CHAPITRE PREMIER

TECHNIQUE OPÉRATOIRE

La technique opératoire de la ponction lombaire est simple. Les divers temps en sont bien réglés. Comme le nom même l'indique, c'est au niveau de la colonne lombaire qu'il faut ponctionner. La disposition anatomiquc de cette région permet à l'opérateur de préciser le lieu d'élection.

En effet, à ce niveau, des trois membranes qui entourent, à l'état normal, Taxe cérébro-spinal (dure-mère, arachnoïde, pie-mère), l'une, la plus interne, la pie-mère s'arrête en même temps que la moelle, en regard de la deuxième vertèbre lombaire, tandis que les deux autres poursuivent leur route pour ne se fixer que beaucoup plus bas au niveau de la deuxième vertèbre sacrée.

Entre la membrane pie-mérienne, haut située, tapissant le cône terminal de la moelle et le cul-de-sac inférieur formé par les membranes accolées arachnoïdo-durales, existe donc un large confluent compris à l'intérieur du canal rachidien. Ce confluent mesure environ 20 à 25 centimètres de hauteur et 2 centimètres de largeur. C'est lui qu'il faut ponctionner. Il est vide de moelle, distendu seulement par le liquide céphalo-rachidien, au sein duquel flottent les nerfs de la queue de che-

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val. Ces nerfs émanés du cône terminal de la moelle vont s'échapper à travers les trous de conjugaison des dernières vertèbres lombaires ou sacrées.

A l'abri, dans ces conditions, de toute blessure de la moelle, l'opérateur pourra choisir entre trois espaces lombaires : le 5°, le 4 e ou le 5e. Le cinquième est encore appelé espace lombo-sacré à cause de sa situation entre la dernière vertèbre lombaire et la première sacrée.

Quincke et Marfan préfèrent le 5e ou le 4 e espace, Ghipault décrit comme lieu d'élection l'espace lombo-sacré. A notre avis, nous donnons le choix au 4e espace, aisément rcpérable, et situé entre la 4e et la 5° vertèbre lombaire. A ce niveau, il nous a semblé que la membrane dure-mérienne, mieux fixée que dans l'interligne lombo-sacré, se laissait plus facilement perforer par l'aiguille. 11 suffit de chercher le quatrième espace sur une ligne transversale qui réunit entre elles les deux crêtes iliaques. Au besoin, le doigt du débutant pourra redescendre au-dessous de cette ligne, à la recherche de la dépression lombo-sacrée, toujours facilement reconnue, puis, il remontera, numérotant au passage les apophyses épineuses. Par le secours de ces deux procédés, l'opérateur aura fixé, avec toute sécurité, le lieu d'élection de la ponction (1).

Dans quelques cas difficiles , par exemple chez les vieillards, dont les cartilages tendent à l'ossification, il importera peu de piquer un peu plus haut ou un peu plus bas; il faudra ponctionner celui des espaces le plus dépressible, le plus malléable, le mieux à la main.

L'attitude à donner au malade dans la recherche de ces points de repère n'est pas indifférente. En règle générale nous ponctionnons toujours dans le décubitus latéral. Certains chirurgiens préfèrent la position assise, procédé, à notre avis, blâmable au point de vue médical. Il tend à provoquer l'issue trop brusque du liquide, il fatigue les malades déjà affaiblis, il favorise la réaction de défense musculaire et paralyse, au moins dans une certaine mesure, le maintien par les aides d'un sujet agité.

Le sujet est couché tantôt sur le côté droit, tantôt sur le côté gauche suivant l'éclairage de la salle, la tête légèrement soulevée par un coussin, les cuisses fléchies fortement sur le bassin, dans la position dite « en chien de fusil ». On lui dit de faire « le gros dos ». C'est dans cette attitude, destinée à séparer au maximum les lames vertébrales et à produire entre elles un écartement d'environ 1 centimètre 1/2, que le malade est rapproché aussi près que possible du bord du lit. Dès lors tout est prêt pour la ponction.

Elle devra se faire avec une aiguille et non à l'aide d'un trocart. L'aiguille en platine autant que possible, doit être fine quoique solide, et suffisam-

(1) Il n*est pas nécessaire pour délimiter l'espace, d'avoir recours au procédé de Juvara [Semaine méd., 20 février 1902, p. 00) qui consiste à déprimer les tissus au-dessous de la quatrième vertèbre lombaire, au moyen d'une lame mousse en lame de couteau, de telle sorte « que l'instrument se cale pour ainsi dire entre les deux saillies épineuses ». La palpation directe par le doigt est encore le guide le plus sur.

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PONCTION LOMBAIRE

ment longue. Elle mesurera 9 à 10 centimètres de longueur, et 8/1 0e de millimètre à 1 millimètre de diamètre. L'une de ses extrémités sera taillée en biseau pointu et assez court, l'autre devra pouvoir se fixer à l'embout d'une seringue de Pravaz.

11 est souvent nécessaire de pouvoir adapter à cette aiguille un tube en caoutchouc court et léger, destiné, grâce à une compression facile, à modérer, à régler l'écoulement du liquide dès son échappée. Ce tube en caoutchouc, tout en permettant de ne pas prodiguer le liquide céphalorachidien, facilitera au cours des ensemencements bactériologiques sa répartition dans les tubes.

A l'opérateur qui n'est pas outillé spécialement, le jeu des aiguilles ou au besoin des fins trocarts de l'appareil Potain pourra suffire.

Chez les malades robustes, à muscles épais, prompts à la réaction, chez les déments, les paralytiques généraux, il est préférable de se servir d'aiguilles à parois solides afin d'éviter la torsion de l'instrument. Chez les enfants, il suffira au contraire d'une aiguille de 4 à 5 centimètres de longueur et de quelques dixièmes de millimètre de diamètre.

Quand toutes les précautions aseptiques sont prises (aiguille maintenue dans l'eau bouillante durant dix minutes, ou mieux stérilisée à l'autoclave, désinfection de la région lombaire) l'opérateur palpe et reconnaît une dernière fois de son doigt stérile l'espace à ponctionner, que les débutants ont pu déjà marquer, avant l'asepsie de la région, d'un trait au crayon de nitrate d'argent. A ce niveau l'anesthésie locale est rapidement produite. On peut facilement se passer de l'injection sous-cutanée de cocaïne. Le jet d'un tube de chlorure d'éthyle ou la simple application de coton imbibé d'éther suffisent, chez presque tous les malades, à masquer la douleur de la piqûre.

Alors, saisissant bien en mains l'ai gui lie. l'index limitant le jeu de la course, mais toujours prêt à s'effacer suivant la profondeur nécessaire, l'opérateur pique rapidement pour enfoncer ensuite d'une façon progressive et continue sans à-coups. La distance à parcourir est variable suivant l'épaisseur musculo-cutanée de la région lombaire, 4 à 6 centimètres environ chez l'adulte, 1 et 1/2 à 5 centimètres chez l'enfant de deux à douze ans.

L'aiguille doit être dirigée à 1/2 centimètre environ de la ligne médiane épineuse, très légèrement en haut, et en dedans vers la crête apophysaire, presque perpendiculairement à la colonne vertébrale. Elle doit successivement traverser les masses sacro-lombaires, puis le ligament jaune interlaminaire. Elle pénètre alors sans difficulté dans le canal vertébral, et va perforer le sac arachnoïdien. Elle peut buter sans inconvénient sur la face postérieure du corps vertébral au niveau du ligament vertébral commun postérieur. Un très léger mouvement de retrait assure sa position en plein confluent sous-arachnoïdien : le liquide céphalorachidien va s'écouler. La prise faite, d'un mouvement brusque on retire l'aiguille et l'on obturera l'orifice cutané de sortie par un peu de collodion

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ou plus simplement par un léger attouchement à la teinture d'iode. Cette opération est, comme on le voit, très simple. Après quelques essais sur le cadavre, la main la plus inhabile peut la pratiquer avec succès.

Incidents de la ponction lombaire. — Le plus ordinairement, neuf fois sur dix, une ponction bien réglée n'est jamais blanche. Cependant il peut arriver que l'aiguille bute sur les lames vertébrales, sur la base de l'apophyse épineuse. Il suffit alors de ramener la pointe légèrement en bas et un peu en dehors pour pénétrer avec aisance. Les débutants ont,, en effet, toujours tendance à se diriger trop en haut et en dedans.

Parfois encore, on a éprouvé la sentation bien nette de la pénétration de l'aiguille, et pourtant l'écoulement n'a pas lieu. Les racines nerveuses delà queue de cheval en sont la cause. Elles sont venues oblitérer le biseau de l'aiguille. Quelques légers mouvements de rotation, de torsion, de pénétration ou de retrait suffisent alors à libérer l'extrémité pointue. En tout cas,, il est toujours facile de pousser dans la lumière du tube un fin mandrin, un fil métallique stérilisé par exemple. C'est là un procédé auquel nous avons toujours recours dans les cas hésitants. Il démontre, à coup sur, si Ton a fait bonne ou mauvaise route.

Enfin il peut exister une anomalie anatomique. L'un de nous a signalé l'arrêt du cul-de-sac durai au niveau de la 4e vertèbre lombaire, tandis qu'à l'état normal le cône durai descend jusqu'à la 2e vertèbre sacrée. Mais c'est là un fait exceptionnel.

Quelques petits incidents, utiles à connaître, peuvent encore survenir au cours de la ponction. Il en est un surtout qui impressionne l'opérateur : c'est l'écoulement de sang pur par l'aiguille, simple contre-temps, du reste, qui n'est jamais suivi d'ennuis post-opératoires. Il faut alors savoir attendre quelques secondes. Souvent la teinte sanguine va s'atténuant, et bientôt le liquide céphalo-rachidien s'échappe, teinté en rose d'abord, puis franchement limpide. Si le sang coulait toujours aussi rutilant, on retirerait définitivement la canule, soit pour ponctionner un espace supérieur ou inférieur, soit pour remettre à plus tard une nouvelle intervention. Cette légère hémorragie est due à la blessure de petites veinules ou artérioles intra ou extra-dure-mériennes.

Un autre petit incident peut survenir au moment même de la pénétration de l'aiguille dans le sac sous-arachnoïdien. C'est la production d'un spasme douloureux dans les muscles d'une ou des deux cuisses. Cette sensation s'atténue très rapidement et ne doit nullement inviter l'opérateur à retirer hâtivement l'aiguille. Quelques filets nerveux de la queue de cheval, comprimés ou tiraillés au passage, sont seuls responsables de cette crampe musculaire, et la douleur ne persiste jamais après l'intervention.

Après l'opération, si la quantité de liquide retiré a été un peu forte, dépassant 10 centimètres cubes, on peut observer parfois de la céphalée, un léger vertige, et même quelques nausées. Ces symptômes peuvent durer quelques heures, en moyenne dix à douze heures. Ils ne présentent aucune gravité, et n'apparaissent presque jamais si l'on a soin de ne

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PONCTION LOMBAIRE

procéder que goutte à goutte à l'évacuation du liquide et si Ton ordonne au malade de garder le lit pendant vingt-quatre heures. Une excellente précaution que nous recommandons à tous nos ponctionnés est le maintien durant quelques heures, aussitôt après l'intervention, de la position horizontale déclive* la tète plus basse que le siège. Un coussin glissé sous les lombes fait l'office de plan élévateur. Cette sorte de position de Tredenlenburg suffit souvent à faire disparaître tout symptôme nauséeux ou vertigineux. Dans la production de ces phénomènes de céphalée ou de nausée, on ne saurait incriminer ni la piqûre des méninges, ni la soustraction d'une quantité, toujours petite, de liquide céphalo-rachidien. 11 faut chercher ailleurs la cause de ces troubles. Selon nous, ils sont dus à ce fail que, une fois la ponction pratiquée et l'aiguille retirée, le liquide céphalo-rachidien continue à se répandre au niveau de l'espace épi-dural et cela grâce au petit pertuis dure-mérien, créé par la piqûre de l'aiguille. L'oblitération de ce pertuis n'est, en effet, pas immédiate et Ton comprend que l'issue du liquide céphalo-rachidien soit assez abondante, surtout dans la position assise ou debout, où la tension s'exagère, pour causer ce « vide cérébral », ces tiraillements de la nuque dont se plaignent quelquefois les malades. La position horizontale déclive agissant mécaniquement, s'opposera, au moins en partie, a cette échappée du liquide en dehors (h4 l'arachnoïde et supprimera tout symptôme morbide.