CHAPITRE II

ÉTUDE CYTOLOGIQUE DES HUMEURS DE L'ORGANISME A L'ÉTAT PATHOLOGIQUE — APPLICATIONS CLINIQUES

1° Liquides des pleurésies sÉiio-i iBKi^EusEs . — Pour mettre de l'ordre dans cette étude, nous classerons les épanchements en nous basant sur leur nature.

Nous les diviserons en :

A. Pleurésies tuberculeuses.

[F WIDAL et P RAVAUT]

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CYTO-MAGNOSTIC DES ÉPANCHEMEKTS SÉRO-F1BRINEUX.

B. Pleurésies non tuberculeuses.

C. Eosinophilie pleurale. — (Sous ce terme nous décrirons quelques cas d'épanchements pleuraux au sein desquels nous avons rencontré des cellules éosinophiles en quantité relativement abondante, sans que nous ayons pu en déterminer la pathogénie.)

A. Pleurésies tuberculeuses. — Les pleurésies séro-fîbrineuses de nature tuberculeuse se présentent en clinique de façons différentes. Tantôt il s'agit d'une affection survenant brusquement chez des sujets en apparence bien portants et semblant indemnes de tare tuberculeuse. La guérison en est la terminaison habituelle. Tantôt il s'agit de pleurésies survenant chez des sujets porteurs de lésions pulmonaires avancées.

Bien que très différentes dans leur aspect clinique, ces deux variétés de pleurésie relèvent cependant d'une même cause, le tubercule. Le professeur Landouzy a le premier démontré que les pleurésies d'apparence primitive étaient de nature tuberculeuse, aussi bien que les pleurésies secondaires développées chez les phtisiques. Nous adopterons les termes de pleuro-tuberculose primitive et de pleuro-tuberculose secondaire sous lesquels il désigne ces deux variétés de pleurésies. Ces deux variétés de pleurésies ont, nous allons le voir, une formule leucocytaire différente.

1° Pleuro-tuberculose primitive. — C'est l'ancienne pleurésie dite idiopathique ou a frigore. Aussi bien individualisée au point de vue cytologique qu'au point de vue clinique et anatomique, cette variété de pleurésie est caractérisée pendant toute son évolution par la présence presque exclusive de cellules uninucléées très confïuentes, toujours mêlées à un nombre plus ou moins considérable de globules rouges. C'est unelymphocytose extrêmement considérable qui frappe dès le premier coup d'œil et permet de porter aussitôt un diagnostic étiologique.

Dans quelques cas, si l'on examine de plus près les préparations, l'on aperçoit disséminée, de loin en loin entre les lymphocytes et les globules rouges, qui semblent être les seuls éléments de la préparation, une cellule uninucléée, isolée, se colorant mal, parfois réduite à une masse amorphe : l'on ne sait dire s'il s'agit d'un gros mononucléaire ou d'une cellule endothéliale isolée. Ces gros éléments s'altèrent vite, et avec le temps diminuent de nombre et linissent le plus souvent par disparaître.

Si l'on a l'occasion de pouvoir observer la pleurésie dans les premiers jours de sa formation, on retrouve quelquefois au milieu des lymphocytes quelques très rares polynucléaires. Dans plusieurs épanchements étudiés du sixième au dixième jour, nous n'avons jamais vu le chiffre de polynucléaires dépasser 10 pour 100; un certain nombre d'entre eux étaient éosinophiles. Dans un cas, ponctionné le troisième jour de la maladie et dans un autre ponctionné le sixième jour, nous avons constaté au milieu de lymphocytes un certain nombre de polynucléaires, de gros éléments uninucléés et quelques couples très rares de cellules endothéliales soudées. MM. Barjon et Cadc, M. Wolf, M. Sacquépéc ont fait sem-

ÉTUDE GYTOLOGIQUE DES HUMEURS DE L'ORGANISME

b labiés constatations. Avant de tirer do l'examen eytologique une conclusion pour le diagnostic, il est donc bon, comme l'ont dit MM. Barjon et Cade(1), de s'enquérir de la date de la pleurésie, puisque tout au début de l'épanchement on peut par exception constater quelques polynucléaires et quelques cellules endothéliales. Avec le temps la formule devient très rapidement lymphocytique.

L'étude de la formule eytologique permet ainsi, dans certains cas de pleuro-tuberculose primitive examinés dès les premiers jours, de distinguer au lit du malade deux périodes dans l'évolution de l'épanchement : l'une antérieure à la constitution définitive de la néo-membrane, l'autre consécutive à sa constitution et à son enkystement, caractérisée par la présence presque exclusive de lymphocytes. On n'est guère appelé à ponctionner l'épanchement que lorsqu'il est arrivé à cette seconde période.

2° Pleuro-tuberculose secondaire. — Le liquide des pleurésies fibrineuses développées chez des tuberculeux pulmonaires avérés, ainsi que le liquide des hydro- pneumothorax tuberculeux, a une formule histologique complètement différente de celles des pleuro-tuberculoses primitives.

Déjà, à première vue, si l'on examine entre lame et lamelle une goutte du culot obtenu par la centrifugation du liquide de ces pleurésies, l'on est frappé du petit nombre des éléments qu'elles renferment, et l'on constate que la plupart d'entre eux paraissent très altérés : ils sont irréguliers, à contours déchiquetés, remplis de vacuoles et de granulations réfringentes qui deviennent noires en présence de l'acide osmique. Si l'on a recours aux colorations, on distingue plusieurs espèces d'éléments cellulaires : des globules rouges en très petit nombre, de grosses masses amorphes peu nombreuses se colorant uniformément par les réactifs ordinaires. Ces masses représentent des lymphocytes ou des mononucléaires altérés, mais surtout des polynucléaires vieillis, déformés : beaucoup de ces polynucléaires ne se reconnaissent que par la présence de granulations neutrophiles décelables par le triacide d'Ehrlich. En outre, dans quelques cas, l'on peut voir de rares éléments uninucléés, flétris sans noyau bien apparent : jamais nous n'avons rencontré de cellules endothéliales soudées ou formant des placards.

Telle est la formule leucocytaire de ces pleurésies à évolution torpide, ne contenant que des éléments morts ou très altérés, dont le liquide très pauvre en fibrine ne se résorbe qu'exceptionnellement. Il n'en est pas de même lorsque la pleurésie évolue rapidement et guérit, mais malheureusement nous n'avons pu observer qu'un cas de ce genre. Il s'agissait d'un malade qui, atteint de lésions de ramollissement au niveau de l'un des sommets, fut pris sans cause apparente de gêne respiratoire et de dyspnée. On constata au bout de quelques jours des signes d'épanchement. On pratiqua une ponction exploratrice et l'on retira un liquide clair, peu fibrineux, qui, ensemencé, se montra stérile et, inoculé à deux cobayes à

(') Barjon et Cade, Soc. méd. des liôp. de Lyon, 7 mars 1902.

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CYTO-DIAGNOSTIC DES ÉPANCHEMËNTS SÉRO-FJBRINEUX.

la dose de 20 et 50 centimètres cubes, détermina une tuberculose expérimentale typique. L'examen cytologique révélait un grand nombre de polynucléaires bien conservés, quelques lymphocytes et un certain nombre de gros éléments uninucléés isolés. Un nouvel examen, pratiqué onze jours plus tard, montra que le liquide était presque uniquement lymphoeytique et tout à fait comparable à celui des pleuro-tuberculoses primitives. La pleurésie évolua vers la guérison et l'épanchement finit par disparaître assez rapidement.

Il est probable que toutes les pleuro-tuberculoses secondaires présentent au début de leur évolution l'aspect cytologique, que nous avons constaté au premier examen pratiqué dans ce cas. C'est suivant l'évolution de la pleurésie, et probablement suivant la réaction que l'organisme va opposer à l'infection microbienne, que l'aspect histologique va se modifier. Si la réaction organique est suffisante, les moyens de défenses mis en œuvre sont les mêmes que dans la pleuro-tuberculose primitive, deviennent assez puissants pour enrayer l'évolution de l'affection et aboutissent à la formation d'une néo-membrane : aussi ne faut-il pas s'étonner de rencontrer dans les deux cas la même formule. Si au contraire la réaction organique est insuffisante, les éléments s'altèrent très vite, puis diminuent peu à peu de nombre et c'est le plus souvent l'évolution suivie par les pleuro-tuberculoses secondaires.

En résumé, l'examen cytologique nous montre que, dans les pleurotuberculoses secondaires reconnues telles par les inoculations, la pleurésie peut évoluer de deux façons différentes : exceptionnellement vers la guérison, et dans ce cas elle devient au bout de quelques jours identique à la pleuro-tuberculose primitive; le plus souvent, vers la chronicité, caractérisée dans ce cas par la présence d'éléments variés, peu abondants, très altérés, épars dans un liquide très pauvre en fibrine.

B. Pleurésies non iudeuculeuses. — On peut les diviser en deux catégories, suivant qu'elles sont septiques ou aseptiques : 1° Les épanchernents, en apparence aseptiques, relèvent, selon la pathogénie qu'on leur attribue, de troubles circulatoires ou mécaniques, d'altérations toxiques, d'irritations de voisinage, etc. C'est ainsi que nous apparaissent les pleurésies des cardiaques, des brightiques et les épanchernents consécutifs à des lésions de voisinage, plus particulièrement à des lésions hépatiques. 2° Les épanchernents franchement septiques sont dus au pneumocoque, au streptocoque, etc. Cette division ne peut être absolue, car entre ces deux extrêmes pleurésies microbiennes ou septiques d'une part, pleurésies aseptiques d'autre part, il en est un certain nombre d'épanchements que faute de preuves l'on pourrait aussi bien ranger dans une de ces catégories que dans l'autre.

1° Pleurésies en apparence aseptiques. — a. Pleurésies des brightiques et des cardiaques. — Tous ces épanchernents sont caractérisés

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par la présence de cellules endothéliales. Ces cellules forment des placards résultant du groupement de huit à dix cellules, desquamées en lambeau; elles se présentent sous l'aspect d'une masse à contour polyeyclique, dont chaque élément se reconnaît par son noyau, mais dont les limites sont impossibles à discerner par les procédés de coloration usuelle. Si elles ne forment pas de placards, on les retrouve soudées deux par deux, présentant une sorte d'étranglement au niveau de leur point d'union; d'autres fois, la seconde paraît n'être qu'un bourgeonnement de la première. On constate en même temps un certain nombre de cellules endothéliales isolées. La coloration à l'hématéine-éosine est celle qui met le mieux en lumière le caractère de ces cellules : leur protoplasma est teinté uniformément en rose et le noyau en violet.

Lorsque l'épanchement est jeune, les placards sont tellement abondants qu'ils couvrent presque tout le champ du microscope; au fur et à mesure que l'épanchement vieillit ils diminuent de nombre, et sont encadrés par des lymphocytes qui affluent dans l'épanchement. Pendant toute la durée de la pleurésie on retrouve des cellules soudées; elles deviennent moins nombreuses à la période terminale de la maladie. Poulies retrouver sur les préparations y a-t-il avantage à n'user d'abord dans certains cas que d'un objectif faible? En même temps qu'elles diminuent de nombre, ces cellules deviennent hydropiques, se flétrissent, se séparent et à côté de cellules normales l'on peut retrouver, dans les épanchements anciens, des éléments volumineux et amorphes se colorant uniformément : ce sont des cadavres de cellules endothéliales. Ce n'est d'ailleurs qu'au bout d'un très long temps que l'on constate dans ces pleurésies l'altération des cellules endothéliales : chez un brightique nous avons pu suivre pendant trois mois les modifications cellulaires subies par son liquide et constater toujours la présence de cellules endothéliales soudées.

Nous ne saurions trop insister sur l'importance des placards endothéiiaux, même peu nombreux, persistant dans un épanchement à évolution lente et insidieuse. La présence de ces larges placards suffit en clinique a faire penser qu'un épanchement, même très riche en lymphocytes ou en polynucléaires, survenu chez un cardiaque ou un brightique, n'est pas d'origine tuberculeuse.

Ces pleurésies, surtout chez les cardiaques, n'ont pas toujours une évolution régulière et uniforme : des incidents divers peuvent déterminer dans le poumon des congestions et des infarctus, qui retentissant sur la plèvre détermineront des modifications de la formule cytologique.

Dans ces conditions, en effet, aux cellules endothéliales et aux lymphocytes se surajoute un nouvel élément, le polynucléaire, comme l'ont montré MM. Barjon et Cade (*), et comme nous l'avons constaté nous-

(1) Baiuon et Cade, Formule cvtolog-iquc spéciale des pleurésies par infarctus chez les cardiaques. Soc. de !>/<>!., -i-2 juin 1901.

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CYTO-DIAGNOSTIC DES ÉPANXflEMENTS SÉRO-FIBRINEUX.

mêmes dans plusieurs cas. Lorsque la congestion est peu intense, les polynucléaires sont peu nombreux, mais au fur et à mesure qu'elle augmente la quantité de ces derniers devient plus considérable. Les pleurésies déterminées par des infarctus pulmonaires sont les plus riches en ces éléments. Elles peuvent contenir jusqu'à 95 polynucléaires pour 100; en même temps, dans ces liquides, les cellules endothéliales s'altèrent très vite et s'isolent, mais on retrouve toujours un certain nombre d'éléments soudés. Malgré cette énorme poussée polynucléaire, ces épanchements ne prennent pas l'aspect purulent, ils restent séro-librincux et guérissent parfois très rapidement. Il est frappant de voir la rapidité avec laquelle peut se faire cette transformation ; du jour au lendemain on peut constater ces différences qui perturbent complètement la formule. Il faut les connaître si l'on ne veut pas commettre une erreur d'interprétation.

La présence des polynucléaires trahit alors l'état congestif de la plèvre dû à l'inflammation du poumon sous-jacent; elle est due à une poussée diapédétique à travers des vaisseaux. L'examen cytologique du liquide traduit ainsi l'état anatoinique et de la plèvre et du poumon.

Les embolies pulmonaires, en provoquant probablement des infarctus superliciels, déterminent des épanchements présentant une formule semblable à celle que nous venons de décrire.

Chez une malade atteinte de phlébite, nous avons constaté à la suite d'embolies pulmonaires une pleurésie assez abondante contenant des cellules endothéliales, quelques lymphocytes et un très grand nombre de polynucléaires; quelques jours après, le nombre des polynucléaires avait diminué, et l'on retrouvait toujours de nombreuses cellules endothéliales soudées.

b. Pleurésies consécutives à des tumeurs malignes du poumon. — Nous n'avons pu observer que trois cas de pleurésies séro-fibrineuses accompagnant des néoplasmes du poumon, suivis tous trois de contrôle anatoinique.

Dans le premier cas, il s'agissait d'une pleurésie double dont le liquide contenait des globules rouges, de nombreux placards endothéliaux, des lymphocytes et quelques polynucléaires.

Dans le second cas le liquide contenait de nombreux placards endothéliaux, quelques lymphocytes des globules rouges, mais surtout de nombreuses cellules d'un volume beaucoup plus considérable que celui des cellules endothéliales, et qui par leur nombre et leur volume éveillèrent aussitôt l'attention. Examinés à l'état frais, entre lame et lamelle, les éléments étaient remplis de granulations réfringentes, et çà et là apparaissaient des vacuoles rappelant celles que Ton constate dans le protoplasma des cellules endothéliales en voie de destruction. Par les colorations le protoplasma de ces cellules était comparable à une sorte d'écumoir, et le noyau présentait sur un grand nombre de ces éléments des figures de karyokinèse. Il est très probable qu'il s'agit là de cellules cancéreuses tombées dans le liquide pleural à la suite de la rupture d'un lympha-

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tique. Ces cellules étaient devenues monstrueuses par hydropisie. M. Marcel Labbé a publié une observation semblable .

Dans le troisième cas, le liquide hémorragique et hémoglobinique ne renfermait que des globules rouges et quelques polynucléaires et lymphocytes très altérés. On ne notait ni cellules cancéreuses, ni cellules endothéliales.

L'on ne saurait donc s'attendre à constater dans toutes les pleurésies néoplasiques ces cellules caractéristiques, puisque dans deux cas sur trois elles faisaient défaut.

c. Pleurésie consécutive à un abcès du foie. — Dans un cas nous avons pu constater qu'un épanchement séro-fibrineux développé consécutivement à un abcès du foie contenait des placards endothéliaux, des lymphocytes et des polynucléaires eu assez grand nombre.

2° Pleurésies septiques. — On ne devrait rigoureusement attribuer aux épanchements séro-fibrineux non tuberculeux le terme de septique qu'après avoir constaté au sein du liquide, par les examens sur lames ou par les cultures, la présence de microbes pathogènes. Mais nous savons que les microbes au contact bactéricide des liquides séro-fibrineux perdent rapidement leur virulence et Unissent même par disparaître de P épanchement. La présence de l'agent infectieux est donc presque toujours impossible à déceler. Tout dépend du stade auquel on pratiquera Uépanchement.

a. Pleurésies pneumococciqiies . — Le liquide de ces pleurésies est caractérisé par la présence de polynucléaires neutrophiles en abondance.

Si l'on observe ces épanchements dès leur début, l'on constatera quelques cellules endothéliales encore soudées en placards et des polynucléaires en plus ou moins grand nombre. Les cellules endothéliales dans ces liquides septiques s'altèrent vite, et se séparent les unes des autres. Elles prennent rapidement un aspect tel qu'on ne peut les distinguer des gros mononucléaires. Un certain nombre de ces grandes cellules vont jouer le rôle de macrophages, et il est presque constant dans ces pleurésies pneiimococciques de rencontrer un assez grand nombre de grandes cellules isolées dont le protoplasma contient et digère des polynucléaires plus ou moins altérés. Quelques-uns de ces polynucléaires se colorent encore bien, d'autres sont à peine teintés et ne présentent que des vestiges de leurs noyaux. En outre, on constate parfois une phagocytose microphagique plus banale exercée par les polynucléaires sur les agents microbiens. MM. Sabrazès et Muratet (l) ont montré à la suite de nos recherches sur les liquides pathologiques que, même dans les séreuses normales, les grosses cellules endothéliales dessoudées et isolées pouvaient jouer le même rôle de leucocytolyse et pouvaient contribuer de

(1) Sabrazès et Muratet. Éléments cellulaires des liquides séreux contenus normalement dans la plèvre et dans le péritoine du bœuf, Gaz. lœbdom. des Se. médic. de Bordeaux, 21 octobre 1901.

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CYTO-DIAGNOSTIC DES ÉPANCHEMENTS SÉRO-F1BRLNEUX.

la sorte à la défense phagocytaire de l'organisme sain. Avee M. Dopter (*), nous avons insisté sur l'évolution et le rôle phagocytaire de la cellule endothéliale dans les épanchements pathologiques des séreuses. Pour opérer la défense contre l'infection, cette cellule, comme nous l'avons montré, se desquame, s'isole, devient sphérique, prend l'aspect des gros mononucléaires dont elle arrive à partager la fonction macrophagique et retourne ainsi probablement à son origine.

La pleurésie pneumococcique peut évoluer de deux façons différentes : elle peut guérir et avec la disparition des microbes on constate la diminution du nombre des polynucléaires, ou elle peut se terminer par la purulence et, dans ce cas, le développement des microbes continue, et les polynucléaires affluent de plus en plus.

11 faut, en outre, noter dans ces épanchements les altérations très fréquentes des polynucléaires, qui présentent toutes les modifications décrites sous le nom de kariolyse. On rencontre souvent dans le champ de la préparation des masses protoplasmiques présentant à leur centre une, deux, trois boules, quelquefois plus, d'autant plus petites qu'elles sont plus nombreuses. Ces boules représentent les fragments du noyau. Lorsque la boule est unique, elle est centrale et pour peu que le protoplasma se rétracte on pourra confondre le polynucléaire altéré avec un lymphocyte ; cependant, si l'on fait des colorations au triacide d'Ehrlich, on constate des granulations neutrophiles autour de ce noyau. Il faut être prévenu de ces altérations pour ne pas prendre certains polynucléaires altérés pour des lymphocytes ou des myélocytes mononucléés neutrophiles.

b. Pleurésies streptococciques . — Plus rares que les précédentes les pleurésies streptococciques peuvent être également séro-fibrineuses ; les épanchements de cette nature que nous avons observés étaient contemporains de broncho-pneumonie, et donnèrent tous des cultures pures de streptocoques : deux d'entre eux devinrent ultérieurement purulents et nécessitèrent un empyème.

Tous ces épanchements étaient très riches en polynucléaires : un seul d'entre eux présentait quelques cellules endothéliales.

c. Pleurésies typhoïdiques . — La con station d 'épanchements pleuraux au cours de la fièvre typhoïde est assez fréquente, surtout si l'on a le soin de les rechercher systématiquement.

Le plus souvent, ces épanchements se montrent pendant le cours de la fièvre typhoïde, ils se compliquent parfois de poussées de congestion pulmonaire, évoluent souvent à bas bruit et ne sont alors reconnus que grâce à une ponction exploratrice. Ces épanchements sont tantôt hémorragiques, tantôt séreux, et sur onze cas nous n'avons retrouvé que trois fois du bacille d'Eberth.

(x) Widal, Ravaut et Dopter, Sur l'évolution et le rôle phagocytaire de la cellule endolhi'liale. dans les épanchements des séreuses, Soc. de RioL, 18 juillet ÎOO^.

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Lorsque la pleurésie est hémorragique, l'on retrouve de 50 à 60 pour 100 de polynucléaires neutrophiles en moyenne. Les autres éléments sont représentés par des lymphocytes et quelques cellules endothéliales soudées : beaucoup d'entre elles sont isolées; on constate, en outre, un nombre toujours considérable de globules rouges. Tous ces éléments sont bien conservés et, les cellules cndothéliales mises à part, l'on croirait regarder des préparations de sang.

Lorsque la pleurésie est séreuse, elle contient toujours au point de vue histologique un assez grand nombre de globules rouges ; on retrouve quelques polynucléaires, des lymphocytes en assez grand nombre et constamment on note la présence de grandes cellules endothéliales soudées et en placards.

Cette formule des pleurésies développées au cours de la fièvre typhoïde ne présente rien de bien caractéristique ; elle rappelle beaucoup celle des pleurésies accompagnant les congestions pulmonaires, mais en tous cas, et c'est là le point le plus important, elle diffère complètement de la formule des pleurésies tuberculeuses.

C. Eosinophilie pleurale. — Nous avons observé 4 cas d'éosinophilie pleurale qui, par leur aspect, les conditions dans lesquelles nous les avons observés et surtout l'impossibilité dans laquelle nous nous sommes trouvés de déterminer leur nature ne pouvaient rentrer dans les cadres précédents. Nous étudierons donc à part ces pleurésies à éosinophiles, en attendant que des notions plus précises et l'étude d'autres cas nous montrent la place qu'il faut leur assigner.

a. Eosinophilie dans un épanchement pleural de la période secondaire de la syphilis. — Ces épanchements mis en lumière pour la première fois par Chantemcsse et, l'un de nous (') paraissent assez spéciaux au point de vue clinique : ils suivent révolution de la roséole, sont peu abondants, bilatéraux, de courte durée et sont influencés par le traitement mercuriel. Le seul cas que nous ayons pu étudier au point de vue cystologiquc s'est montré chez un malade venant de terminer sa roséole : cet épanchement peu abondant disparut très vite et ne put pas être inoculé. Un premier examen montra dans l'épanchement la présence de grandes cellules endothéliales soudées et isolées, quelques polynucléaires et lymphocytes et de grands mononucléaires éosinophiles. Un deuxième examen pratiqué deux jours après donnait la numération suivante.

Cellules endothéliales

Lymphocytes

Grands mononucléaires éosinophiles.

— neutrophiles

L'examen du sang ne montra rien d'anormal. La présence de ces grands

(4) Chantemesse et Widal, Soc. méd. des hop., 1891.

[F. WIDAL et P RAVAUT ]

CYTO-DlAGNOSTIf, DES ÉPANCHEMENTS SÉRO-F1BRINEUX.

mononucléaires ncutrophiles et éosinophiles est tout à fait remarquable, car c'est le seul épanchement dans lequel nous les ayons constatés.

h. Éosinophilie pleurale au cours de la fièvre typhoïde. — Il s'agissait dans ce cas d'un typhique qui fit, au 22e jour de sa maladie, un épanchement séro-fibrineux assez considérable ; rien n'autorisait cliniquement à soupçonner la tuberculose. Les cultures pratiquées à six reprises différentes furent toutes négatives. Enfin, sur trois cobayes inoculés avec des doses variables, un seul n'ayant reçu que 12 centimètres cubes survécut et, sacrifié 50 jours plus tard, ne présentait aucune lésion tuberculeuse. L'examen cytologique du liquide pratiqué à trois reprises différentes montra environ 25 pour 100 de polynucléaires éosinophiles. Les autres éléments étaient constitués par des lymphocytes, des mononucléaires et des cellules endothéliales. La pleurésie guérit en dix-sept jours. Le sang ne contenait que 2,4 éosinophiles pour 100.

c. Eosinophilie pleurale chez une malade atteinte de tuberculose pulmonaire. — Cette malade, atteinte de tuberculose pulmonaire, sans antécédents syphilitiques, ressentait depuis quatorze jours un point de côté violent, et à l'examen on constata les signes d'un épanchement assez abondant. Une ponction donna issue à un liquide hémorragique dont la formule histologique était la suivante :

Ce liquide fut inoculé à 5 cobayes qui tous moururent très rapidement, aussi faible qu'ait été la dose inoculée. Le sang de la malade ne contenait que 2,5 éosinophiles pour 100.

d. Éosinophilie pleurale chez un malade pour lequel Von n'a pas pu porter de diagnostic clinique. — Il s'agissait d'une pleurésie cloisonnée survenue chez un ancien médecin de marine, présentant un gros foie, des ganglions axillaires et inguinaux hypertrophiés ; on pensa à un abcès du foie, mais les ponctions furent toutes négatives; on avait pensé aussi à un néoplasme du foie, ou à une leucémie, mais l'examen du sang montra une légère leucocytose sans modification de l'équilibre leucocytaire. Le liquide pleural contenait :

Un cobaye inoculé mourut après vingt-quatre heures et les cultures faites avec le liquide furent toutes négatives.

Dans aucun de ces cas, nous n'avons pu déterminer par l'expérimentation la nature de ces épanehements, car tous ces liquides présentaient une extrême toxicité. Sur 9 animaux inoculés, tous, sauf un seul inoculé à faible dose, moururent très rapidement après l'inoculation.

Polynucléaires éosinophik's.

— neulrophilcs, Lymphocytes

Polynucléaires éosinophiles Lymphocytes

«se»

ÉTUDE CYTOLOGIQUE DES HUMEURS DE L'ORGANISME

Souvent dans les plcuro-tuberculoses primitives au début, on rencontre de loin en loin un polynucléaire éosinophile, mais jamais nous n'avons trouvé dans cette affection une éosinophilie aussi intense que dans les cas précédents. A l'heure actuelle, il nous semble impossible de préciser la signification de ce symptôme que l'étude de nouveaux faits viendront sans doute éclairer.

Il est intéressant de constater que l'éosinophilie pleurale ne semble pas en rapport avec une éosinophilie sanguine et nous apparaît comme une localisation spéciale dans tous ces cas.

Examen cytologique des liquides non déîiforinés. —

Comme nous l'avons déjà dit, les résultats que nous venons de rapporter ont été obtenus en suivant la technique dont nous avons donné les règles : c'est-àdire en défibrinant, puis en centrifugeant les liquides pleuraux. C'est la seule méthode applicable en clinique, car on ne peut, dans la pratique courante, se transporter au lit du malade avec un centrifugeur; elle doit rester la méthode de choix.

11 était intéressant cependant d'étudier des liquides n'ayant subi aucune manipulation et de vérifier, comme l'ont fait Sabrazès et Muratet ('), si la défibrination ne modifie pas la formule cytologique. Des recherches comparées faites sur les liquides pathologiques humains nous ont montré, en effet, que le sens général de la formule histologique reste le même, si, avant toute formation de coagulum, on a pris soin immédiatement après la prise de centrifuger pendant cinq à huit minutes avec un appareil faisant 5000 tours à la minute.

La pleuro-tuberculose primitive, par exemple, est toujours caractérisée, quoi qu'on fasse, par la mononucléose. En cas de centrifugation immédiate, surtout lorsque l'examen est fait au début de l'affection, on trouve parfois un certain nombre de polynucléaires et quelques grandes cellules mononucléaires un peu plus nombreuses qu'après défibrination ; la formule générale reste pourtant toujours lymphocytique ; le sens u'en est pas changé.

Après centrifugation immédiate, comme après défibrination, les pleurésies pneumococciques ou streptococciques sont toujours caractérisées par l'abondance des polynucléaires et les pleurésies non tuberculeuses en apparence aseptiques par la présence de nombreux placards enclothéliaux. Aussi, étant donnée la signification que l'on doit attribuer à la présence de ces cellules dont la défibrination ne modifie pas le nombre, nous pouvons dire que, dans quelques cas, cette opération peut plus ou moins changer l'aspect superficiel de la formule, mais n'en modifie pas la signification.

(1) Sabr.vzès et Muratet, Gazette hebdomadaire des sciences médicales de Bordeaux? 11 novembre 1900. — Ces auteurs ont montré que le coagulum retient un certain nombre d, polynucléaires.

[F. WIDAL et P RAVAUT]

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CYTOD1AGNOSTIC DES ÉPANCHEMENTS SÉRO-FIBRINEUX.

INTERPRÉTATION PATHOGÉMQUE

Nous venons de voir les déductions pratiques, utilisables en clinique, que l'on peut tirer de l'étude cytologique des épanchements séro-fibrineux de la plèvre. 11 nous faut maintenant déterminer la raison d'être de ces différents aspects et rechercher les causes qui les commandent. Ce n'est pas sans raison, en effet, que les pleuro-tuberculoses primitives ne renferment pas de cellules endothéliales, alors que la présence de ces éléments est constante dans les épanchements des cardiaques par exemple. C'est à l'anatomie pathologique qu'il nous faut demander l'explication de ces différences.

On sait depuis longtemps que les lésions pleurales varient avec la nature de la pleurésie et que si, dans certains cas, la plèvre est absolument normale, dans d'autres au contraire, elle est considérablement modifiée.

En ce qui concerne la pleuro-tuberculose primitive, les recherches anatomiques de Landouzy, de Kelsch et Yaillard, reprises ensuite par Pérou, ont définitivement fixé la caractéristique anatomique de cette affection si spéciale. Nous avons eu l'occasion d'étudier avec M. Le Sourd la plèvre d'un malade mort subitement au cours de cette affection et dont l'histoire a été brièvement rapportée dans une clinique récente du professeur Dieulafoyi1). Dans ce cas, comme dans ceux rapportés par les auteurs précédents, nous avons pu constater macroscopiquement que les plèvres pariétales et viscérales séparées dans les régions où se trouvait le liquide présentaient une épaisseur de 4 à 5 millimètres. La plèvre viscérale entourait complètement le poumon, l'enveloppait comme dans une sorte de sac. A sa superficie, on distinguait une couche librineuse dense sans tubercules apparents à l'œil nu, puis au-dessous apparaissait une néomembrane épaisse de 2 millimètres s'étendant à toute la surface pulmonaire. Au microscope, on constatait dans cette néo-membrane des cellules géantes en très grand nombre, quelle que soit la région sur laquelle portaient les coupes. Ce sont ces mêmes lésions, absolument caractéristiques, spécifiques pour ainsi dire, que l'on retrouve dans toutes les pleuro-tuberculoses primitives.

De même, au cours de pleurésies développées chez les phtisiques, on constate souvent, comme l'a montré Pérou, qu'il existe à la surface de la plèvre une néo-membrane plus ou moins épaisse, conjonctivo-vasculaire, avec des centres caséeux parfois visibles à l'œil nu, extrêmement riche en bacilles et en cellules géantes; ces lésions, un peu plus accentuées, caractérisent anatomiquement l'empyème tuberculeux. Dans ces pleurésies des phtisiques, l'épanchement est beaucoup moins souvent enkysté qu'il ne l'est au cours de la pleuro-tuberculose primitive.

f1) Di^ulafoy, Comment savoir si une pleurésie séro-fibrineuse franchement aiguë est ou n'est pas tuberculeuse. Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu, 1901.

ÉTUDE CYT0L0G1QUE DES HUMEURS DE L'ORGANfSME.

Dans les pleurésies séro-fîbrineuses qui surviennent chez les cardiaques, chez les brightiques, on ne retrouve jamais de néo-membrane. La plèvre, dans ce cas, est lisse, transparente, légèrement dépolie, mais ne présente pas de néo-formation, alors même que l'épanchement dure depuis plusieurs mois, ainsi que nous avons pu le constater dans un cas. De même, dans les pleurésies séro-tibrineuses développées au cours de la pneumonie ou des congestions pulmonaires, c'est à peine si la plèvre présente en quelques endroits de minces dépôts fîbrineux ; partout ailleurs, la séreuse est normale.

L'anatomie pathologique nous prouve donc que les pleurésies tuberculeuses s'accompagnent de néoformations étendues à toute la plèvre, tandis que les pleurésies non tuberculeuses laissent la plèvre intacte dans sa totalité, ou ne donnent dans quel rues cas que des dépôts librineux peu étendus.

Si l'on rapproche ces données anatomiques des résultats tournis par l'examen cytologique, il est facile de voir que les épanchements répondant aux pleurésies à néo-membranes ne contiennent pas de cellules endothéîiales alors qu'au contraire on les trouve toujours lorsque cette néo-membrane n'existe pas. Dans le premier cas, dès qu'elle est formée et complètement enkystée, la néo-membrane empêche la desquamation endothéliale en bloquant pour ainsi dire ces cellules et en entravant ainsi leur chute; dans le second cas, au contraire, l'endothélium altéré par la présence du liquide desquame abondamment, et se répand dans répanchement où rien ne l'empêche de tomber.

En plus des cellules endothéliales dont nous venons de voir la signification, on retrouve dans les épanchements séro-fibrineux la présence de lymphocytes et de polynucléaires dont il faut selon les cas savoir apprécier la valeur. Le polynucléaire est un élément de diapédèse provenant des vaisseaux sanguins; c'est un élément de lutte, de défense, dont la présence dans la plèvre, comme ailleurs, est provoquée par une infection ou une inflammation aiguë. Le lymphocyte, au contraire, est l'élément banal pour ainsi dire du liquide pleural; iltranssude en même temps que la sérosité en plus ou moins grande quantité et se retrouve dans presque tous les épanchements ; il ne faut donc pas en faire un élément caractéristique de la tuberculose. Sa présence en plus ou moins grand nombre dans un épanchement n'est que la manifestation banale d'une irritation subaiguë de la séreuse, insuftisante pour nécessiter la présence des polynucléaires.

Ainsi conçu, l'examen cytologique des épanchements séro-fîbrineux de la plèvre va nous permettre de recueillir pendant toute la durée de répanchement des renseignements précieux sur les réactions qui se passent dans le liquide pleural; il nous fixera sur la lésion anatomique et nous fournira des indications dont l'interprétation pourra être parfois délicate, mais qui le plus souvent, du premier coup, seront immédiatement applicables en clinique. La cytologie nous apporte ainsi un symptôme anato-

IF WIDAL et P. RAVAUT]

CYT0DIÀGN0ST1C DES ÉPANCHEMENTS SÉRO-FIBRIAEUX.

mique qui sur le vivant nous permet d'apprécier la nature des réactions pleurales, d'en évaluer l'intensité et même de préciser la période de la maladie. Son étude intéresse autant le biologiste et l'histologiste qu'elle renseigne le clinicien.

ÉTUDE CYTOIOGIQUE DE DIVERSES HUMEURS DE L'ORGANISME

a. Ascites. — L'examen cytoîogique du liquide ascitique n'a pas donné les résultats que l'on pouvait en espérer après l'étude cytoîogique du liquide pleural.

Le liquide d'une ascite d'origine cardiaque ou d'origine hépatique contient dans l'un et l'autre cas des polynucléaires en assez grand nombre, quelques lymphocytes et ça et là quelques cellules endothéliales. Dans les péritonites aiguës, ces polynucléaires prédominent. De même, dans les péritonites tuberculeuses dont le liquide est légèrement louche, on constate, la plupart du temps, une poïynucléose très nette. Dans quelques cas rares de péritonite tuberculeuse, on a signalé la lymphocytose (Achard et Lœper), Tuffîer et Milian(î) ont pu par l'examen cytoîogique différencier le kyste de l'ovaire de la péritonite tuberculeuse, ce qui n'est pas toujours aisé en clinique : dans le kyste de l'ovaire ils ont constaté la présence de grosses cellules vacuolées et de cellules cylindriques dont l'un des pôles présente une touffe de cils vibratiles ; dans la péritonite tuberculeuse, au contraire, ils ont trouvé des lymphocytes.

En résumé, la cytologie du liquide péritonéal est loin de nous donner des renseignements aussi précis que celle du liquide pleural. La contiguïté de l'intestin peut, sans doute, venir perturber, sous des influences diverses, surtout pendant la période de digestion, la formule leucocytaire du liquide épanché dans le péritoine. On ne peut dans ces conditions compter sur la valeur du cytodiagnostic.

b. Liquides articulaires. — Nos examens ont surtout porté sur des liquides épanchés dans l'articulation du genou.

Au cours des arthrites aiguës rhumatismales ou blennorragiques, après centrifugation prolongée du liquide visqueux retiré par ponction, on constate presque uniquement la présence de polynucléaires neutrophiles en grande abondance.

Dans les hydarthroses consécutives à une fracture de jambe ou à une phlébite, dans les arthropathies tabétiques, l'on constate la présence de lymphocytes entrés petit nombre mêlés çà et là à quelques gros éléments uninucléés : dans ces variétés d'arthrites, les éléments cellulaires sont très rares et en tous cas beaucoup moins nombreux que dans les arthrites

Tuffîer et Milian, Cy t odiagnostic de la péritonite et du kyste de l'ovaire. Soc. de Mol., 26 avril 190L

ÉTUDE CYTOLOGIQUE DES HUMEURS DE L'ORGANISME

Dans les tuberculoses articulaires, presque toujours le liquide retiré est louche et se montre par suite très riche en polynucléaires. On a signalé quelques cas d'arthrites tuberculeuses dont le liquide contenait uniquement des lymphocytes.

On comprend facilement avec quelles réserves dans ces cas on doit interpréter les résultats que fournit la cytologie.

c. Synovites des gaines tendineuses. — L'étude cytologique des synovites des gaines tendineuses est susceptible de donner des résultats plus précis. Dans une synovite à grains riziformes, tuberculeuse par conséquent, nous n'avons trouvé que des lymphocytes alors que, dans les synovites blennorragiques ou rhumatismales, on rencontre, nous venons de le voir, des polynucléaires en grand nombre.

d. Hydrocèle et vaginalites. — Nous avons pu constater (r), ainsi que Tuilier et Milian (2), que l'étude du liquide épanché dans la vaginale pouvait avoir en clinique une valeur séméiologique importante.

Dans les vaginalites dépendant d'une tuberculose du testicule, on ne rencontre que des lymphocytes, à condition toutefois qu'il n'existe pas d'abcès des testicules ou de l'épididyme ouvert dans la vaginale.

Dans les vaginalites qui accompagnent les orchites infectieuses on ne trouve que des polynucléaires.

Dans le liquide des kystes du cordon on ne trouve que des spermatozoïdes et aucun autre élément cellulaire.

Dans les hydrocèles ordinaires, dites essentielles, on constate des placards endothéliaux, plus ou moins confluents, mêlés parfois à des globules rouges et à des lymphocytes peu nombreux. Cette formule, semblable à celle des pleurésies survenant chez des cardiaques ou des brightiques, est un argument contre l'origine infectieuse de cette variété d'hydrocèîe, dont le liquide est d'ailleurs stérile et plaide en faveur d'une origine purement mécanique. Dans certains cas, ces cellules endothéliales peuvent jouer le rôle de macrophages : c'est ainsi que, dans une hydrocèle ponctionnée quelques jours avant l'exploration cytologique, nous avons vu les cellules endothéliales bourrées de spermatozoïdes; il est probable qu'au cours de la première ponction, l'aiguille avait dû blesser l'épididyme et avait mis ainsi en liberté des spermatozoïdes qui avaient été rapidement phagocytés. Barjon et Gade ont fait semblable constatation.

e. Urines. — M. Milian (3) a cherché à établir le cytodiagnostic des urines et a fait sur ce sujet quelques constatations intéressantes encore à l'étude.

(*) WiDAL et Piavaut, Recherches lustologïques sur le liquide des hydrocèles. Société de biologie, 22 décembre 1900.

(2) Tuffier et Milian, Cytodiagnostic des hydrocèles. Société de biologie, 5 janvier 1901.

(3) Milian, Le cytodiagnostic des urines en pathologie rénale. Société de biologie, 12 octobre 1901.

[F. WIDAL et P. RAVAUT]

CYTODIAGNOSTIC DES ÉPAKCHEMENTS SÉRO-FîBRINEUX.