés à l'évolution de la cirrhose rénale, représentant une lésion systématique de systèmes tubulaires et qui, bien que constitués par une hypergenèsc épithéliale activeront souvent le siège de processus dégénératifs, dégénérescence graisseuse ou formations kystiques. Seulement, pour le rein comme pour le foie, il faut faire les mêmes réserves au sujet de l'emploi du mot « adénome », car la plupart des auteurs qui s'en sont servis l'ont appliqué à de vrais cancers, soit parce que la formation néoplasique conservait l'appa-
(1) Brissaud, Adénome et cancer hépatiques. Arch. gén. de méd., 1885.
(2) Grawitz, Die sogenannten Lipome der Niere. Virchow's Arch., 1883. — Bexeke, Zur Lehre von der Versprêngung von Nebenniercnkeimen in die Niere nebst Bcmerkungcn zur allgemeinen Onkologic. Ziegler's Beitrâge, 1891. — LrBARSCH, Bcitriigc zur Histologie der vom versprengtem Nebenniercnkeimen angehenden Nierengeschwulste. Virchow's Arch., 1894.
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rence glandulaire, soit parce qu'il s'agissait de faits où l'épithéliome résultait de la transformation d'adénomes, et où les lésions de l'hyperplasic adénomateuse se présentaient en même temps que la néoplasie épithéliomateuse (Sabourin et Œttinger, Giraudeau et Legrand, etc.) (').
Il faut en outre ranger à côté des adénomes, et parmi les hyperplasies épithéliales bénignes, vraisemblablement d'origine inflammatoire, bon nombre de formations kystiques des reins, notamment les transformations kystiques généralisées (2) qui constituent ce que l'on a appelé la maladie kystique du rein et où, en même temps qu'une bypergenèse des revêtements épitbéliaux, manifestée par la présence de végétations épithéliales intra-kystiques (Gombault et Hommey)(3), il existe des lésions de sclérose et d'artérite chronique (Claude) (.*), en somme un processus inflammatoire chronique de tous les éléments de l'organe, fait habituel dans les hyperplasies adénomateuses qui sont toujours de constitution élémentaire complexe.
Les épithéliomes typiques du rein sont à cellules cylindriques, prismatiques, ou cubiques, et l'on en peut, suivant leur morphologie, distinguer plusieurs variétés qui sont en rapport avec les modifications des épithéliums dans les inflammations chroniques. La prolifération néoplasique se faisant aux dépens des cellules des tubuli, on trouve, quand la lésion n'est pas encore trop ancienne, les masses épithéliales disposées encordons hypertrophiques, correspondant aux tubuli transformés, et souvent avec conservation assez prolongée de la membrane propre (Perewerseff) (5). Plus souvent, au moment de l'observation, ces stades précoces sont dépassés, les tubuli ont éclaté, et les cellules sont groupées en amas, séparés par des tractus conjonctifs minces, et présentant encore à la périphérie le type cylindrique, tandis qu'au centre les cellules sont polygonales ou irrégulières. Enfin, dans l'épithéliome atypique, stade ultime d'évolution, ces derniers éléments prédominent et le type originel est complètement effacé.
Il faut encore, parmi les néoplasies glandulaires, citer celles qui se développent aux dépens du pancréas. Les formes hyperplasiques sont peu connues. Les épithéliomes sont de deux types : épithéliome cylindrique attribué par Lancereaux, Bard et l'ic(6) à la prolifération néoplasique du
(•) Sabourix, Contribution à l'étude de la cirrhose rénale. Étude de quelques variétés de tumeurs du rein. Arch. de phys., 188L2. — Étude de la dégénérescence kystique des reins et du foie. Arch. de phys., 1882. — Étude sur quelques variétés de tumeurs du rein dans la cirrhose rénale. Arch. de phys., 1882. — Sur quelques cas de cirrhose rénale avec adénomes multiples. Revue de méd., 1884. — Les adénomes hémorragiques du rein. Revue de méd., 1884. — Sabourix et Qettinger, Adénome volumineux du rein ayant donné lieu à la production de nodules secondaires dans le poumon. Revue de méd., 1885. — Giraudeau et Legrand. Gaz. hebd., 1887.
(2) Lejars, Thèse de Paris, 1888.
(5) Gombault et Hommey, Du rôle relatif de la sclérose et des lésions épithéliales dans le développement de la maladie kystique du rein. Soc. anat., 1887.
(4) Claude, Maladie polykystique du foie et des reins. Bull, de la Soc. anat., 1896.
(5) Perewerseff. Virchoivs Arch , LIX.
(6) Bard et Pic, Revue de méd., 1888.
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LES TUMEURS
revêtement des conduits excréteurs, et épithéli ornes polyédriques attribués par les mêmes auteurs aux culs-de-sac sécréteurs. Ces épithéliomes pancréatiques présentent fréquemment à l'intérieur de leurs cellules des formations colloïdes ou muqueuses, sous forme de boules incluses dans le protoplasma et qui ont fourni un bon nombre des figures de parasites intra-cellulaires invoqués comme cause des cancers. Il s'agit vraisemblablement d'élaboration incomplète de produits de sécrétion, reste de la fonction en train de disparaître dans les éléments néoplasiques et dont on retrouve l'analogue dans la plupart des épithéliomes d'origine glandulaire.
Après les glandes et à côté, il faut placer les organes épithéliaux qui diffèrent par leurs fonctions des glandes proprement dites, mais sont pourtant de structure très voisine et, en raison de ce fait, présentent des déviations néoplasiques tout à fait comparables.
Au premier rang Y ovaire, dont les productions kystiques sont en effet assez semblables aux néoplasies glandulaires pour être communément décrites sous le nom d'adénomes, de cysto-a dénomes.
Il est extrêmement difficile d'établir d'une manière indiscutable la classification des néoplasies ovariennes, en raison du mélange qui existe fréquemment entre les diverses formes, et de la grande variété de tissus qui peuvent éventuellement dériver d'éléments aussi complexes que ceux de cet organe. En étudiant la pathogénie des tumeurs, nous avons exposé les raisons qui prouvent l'existence d'une prolifération sans fécondation préalable des cellules ovulaires encore incluses dans leurs follicules de De Graaf. Il en résulte, par un processus comparé à la parthénogenèse des organismes inférieurs, mais qui dans l'espèce parait identique à celui de la prolifération néoplasique de toutes les autres cellules, des tumeurs pouvant renfermer tous les éléments anatomiques quelconques, parfois même groupés en organes. Ce sont des néoplasies complexes, très complexes, pas plutôt épithéliales que conjonctives, et que nous rangerons dans les tumeurs embryonnaires et parasitaires. Parfois leur structure est relativement simple, telles la plupart des tumeurs mixtes de Poupinel, tels aussi les dermoïdes ovariens. Toutefois, la présence en ces tumeurs d'éléments cellulaires n'appartenant pas à la morphologie normale de la région permet facilement d'en reconnaître l'origine; ces tumeurs doivent être également rangées dans les tumeurs embryonnaires. Mais faut-il généraliser davantage, et avec Pîlliet faire de tous les kystes ovariques la conséquence de proliférations ovulaires? Cela, nous ne le pensons pas. L'ovaire possède des appareils épithéliaux, un revêtement de surface à épithélium cylindrique, des cavités à épithélium prismatique et polyédrique, et ces éléments, comme tous les éléments cellulaires de l'économie, sont capables dhyperplasie ou de prolifération néoplasique. Dans ces évolutions, ils tendent à reproduire dans une certaine mesure les caractères spécifiques des organes qu'ils constituaient : d'où la fréquence des hyperplasies kystiques dérivant de l'évolution typique des follicules: et, toutes les fois que dans les tumeurs ovariques nous rencontrons des éléments épithéliaux semblables aux épi-
TYPES AXATOMIQUES DES TUMEURS
théliums normaux de l'ovaire, nous devons forcément conclure à leur origine aux dépens de ces éléments épithéliaux sans besoin d'invoquer la prolifération ovulaire. Nous connaissons d'ailleurs un autre organe, qui peut être le siège de tumeurs à tissus complexes ou de kystes dermoïdes, imputables également à des proliférations ovulaires, c'est le testicule, dans lequel on a pu démontrer jusqu'à une époque assez avancée de la vie la persistance d'ovules primordiaux: demeurés inclus dans les tissus depuis les phases embryonnaires de son développement, et si, les tumeurs à tissus complexes et les dermoïdes du testicule sont tout à fait comparables aux tumeurs similaires de l'ovaire, nous n'y retrouvons pas en revanche de néoplasies analogues aux kystes mucoïdes de l'ovaire, preuve que ces derniers sont en relation seulement 'avec les éléments propres à l'ovaire et non avec les cellules ovulaires.
Il est possible toutefois que, dans un certain nombre de cas, la prolifération hyperplasique porte simultanément sur l'ovule et sur les éléments épithéliaux des follicules, soumis aux mêmes causes irritatives : d'où ces kystes mixtes, muco-dermoïdes, sur lesquels Pilliet se base pour admettre l'identité d'origine des diverses formes.
Le plus grand nombre des tumeurs kystiques de l'ovaire se comportent comme des tumeurs bénignes, non infectantes, et méritent réellement à ce point de vue le nom d'adénomes qui leur est communément donné. Malgré cela, il est extrêmement diflicile de donner des caractères anatomiques permettant de les différencier des néoplasies kystiques dont l'évolution est celle des épithéliomes infectants. En dehors du critérium de la malignité fourni par l'envahissement des organes et du péritoine, la structure histologique peut ne pas montrer de différences entre des tumeurs polykystiques restées circonscrites h l'ovaire et celles qui se généralisent. Il est probable que le plus grand nombre des tumeurs polykystiques sont réellement épithéliomateuscs et ne doivent leur bénignité relative qu'à l'enkystement par le tissu fibreux des épithéliums proliférés; quand, par suite de la rupture d'un kyste à parois minces, le liquide vient s'épancher dans la cavité péritonéale, les cellules épithéliales en suspension dans le liquide vont infecter la séreuse, se greffer sur les parois; et, ainsi que nous en avons rapporté un exemple, peuvent reproduire au loin un néoplasme semblable à celui qui leur a donné naissance (*).
L'épithélium de la surface est également capable de déviations néoplasiques, les unes bénignes, papillomes probablement d'origine infectieuse, les autres malignes, également de forme papillomatcuse (fig. 58), à revêtement cylindrique, et qui s'étendent surtout, par continuité, à la séreuse péritonéale, aux organes du petit bassin et aux régions avoisinantes.
(4) Malassez et De Sixéty, Arch. de phys., 1878-1879-1881. — Quénu, Thèse de Paris, 1881. — Poupinel, Thèse de Paris, 1886. Arch. de phys. Soc. anat., 1889. — Pilliet. Tribune méd., 1893. — Ménétrier, Kystes multiloculaires des ovaires. Généralisation. Productions secondaires dans l'estomac, le péritoine et la plèvre. Pleurésie hémorragique. Bull, de la Soc. clin., 1885. France méd., 1880.
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LES TUMEURS
Nous mentionnerons encore deux organes intéressants surtout en raison de la fréquence de leurs hyperplasies adénomateuses : les capsulés surrénales et le corps thyroïde. Les capsules surrénales dont Beneke, Lubarsch, considèrent les éléments comme de nature conjonctive, bien qu'au point de vue morphologique (l'origine embryonnaire n'ayant aucune importance pour la détermination de la nature épithéliale ou conjonctive)
Fig. 58. — Épithéliome papillomateux de l'ovaire.
A, végétations arborescentes tapissées d'un revètementcontinu de cellules cylindriques. B, stroma de tissu conjonctif lâche. (Grossissement 55/1.)
ces éléments, dans la couche corticale tout au moins, paraissent bien nettement épithéliaux, présentent des formations hyperplasiques, bénignes, nodulaires, qui ont une particulière tendance à l'infiltration graisseuse (struma lipomatosa supra renalis, Virchow) (*).
Pour le corps thyroïde, il existe des hypertrophies diffuses de tout l'organe, et des hyperplasies adénomateuses circonscrites où se retrouve toujours, avec des variations considérables de volume, la forme alvéolaire, caractéristique de son tissu. Cette forme persiste également dans les
(*) Pilliet, Adénomes des capsules surrénales. Soc. anal., 1888-1889-1892. — Letulle, Surrénalite nodulaire hyperplasique et adénome de la capsule surrénale. Soc. anat., 1892.
TYPES ANATOMIQUES DES TUMEURS
épithéliomes typiques, et il semble que l'on puisse établir entre les lésions adénomateuses et épithéliomateuses de cette glande l'existence de relations analogues à celles qui existent entre les adénomes et les cancers du foie, de l'estomac, du rein, etc. (Pilliet ) ( 1 ) - Dans le cancer du corps thyroïde, persiste aussi à un certain degré la fonction cellulaire, marquée par la présence de matière colloïde au centre des alvéoles épithéliomatcux, et même dans les productions métastatiques à distance du foyer primitif; il ne semble pas toutefois que cela corresponde à une conservation des fonctions physiologiques, comme on a pu le soutenir ( 2 ).
Variétés macroscopiques et texture des tumeurs épithéliales. — Le stroma des tumeurs. — Si les formes histologiques des néoplasics épithéliales sont naturellement en rapport avec les formes cellulaires qui leur ont donné naissance, l'apparence extérieure, l'aspect à l'œil nu des néoplasmes ne présente pas par contre la môme dépendance du siège et du lieu d'origine. Pour toutes les nèoplasies quelles qu'elles soient, on peut rencontrer des formes dures et des formes molles, des formes atrophiques ou exubérantes, ulcéreuses ou végétantes, et qui dépendent plus particulièrement du développement et de la texture de la trame conjonctivo-vasculaire, du stroma du néoplasme. Tandis que dans les hyperplasies, adénomes ou papillomes, il est malaisé de déterminer dans quelle mesure les éléments épithéliaux ou conjonctivo-vasculaires sont plus particulièrement en cause, dans les nèoplasies épithéliomateuses le pro cessus actif réside essentiellement dans les éléments épithéliaux, les éléments du stroma n'interviennent qu'à titre accessoire et secondaire. Mais, en revanche, par ses vaisseaux, le stroma assure la nutrition du néoplasme; par sa trame conjonctive, il en maintient et en soutient les éléments; il peut également en entraver l'extension, représentant dans une certaine mesure un mode de réaction de l'organisme contre le parasitisme cellulaire, contre l'agression des cellules néoplasiques émancipées, qui tendent à envahir les tissus et les organes et qui agissent vraisemblablement sur eux, non seulement par leur présence, mais aussi par leurs produits de sécrétion ou d'élaboration. 11 serait toutefois assez difficile de prouver que les diverses variétés du stroma, les diapédèses abondantes qui se rencontrent en certains cas et surtout l'épaississement hypertrophique des tissus fibreux enserrant les nodules néoplasiques, soient dus seulement aux propriétés plus ou moins irritatives des cellules proliférées. La réaction de l'organisme semble également en cause, et
C1) Pilliet, Soc. anat., 1891.
(-) Yon Eiselsber^ \Ueber pkysiol. Funktion einer im Sternum zur Entwickêlung gekommenen krebsigen Schilddrùsenmetastase. Arch. fur klin. Chïr., 48) rapporte qu'après l'enlèvement d'un cancer du corps thyroïde, la cachexie qui avait commencé à se manifester, cessa en même temps que se développait un noyau cancéreux secondaire du manubrium sternal, et. reparut quand celui-ci eut été enlevé par une seconde opération. Mais il est probable qu'en ce cas la suspension des accidents toxiques était due plutôt au développement de glandules thyroïdes accessoires enlevées par la seconde opération, car une autre métastase formée peu après dans l'omoplate n'empêcha pas le développement des symptômes de la cachexie.
PATHOLOGIE GENERALE. III. 2e p. 55
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LES TUMEURS
même la réaction locale de tels ou tels tissus. Car il est fréquent de voir des épithéliomes de types cellulaires identiques déterminer chez l'un des tumeurs fibreuses, dures et sèches, par suite de l'exubérance du stroma, et chez l'autre, des masses hypertrophiques mollasses et succulentes, où le stroma reste fibrillaire et disséminé. Car il est également fréquent de voir chez un même sujet, mais dans des organes différents, un même cancer évoluer de façons également différentes.
Le stroma est formé de tissu conjonctif et de vaisseaux. Comme éléments cellulaires, il renferme des cellules conjonctives, cellules plates, cellules fusiformes ou étoilées, à noyau vésiculcux; cellules à protoplasma granuleux (Mastzellen) ; cellules rondes, lymphocytes; leucocytes à noyau lobé, cellules éosinophiles (M. Labbé) (*). Les corpuscules à fuchsine, de Russell, sont souvent extrêmement abondants dans le stroma de certains cancers (estomac, intestin, pancréas). On y trouve en outre parfois des éléments anormaux, des cellules géantes, qui tantôt* paraissent développées autour de corps étrangers, d'éléments dégénérés, par un phénomène de phagocytose, tantôt correspondent aux cellules géantes qui se trouvent habituellement dans le tissu de granulation.
Le stroma est toujours constitué aux dépens du tissu conjonctif de la région intéressée, tantôt simplement écarté et tassé par l'exubérance de la végétation épithélialc, et se trouvant alors formé des éléments fibreux, élastiques et cellulaires préexistants : tantôt et plus souvent avec une augmentation de ces éléments proportionnelle au développement du néoplasme. Habituellement l'épaississement porte surtout sur le tissu fibreux, qui peut être assez lâche et infiltré de cellules migratrices, ou bien se rapprocher plus ou moins du tissu de cicatrice. Dans certains cancers et notamment dans les épithéliomes pulmonaires, le tissu conjonctif est abondamment pourvu de fibres élastiques. Quant aux autres éléments des régions envahies, glandes, appareils musculaires, tissu osseux, cartilagineux, ils persistent plus ou moins longtemps selon leur texture plus ou moins résistante, mais finissent par subir du fait de la compression des lésions dégénératives qui les font disparaître.
C'est, dans tous les cas, de la structure du stroma que résulte la forme macroscopique des néoplasmes ; si la proportion du tissu conjonctif est importante, si ce tissu est fibreux, cicatriciel, la tumeur prend le nom de squirrhe; les tumeurs molles, exubérantes, où les cellules prédominent, sont dites encéphaloïdes par une analogie grossière avec la masse cérébrale. En général et par suite ae cette prédominance des éléments cellulaires, les tumeurs encéphaloïdes ont un accroissement plus rapide et une évolution plus maligne; il se peut toutefois que la mollesse du tissu tienne seulement à la dégénérescence de ses éléments. D'ailleurs, et ainsi que l'a bien montré Cruveilhier, par sa découverte du suc cancé-
l1) M. Labbé, Cellules éosinophiles dans la tumeur et les ganglions, dans un cas de cancer pylorique. Bull. Soc. Anat., 1899.
TYPES ANATOMIQUES DES TUMEURS
reux (1), que les tumeurs soient molles ou dures, elles renferment connue élément commun un suc lactescent, visqueux:, miscible à l'eau, qu'on peut toujours en extraire par pression, formé de cellules épithéliales atypiques en suspension dans une substance demi-liquide et qui fournit un bon signe diagnostique des cancers épithéliaux, facilement appréciable à l'examen à l'œil nu.
Outre ces formes communes, squirrbe, encéphaloïde, d'autres formes plus rares résultent encore de variétés dans la composition du stroma. Telles sont par exemple les tumeurs décrites autrefois par Robin et Laboulbène (-) sous le nom de tumeurs hétéradéniques à corps oviformes, affublées du nom bizarre de cylindromes par Billroth (r>) et bien étudiées par Malassez (*), qui a montré que dans ces cas il s'agissait d'une variété d'épithéliome cylindrique dont le stroma a subi la transformation myxomateuse et tend à bourgeonner entre les masses épithéjiales. Ce. sont des néoplasies relativement peu malignes et qui semblent spéciales à certaines régions, face, glandes salivaires, etc. A côté, il faut placer les faits très voisins décrits par Malherbe et ses élèves (s), sous le nom àrépithéliome polymorphe, et où l'on trouve également des modifications diverses de la trame, qui peut renfermer, outre les fibres conjonctives et élastiques habituellement présentes, des tissus muqueux, cartilagineux ou osseux. Ces tumeurs offrent à peu près les mêmes prédilections de siège et Ton peut se demander si ces particularités de leur trame ne tiennent pas à la constitution même des tissus où elles se développent, ou bien, comme le pense Quénu, si elles ne résulteraient pas de l'évolution épithéliomatcuse d'hétérotopies de la période embryonnaire.
A côté des modifications variables du stroma conjonctif, il faut placer les modifications des vaisseaux. Ceux-ci et surtout dans les tumeurs à croissance rapide ne suivent que très imparfaitement le développement exubérant du tissu néoplasique; le réseau vaseulaire de la tumeur est en grande partie formé de vaisseaux nouveaux, à parois mal soutenues par les tissus voisins, présentant des dilatations irrégulières sphériques ou fusiformes, surtout fréquentes dans les formes dites télangiectasiques et particulièrement sujettes à rupture (cancers hématodes), d'où la production d'hémorragies enkystées ou diffuses qui sont pour une bonne part dans les accroissements subits de volume de certaines tumeurs. Les artères de calibre présentent aussi parfois des altérations importantes, une forme d'artérite chronique décrite par Mayor et Quénu.
(*) Cruveilhier, Réflexions sur les maladies cancéreuses en général. Bull, de la Soc. aitat..
1827. — Anatomie path., t. V, p. 167.
(-) Robin et Laboulbène, Bull, de la Soc. de biol., 1853. — Lebert, Allas d'anal, palh» (5) Billroth, Développement des vaisseaux. Berlin, 1856. — Observations sur les tume ;
des glandes salivaires. Virchows Arch., 1859. Arch. der Heilkunde, 1862.
(4) Malassez, Sur le cylindrome. Arch. de phys., 1885.
(5) Collet, Tumeurs mixtes des glandes salivaires des lèvres, Thèse de Paris, 1895. — Fillion, Recherches sur la trame connective et les modifications de cette trame dans les épithéliomes de la peau. Thèse de Paris, 1897.
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LES TUMEURS
Bien que les lésions de l'appareil vasculaire soient des éléments accessoires dans le processus néoplasique, elles n'en sont pas moins de grande importance au point de vue de révolution et des altérations secondaires que peuvent présenter les tumeurs. Leur importance au point de vue de révolution du mal nous est prouvée par la manière dont s'effectue l'extension du néoplasme et l'envahissement à distance par les éléments épithéliaux qui pénètrent les parois vasculaires et se disséminent en suivant le cours de la circulation sanguine ou lymphatique.
D'autre part, ces altérations vasculaires, cette fragilité des vaisseaux de formation nouvelle, l'existence également fréquente de lésions vasculaires d'autre nature, athérornateuses notamment, expliquent que les tissus de néoplasmes dont la croissance rapide, exubérante, exige une grande consommation de matériaux nutritifs, soient particulièrement sujets aux phénomènes de dégénérescence, tout comme les tissus normaux et plus que les tissus normaux.
De ces dégénérescences, un grand nombre en effet sont banales, telles qu'on en peut trouver en tous processus pathologiques où se rencontrent de semblables conditions nutritives défectueuses. Telles la dégénérescence graisseuse, fréquente dans toutes les variétés de néoplasmes, mais surtout dans les formes molles, médullaires ou encéphaloïdes où elle représente le mode le plus habituel de la mort des cellules néoplasiques. Tout à côté on peut mettre les diverses variétés de nécroses cellulaires et dont les réactions colorantes se rapprochent plus ou moins de celles de la dégénérescence caséeuse.
La dégénérescence colloïde est spéciale aux épithéliomes thyroïdiens. Mais on donne également le même nom à une dégénérescence dont les apparences sont assez semblables et qui est particulièrement fréquente dans les cancers cylindriques de l'estomac (fîg. 59), de l'intestin, de la vésicule biliaire et des ovaires. La dégénération porte habituellement en même temps sur les éléments cellulaires et sur le stroma. Ces formes de cancer prennent dans leurs métastases péritonéales un développement considérable, formant des masses énormes qui distendent la cavité abdominale et constituent la péritonite colloïde ou gélatineuse des chirurgiens.
D'autres dégénérescences encore sont particulières à certaines cellules et plus ou moins en rapport avec l'évolution normale déviée dans le processus néoplasique. La dégénérescence muqueuse habituelle également dans les épithéliomes cylindriques et certains épithéliomes glandulaires. La dégénérescence cornée, qui, ainsi que nous l'avons vu, n'est pas exclusivement réservée aux épithéliomes d'origine ectodermique. Ces dégénérescences peuvent n'intéresser que partiellement les éléments cellulaires et sont alors plus particulièrement curieuses, puisqu'elles représentent des inclusions cellulaires souvent prises pour des parasites.
Ces dernières sortes de dégénérescences sont en rapport avec la fonction et l'évolution normales des cellules. C'est dans le même sens que l'on doit interpréter la présence de pigments dans les éléments épithéliaux de
TYPES ANAT0M1QUES DES TUMEURS
certains cancers. La présence de matière mëlanique dans les cellules épithéliales des tumeurs n'est pas particulière aux épithéliums d'une seule région, et peut même se rencontrer dans les néoplasies développées aux dépens de tissus non pigmentés normalement ou sans pigment noir comme le foie (Belin) (*). Le plus souvent Vépithéliame mëlanique a son point de départ
dans le revêtement ■ '
cutané dont les cellules ont normalement la propriété d'élaborer du pigment , et plus particulièrement aux dépens de najvi pigmentaires. La présence de matière pigmenta ire dans ces tumeurs doit du reste être considérée comme un rappel des fonctions des cellules primitivement in té ressées, et ne saurait être rapprochée de la mélanose , affection non néoplasique et peut-être para si taire.
Les dégénéres-
cences peuvent intéresser à la fois la trame et les cellules ; nous avons déjà parlé des dégénérescences hyaline et muqueuse du stroma et des vaisseaux; la calcification peut également frapper les unes et les autres; on rencontre ainsi des corps calcaires, concentriques dans les cancers du sein (Ackermann, Aoyama) (2), du poumon (Langhans), dans les kystomes et papillomes de l'ovaire (Flaischlen) (5) ; nous en avons observé dans un cancer des voies biliaires. Cela toutefois ne justifie pas la dénomination de psammo-carcinome employée par quelques auteurs.
Il faut enfin tenir compte dans les variétés de forme et d'évolution que présentent les tumeurs de l'influence possible des processus infectieux.
'tir a
FiS. 59.
Cancer de l'estomac. — Epithéliomc en dégénérescence colloïde.
atypique
Un alvéole du cancer, tapissé irrégulièrement en À, À', À" d'un épithélium polymorphe, polyédrique ou cylindrique et renfermant, dans sa cavité une masse colloïde amorphe et translucide C, C avec des cellules épithéliales desquamées, globuleuses et chargées de matière colloïde B. — D, D', stroma conjonctif limitant les alvéoles. (Grossissement 250/1.)
(!) J. Bblin, France méd,, 1887.
(2) Ackermann, Virchow's Arch., XLV. — Aoyama, IbicL, C VI. (5) Flaischlen, Zeit. fur Geburtsh., 1881.
[P. MENETRIER.}
Les néoplasmes superficiels ou qui se développent sur le trajet des conduits en rapport avec l'extérieur s'infectent d'autant plus facilement qu'ils sont formés de tissus hâtivement développés, mal irrigués et mal nourris, avec des foyers étendus de dégénérescence par nécrobiose ou par hémorragie. C'est à cette influence qu'il faut attribuer l'ulcération des cancers, de la peau, des glandes cutanées, des muqueuses, de l'estomac, de l'utérus, etc., et les sécrétions purulentes et sanieuses qui se développent à leur surface et qui représentent la fermentation microbienne des tissus dégénérés. Toutefois et sauf de rares exceptions, comme l'observation de Baumgarten, où des bacilles tuberculeux infectaient les cellules cancéreuses d'un épitliéliome du larynx, c'est habituellement sur les éléments du stroma conjonctivo-vasculaire que s'exerce l'action des parasites, déterminant la production de diapédèses leucocytiques, et l'accumulation de cellules migratrices au pourtour et môme à l'intérieur des foyers épithéliomateux, allant parfois jusqu'à la production de pus collecté en abcès dans les espaces conjonctifs du voisinage. Il ne faudrait pas cependant, au simple examen histologique, conclure de l'abondance des cellules migratrices au pourtour des épithéliomes prolifères à l'intervention d'une infection microbienne ; la cellule épithéliomateuse semble aussi agir sur les tissus voisins comme un élément irritatif et parasitaire et susciter les réactions diapédétiques ou sclérosantes du stroma, l'intensité de ces réactions paraissant d'ailleurs tenir plutôt aux propriétés réactives individuelles, qu'à la nature même de la tumeur.
IL — NÉOPLASIES DÉVELOPPÉES AUX DÉPENS DES TISSUS CONJONCTIVO-VASCULAIRES
Aux dépens des tissus de substance conjonctive se développent également des néoplasies malignes, infectantes, des hyperplasies simples ou complexes et des malformations tenant à un vice quelconque du développement : en somme, des altérations de même ordre que celles étudiées à propos des tissus épithéliaux et qui peuvent aussi être considérées comme affectant entre elles les mêmes rapports. Elles sont pareillement le résultat de proliférations cellulaires, et chacune des cellules de la série conjonctive capable de prolifération peut être le point de départ d'un type néoplasique. En outre, et comme pour les épithéliums, cette prolifération peut se faire soit en conservant plus ou moins la forme cellulaire normale, auquel cas les néoplasies se confondent avec les hyperplasies de tissu, soit en présentant des altérations morphologiques semblables à celles qui se rencontrent clans les inflammations aiguës ou chroniques des tissus de la série conjonctive. En règle, les tumeurs conjonctives typiques ne sont jamais malignes et la malignité est d'autant plus accusée que la déviation inflammatoire du type cellulaire est elle-même plus prononcée.
TYPES ANATOMIQUES DES TUMEURS
L'étude et le classement des néoplasies conjonctives sont toutefois singulièrement plus difficiles que pour les néoplasies épithéliales, et cela en raison de la plus grande variété morphologique des tissus de substance conjonctive qui tient aux fonctions spéciales de leurs cellules; en raison surtout de la peine qu'on éprouve à identifier sûrement et à spécialiser chacune des variétés de cellules d'origine conjonctive et chacune des variétés de leurs déviations pathologiques.
La fonction des éléments conjonctifs influe considérablement sur la morphologie des tissus qu'ils constituent, puisque cette fonction consiste précisément dans l'édification de ces tissus. Au contraire des éléments épithéliaux qui n'élaborent et ne sécrètent guère que des substances solubles ou liquides, en tous cas tôt enlevées par les vaisseaux ou les conduits glandulaires, les éléments de la série conjonctive élaborent surtout des substances solides, des fibres (fibres lamineuses ou élastiques), des masses hyalines (cartilage) ou des composés plus durs, à la fois organiques et minéraux (os), qui ne sont pas éliminés au dehors ou entraînés par la circulation, mais s'accumulent autour des cellules qui ont présidé à leur formation, constituant la trame de soutien, la charpente de l'organisme. Il en résulte que ces tissus, relativement pauvres en cellules, sont en majeure partie formés de substances inertes (j). Or, dans les processus que nous étudions ici, où la prolifération, la multiplication cellulaires jouent le rôle principal, nous devons surtout nous occuper des éléments vivants, des cellules, seules actives en cette manière ; et justement ces éléments tiennent à l'état normal une place relativement effacée dans les tissus de nature conjonctive, dont toute l'importance fonctionnelle vient des substances intercellulaires.
Aussi quand, du fait des irritations inflammatoires, les fonctions des cellules conjonctives sont troublées, c'est par la formation vicieuse des substances intercellulaires que se marque l'influence nocive; et quand, dans les processus néoplasiques, la fonction des cellules en prolifération indéfinie est entravée ou complètement perdue, il en résulte comme
(') Nous laissons ici complètement de côté les théories ingénieuses mais insuffisamment prouvées de Grawitz, sur les cellules dormantes et la nature cellulaire des substances intercellulaires. D'après Grawitz et ses élèves, il existe dans le tissu conjonctif des cellules qui à l'état normal ne sont pas décelables par nos réaclifs colorants, le protoplasma est fibrillaire et le noyau invisible, ce sont les cellules dormantes. Mais que survienne une irritation inflammatoire, les noyaux se chargent de chromatine, s'entourent d'un corps cellulaire individualisé et entrent en multiplication active. La substance fondamentale des cartilages résulte également de la transformation de cellules et n'est pas un produit d'excrétion cellulaire ; elle est tout entière une matière vivante qui est capable de reprendre la forme cellulaire sous l'influence de troubles nutritifs. Enfin les tissus complexes, adipeux, musculaire et nerveux ne dérivent pas de cellules isolées, chaque cellule adipeuse et chaque fibre musculaire sont des éléments composés dérivant de la fusion de beaucoup de cellules, et dans les divers troubles nutritifs, dans l'inflammation, la formation des tumeurs, ces éléments d'organisation élevée sont redécomposés en leurs éléments cellulaires constituants, comme ils l'étaient à lapliase embryonnaire. — Grawitz, Deutsche med. Woch., 1892. Berliner Min. Woch.. 1892. Arch. fur path. Anat., CXXVII. — Kirckmefel, Arch. fur path. Anat., CXXIX. — Heidemann, Ibid. — Tenderich, Ibid., CXXXI. — Schmidt, Ibid., CXXX1II,
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su
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trouble fonctionnel un bouleversement complet de l'apparence du tissu, qui ne renferme plus que peu ou pas de substance intercellulaire et diffère alors bien plus de l'état normal que les tissus épithéliaux intéressés par des processus semblables. D'où une particulière difficulté de préciser la filiation des néoplasies encore aggravée par le doute où nous sommes sur le degré de spécificité des éléments cellulaires de la série conjonctive et sur les rapports génétiques qui les unissent soit à l'état normal, soit à l'état pathologique.
Il s'agit là, en effet, de tissus qui présentent, malgré leurs variétés morphologiques, une parenté évidente tenant pour la plupart à leur origine embryonnaire commune aux dépens de cette portion non différenciée du feuillet moyen qu'on nomme le mésenchyme. Parmi les principaux types cellulaires de ces tissus, nous citerons : pour le tissu conjonctif proprement dit, lâche ou modelé, les cellules fixes, cellules plates ou ramifiées; les cellules migratrices, éléments leucocytiques mobiles; les clasmatocytes de Ranvier, éléments leucocytiques fixés et qui paraissent identiques aux cellules plasmatiques de Waldeyer, aux mastzellen d'Ehrlich; puis et avec une différenciation fonctionnelle plus accusée, les cellules adipeuses, les cellules pigmentaires.
Pour les tissus spécialisés de la série conjonctive, nous avons : le tissu cartilagineux et la cellule cartilagineuse, chondroblaste ; le tissu osseux et les cellules osseuses, ostéoblastes, odontoblastes ; la moelle osseuse formée de cellules conjonctives plates ou anguleuses, de cellules adipeuses, de cellules migratrices, de cellules rouges à noyau, de cellules à noyaux multiples. Le tissu vasculaire avec les cellules endothéliales et les cellules vasoformatives de Ranvier. Le tissu lymphatique avec les leucocytes, les endothéliums et les cellules du réticulum.
Enfin le tissu musculaire lisse avec ses fibres-cellules.
Dans quelle mesure ces éléments sont-ils apparentés les uns aux autres et peuvent-ils, soit directement, soit après prolifération, s'engendrer les uns les autres? Et comme conséquence, devrons-nous admettre pour tous un certain nombre de types néoplasiques communs, ou bien pourronsnous considérer la possibilité d'autant de déviations inflammatoires ou néoplasiques que de types cellulaires distincts?
L'opinion la plus communément adoptée est que les divers éléments de la série conjonctive sont équivalents, sinon directement, au moins par prolifération; on l'exprime en disant que les cellules conjonctives jeunes, revenues par prolifération à Vétat embryonnaire, peuvent donner naissance et quelle que soit leur origine à toutes les variétés de cellules de la série conjonctive. La qualification de cellules embryonnaires exprime alors non seulement une ressemblance morphologique avec les cellules de l'embryon, mais encore une identité de propriétés, la possibilité de former des éléments multiples par prolifération ultérieure. Il fut un temps où Ton admettait également que de ces cellules embryonnaires pouvaient résulter des éléments épithéliaux ; même restreinte aux tissus
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de la série conjonctive, cette hypothèse ne nous paraît pas plus juste. Le contrôle en est toutefois beaucoup plus difficile en raison des modifications plus considérables que les processus inflammatoires et régénératifs apportent à la morphologie des tissus conjonctifs ; en raison aussi de la multiplicité des éléments en cause et de la" présence habituelle de cellules mob i le s , m i grâtrices .
Ce fut un point longuement et longtemps contesté que la question de savoir dans quelle mesure les éléments migrateurs et les éléments fixes du tissu conjonctif participent aux néoformations inflammatoires, aux produits nodulaires des maladies infectieuses,. à la constitution du pus; les travaux et les théories de Cohnhehn, de Metchnikoff, nous ont aujourd'hui fixés sur ce point ; mais si nous savons quelle part les leucocytes prennent à la constitution des exsudats inflammatoires, nous sommes moins édifiés sur leur rôle dans le processus ultérieur de réparation, de reconstitution des tissus. Participent-ils à la formation de la cicatrice et du tissu fibreux qui la constitue ? Les premières expériences de Ziegler ( 1 ) paraissaient le prouver; aujourd'hui, Ziegler (2) lui-même et nombre d'autres observateurs n'admettent plus la possibilité de cette transformation évolutive des cellules migratrices; Metchnikoff la soutient encore, mais il ne fournit, comme faits indiscutables à l'appui de son opinion, que l'observation des phénomènes inflammatoires provoqués expérimentalement sur la queue de têtards de batraciens (r'). 11 s'agit là d'animaux inférieurs, encore incomplètement développés ; l'observation porte sur des organes temporaires, et rien ne nous prouve que dans ces conditions la différenciation des cellules mésodermiques soit complètement achevée. Nous savons, du reste, par les travaux de Ranvier (4), quelles formes prennent les leucocytes qui se fixent dans les tissus; ce sont les clasmatocytes, éléments spéciaux, que ni leurs apparences, ni leurs fonctions ne permettent de confondre avec les cellules connectives.
Donc, jusqu'à présent, rien ne prouve que les leucocytes soient capables de donner naissance à des cellules connectives. Ce sont ces dernières qui, par leur prolifération, sous l'influence des causes inflammatoires, dans la réparation des plaies ou des pertes de substance, constituent la masse principale du tissu de granulation qu'on appelle communément cellules embryonnaires. Ce sont des éléments arrondis, à gros noyau, unique, à protoplasma en couche très mince périphérique. Que ces éléments dérivent de la prolifération des cellules fixes du tissu conjonctif, le fait n'est pas douteux, mais en vertu de leurs propriétés supposées de cellules embryonnaires, sont-elles capables d'édifier des tissus différents de celui dont elles proviennent? En aucune manière. Elles édifient le tissu
(') Ziegi.er, Ucber die pathologisehe Bindegcwcbsneubildung, 1875.
(2) Ziegler, Congrès de Berlin. Cenlr. fur allg. Pal //., 1890. — Nikiforofe, Beitrâge zur pathof. Anatomie, 1890.
(5) Metchnikoff, Leçons sur la pathologie comparée de l'inflammation. Paris, 1892. (4) Ranvier, Comptes vendus, 1892.
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de cicatrice, qui est un tissu conjonctif fibreux, anormal par la disposition vicieuse de ses éléments et par leur peu de vitalité, et aucun autre élément n'y apparaîtra dont la présence ne soit justifiée par l'existence antérieure cle germes de même nature. Que l'on étudie les cicatrices de quelque région que ce soit, et toujours le tissu de granulation donnera naissance uniquement à du tissu fibreux ; si à la peau il se reforme un épidémie superficiel, c'est qu'il provient de l'épiderme ancien végétant à la surface ; si sur une muqueuse il se reforme une couche épithéliale, également elle provient de l'épithélium ancien, etc. Ainsi cette prétendue plasticité des cellules embryonnaires aboutit uniquement à l'édification du tissu le plus pauvre qui se puisse trouver.
Dans les tissus inflammatoires, dans le tissu de granulation, se forment aussi des vaisseaux, des néo-capillaires à parois d'abord embryonnaires (nous employons le terme habituellement usité) et qui, ultérieurement dans la cicatrice, peuvent persister et présenter même un degré d'organisation plus élevé, jusqu'à une paroi artérielle complète. Ces néo-vaisseaux sont-ils une simple adaptation fonctionnelle des éléments conjontifs prolifères et peuvent-ils résulter, comme l'a cru Rindfleisch, d'une canaliculisation du tissu de granulation par ordination et juxtaposition de ses éléments cellulaires limitant la paroi des conduits, ou bien dérivent-ils exclusivement de la prolifération des vaisseaux préexistants par le mécanisme des pointes d'accroissement et des cellules vaso-formatrices, et ces dernières, qui sont des éléments à fonction et destination vasculaire, peuvent-elles apparaître indépendamment dans les tissus inflammatoires aux dépens et par transformation des cellules conjonctives proliférées? La question a été tranchée en sens divers ; elle est, en effet, bien difficile à résoudre en raison des conditions complexes de l'observation histologique des tissus enflammés et cle l'impossibilité où l'on se trouve le plus souvent d'établir avec certitude les connexions des réseaux vasculaires observés; toutefois, si l'on tient compte de la manière dont se vascularisent, sous rinlluenee des processus inflammatoires, les tissus non vasculaires de la série conjonctive (cartilage, cornée, etc.), si l'on tient compte aussi des observations concernant le développement normal de l'appareil vasculaire qui s'étend par bourgeonnement sans s'adjoindre des réseaux vasculaires formés indépendamment, les cellules vaso-formatives, représentant des formations de même ordre que les pointes d'accroissement des capillaires (l) et comme elles toujours en connexion avec les capillaires déjà formés (2), on devra conclure que toutes les probabilités sont en faveur de l'origine exclusive des vaisseaux des tissus néoformés aux dépens des vaisseaux anciens de la région intéressée ou des régions avoisinantes (3) .
(M Mathias Duval, Précis d'histologie.
("2) P. François, Recherches sur le développement des vaisseaux et du sang dans le grand épiploon du lapin. Arch. de biol. de Van Beneden, 1893.
("') D'après Cornil. les cellules lixes du tissu conjonctif seraient cependant capahles de former
TYPES ANÂTOMJQUES DES TUMEURS
II nous paraît donc impossible d'admettre l'indifférence évolutive des cellules conjonctives, la faculté pour elles sous l'influence des irritations inflammatoires, de transformations en des types cellulaires différents de celui qui leur a donné naissance; mais il y a des évolutions possibles de ces éléments, et à vrai dire les états par lesquels ils peuvent passer, sont assez différents morphologiquement pour justifier les difficultés d'interprétation au sujet de leurs formes spécifiques. Normalement d'abord, il semble bien que les cellules conjonctives soient capables de l'évolution en cellules adipeuses, en cellules pigmentaires, et même en cellules osseuses, comme paraît le prouver l'ossification des tendons aux dépens d'éléments purement fibreux; et dans les états pathologiques, Fadipose des tissus d'inflammation chronique, même de formation nouvelle, comme les fausses membranes des séreuses, ainsi que l'ossification de ces mêmes fausses membranes, comme on l'observe dans la plèvre par exemple, sont des faits d'interprétation évidente. Mais c'est surtout dans les états inflammatoires, soit aigus, soit chroniques du tissu conjonctif, que nous trouvons les plus grandes variétés de la morphologie des cellules, et par suite de leurs troubles fonctionnels, de l'élaboration vicieuse des substances intercellulaires, les plus grandes modifications de texture du tissu lui-même. Dans les bourgeons charnus des plaies, le tissu de granulation est formé de cellules rondes à gros noyau et peu de protoplasma, la substance intercellulaire est demi-liquide; dans les inflammations subaiguës ou chroniques du chorion de certaines muqueuses, ce sont des cellules étoilées avec une substance fondamentale muqueuse. On rencontre des cellules allongées en fuseau, avec un noyau ovoïde, et formant par leur juxtaposition une sorte de tissu fasciculé, avec peu de substance fibreuse, dans les parois d'abcès du tissu cellulaire à évolution subaiguë ou chronique ; enfin, dans les tissus cicatriciels, une substance fibreuse dense et de très rares cellules aplaties, fus if or mes ou étoilées. Ces apparences plus ou moins distantes de l'état normal, correspondent à des troubles fonctionnels plus ou moins accusés, dus à l'action des irritants inflammatoires et représentent, non, comme on le considère généralement, des stades évolutifs semblables au développement embryonnaire du tissu conjonctif, mais des états pathologiques des cellules, plus ou moins accusés selon les cas et que nous retrouverons semblables dans les types néoplasiques, exactement comme nous avons vu les néoplasies épithéliales superposablos aux déviations inflammatoires des diverses variétés de cellules épithéliales.
On peut donc, en somme, conclure à une spécificité aussi manifeste pour les cellules de la série conjonctive que pour les cellules épithéliales et par conséquent classer chaque type néoplasique en partant du type cellulaire normal dont il dérive.
des néo-capillaires dans les tissus inflammatoires, tout comme les cellules endothéliales vasculaires. — Couml, Physiologie pathologique des thromboses et des coagulations sanguines. Congrès de Moscou. Presse méd., 1897.
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La chose est facile pour les tumeurs typiques, qui d'ailleurs ne sont pour la plupart que des hyperplasies de tissu; et aussi pour les tumeurs inétatypiques, déjà malignes et envahissantes, mais présentant encore dans une partie de leur masse, tout au moins, des éléments semblables à ceux du tissu matriciel.
Il est au contraire extrêmement difficile de préciser l'origine exacte des tumeurs conjonctives atypiques, parce que, ne présentant ni une texture, ni des éléments qui correspondent exactement à un tissu normal déterminé, elles se développent toujours dans des tissus qui renferment plusieurs variétés différentes d'éléments cellulaires. Il faut, en effet, dans les tumeurs conjonctives comme dans les tumeurs épithéliales distinguer dans la masse des tissus prolifères, quels sont les éléments néoplasiques dont la prolifération constitue l'essence même du processus morbide, et les éléments qui ne sont entrés que secondairement en prolifération, à titre accessoire; distinguer en somme le néoplasme et son stroma. Ce dernier, comme nous l'avons vu précédemment, est toujours formé aux dépens du tissu conjonctif et des vaisseaux de la région, il se distingue donc facilement du tissu épithélial même atypique ; tandis que dans les néoplasies conjonctives, il se trouvera toujours formé d'éléments de même nature et de même espèce que le néoplasme, d'où une confusion d'autant plus malaisée à éviter, que si l'on cherche à reconnaître l'origine de la tumeur en se guidant sur ceux de ses éléments qui se rapprochent le plus de la morphologie normale, on peut fort bien considérer comme néoplasiques tel ou tel des éléments du stroma, ou des vaisseaux dont la prolifération est secondaire et accessoire.
Faute de leur trouver un tissu normal exactement semblable, les néoplasies conjonctives atypiques sont généralement comparées aux tissus de l'embryon. « Ce sont des tumeurs constituées par du tissu embryonnaire pur, ou subissant une des premières modifications qu'il présente pour devenir un tissu adulte » (Cornil et Ranvier). En réalité, elles trouvent bien plus facilement leurs analogues dans les tissus inflammatoires. Pour les tumeurs d'origine conjonctive en effet, plus encore que pour les tumeurs épithéliales, la limite entre les processus néoplasiques et purement inflammatoires, est difficile à marquer; il existe des similitudes étroites entre les diverses formes de ces néoplasies et les processus réactionnels, des tissus conjonctivo-vasculaires, aux diverses agressions nocives, parasitaires ou autres. Aussi a-t-on pu placer en séries presque parallèles les divers degrés de l'inflammation conjonctive et les principales formes des néoplasmes sarcomateux. Le sarcome à cellules rondes à côté du tissu de granulation des bourgeons charnus ; le fibro-sarcome et les tissus des parois des abcès chroniques, le fibrome et les cicatrices. Ce sont là des analogies d'apparence qui n'autorisent pas une assimilation des processus, et montrent simplement dans un cas comme dans l'autre l'état morbide, pathologique des cellules. Si le tissu que ces cellules constituent présente une apparence anormale, cela tient justement au
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trouble des fonctions, qui supprime ou entrave l'élaboration des substances intercellulaires. Aussi la comparaison avec les tissus de l'embryon, ne nous paraît pas plus justifiée ici que pour les néoplasmes épithéliaux; chez l'embryon nous trouvons des cellules jeunes, dont la fonction n'a pas encore commencé, mais va se développer au fur et à mesure de leur évolution progressive, tandis que les soi-disant cellules embryonnaires des néoplasies sont des cellules malades, dont la fonction est si complètement perdue qu'elle ne reparaîtra jamais plus, et c'est pourquoi dans ces néoplasies les formes dites adultes ne succèdent jamais aux formes dites embryonnaires; tandis que trop fréquemment les formes embryonnaires dérivent des formes adultes ; elles représentent en effet un degré d'altération plus prononcé.
Pour passer en revue les diverses variétés de tumeurs développées aux dépens des tissus conjonctivo-vasculaircs, nous étudierons d'abord les tumeurs typiques, qui pour la plupart ne sont que des hyperplasies inflammatoires ou fonctionnelles, ou des malformations de développement; en les désignant par le nom du tissu qui les constitue principalement (fibrome, ostéome, etc.). Puis les tumeurs métatypiques et atypiques généralement malignes et que nous désignerons sous le nom générique de sarcomes, que nous appliquerons ainsi à toutes les tumeurs malignes, les néoplasies vraies de la série conjonctive, exactement comme nous avons appliqué le terme épithéliome à toutes les tumeurs malignes, les néoplasies vraies de la série épithéliale. Nous distinguerons les diverses variétés de ces tumeurs en ajoutant au terme sarcome, le nom du tissu matriciel dans les cas où celui-ci peut être reconnu (chondro-sarcome, ostéo-sarcome, sarcome endothélial, etc.) et dans les cas où cette origine ne peut être précisée, en indiquant la forme cellulaire prédominante (sarcome à cellules rondes, à cellules fusiformes, à cellules géantes). En matière de tumeurs, la terminologie a toujours été si variable, qu'il est surtout nécessaire de bien préciser le sens des termes que Ton emploie, sans qu'il soit utile d'exposer longuement les raisons de ses préférences.
A. Tumeurs typiques. — États hyperplasiques. — Mal formations et hétérotopies. — Fibromes. — Les fibromes (fig. 60) se présentent soit en noyaux circonscrits, uniques ou plus souvent multiples, soit en infiltration diffuse dans une partie du corps, soit enfin en hyperplasie systématique plus ou moins étendue d'un appareil organique. Us peuvent se rencontrer dans tous les tissus, mais principalement dans la peau, les nerfs, le périoste, les fascia, l'utérus, l'ovaire, la mamelle, l'intestin, les reins, etc.
On distingue des fibromes durs et des fibromes mous, formés les uns et les autres de fibres lamineuses, denses et serrées dans les premiers; lâches et ondulées, parfois œdémateuses dans les seconds, et de cellules conjonctives assez rares, plates, fusiformes ou ramifiées, avec par places, dans les formes à accroissement rapide, des nids de petites cellules
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rondes, qui paraissent les centres de prolifération du tissu. Les fibromes sont en somme essentiellement constitués par du tissu lamineux, ayant la signification morphologique de substance intercellulaire, les phénomènes prolifératifs y sont réduits au minimum ; aussi doit-on les considérer plutôt comme l'expression de troubles de la fonction élaboratrice des cellules conjonctives, que comme représentant un processus néoplasique véritable.
Du reste ils confinent par tant de points aux formations inflammatoires, que le tissu de cicatrice même pourrait en être pris comme type
Fig, 60. — Fibrome sous-épidermique de la lèvre.
A, A', révêtement épidermique aminci au centre de la tumeur, avec disparition des papilles. — B, tissu fibromateux adulte, parcouru de rares vaisseaux et formé de libres lamineuses diversement ondulées, avec de très rares éléments cellulaires. (Grossissement 18/1.)
histologique, et plus encore le tissu des cicatrices exubérantes des chéloïdes, qui même dites spontanées (!), sont toujours la conséquence d'une irritation inflammatoire ou traumatique, et peut-être d'une influence infectieuse (2). Un très grand nombre de lésions de fibromatose sont en effet manifestement d'origine inflammatoire; ce sonl des hyperplasies complexes avec prédominance des tissus fibreux, qui selon les organes sont tantôt rangées dans les inflammations chroniques interstitielles et tantôt dans les tumeurs, dans le sein, par exemple, la maladie kystique, les fibromes lacunaires, Y adéno -fibrome sont considérés comme tumeurs,
(*) Bouzon, Étude sur la chéloïde spontanée multiple. Thèse de Paris, 1893. (-) Lkfranc, Les syphilides à cicatrisation chéloïdienne. Thèse de Paris, 1894. — Marie, Soc. méd. des hôp., 1893.
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alors qu'il ne viendrait à l'esprit de personne de ranger dans la même classe de formations pathologiques, la sclérose pulmonaire avec dilatations des bronches ; il s'agit pourtant de processus tout semblables. A l'infection, il faut également rapporter les hypcrplasies diffuses de la peau et des membres, qui constituent V éléphant iasis nostras, et qui sont habituellement causées par l'action du streptocoque (Achalme) ; aux irritations de toutes causes, les formations papillomateuses où l'hyperplasie conjonctive tient une place importante à côté de L'hyperplasie épithéliale.
Les formations fibreuses exubérantes constituent aussi une bonne part des malformations du développement siégeant en divers tissus, soit à la peau où elles participent à la structure des nœvi papillomateux, et surtout de ces tumeurs si variées dans leur forme, leur consistance, leur volume, et leur nombre que l'on appelle molluscum (fig. 61). Ce sont
Fig. 61. — Molluscum congénital.
A, A', tissu propre du molluscum, formé de tissu conjonctif et des cellules des mevi, hétérotopiques et peut-être d'origine épithéliale. — li. B', couche épidermique de la surface. — C, une dépression de l'épidémie, coupée en travers. — D, D', pédicule de la tumeur, se continuant avec la peau normale. (Grossissement 18/1.)
des hyperplasies de tissu conjonctif lâche, parfois oedémateux ou myxomateux et intéressant généralement l'ensemble des éléments constituants du derme ou de l'hypoderme Là encore les lésions représentent plutôt une anomalie de la formation conjonctive qu'une prolifération néoplasique véritable. De même parait évidente l'influence d'une perturbation fonction-
(4) Besnier, Les dermatofibromes. Annales de demi., 1880. — Marfan, Étude sur le molluscum simplex de la grande lèvre. Arch. de tocologie, 1882. — Pilliet et Matjclaire, Soc. âriat.,
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nelle, dans le cas où la fibromatose se montre avec une systématisation manifeste, intéressant exclusivement un appareil organique, soit continuement sur une étude plus ou moins considérable, soit d'une manière disséminée en des régions multiples du corps. Tel est le cas des formations fibreuses des nerfs, décrites sous le nom de névromes plexiformes, lésions fréquemment congénitales (*), et aussi des fibromes multiples de la peau, des nerfs et de diverses autres régions du corps, où l'byperplasie conjonctive parait avoir pour point de départ les éléments fibreux des nerfs et des ramifications nerveuses de gros et de petit calibre, et où le développement de fibromes multiples est accompagné de pigmentations cutanées et de troubles nerveux divers (2).
Dans un certain nombre de fibromes toutefois, la prolifération cellulaire est évidente, représente la partie essentielle du processus qui est réellement néoplasique, et ces faits, qui paraissent une transition aux formes sarcomateuses malignes, méritent néanmoins d'être classés dans les fibromes parce que l'hypergenèse cellulaire, manifestée par la présence de foyers de cellules jeunes en certains points de la tumeur, aboutit néanmoins constamment à la formation de tissu fibreux. Malgré l'extension rapide que prennent certaines de ces tumeurs et la possibilité de récidives locales après extirpation incomplète, nous ne saurions, tant que cette évolution fibreuse persiste, y voir des tumeurs malignes, le critérium de la malignité étant, comme nous l'avons précédemment exposé, l'infection cellulaire et ces fibromes ne se généralisant jamais (3).
Myxorne. — Les myxomes (fig. 62) sont très voisins des fibromes; comme eux, ils représentent un trouble fonctionnel de l'élaboration de la substance fondamentale, qui est formée d'une substance muqueuse, soit pure, hyaline entourant des cellules étoilées et tout à fait semblable au tissu qui chez le fœtus constitue la gélatine de Wharton, soit plus souvent avec des fibrilles conjonctives, imbibées de mucine, et des cellules soit rondes, soit à prolongements multiples et parfois elles aussi en dégénérescence muqueuse. Le myxome peut être pur, ou mêlé de fibrome ou de lipome. Ces formes de lésions se rencontrent dans le tissu conjonctif, le périoste, la peau, les aponévroses, le tissu graisseux, la moelle osseuse; certaines glandes, notamment les glandes salivaires, la mamelle ; dans le cœur, etc. On ne trouve pas dans les tissus normaux de l'adulte de tissu correspondant exactement à celui du myxome et l'on a cherché naturellement l'homologie du tissu myxomateux, dans les tissus muqueux du fœtus.
Mais, ainsi que nous l'avons déjà maintes fois remarqué, ce n'est pas
(l) Bruns, Ueber das Rankenncurom. Béitràge zur Min. Chir., 1892. Compte sur 42 cas, 25 d'origine congénitale.
(-) V. Recklinghausen, Ueber die multiplen Fibrome der Haut und ihre Bezichungcn zu dera multiplen Neuromen. Berlin, 1882. — Landowski, Thèse de Paris, 1894. — Marie, Soc. mëd. deshôp., 189G. — Ciiipatjlt, Tribune méd., 1896.
(5) Regatjd, Du fibrome musculaire dissociant à évolution maligne. Archives de méd. expér. 1896. — Noyé-Josseraud, Thèse de Lyon, 1895.
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dans les tissus normaux, mais bien dans les tissus inflammatoires, qu'il faut chercher les types comparables à ceux des tumeurs, et l'état muqueux de la substance fondamentale du tissu conjonctif se rencontre fréquemment et à des degrés divers dans les états inflammatoires. Aussi devronsnous admettre dans le myxomc, non un retour à un état embryonnaire ou fœtal hypothétique, ou à un stade jeune du développement du tissu conjonctif, mais un état pathologique de ce tissu, avec formation imparfaite de la substance intercellulaire, qui revêt alors cet aspect myxoma-
Fig. 02. — Myxome du sein. — Cellules étoilées dans une substance fondamentale amorphe et transparente. (Grossissement 170/1.)
teux, tandis que les cellules ne diffèrent pas notablement des cellules conjonctives, si ce n'est qu'en raison de la transparence plus grande du milieu, leur forme et leurs expansions protoplasmiques sont plus nettement dessinées. Du reste, Koster(4) a fort justement observé que cet état myxomateux correspond à très peu près aux altérations que présente le tissu conjonctif imbibé du liquide d'œdème, et que nombre de myxomes ne sont que des fibromes œdémateux dont le tissu conjonctif lâche est infiltré de mucine dissoute par le sérum sanguin. Il existe en tous cas des relations non douteuses, entre les inflammations chroniques
(1) Koster, Silzungsberichte der niederrhein, Gesellschaft, 1881.
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et le développement de certaines formes de myxomes, notamment les polypes muqueux des fosses nasales, qui, ainsi que l'admet Lubet-Barbon(1), sont souvent en rapport avec des lésions osseuses et notamment des cellules de l'ethmoïde. Dans le conduit auditif et dans la caisse on voit également se former des végétations myxomateuses au cours des otorrhées chroniques.
Nous trouvons ainsi pour les myxomes des formes d'origine inflammatoire, constituant des hyperplasies avec altération dégénérative de la substance fondamentale, d'autres résultent d'hétérotopies embryonnaires ou de vices du développement. Des unes comme des autres peut résulter un processus néoplasique, généralement d'évolution bénigne, susceptible parfois d'un développement considérable mais non infectant. Cette innocuité n'est pas un fait absolument constant, nous verrons aux sarcomes les formes malignes correspondantes.
Lipome. — Les lipomes se présentent avec une structure histologique purement et simplement semblable à celle du tissu adipeux normal, avec seulement un volume plus grand des éléments cellulaires, gonflés de graisse, et un groupement de ceux-ci en lobes et lobules indépendants de la disposition générale du tissu graisseux avoisinant. Ils se développent habituellement aux dépens d'un tissu graisseux préexistant, mais aussi parfois dans un tissu conjonctif ne renfermant pas normalement de graisse, comme la sous-muqueuse de l'intestin ou la dure-mère. Ce sont des tumeurs toujours bénignes, qui ne forment pas de métastases, mais peuvent être multiples.
Ce sont là encore des formations où l'élément proliférât i f ne parait jouer qu'un rôle très accessoire, tandis qu'il s'agit principalement d'un trouble de l'élaboration des substances sécrétées par les cellules conjonctives, dans l'espèce, de la graisse, car ici la sécrétion est intra-cellulaire. Aussi considérerons-nous le lipome comme étant le plus souvent l'expression d'une dystrophie locale, dont les actions traumatiques ou incitatives peuvent être cause ; mais qui peut aussi résulter d'une influence plus générale, ainsi que l'indique la multiplicité fréquente de ces lésions; Grosch(2), de Yourielï, a cherché l'origine de ces tumeurs dans le retentissement sur les tissus sous-cutanés, d'une perturbation des sécrétions de la peau, ayant remarqué que la graisse est d'autant plus abondante dans les tissus sous-cutanés que les glandes sudoripares et sébacées sont moins nombreuses au même niveau.
Dans les tumeurs graisseuses, on range aussi le xantltome, petites tumeurs blanches ou jaunâtres formées de cellules fusiformes ou étoilées, bourrées de granulations graisseuses, et contenues dans un stroma conjonctif plus ou moins abondant. Là encore pas de signes de prolifération manifeste, ce sont des lésions habituellement congénitales, que Ilallopeau
(*) Lubet-Barbon, Thèse de Beaumont. Paris, 1895.
(2) Katzenellenbogex, Des lipomes symétriques. Thèse de Paris, 1895.
TYPES ANATOMIQUES DES TUMEURS
propose de ranger parmi les mevi, et qui seraient formées, selon Torok('), de cellules graisseuses de type embryonnaire (?) ou de cellules endothéliales en dégénérescence graisseuse (Touton)(2); au surplus il parait y avoir des variétés distinctes de cette lésion, où se trouvent notamment, commeramontréBalzer(r>),des altérations particulières desfibres élastiques.
Chondrome ou enchondrome. — Ce sont des tumeurs constituées par l nyperpiasie du tissu cartilagineux (fig. 70 et 71), dans ses diverses variétés, principalement du cartilage hyalin, parfois du cartilage réticulé ou fasciculé, du fi bfo- cartilage ou du cartilage élastique. Le nombre, la grosseur, la forme des cellules, varient d'un cas à l'autre et dans le même cas. On a signalé (Garrieu) des cellules à prolongements ramifiés analogues à celles des cartilages des mollusques; ce ne sont pas là toutefois des productions insolites, où l'on doive invoquer un retour à des formes ataviques, de semblables cellules existant dans les cartilages corniculés du larynx (Ranvier) et dans le ligament rond de l'articulation c oxo -fémorale (M. Duval).
Ce sont des tumeurs de grosseur variable, spbériques ou lobulées, formées souvent de masses distinctes réunies par du tissu conjonetif. Elles siègent non seulement dans des régions pourvues de cartilages, os, articulations, cartilages de l'appareil respiratoire, mais aussi dans des régions où l'on n'en trouve pas, normalement, comme les glandes salivaires, les corps caverneux (*), etc. Il est toutefois probable que, dans nombre de ces cas, il s'agit de la persistance et du développement de noyaux liétérotopiques embryonnaires, notamment pour les chondromes de la parotide, et \irchow(5) a d'ailleurs montré que les chondromes des os pouvaient se développer aux dépens de restes de cartilage demeurés inclus dans le tissu osseux après la transformation du tissu qui les entourait.
D'autre part, bon nombre de tumeurs renfermant du cartilage appartiennent à la catégorie des tumeurs à tissus complexes, d'origine embryonnaire ou parasitaire.
Les chondromes sont susceptibles de métamorphoses régressives, dégénérescence graisseuse des cellules, ramollissement muqueux de la substance fondamentale, kystes (°), calcification, ossification véritable, ou parfois le siège de foyers suppuratifs (7).
Ce sont généralement des tumeurs bénignes, avec les caractères d'une hyperplasie de tissu liée le plus souvent aux phénomènes évolutifs du développement, et pouvant comme telle se manifester simultanément en des points multiples du squelette.
(») TëRÔK, Ami. de demi., 1895-1894.
(-) Toutox, Vierleljahrsschrîft fur Demi, und Syph., 1885. (5) Balzer, Arch. de phys., 1886.
(4) Claude, Enchondrome du corps caverneux. Soc. anat., 1894.
(3) Virchow, Monatsber. der Acad. dey Wiss. in Berlin, 1875.
(G) Pilliet, Chondrome kystique adhérent à la tète du péroné. Soc. anat., 1892.
(7) Roblseau et Schmid, Soc. anat., 1894.
[P. MENETRIER ]
LES TUMEURS
A côté de cette forme de tumeurs, il faut mentionner Yecchondrose physaliphore qui se développe aux dépens des vestiges de la corde dorsale (1).
Ostéome. — Les ostéomes sont formés de tissu osseux vrai et se distinguent seulement par leur texture; ils se développent soit aux dépens d'ostéoblastes, soit par métaplasie d'un tissu déjà formé. Pour la plupart ces néoformations osseuses résultent de processus hyperplasiques inflammatoires, ou sont liées aux phénomènes du développement des os (exostoses ostéogéniques, exostoses de croissance) (2). On distingue les hyperostoses, où il y a augmentation diffuse du volume d'un os; les ostéo phytes, appositions partielles sur l'os ancien; les exostoses qui sont des appositions plus volumineuses ; énostoses où l'os nouveau se développe à l'intérieur d'un conduit osseux ; les exostoses périostales ou ostéomes discontinus, en connexion mais sans continuité avec l'os ancien ; les ostéomes hétéroplastiques qui se développent sans relation aucune avec un tissu osseux antérieur, dans les poumons, la peau, le cerveau, le diaphragme, la parotide, la dure-mère, les séreuses; dans les muscles où, d'après Nimier, ils succéderaient habituellement à des ruptures musculaires (3).
Myomes lisses ou léiomyomes. — Nous rangeons ici à côté des néoplasies conjonctives les tumeurs formées de fibres musculaires lisses parce que ces cellules sont constamment associées aux divers éléments du tissu conjonctif, présentent une origine înésenchymateuse commune et surtout des déviations hyperplasiques ou néoplasiques de tout point comparables.
Les myomes lisses (fig. 65) sont formés de fibres cellules souvent de dimensions plus grandes que normalement, et qui sont disposées soit en couches concentriques autour d'un vaisseau, ou de traefus conjonctifs qui semblent un vestige de vaisseaux oblitérés ; soit en tourbillons sinueux et contournés qui paraissent également groupés autour d'un centre de figure de même nature. Ces groupes de fibres lisses forment ainsi des nodules, des lobules et des lobes encapsulés de tissu conjonctif et nettement distincts des parties voisines. Ils s'accroissent par augmentation de leur masse, due à la prolifération de leurs éléments constituants et non par infiltration ou par transformation des éléments avoisinants.
La disposition des fibres musculaires, et leur ordination autour des vaisseaux a suggéré à Pilliet et Costes, à Rôsger, à Gottschalk (*),
(J) Stelxer und Ribuert, Ucbcr die Ecchondrosis physalifosa spheno-occipitalis. Centr. fùr allg. Path., V.
(*) Pommeau, Thèse de Paris, 1805. — Baux, Thèse de Paris. 1892. — Royeb, Thèse de Paris, 1893. — Poikiicr, Thèse de Paris, 1895.
(3) Nimier, Gaz. hebd. de méd. et de chu-., 1895. — Guépin, Ostéome du braclrial anlérieur. Soc. anal., 1895.
(4) Pilliet, Évolution sarcomateuse d'un fibrome utérin. Une hypothèse sur l'origine des fibromes. Soc. anat., 1894. — Auvray et Pilliet, Corps fibreux du col de l'utérus. Ibid. — Pilliet, Sur l'évolution sarcomateuse des fibromes utérins. Ibid. — Fibrome kystique de l'utérus. Soc. anat., 1890. — Costes, Recherches anatomo-pathologiques sur l'évolution des fiforomyomes de l'utérus et de ses annexes. Thèse de Paris, 1895. — Rôsger, Uebcr Bau und Ens-
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l'idée d'une origine vasculaire de ces tumeurs. D'après Gostes, qui a particulièrement étudié les myomes utérins, le développement se ferait non par segmentation des cellules musculaires préexistantes, mais par une néoformation de cellules embryonnaires dans l'adventice des vaisseaux. Ce développement périvasculaire des éléments cellulaires du myome ne nous paraît pas une preuve suffisante de l'origine vasculaire du néoplasme.
Fig. 03. — Un petit myome interstitiel de l'utérus.
A, myome, formé de cellules musculaires lisses en faisceaux diversement orientés et paraissant rayonner autour des vaisseaux nourriciers qui, en B, pénètrent dans la petite tumeur en son point d'implantation ; sur tous les autres points de sa périphérie, la tumeur n'est qu'accolée au tissu avoisinant, sans connexion vasculaire ni continuité de tissu, et tout autour, les fibres musculaires de la paroi utérine C, C', C" paraissent refoulées concentriquement par le développement du néoplasme. (Grossissement 16/1.)
Une semblable ordination se retrouve dans la plupart des tumeurs et tient vraisemblablement aux conditions de nutrition des éléments proliférés, et l'on ne comprendrait pas que les myomes se développassent à peu près exclusivement dans les appareils musculaires lisses, et si rarement aux dépens des vaisseaux des autres régions. C'est en effet, dans l'utérus, dans les parois du tube digestif que se rencontrent surtout les myomes; parfois aux dépens des appareils musculaires cutanés, constituant une forme de tubercules sous-cutanés douloureux (*), et ils sont
tehung der Myoma uteri. Zeitschr. f. Geburtsli., 1890. — Gottschalk, Ueber die Histogenèse und Aetiologïe der Uterusmyome. Arch, fur Gynàk., 1895.
(!) Malherbe, Congrès de chir., 1886. — Roy, Contribution à l'étude des tubercules souscutanés douloureux. Thèse de Paris, 1892
[P. MENETRIER.]
LES TUMEURS
tout à fait exceptionnels clans les vaisseaux eux-mêmes (Cornil) (').
Ce sont des tumeurs d'évolution lente, elles peuvent atteindre dans certains organes, notamment dans l'utérus, des dimensions considérables et sont susceptibles de multiples dégénérescences : dégénérescence graisseuse, infiltration calcaire; dégénérescence myxomateuse amenant le ramollissement de portions plus ou moins étendues du tissu, d'où des géodes, des cavités kystiques, d'étendue variable et parfois pleines de sang. Ces lésions dégénératrices sont habituellement la manifestation de troubles nutritifs qui résultent d'une vascularisation insuffisante de tumeurs à croissance rapide ou dont les vaisseaux ont subi la dégénérescence hyaline ou sont thromboses (2). L'altération régressive des éléments du myome peut encore être provoquée par une grossesse intercurrente (Cornil) (3).
Le point le plus intéressant de l'histoire des myomes est la question de savoir quelle place ils doivent occuper dans les tumeurs. Pour la plupart, ces lésions se présentent avec les attributs des hyperplasies inflammatoires (4) ou fonctionnelles, comme lésions locales, non envahissantes. Il est toutefois des formes à croissance rapide et exubérante, au sujet desquelles a été soulevée la question de savoir si le myome ne pourrait être l'origine d'une néoplasie maligne, ce qui semble prouvé, mais dont la nature peut être très différemment interprétée.
L'opinion la plus anciennement admise est que le myome peut subir une évolution sarcomateuse, opinion déjà soutenue par Rokitansky, Yirchow, et qui a été particulièrement développée par Pilliet et Costes. D'après ces derniers auteurs, le myome est comme le sarcome une tumeur d'origine vasculairc, et l'on pourrait dans un grand nombre de cas de myome (11 fois sur 21) trouver par places des lésions sarcomateuses au milieu du tissu du myome; le sarcome y débute par Fendothélium des vaisseaux et s'infiltre par les pointes d'accroissement des capillaires, entre les fibres musculaires et connectives, amenant l'oblitération des vaisseaux et déterminant consécutivement des nécroses et des kystes sarcomateux (Costes).
D'autre part, Tripier, Bard et leurs élèves interprètent ces faits comme représentant la forme de cancer, de prolifération indéfinie propre aux éléments musculaires lisses; les éléments cellulaires regardés communément comme cellules sarcomateuses étant, pour ces auteurs, des cellules musculaires jeunes, de type embryonnaire (s).
(1) Cornil, Myome des veines du bras. Soc. anat., 1896.
(2) Mermet, Apoplexie myomateuse. Soc. anat., 1896. — Fibro-myome utérin télangieetasique. Évolution sarcomateuse, thromboses vasculaires et lésions de dégénérescence. Ibid.
(5) Cornil, Sur les altérations anatomiques des myomes pendant la grossesse. Bull, de l'Àcad. de méd., 1893.
(4) Legueu et Mari en, Note sur le rôle de l'inflammation dans le développement d'une variété de fibro-myome utérin. Bidl. de la Soc. anat., 1896.
(5) Bard, Anatomic pathologique. — Bérard, Un cas de cancer musculaire. Écho méd. de Lyon, 1896. — Paviot et Bérard, Du cancer musculaire lisse en général cl de celui de l'utérus en particulier. Arch. de méd. exp.. IX.
TYPES TNATOMIQUES DES TUMEURS
Cette dernière opinion pour séduisante qu'elle soit ne nous parait pas encore prouvée. Il est très admissible théoriquement que les cellules musculaires lisses soient, comme les cellules épithélialcs ou les cellules conjonctives, capables de propriétés prolifératriccs et infectantes; mais en fait les observations publiées par les partisans de cette hypothèse ne nous montrent pas ces propriétés infectantes. Si rapide et si exubérante que paraisse la croissance et révolution de ces tumeurs (et encore, cette rapidité de croissance tient-elle plus souvent à la production d'hémorragies et de sécrétions liquides dans des cavités kystiques, qu'à la prolifération seule du tissu), elles sont restées cantonnées dans leur région originelle, sans tendance à envahir les parties voisines ou à se propager au loin par les vaisseaux, ce qui, comme nous l'avons exposé, est pour nous le seul critérium de la malignité. D'autre part, dans les quelques observations où les tumeurs ont paru réellement infectantes^), l'examen histologique a toujours montré des éléments sarcomateux, sans que rien dans la morphologie de ces éléments permette d'y voir une forme particulière de cellules musculaires. Nous admettrons donc la possibilité poulies myomes d'être le point de départ de formations sarcomateuses, nées probablement aux dépens du tissu conjonctif interstitiel, car les myomes, souvent aussi appelés fibromes, ou fibro-myomes, sont en réalité et comme toutes les hyperplasies, desnéoplasies complexes portant à la fois sur plusieurs variétés d'éléments anatomiques, et nous y verrons un fait analogue à ceux que l'on peut observer en d'autres lésions hypcrplasiques, dans les transformations sarcomateuses clés papillomes ou des naevi par exemple. Mais nous ne saurions admettre avec Pilliet et Costes une identité d'origine entre les sarcomes et les myomes, les considérations que nous avons précédemment exposées sur la spécificité des éléments cellulaires ne nous permettant pas d'admettre des évolutions aussi différentes d'un même élément anatomique. Il nous parait d'ailleurs difficile d'accepter la nature sarcomateuse des lésions initiales décrites par Pilliet et Costes, qui nous semblent avoir ainsi notablement exagéré la fréquence du développement du sarcome dans les myomes, et nous admettrons comme plus vraisemblable le chiffre de 6 cas sur 205 rapporté par Alban Poran(2).
TiSSUS VASCULA1RES LYMPHATIQUES ET SANGUINS. LyiilpIlOmeS et lljm-
phadënomes. — Ainsi que nous l'avons exposé, toutes les variétés de tissus sont susceptibles d'hyperplasie et éventuellement de prolifération néoplasique ; mais pour certains il est plus particulièrement difficile de tracer une limite entre les réactions purement et simplement inflammatoires et les processus vraiment néoplasiques ; tel est le cas surtout des
(*) Orillard et Durante, Tumeurs abdominales multiples. Fibro-myome utérin en voie de transformation sarcomateuse. Sarcome sous-péritonéal occupant toute l'excavation pelvienne. Soc. anat., 1894.
C2) Alban Doran, Transacl. of the path. Soc. of London. 1890.
[P. MENETRIER.']
LES TUMEURS
tissus qui, comme le tissu lymphatique ganglionnaire, sont un siège de prédilection des inflammations microbiennes, représentent un des terrains habituels de la lutte de l'organisme contre les parasites, et dont par conséquent les hyperplasies sont habituellement engendrées par cette cause morbide. Nous ne savons pas actuellement dans quelle mesure les hyperplasies ganglionnaires peuvent rentrer dans le groupe des tumeurs. Il est toutefois probable qu'il existe des lymphadénomes néoplasiqucs, mais le fait ne paraît évident que dans les cas où l'infection cellulaire est démontrable et où le tissu ganglionnaire se reproduit dans des organes qui n'en sont pas le siège normal; ce que nous étudierons comme lympho-sarcomes.
Angiomes ou hémangiomes. — Parmi les hyperplasies du tissu vasculaire sanguin se trouvent des lésions complexes, se présentant sous forme de tumeurs, dans lesquelles les vaisseaux tiennent la place principale, étant, partie des vaisseaux de formation nouvelle et partie des vaisseaux anciens dont les parois sont diversement altérées. De ces lésions nous ne retiendrons que celles où se marque un processus prolifératif manifeste, les angiomes et particulièrement les angiomes caverneux formés de cavités sanguines communicantes, limitées seulement par une paroi conjonctive sans éléments musculaires ou fibreux surajoutés, et tapissées de cellules endothéliales à gros noyau saillant à l'intérieur. Dans les zones périphériques de l'angiome, on peut assister à la transformation hypertrophique des capillaires avoisinants. Ce sont des lésions dont l'origine remonte presque constamment à la phase fœtale ou embryonnaire du développement (angiomes fissuraux) bien qu'elles puissent continuer à s'accroître ultérieurement. Ce sont donc des malformations de tissu, fréquentes au niveau de la peau (fïg. 64) où elles constituent les na3vi vasculaires, taches et tumeurs érectiles, et aussi dans les tissus sous-cutanés (*), les viscères, le foie notamment. Monod admet toutefois qu'un certain nombre d'angiomes peuvent se développer plus tard(2), et l'on a du reste décrit dans les bourgeons charnus des plaies en voie de cicatrisation des télangiectasies en forme de tumeurs érectiles (3).
L'intérêt de ces formations vient surtout des rapports qu'elles peuvent affecter avec des néoplasies véritables, les angiosarcomes dont elles représenteraient le stade hyperplasique ou typique (Pilliet^), Malassez et Monod).
On décrit sous le nom de lymphangiomes des tumeurs analogues des vaisseaux lymphatiques, constituées par la dilatation de leur cavité avec hypertrophie de la paroi vasculaire et des tissus avoisinants (5).
Endothéliomes. — Sous le nom d'endothéliomes on désigne à la fois
(A) Mathez, Contribution à l'étude des angiomes sous-cutanés. Thèse de Paris, 1894.
(2) Monod, Thèse de Paris, 1873. — H. Martin, Soc. anal., 1873. — Duplay, Arch. gén. de méd., 1875. — Mermet et Lacour, Fibromes angiomateux traumatiques des doigts. Soc. anat.,
(5) Veillet, Tumeurs érectiles des bourgeons charnus. Thèse de Paris, 1895.
(4) Pilliet, Soc. anat., 1894.
(5) Tu, Anger, Des tumeurs érectiles lymphatiques. Thèse de Paris, 1867.
TYPES ANATOMIQUES DES TUMEURS
des hyperplasies simples du tissu endothélial, et des néoplasies malignes infectantes, de véritables cancers endothéliaux. Ces derniers, nous les décrirons un peu plus loin comme sarcomes endothéliaux et nous ne nous occuperons ici que des tumeurs typiques bénignes, constituées par les cellules endothéliales.
Elles prennent naissance aux dépens de toutes les variétés d'endothéliums et Robin (l) le premier les décrivit sous le nom d'épithéliomes des
Fig. 6i. — Angiome (naevus vasculaire). — Un lobule d'un angiome sous-cutané de la région frontale, en voie d'accroissement, extirpé chez un entant d'un an.
A, vaisseaux néoformés, dont la cavité renferme par places des globules rouges. — B, tissu conjonctif sous-cutané. — C, lobule adipeux. — D, fibres musculaires. (Grossissement 80/1.)
séreuses, dans les méninges, le péritoine; Fendothélium des vaisseaux sanguins peut également en former, notamment au niveau des plexus choroïdes comme l'ont montré Cornil et Ranvier qui ont décrit ces tumeurs sous le nom de salicornes angiolithiques en raison de l'infiltration calcaire fréquente dont elles sont le siège, et ce sont également une partie des psammomes de Virchow, ainsi que des choléstéatomes, des tumeurs perlées de divers auteurs.
(*) Robin, Recherches anatomiques sur l*épilhélioma dos séreuses. Journal de l'anat., 1869.
LES TUMEURS
Ce sont de petites tumeurs, avee des lobules arrondis, qui sont formés par des agglomérations de cellules plates, véritables lamelles endothéfiales, disposées concentriquement à la manière des écailles d'un oignon et que Robin comparait aux globes épidermiques.
Nous en avons trouvées appendues à la face interne de la dure-mère. Dans les plexus choroïdes, Cornil et Ranvier ont bien montré leurs connexions avec l'appareil vasculaire, elles sont dans ces cas fréquemment infiltrées de sels calcaires.
On trouve dans certains mevi des cellules épithélioïdes tassées en cordons pleins, ou imbriquées, qui semblent bien représenter la prolifération d'endothéliums sanguins ou lymphatiques.
Ce sont, en somme, des hyperplasies cellulaires bénignes, accidentelles, sans importance pathologique.
Outre les tumeurs typiques que nous venons de passer en revue, il en existe certainement d'autres, formées aux dépens de tels ou tels des éléments anatomiques et dont le type n'est pas assez bien déterminé pour pouvoir être classées à part. Nous aurons l'occasion en étudiant les tumeurs sarcomateuses d'en signaler quelques exemples, d'hyperplasies cellulaires non infectantes et qui mériteraient à ce titre d'être rangées avec les précédentes, si nous savions mieux à quel type cellulaire normal les rapporter.
B. Néoplasies vraies. — Tumeurs métatypiques et atypiques. — Sarcomes. — A toutes ces formes d'hyperplasies conjonctives que nous pouvons considérer comme les stades initiaux du processus néoplasique, et dont l'origine soit irritative (inflammatoire ou fonctionnelle), soit par malformation, est le plus souvent manifeste, correspondent des néoplasies métatypiques et atypiques dont la prolifération cellulaire indéfinie et envahissante marque la malignité et qui représentent pour les tissus conjonctivo-vasculaires les formes de cancer correspondant aux tumeurs épithéliomateuses dans la série des tissus épithéliaux.
Ce sont, en effet, des néoplasies où] l'altération morphologique et fonctionnelle des éléments cellulaires est plus prononcée que dans les formes précédentes, le tissu nouveau est plus imparfait, la déviation du type normal plus profonde et cela se marque à la fois par les modifications de la forme, et par la perturbation des fonctions, notamment par l'élaboration imparfaite des substances intercellulaires, fait constant dans les néoplasies sarcomateuses.
Ces formes sont l'aboutissant d'un processus, le degré ultime de l'altération néoplasique, et en effet, nous pouvons relever dans leurs relations avec les hyperplasies et tumeurs bénignes les mêmes rapports que nous avons précédemment exposés à propos des épithéliomes. Ici également on peut observer les transformations des néoplasies bénignes, en néoplasies malignes; un fibrome peut, après une longue évolution torpide, se transformer en sarcome fuso ou globo-cellulaire ; un chondrome, en
TYPES ANATOMIQUES DES TUMEURS
chontlro-sarcomc ; une hyperplasie lymphatique, en lympho-sarcome, etc., ou encore telle tumeur bénigne récidivera après enlèvement, suivant le type malin correspondant et cette récidive sera suivie d'une généralisation par voie lymphatique ou sanguine. Ce sont là des faits nombre de fois observés, et l'inverse ne se voit jamais. Jamais une tumeur maligne ne se transforme en tumeur bénigne; une néoplasie atypique, en néoplasie typique; un sarcome, en fibrome. C'est pourquoi nous devons rejeter les termes de néoplasies embryonnaires appliqués aux unes, de néoplasies adultes aux autres, puisque dans ces néoplasies jamais l'état adulte ne succède à l'état embryonnaire, tandis que la relation opposée peut parfaitement être observée.
Pour désigner ces états néoplasiques, le terme sarcome nous parait particulièrement avantageux, justement parce qu'il n'a pas de sens précis et peut ainsi être appliqué arbitrairement à toutes les néoplasies des tissus conjonctivo-vasculaires, de forme métatypique ou atypique. Nous lui donnons ainsi une signification plus compréhensive qu'il n'est d'usage, et, pour caractériser chacune de ses variétés, il nous suffira de lui adjoindre un qualificatif rappelant soit le tissu matriciel de la tumeur, soit, quand il est impossible de le préciser, la forme cellulaire prédominante.
Nous considérons ainsi le sarcome comme une néoplasie vraie, produite par la prolifération autonome et indéfinie d'un élément cellulaire, de la série des tissus conjonctivo-vasculaires, et dans laquelle il faudra par conséquent distinguer un stroma et un parenchyme, ce dernier étant l'élément principal et pouvant être représenté par l une quelconque des variétés cellulaires de ces tissus, cellules conjonctives, endothéliales, osseuses, cartilagineuses. Les cellules en prolifération néoplasique peuvent d'ailleurs soit conserver assez de leur type et de leur évolution physiologiques pour être aisément reconnaissables, comme il arrive dans les chondro-sarcomes, ostéo-sarcomes, sarcomes endothéliaux, ou au contraire se montrer avec les apparences des déviations inflammatoires les plus accusées, ce qui arrive dans les sarcomes à cellules rondes, fusiformes ou géantes, dont en raison de l'atypie cellulaire l'origine est le plus souvent difficile à déterminer.
Les éléments cellulaires des sarcomes, plus ou moins complètement déchus de leurs propriétés fonctionnelles, d'où l'absence habituelle de substance fondamentale dans les tissus qu'ils forment, sont surtout caractérisés par leur tendance proliférative. Celle-ci se fait suivant le procédé de la karyokinèse (Stroebe, Y. Millier) Les mitoses, d'après Klebs (2), seraient plus rares dans les sarcomes que dans les épithéliomes, mais il s'agit là peut-être d'une apparence tenant à la plus grande rapidité d'évo-
(*) Stroebe, Ueber Kernteilung und Riesenzellenbildnng im Knoclicnmark. Zieglers Beîtr.. 1800. — Zur Kenntniss verschiedencr cellulârer Vorgiinge und Erscheinungen in Geschwiilsten. Ibid., 1892. — V. Mï'ller, Ueber cellulâre Vorgangc in Geschwiilsten. Virchow's Arch., 1893.
(2) Klebs, Allgemeinc Patbologic.
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LES TUMEURS
îution des mitoses conjonctives. On a surtout attaché de l'importance à l'observation des mitoses atypiques. Hansemannf1), qui a particulièrement insisté sur la valeur de ces perturbations du processus mitosiquc dans les néoplasmes, considère qu'elles différent dans les épithéliomes et dans les sarcomes ; pour lui trois variétés de mitoses anormales sont caractéristiques des cancers épithéliaux : 1° les mitoses asymétriques, où les cellules filles sont pourvues de chromosomes en nombre inégal et sont de volume différent; 2° les mitoses hypochromatiques ; 5° les mitoses avec chromosomes dispersés. Ces deux dernières anomalies seules se rencontreraient aussi dans les sarcomes. Mais d'autres observateurs, Stroebe, V. Mùller, Lubarsch(2), ont également décrit des mitoses asymétriques dans les sarcomes. Ces mitoses irrégulières peuvent amener la formation de cellules géantes (Heukelomrn) (5).
On a également insisté sur la richesse en chromatine des noyaux des cellules sarcomateuses ; mais tandis que Klebs y voit l'indice d'une vitalité plus grande de ces éléments fécondés par la fusion dans leur intérieur de leucocytes émigrés, d'autres observateurs, Stroebe, Lubarsch, notamment, en font l'expression d'un processus dégénératif qui peut d'ailleurs se rencontrer dans des lésions inflammatoires non néoplasiques.
Outre la prolifération indéfinie sur place, les éléments du sarcome tendent à envahir de proche en proche les tissus voisins, à se substituer à eux ; ils pénètrent les voies vasculaires et peuvent se généraliser suivant les circulations lymphatique ou sanguine, de la même manière que les épithéliomes; mais avec une fréquence très inégale suivant leurs variétés, certains éléments, en raison de leur forme, de leur volume, paraissant d'une mobilisation plus difficile.
Les éléments du stroma sont formés aux dépens des tissus de la région, d'où la très grande difficulté de les distinguer des éléments parenchymateux dans les cas où ceux-ci sont de même nature, où la prolifération néoplasique a porté sur des cellules conjonctives ou des éléments vasculaires. La distinction ne peut s'en faire alors que dans la zone d'envahissement du néoplasme ou dans les noyaux métastatiques jeunes. Parmi les éléments du stroma on a particulièrement insisté sur la présence des leucocytes, et nous avons déjà signalé les hypothèses de Klebs, qui pense que ces éléments se fusionnent dans le protoplasma des cellules sarcomateuses donnant l'impulsion au processus néoplasique par une sorte de fécondation cellulaire. Il est plus rationnel d'admettre que les leucocytes jouent là simplement leur rôle phagocytaire habituel, et ils sont, en effet, surtout abondants dans les tumeurs, qui sont le siège de phénomènes irritatifs microbiens ou autres, ou qui présentent des foyers de désintégration cellulaire.
(*) Hansemann, Studien ùber die Specifîcitât, etc. Berlin, 1895.
(2) Lubarsch, Ergebnissc der allgem. Pathologie, 1895.
(3) V. Heukelomm, Sarkom und plastische Entzundung. Virchows Arch., 1887.
TYPES AMTOMIQUES DES TUMEURS
Variétés des sarcomes. — Formes atypiques. — Sarcomes à cellules rondes. — Sarcome globo-cellulaire, fibrome embryonnaire (Lancereaux), tumeur embryoplastique (Lebcrt). Sarcome encéphaloïde (Cornil et Ranvier).
1° Sarcomes à petites cellules rondes. — Ce sont des tumeurs molles à croissance rapide qui se développent dans le tissu conjonctif des appareils moteurs ou de soutien du corps, muscles, os, articulations, aponévroses et membranes, appareil digestif, peau, testicule, ovaire, utérus, plus rarement dans les glandes. Elles sont formées d'un tissu peu consis-
Fig. 65. — Sarcome à petites cellules rondes (ostéo-sarcome).
A, A', tissu sarcomateux formé de petites cellules rondes agglomérées. — B, B', stroma de tissu conjonctif libreux. (Grossissement 55/1.)
tant, blanc laiteux à la coupe, et rappelant un peu l'apparence de la matière cérébrale; elles renferment par places des parties dégénérées et ramollies et peuvent donner au raclage un suc analogue au suc cancéreux.
Leur structure (fig. 65) est simple et très uniforme; elles sont composées d'une agglomération de petites cellules rondes avec très peu de protoplasma et un gros noyau vésiculeux uni- ou binucléolé, sphérique ou ovale court et se différenciant des noyaux des cellules lymphatiques parce qu'il se colore moins intensivement par les réactifs. Entre les cellules la substance fondamentale est seulement représentée par un peu de matière grenue. Les vaisseaux sont des capillaires à parois minces souvent dilatés
[P. MENETRIER ]
LES TUMEURS
et par places le sang parait circuler directement entre les éléments cellulaires du néoplasme formant paroi. Dans la zone d'envahissement, les cellules rondes pénètrent en s'infîltrant entre les éléments des tissus avoisinants qui sont dissociés, dégénèrent ou contribuent à former le stroma; mais il n'y a pas transformation des éléments voisins en cellules sarcomateuses. Les noyaux secondaires se produisent également par la prolifération exclusive des éléments qui, partis du foyer primitif, ont été transportés à distance par les voies vasculaires. Quand la tumeur atteint de grandes dimensions, les portions centrales mal nourries en raison même du développement imparfait des vaisseaux se nécrosent et dégénèrent. Ces points dégénérés sont souvent le siège d'hémorragies secondaires qui contribuent à l'augmentation rapide du volume des tumeurs.
2° Sarcome à grosses cellules rondes. — Ce sont des tumeurs qui diffèrent peu des précédentes et se développent dans les mêmes régions. Elles sont toutefois moins molles et généralement moins volumineuses. Les cellules présentent un protoplasma abondant, granuleux, sans structure filamenteuse apparente, les granulations se répartissent à la périphérie de l'élément pendant la mitose; elles sont pourvues d'un gros noyau vésiculeux ovale, quelquefois deux ou plusieurs noyaux; le stroma
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Fig. 66. — Eléments cellulaires du sarcome a cellules fusiformes. A
(Grossissement 500/1.) COIUCS à petites Cel-
iules.
Sarcomes à cellules fusiformes ou ramifiées. — Sarcomes fusocellulaires. Tumeur fibro-plastique (Lcbert). Sarcome fasciculé (Cornil et Ranvier). Fibro-sarcomes.
Ce sont les formes les plus communes. Les tumeurs sont habituellement dures, souvent de consistance fibreuse ou lardacée; mais on peut
TYPES ANATOMIQUES DES TUMEURS
parfois aussi leur trouver une consistance médullaire ou encéphaloïde. Le tissu à la coupe est blanc grisâtre ou blanc jaunâtre demi-transparent; parfois l'abondance de vaisseaux lui donne une teiote rougeâtre ou rosée.
Les éléments (fig. 66) en sont des cellules allongées en forme de fuseau, renflées à leur partie moyenne avec deux pointes terminales ; elles ont un gros noyau allongé ovoïde; dans les formes pauvres en cellules, les éléments se présentent avec le type habituel de la cellule conjonctive; pendant la mitose le protoplasma offre une structure filamenteuse, avec des grains fins entre les filaments. Dans les sarcomes fasciculés denses, le protoplasma présente une structure granuleuse avec de très fins filaments; pendant la mitose la zone entourant le noyau reste claire (Lubarsch) (4).
On peut distinguer des formes à grosses cellules fusiformes, et des formes à petites cellules, ces éléments variant dans leurs dimensions longitudinales de 15 à 20 p., jusqu'à 100 \x.
Les cellules fusiformes sont groupées en faisceaux et ordonnées suivant la direction des vaisseaux, soit en trousseaux parallèles, soit en tourbillons, avec un vaisseau ou un tractus fibreux, reliquat d'un vaisseau oblitéré, comme centre de figure. La substance intercellulaire est tantôt très peu abondante, tantôt de structure fibrillaire; souvent aussi il y a une assez notable proportion de tissu fibreux.
A côté de ces formes, il convient de placer les sarcomes à cellules polymorphes, présentant à la fois des cellules fusiformes, pyramidales, prismatiques, étoilées ou tout à fait irrégulières, et qui ne sont en somme que des vartétés morphologiques des mêmes éléments.
Sarcomes à cellules géantes. — Tumeurs à myéloplaxes (Robin, Nélatori) (2) ; tumeurs myéloïdes (Paget) ; sarcome myéloïde (Cornil et Ranvier); sarcomes angioplastiques (Malassez et Monod) (3).
Presque toutes les variétés de sarcomes, et particulièrement de sarcomes atypiques, renferment des cellules géantes, des cellules à noyaux multiples, très variables dans leurs formes et leurs dimensions et habituellement noyées au milieu des autres éléments cellulaires, arrondis, fusiformes ou polymorphes. Mais il est en outre des variétés de tumeurs dans lesquelles ces formes cellulaires présentent une importance assez grande pour donner une physionomie spéciale à la néoplasie. Décrites d'abord comme propres aux néoplasies d'origine osseuse ou médullaire et assimilées par Robin aux cellules géantes ou myéloplaxes de la moelle des os, elles ont été depuis reconnues dans des tumeurs d'autres provenances, glandulaires, aponévrotiques, ou développées aux dépens des gaines tendineuses.
Malassez et Monod ont donné une description particulièrement bien
f1) Lubarsch, Ergebnisse der allg. Pathologie, 1895.
(-) Robin, Soc. do biol., 1849. — Eue Xélato.x, D'une nouvelle espèce de tumeurs bénignes des os ou tumeurs à myéloplaxes. Thèse de Paris. 1860.
(5) Malassez et Monod, Sur les tumeurs à mvéloplaxes. Sarcomes angioplastiques. Arch. de phys., 1878.
LES TUMEURS
étudiée de ces formes cellulaires et ils ont surtout insisté sur celles de ces cellules qui se présentent comme de grands éléments allongés, à prolongements qui s'anastomosent les uns avec les autres, ou poussent de véritables pointes d'accroissement semblables à celles des vaisseaux en voie de développement. Le protoplasma est grossièrement granuleux, les noyaux, en nombre variable, sont ovoïdes à gros nucléoles ; il y a dans le protoplasma des vacuoles et des cavités remplies de globules rouges sanguins, formés là indépendamment de toute communication avec le réseau circulatoire. Entre ces formes si caractéristiques et les autres variétés de myéloplaxes existeraient toutes les transitions. Les myéloplaxes sont entourées de petites cellules rondes semblables à celles du sarcome encéphaloïde, et que Robin comparait aux médullocelles.
La physionomie si spéciale de ces éléments cellulaires a conduit Malassez et Monod à les considérer comme des cellules vaso-formatives, des cellules vasculaires en voie de développement, d'où le nom de sarcomes angioplastiques qu'ils ont proposé de substituer à celui de sarcomes à myéloplaxes. Développant cette idée, s'appuyant sur la présence si fréquente de cellules géantes dans les diverses formes de sarcome et aussi sur l'opinion de nombre d'auteurs (Babès (*), Klebs, Ackermann (2)), Pilliet (3) s'est efforcé d'établir l'origine vasculaire, non seulement de ces néoplasies spéciales, mais encore de toutes les variétés de sarcomes. Pour lui le sarcome est une tumeur d'origine vasculaire, dérivée du tissu angioblastique dont les déviations néoplasiques possibles (bénignes et malignes) seraient : le sarcome pur, le sarcome télangiectasique, les angiomes, les anévrysmes cirsoïdes. Antérieurement du reste, Monod et Arthaud ("*) ont tenté une systématisation du groupe sarcome, en partant des angiomes comme néoplasies typiques, pour aboutir aux formes malignes, sarcomes et endothéliomes.
Malgré ce que ces conceptions ont de séduisant, par la simplicité qu'au premier abord elles semblent apporter à la compréhension des sarcomes, nous ne saurions les accepter parce qu'elles nous paraissent donner une importance exagérée à l'altération vasculaire dans les sarcomes et laisser beaucoup trop au second plan les éléments cellulaires qui constituent en somme la partie essentielle de ces néoplasies, les cellules rondes, petites ou grosses, les cellules fusiformes ou étoilées.
Tout d'abord nous ne saurions admettre l'unité d'origine et de nature des cellules géantes des sarcomes. Qu'un certain nombre d'entre elles dérivent de proliférations vasculaires, de cellules vaso-formatives, les travaux de Malassez et Monod le mettent hors de doute. Mais cela ne saurait s'appliquer à toutes. Dans les proliférations conjonctives comme
(*) Babès et Kalindero. Annales de l'Inst. de path. et de bact. de Bucarest, 1801. (2) Ackermann, Zur Histologie und Histogenèse der Sarkome, Volkmanns Sammlung klin. Vortrâge, 251 und 234.
(5Ï Piluet, Tribune méd., 1892.
(4) Monod et Arthaud, Tumeurs du testicule. Revue de chir., 1887.
TYPES ANATOMIQOES DES TUMEURS
dans les proliférations épithéliales, des karyokinèses anormales peuvent aboutira leur formation (Arnold ('), Heukelomm); d'autres représentent des éléments phagocytaires, des cellules géantes par corps étrangers, comme le soutiennent Ziegler, Stroebe et Krûckmann (2), qui conclut de ses recherches que la formation de cellules géantes est contingente, et seulement en rapport avec l'action de corps étrangers ou d'éléments dégénérés. Enfin il faut tenir compte de l'intervention de processus infectieux.
En second lieu, et même en admettant la prolifération néoplasique des éléments vasculaires, il nous est impossible de leur attribuer la formation des cellules rondes on fusiformes qui constituent la masse essentielle, le parenchyme de la tumeur. Ces éléments sont, comme morphologie, identiques aux éléments prolifères des tissus conjonctifs enflammés, et selon que nous considérerons les diverses variétés de leurs diverses inflammations, nous trouverons des exemples à mettre en parallèle avec toute la série des néoplasies sarcomateuses : sarcome à cellules rondes et tissu de granulation; sarcome à cellules fusiformes et tissu de paroi des abcès chroniques, etc. Justement, le tissu de granulation nous fournit un exemple d'autant plus intéressant qu'il renferme à la fois des cellules conjonctives proliférées, des cellules géantes et des vaisseaux de formation nouvelle ; on peut dans ce tissu déterminer exactement la part respective de chacun de ces éléments, et l'analogie morphologique nous autorise à faire l'application de ces données au développement des néoplasies sarcomateuses.
Comme nous l'avons précédemment exposé, tous les éléments des tissus conjonctivo-vasculaires sont, et chacun pour sa part, susceptibles de prolifération néoplasique ; seulement, moins différenciés que les éléments épithéliaux, ils sont plus malaisés à reconnaître, dans leurs déviations atypiques, et d'autre part, ces néoplasies étant formées aux dépens des stromas organiques, il est plus difficile, dans leurs altérations, de faire le départ exact entre ce qui revient aux cellules en prolifération néoplasique et ce qui appartient au stroma nutritif de la tumeur, intéressé seulement à titre secondaire dans le processus. Si nous voulons toutefois préciser l'origine de ces diverses formes, la plus typique, le sarcome à cellules fusiformes, nous paraît appartenir plus spécialement aux diverses variétés du tissu conjonctif proprement dit, lâche ou modelé.
Très certainement, bon nombre de tumeurs à cellules rondes en proviennent également; mais pour ces néoplasies où l'altération pathologique des éléments cellulaires est portée à son plus haut degré, de telle sorte que le type originel en a été complètement effacé, nous admettrons volontiers, avec Bard et ses élèves, qu'elles représentent également la forme
(*) Arnold, Ueber Kernteilung- und vielkernige Zellen. Virchow's Arch., IXC. (2) Krûckmann, Ueber Fremdkôrpertuberkulose und Fremdkôrpemesenzellen. Virchow's Arch., CXXXVIII.
PATHOLOGIE GÉNÉRALE. — III. 2e p. 57
[P. MENETRIER.}
LES TUMEURS
atypique des néoplasies de plusieurs variétés cellulaires, que nous dirons seulement, sans pouvoir préciser davantage, de nature conjonctivovasculaire.
Quant aux tumeurs à myéloplaxes, la conception primitive de Robin, de Nélaton, nons parait encore acceptable; ces tumeurs d'origine médullaire ou périostique méritent certainement une place à part comme représentant la déviation néoplasique d'un tissu déterminé, la moelle osseuse, qui est du reste en connexion intime avec l'appareil vaseulaire. Comme nous l'avons vu dans un fait de tumeur de l'omoplate enlevée par Picqué,
et que nous avons étudiée , le nco- *t © J&ÊÈk plasme esl essen-
m '.9 . # © tiellement consti-
® jO- g, tué par les élé-
' 0- ments prolifères • . , j* . s de la moelle os- ^< oV, • Q . .. pT' , 1 seuse, et les cel-
• *?■ . r " Iules géantes , les
^ 1 „ / ^ ' myéloplaxes, uni-
A:- ^* quement réparties
•$ r. , * '\' - '* '* au pourtour des
lamelles osseuses en voie de dispari-
, , tion (fig. 67 et 68)
ne nous paraissent jouer là qu'un rôle uniquement pha-
Fig. G7. — Sarcome de l'omoplate. — Eléments de la moelle osseuse, 1 . J
en prolifération néoplasique. (Grossissement : -400/1.) gOCytaire et Sans
importance dans
l'évolution morbide ('). Il y a évidemment des sarcomes d'origine vasculaire, des angiosarcomes, et nous allons en retrouver, dans les sarcomes endothéliaux, les formes les plus typiques, mais nous ne saurions toutefois y ranger pêle-mêle toutes les formations à cellules géantes, ces éléments ne pouvant, en raison de leurs origines multiples, constituer une caractéristique univoque.
Il faut en outre remarquer que, parmi les tumeurs à cellules géantes, un certain nombre ne présentent ni la tendance envahissante, ni les propriétés prolifératives qui caractérisent le processus néoplasique, ne sont pas de véritables tumeurs, mais des hyperplasies de tissu dont la cause peut nous échapper mais est à chercher dans les influences irritatives et inflammatoires. Il en est ainsi de la plupart des tumeurs des gencives appelées épulis, et aussi de ces productions bénignes des gaines
(*) Tumeur à myéloplaxes de l'omoplate. Dartigues, Examen microscopique par Ménétrier. Bull. Soc. anat., 1897.
TYPES A2ÏAT0MIQUES DES TUMEURS
tendineuses, décrites par Hcurtaux sous le nom de myélomes^), en raison de la présence en leur tissu de cellules à noyaux multiples et dont l'origine et la nature ne nous paraissent pas actuellement suffisamment élucidées. D'ailleurs Bard et ses élèves admettent également l'origine infectieuse d'un bon nombre de ces productions à cellules géantes.
Àr A
Fig. 68. — Sarcome à myéloplaxes de l'omoplate (même tumeur que pour la figure 67). — Zone périphérique où s'effectue la résorption de l'os ancien sous l'action des cellules géantes, qui se montrent là agents phagocytaires, strictement limitées au pourtour des lamelles osseuses, et logées dans des sortes d'encoches de ce tissu. (Grossissement : 115/1.)
A, A', A", A'", cellules géantes à noyaux multiples; cellules à myéloplaxes. — B, B', B", lamelles osseuses en voie de résorption. — C, C, tissu néoplasique, riche en éléments fusiformes.
Parmi les sarcomes atypiques, nous devons encore mentionner quelques variétés spéciales : les sarcomes mélaniques et le chlorome.
Sarcomes mélaniques. — Le sarcome mélanique est formé de cellules arrondies ou fusiformes, morphologiquement semblables à celles des sarcomes atypiques, présentant habituellement la disposition et le groupement du sarcome fasciculé et se différenciant seulement par la présence de pigment noir à leur intérieur. Les grains mélaniques se déposent dans le protoplasma d'abord autour du noyau, puis dans toute la cellule; la substance fondamentale se charge également de matière mélanique. Le
(*) Heurtaux, Myélomes des gaines tendineuses. Arch. gén. de méd., 1891. — Pïliiet, Soc. anat., 1893. — Longuet et Landel, Arch. de méd. expér., 1895.
[P. MENETRIER ]
LES TUMEURS
suc obtenu par raclage est noirâtre, et l'on y voit un grand nombre de granules de pigment libres dans le liquide.
Les sarcomes mélaniques se développent aux dépens de tissus qui normalement fabriquent du pigment (choroïde, peau)(1); ils sont souvent consécutifs à l'évolution maligne des nsevi, particulièrement des naevi pigmentaires. On peut donc, dans une certaine mesure, considérer la formation du pigment comme une déviation pathologique des fonctions des cellules en prolifération, sans que toutefois on soit bien fixé sur la nature et l'origine de ce pigment. Langhans le fait provenir de la matière colorante du sang, en raison de la forme des grains et de leur distribution prédominante au pourtour des vaisseaux. Berdez et Nencki (2) n'admettent au contraire aucune relation chimique entre la matière colorante du sang et le pigment mélanique; l'hématine renferme du fer et pas de soufre, ce dernier figure par contre dans une proportion atteignant 10 pour 100 dans la mélanine des sarcomes qui ne contiendrait pas de fer.
Morner, Brandi et Pfeiffer auraient toutefois trouvé du fer dans les sarcomes, mais Lubarsch (3) a observé que la réaction du fer ne se trouvait que par places dans les tumeurs, et pouvait tenir à des hémorragies locales antérieures, le pigment étant alors de la matière colorante du sang épanché et non de la mélanine.
Les sarcomes mélaniques sont des tumeurs à évolution très maligne, qui donnent habituellement des métastases multiples. Les noyaux secondaires sont tantôt pigmentés comme la tumeur primitive et tantôt dépourvus de pigment.
Chlorome^). — Il s'agit là de tumeurs rares, décrites d'abord par Aran, et caractérisées par la couleur verte, vert brillant ou vert brunâtre sale de leur tissu. Ce sont des sarcomes à cellules rondes, dans l'intérieur desquelles on trouve la matière colorante verte, sous forme de petites sphérules présentant les réactions micro-chimiques des graisses. Ils se développent généralement au niveau du périoste et notamment aux dépens du périoste des os du crâne et de l'orbite.
FORMFS TYPIQUES ET MÉTATYPIQUES DES SARCOMES. SaVCOlTie endothêUàl.
— Nous entendons par là les tumeurs malignes, envahissantes, qui se développent aux dépens des endothéliums ; des endothéliums vasculaires, sanguins et lymphatiques (hémangiosarcomes et lymphangiosarcomes intra-vasculaires), des endothéliums des séreuses, plèvres, péritoine, péricarde, méninges, arachnoïde et dure-mère, etc., aux dépens aussi des appareils vasculaires complexes, ganglions lymphatiques, rate, etc. En ce qui concerne les séreuses, l'endothélium du péritoine et de la
(4) Ribbert, Ueber das Melanosarkora . Ztegler's Beitr. z. path. Anat., XXI. (2) Berdez et Nencki, Arch. fur exp. Pharm. und Path., 20.
(5) Lubarsch, Ergebnisse der allg. Pathologie, etc., 1895.
{'*) Aran, Arch. gén. de méd., 1854. — G. Lang, Monographie du Chloroma. Arch. gén. de m éd., 1893-1894.
TYPES ANATOMIQUES DES TUMEURS
sur,
plèvre pouvant au point de vue de ses origines enibryogéniques être considéré comme un épithélium, on a pu se demander s'il ne conviendrait pas de décrire ses néoplasies avec les tumeurs ëpithéliales? Cela ne nous paraît ni utile, ni possible. D'une part, en effet, les propriétés morphologiques et fonctionnelles du revêtement de la plèvre et du péritoine sont identiques à celles des autres revêtements séreux, et ses déviations pathologiques ne se différencient aucunement. D'autre part, dans les néoplasies cndothéliales, la rapidité avec laquelle se fait l'envahissement des réseaux vasculaires lymphatiques est telle, qu'il est presque toujours absolument impossible de déterminer si la prolifération initiale a porté sur le revêtement de la séreuse ou sur le réseau lymphatique sous-jacent.
Nous rangerons donc parmi les sarcomes cndothéliaux, les néoplasies de la plèvre et du péritoine (*). Ces néoplasies se présentent sous forme d 'épaissi ssements fibroïdesou lardacés de portions plus ou moins étendues de la séreuse, comprimant et déplaçant les organes voisins, formant parfois des masses de volume considérable et s'accompagnant souvent d'épanchements sanguinolents où l'on peut trouver de grosses cellules épithélioïdes polymorphes, permettant un diagnostic précis de la lésion, du vivant du malade, par l'examen du liquide de ponction. La néoplasie est essentiellement constituée par la prolifération de cellules plates semblables à celles des endothéliums lymphatiques et agglomérées en amas ou en réseaux anastomosés paraissant correspondre aux vaisseaux lymphatiques de la région, soit simplement dilatés par l'accumulation des cellules, soit distendus en boyaux et cordons hypertrophiques, ou encore formant de petits kystes à contenu séreux. Le stroma est du tissu fibreux, infiltré par places de petites cellules, et qui n'est autre que le tissu conjonctif de la région épaissi considérablement. Ce sont ces tumeurs que l'on a souvent décrites sous le nom de cancers pleuro-pulmonaires. Elles sont capables de généralisation, mais s'étendent surtout de proche en proche aux réseaux lymphatiques avoisinants.
Des formations semblables peuvent dériver des vaisseaux sanguins (2). On en a signalé dans les ganglions lymphatiques (3) et dans la rate où Gaucher (4) en a donné une description magistrale sous le nom d'épithéliome primitif de la rate. La rate présente alors une hypertrophie colossale et cela tient à l'accumulation dans son tissu de volumineuses cellules d'apparence épithéliale, irrégulièrement sphéroïdales, cubiques ou polyédriques qui remplacent presque tous les éléments normaux et forment des groupes renfermés dans des sortes d'alvéoles, limités par des trabé-
{l) Wagner, Das tuberkelahnliche Lymphadenom. Archive der Heilkunde, 18G9. — Rich. Schulz, Endothelcarcinom. Arch. der Heilkunde, 1875. — Eppixger, Prager med. Woch., 1876. — Frankel, Ucber pririi Endotlielkrebs (Lymphangilis prolif. der Pleura.) Berliner klin. Woch., 1892.
(2) Klebs, Remarques sur l'hémangiome ou endothéliomc des vaisseaux sanguins. Prager med. Woch., 1876.
(5) Chambard, Cancer primitif des ganglions. Revue de méd., 1880.
(4) Gaucher, De l'épithéliome primitif de la rate. Thèse de Paris, 1882.
894 LES TUMEURS
cules conjonctives (fig. 69). Il s'agit bien là d'un véritable néoplasme, car dans un cas tout semblable, Picou et Ramond (*) ont pu constater l'envahissement des ganglions du liile par les éléments prolifères de la tumeur splénique.
Bien qu'habituellement comparés aux cancers épithéliaux, avec lesquels ils sont si souvent confondus, les cndotbéliomes présentent toutefois une malignité un peu moins accentuée, l'envahissement se fait généralement
Sa
Si- A
Fig. 69. — J'n 'othélion.e de la rate (maladie de Gaucher.) (Grossissement: 180/1.)
A, A', cellules pavimenteuses en prolifération néoplasique, accumulées dans des cavités alvéolaires limitées par le tissu splénique comprimé (B).
par extension de proche en proche aux réseaux lymphatiques, leur diffusion reste plus circonscrite et leurs métastases sont peu éloignées du point d'origine. Ce sont des néoplasies assez rares; Lubarsch signale ce fait curieux qu'elles seraient relativement fréquentes à Rostock et dans ses environs.
Sarcomes fibromateux et fibro- sarcomes. — La proportion plus ou moins grande de tissu fibreux que renferme une tumeur sarcomateuse, ne justifie pas la distinction d'une forme spéciale, mais se trouve plutôt en rapport avec les modifications réactionnelles du stroma de la région. Quant aux tumeurs à évolution fibromateuse, nous avons vu précédemment qu'elles ne se présentent pas, dans les faits publiés jusqu'ici, avec les caractères d'extension indéfinie et de malignité des néoplasies vraies.
Sarcome lipomateux. — L'association de la prolifération conjonctive atypique avec les éléments reconnaissables du tissu adipeux (le lipome
(*) Picou et Ramond, Épithélioma primitif de la raie. Arch. de mêd. crp., 1890.
TYPES ANATOMIQUES DES TUMEURS
peut subir révolution sarcomateuse) constitue cette forme de sarcome.
Sarcome myxomateux. - - Les myxomes ne sont généralement pas capables de la prolifération néoplasique envahissante; s'ils récidivent, c'est après un enlèvement incomplet, mais leur généralisation par voie vasculaire est tout à fait exceptionnelle. Au surplus, le myxome correspond surtout à une altération pathologique des éléments, ou à une élaboration vicieuse de la substance fondamentale, c'est une dégénérescence, et une semblable dégénérescence est un fait commun dans nombre du tumeurs sarcomateuses.
La dégénérescence peut porter sur les cellules, d'une manière diffuse ou par foyers, formant des sphères hyalines ou des figures ramifiées hyalines. Elle peut aboutir à la destruction de grandes quantités de cellules et à la formation de cavités plus ou moins vastes remplies de matière transparente gélatiniforme. Ou bien c'est surtout la substance intercellulaire qui a subi l'élaboration muqueuse et l'on trouve des amas de petites cellules ou des tractus cellulaires anastomosés dans une masse fondamentale muqueuse .
Enfin la dégénération peut porter plus particulièrement sur les parois vasculaires et comme ces altérations s'accompagnent de dilatation des vaisseaux et même de processus prolifératif manifeste des parois vasculaires, on a pu dénommer ces tumeurs : angio-sarcome myxomatode. Ces myxangiosarcoines sont caractérisés par leur richesse en vaisseaux sanguins, la présence de travées cellulaires, avec peu de substance intercellulaire, ordonnées le long et autour des vaisseaux sanguins, la dégénérescence muqueuse ou hyaline des parois vasculaires et du tissu eonjonctif voisin. Un certain nombre de ces tumeurs sont désignées sous le nom de cylindrome, et nous avons du reste décrit aux épithéliomes une dégénération hyaline semblable associée à la prolifération néoplasique des épithéliums. Ces faits sont comparables et il s'agit là aussi vraisemblablement de phénomènes dégénératifs secondaires. Ces tumeurs ont été rencontrées dans le cerveau, l'antre d'JIighmore, les nerfs optiques, les glandes saiivaires, etc. (').
Sarcomes cartilagineux on chondromateux. — Chondro-sarcomes. — Comme pour toutes nos formes de sarcomes typiques ou métatypiques, nous décrivons sous ce nom de chondro-sarcomes, non comme on le fait habituellement, l'association des éléments du cartilage à du tissu sarcomateux, mais toutes les formes malignes de chondromes. Et il est assez difficile de leur donner des caractères propres qui les différencient des chondromes bénins ou restés tels.
Ce sont des tumeurs de volume très variable où le tissu cartilagineux est disposé en lobes et en lobules, les plus petits, gros comme une tète
(l) Saltzmanx, Stiulicn ùber das Myxosarkom der Sehnerven. Arch. fur Ophth., XXXIX. — Salzer, Ibid., XXXVIII. — Brauxschweig, Ibid., XXXIX. — Battaglta, Giôrn. int. dell se med., 1890. — Carter, A case of cylindrome of Brain. Journal of pathol. and bact., I. — Marchand, Ucber ein Endothelium mit hyalinen Kugeln. Ziegler's Beitrâge, XIII.
[P. MENETRIER.}
LES TUMEURS
d'épingle, les plus gros comme un œuf de pigeon et entourés soit d'une membrane fibreuse formant périchondre, soit de couches de cellules jeunes, représentant la couche matricielle de la néoplasie et qui sont surtout abondantes dans les formes h tendance maligne. Les lobules sont séparés par du tissu conjonctif et des vaisseaux formant strorna (fig. 70).
Fig. 70. — Encliondrome du maxillaire supérieur. (Grossissement : 25/1.)
La tumeur est formée de blocs lobules (A), de cartilage hyalin, maintenus et entourés par un stroma conjonctif fibreux (B. B'), et se caractérise par le grand nombre et l'irrégularité des capsules et l'abondance des éléments cellulaires à leur intérieur.
Les éléments cartilagineux (fig. 71) sont de formes différentes, soit d'une tumeur à une autre, soit dans les différents lobules d'une même tumeur et l'on peut trouver : du cartilage hyalin où les capsules sont à la périphérie des lobules disposées en lentilles aplaties, parallèles à la surface, au centre arrondies et volumineuses, avec des capsules fdles dans l'intérieur des capsules principales; du cartilage muqueux, du fibro-cartilage, du carti-
TYPES ANATOMIQUES DES TUMEURS
lage à cellules ramifiées, etc. Cornil et Rânvier décrivent aussi un chondrome diffus où le tissu morbide ayant les caractères du cartilage embryonnaire s'étend sans limites précises et peut ainsi d'un bout à l'autre envahir le canal médullaire de l'os atteint.
Les chondrosarcomes se développent dans les os, la peau, le tissu souscutané, certaines glandes, la parotide, les muscles, le poumon. ^ %
Ils peuvent se généraliser par voie vasculaire; cette évolution est toute- Cois assez rare, Quénu, complétant le relevé statistique de Michaloff (*), en compte 18 cas relevés dans la littérature et ayant donné des métastases dans les poumons, où les noyaux secondaires ont pu atteindre le poids de L2400 grammes; les plèvres, le cœur, la rate, le foie, le cerveau, etc.
A côté des chondromes, il convient de placer les tumeurs os -
téoïdes (J. Mùller). Ce sont des tumeurs rares, qui atteignent parfois des dimensions considérables et se généralisent fréquemment à un grand nombre d'organes. Une tumeur ostéoïde est constituée par des trabécules, de formes et de dimensions variées, composées d'une substance réfringente, homogène ou vaguement fibrillaire, souvent infiltrée de granulations calcaires, comprenant des corpuscules anguleux; ces trabécules sont séparés par du tissu fibreux dans lequel cheminent des vaisseaux. Le tissu ostéoïde ne compose pas à lui seul toute la masse de la tumeur, qui est presque toujours parsemée d'îlots de cartilage et infiltrée par places de sels calcaires (Cornil et Ranvier) .
Sarcome osseux ou ostéomàteux. — Osléo-sarcome. — La plupart des sarcomes qui se produisent aux dépens des os sont atypiques (fig. 65), ou bien correspondent au type des sarcomes myéloïdes dont nous avons précédemment parlé. Dans quelques cas, il se forme en outre, par places, aux dépens de la néoplasie du tissu osseux véritable (sarcome ossifiant), sous forme de travées osseuses qui circonscrivent des alvéoles de tissu
Fief. 71.
Enchbndrome du maxillaire supérieur. — Même préparation que pour la figure 70, à un plus fort grossissement, pour montrer la morphologie des cellules cartilagineuses proliférées dans les capsules. (Grossissement : 280/1.)
(') Michaloff, Thèse de Genève, 1882
[P. MENETRIER.]
sarcomateux. Ces formations osseuses peuvent du reste se rencontrer dans des sarcomes qui ne sont pas d'origine osseuse, ce qui n'a rien de surprenant, puisqu'ainsi que nous l'avons précédemment exposé, le tissu osseux est un aboutissant possible de tous les tissus fibreux. Bouveret a décrit sous le nom d%ostéome embryonnaire ou tumeur à ostéoblastes, une forme particulièrement maligne, où les tumeurs étaient formées d'un tissu mou, présentant au centre un ou plusieurs noyaux osseux et renfermant des éléments cellulaires rappelant les ostéoblastes.
Sarcome lymphatique. — Leucocythêmie. — Lymphadénome. — Lymp ho sarcome. — La prolifération néoplasique peut intéresser tous les éléments du système lymphatique : cellules endothéliales et du réticulum, leucocytes des diverses variétés. Nous avons déjà vu les néoplasies qui résultent des proliférations endothéliales lymphatiques.
Les cellules lymphatiques peuvent aussi proliférer; soit à l'état libre, dans le sang, où elles constituent la leucocythêmie, qu'après Bard, nous considérerons comme l'expression d'un processus néoplasique vrai, soit dans les organes lymphoïdes, soit enfin dans les tissus secondairement envahis.
Dans la leucocythêmie, la prolifération néoplasique peut porter d'une façon diffuse sur l'ensemble des leucocytes, ou sur certaines variétés spécialement, d'où les formes : à grosses cellules mononucléaires, à petites cellules lymphocytiques, h cellules polynucléaires. Les cellules éosinophiles peuvent également se présenter en nombre insolite.
La prolifération néoplasique dans les organes lymphoïdes constitue les lymphadénomes et les lymphosarcomes. La multiplication des leucocytes est alors associée à la prolifération des éléments de la trame réticulée, que nous devons considérer aujourd'hui non comme un réticulum de fibres connectives, mais comme des cellules en évolution spéciale, ainsi que Ta montré Laguesse ('), pour le tissu réticulé de la rate, et de fait, dans l'envahissement lymphadénique des organes, on peut constater ainsi que l'a fait Macaigne (2), que dès les phases initiales de la lésion, ses deux éléments, accumulation des leucocytes et formation du réticulum, se développent simultanément.
Les lymphadénomes sont des tumeurs molles, d'aspect encéphaloïde, blanchâtres ou blanc grisâtre, succulentes, avec des points dégénérés, caséeux, et souvent des infiltrais hémorragiques. Ces tumeurs sont généralement mal limitées, et dans les ganglions, il semble y avoir une hyper plasie diffuse de l'organe sans tumeur distincte. Leur structure est celle du tissu des follicules lymphatiques, un stroma réticulé et des lymphocytes accumulés (3). Il peut y avoir de nombreuses variétés selon l'adjonction de
(*) Laguesse, Recherches sur le développement de la rate chez les poissons. Thèse de doct ès sciences naturelles. Paris, 1890.
(2) Taphet et Macaigne, Lymphadénie généralisée. Soc. anat., 1895.
(°) Dans certaines variétés les cellules éosinophiles se rencontrent dans les tumeurs. (Mflian, Lymphadénome et éosinophilic Bull. Soc. anat., 1899.)
TYPES ANATOMIQUES DES TUMEURS
tissu fibreux eu plus ou moins notable proportion à la trame du néoplasme, oiais c'est là un élément secondaire de la réaction locale des tissus.
Les lymphadénomcs se développent dans les organes lymphoïdes, ganglions, rate, moelle osseuse, et les appareils réticulés du tube digestif, le testicule, la peau, etc. Ils peuvent envahir secondairement tous les organes.
Leurs dégénérescences sont fréquentes, le tissu en raison de l'accumulation extrême des cellules étant difficilement nourri par des vaisseaux fragiles, insuffisamment développés et souvent thromboses par les accumulations leucocytiques.
Sarcomes myomateux (?). — Pouvons-nous parallèlement décrire un type de myo-sarcome? Il est certain que les myomes lisses peuvent dégénérer en sarcome et que les sarcomes représentent la forme de tumeur la plus fréquente des muscles striés. Pour ces derniers, nous ne saurions admettre que, ainsi que l'ont soutenu Schrôder Van derKolk, Sokolow, etc., les fibres striées puissent se transformer en cellules sarcomateuses; et bien que le fait soit difficile à vérifier, nous ne l'admettrons pas davantage, actuellement du moins, pour les muscles lisses. En nous en tenant aux faits connus et vérifiés, le sarcome qui se développe aux dépens de ces tissus le fait aux dépens du tissu conjonctif, et tout particulièrement dans les muscles lisses aux dépens de foyers de prolifération conjonctive tels que ceux signalés •par Pilliet et Costes, au pourtour des vaisseaux sanguins. Nous avons du reste précédemment discuté cette question.
