CHAPITRE II

VALEUR THÉRAPEUTIQUE DE LA PONCTION LOMBAIRE

La ponction lombaire est susceptible de rendre des services au point de vue thérapeutique. Si elle n'est pas, comme le voulait Quincke, dans son premier mémoire, une panacée applicable à toutes les maladies du système nerveux, elle a ses indications, et il est incontestable que certains malades ont bénéficié de cette petite intervention.

Dans Y hydrocéphalie congénitale, la décompression du cerveau peut être indiquée. Dans ces cas, il faut toujours donner à la ponction lombaire la préférence sur la ponction des ventricules. Chez certains jeunes enfants hydrocéphales présentant un accroissement rapide du volume du crâne, avec des troubles visuels et une démarche titubante, Von Leyden, Grôber, Braun ont signalé des améliorations inespérées. Von Leyden (1897) pratique chez un jeune garçon de trois ans, en l'espace de quatre mois, six ponctions lombaires, qui fournissent en tout 189 grammes de liquide. L'état de cet enfant s'améliore notablement, il peut marcher et manger

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seul, ce qu'il ne pouvait faire avant l'amélioration. Grôber (1897) cite également l'observation d'un enfant hydrocéphale chez lequel il fit vingtcinq ponctions. Le résultat fut bon tant nu point de vue de la diminution du volume du crâne qu'à celui du rétablissement des fonctions cérébrales. 11 est juste d'avouer cependant qu'à côté d'autres cas favorables (Grœfe, Schilling, V. Beck), certains auteurs (Stadelmann, Fùhrbringer, Lichteim) n'ont retiré aucun bénéfice de la ponction lombaire, pratiquée chez leurs jeunes malades hydrocéphales.

Dans certains cas de méningites séreuses, Lenhartz, Oppenheim, Ouincke surtout ont obtenu de vrais succès et des succès durables. On sait que sous le nom de méningite séreuse, Ouincke décrit un 'processus morbide constitué par une exsudation exagérée du liquide cérébrospinal, prédominant dans les cavités ventriculaires et pouvant aboutir à l'hydrocéphalie. Au point de vue clinique, la méningite séreuse se caractérise uniquement par des symptômes de compression cérébrale : nausées, céphalée, papille étranglée. Les faits que les auteurs allemands classent sous l'étiquette de méningite séreuse sont assez disparates, et l'unité de ce groupe gagnerait à être revisée (Hutinel). C'est au cours de ces méningites séreuses qu'après Quinckc, Goldschcider, Von Leyden, Krônig, Frânkel (1890), Oppenheim, Lenhartz (1897) ont signalé à leur tour des cas de guérison définitive, obtenue soit après une seule, soit après plusieurs ponctions. La quantité de liquide retiré était chaque fois assez abondante, variant de 20 à 50 centimètres cubes. Peut-être faut-il rapporter à un cas de ce genre le succès obtenu, dans le service de M. Pitres, par Abadie (1901). Il s'agissait d'une jeune malade souffrant depuis quatre mois d'une céphalée apparue sans raison évidente et se manifestant par accès subintrants. Tous les analgésiques, tous les hypnotiques avaient échoué. Les douleurs devinrent intolérables. La ponction lombaire est pratiquée. On retire 50 centimètres cubes de liquide. Peu après, les jours suivants, la céphalée va en diminuant et finit par disparaître tout à fait.

Lenhartz a encore utilisé avec avantage la ponction lombaire dans des cas de chlorose grave, avec œdème et céphalée pénible. Le résultat thérapeutique, dit-il, a été satisfaisant : la diminution de la pression a agi favorablement sur l'état général et a fait cesser les maux de tète.

Bizzolo signale aussi des résultats favorables obtenus par la ponction lombaire au cours de la chorëe de Sydenbam.

Plus récemment M. Babinski, MM. Marie et Guillain (*), M. Legendre ont attiré de nouveau l'attention sur les effets satisfaisants, parfois durables ou simplement passagers (Chantemesse), obtenus par la ponction lombaire chez les urémiques. Leurs observations viennent s'ajouter à d'autres publiées en Allemagne ces dernières années (cas de Brasch, de Seegelken, de Nôlke). Des recherches bibliographiques d'ensemble faites à ce sujet par Marie, « il semble résulter que la ponction lombaire demeure

(!) Soc. médicale des Jiôpilaux, 17 mai 1001.

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PONCTION LOMBAIRE

le plus souvent impuissante dans les cas d'urémie convulsive, et d'une façon générale dans les cas d'urémie où l'intoxication est ancienne et profonde. Au contraire, dans les cas d'intensité modérée et surtout dans ceux où les accidents sont de date récente, on peut espérer, par l'évacuation d'une quantité même minime de liquide, voir disparaître les accidents les plus pénibles » (Marie).

L'un de nous a observé, dans le service de M. Brissaud, deux cas d'asystolie cardiaque, l'un avec anasarque généralisée, céphalée et nausées, l'autre avec troubles psychiques, dans lesquels la ponction lombaire a été d'un grand secours contre les accidents cérébraux.

M. Milian, M. Widal, MM. Marie et Guillain ont également tiré imparti avantageux de la ponction lombaire contre les céphalées de la période secondaire de la syphilis.

C'est encore dans l'espoir d'amender les symptômes de compression cérébrale que la ponction lombaire a été tentée au cours des néoplasies du cerveau ou du cervelet . 11 n'est pas douteux que l'on peut agir, par ce moyen, sur certains symptômes tels que la céphalée, les vomissements et surtout la stase papillaire. Les faits publiés en France par Raymond, Babinski, Pitres et Abadie, deux personnels, ceux d'Oppeinheim, de Lenhartz, etc., consignés en Allemagne, le prouvent; mais il faut bien avouer que le soulagement n'est que passager, et que cette intervention ne peut être que palliative. On ne saurait non plus oublier qu'en présence du diagnostic possible de tumeur cérébrale et surtout cérébelleuse, la ponction lombaire doit être pratiquée avec une prudence extrême, et le liquide céphalo-rachidien n'être retiré qu'en très petite quantité. Une évacuation trop rapide de ce liquide aurait pour effet de laisser retomber sur îe plancher bulbaire la masse du cervelet, qui ne serait plus soutenue par le matelas liquide qui l'entourait. Une syncope mortelle pourrait être la conséquence de cette trop brusque décompression (2 cas de Fùrbringer, 1 cas de Lichteim, 1 cas de Raymond).

Il n'existe, au contraire, aucun danger à tenter la ponction lombaire dans les diverses variétés de méningites chroniques ou de méningites aiguës, tuberculeuses, ou à cocci divers. Les statistiques si nombreuses faites à ce sujet ne laissent aucun doute à cet égard.

Dans un cas de méningisme hystérique, MM. Méry et Courcouz ont vu disparaître tous les symptômes de la crise après une ponction lombaire.

Au cours des processus méningés à marche chronique (tabès, paralysie générale), la soustraction même répétée d'une plus ou moins grande quantité de liquide céphalo-rachidien n'a jamais amené de rémission notable (Sicard). M. Debovc (1901) a signalé pourtant, après ponction lombaire, la disparition complète et rapide des phénomènes douloureux dans deux cas de crises gastriques d'origine tabétique.

Au cours des processus méningés à marche aiguë dans la méningite tuberculeuse, par exemple, un certain nombre d'auteurs (Fùrbringer, Oppenheim, Lcnhartz) ont observé l'amélioration de certains symptômes

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tels que la céphalée, les vomissements, le nystagmus. M. Faisans (1901) a observé la disparition crime aphasie presque complète dans un cas de méningite tuberculeuse quelques heures après l'évacuation de 8 à 10 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien.

Koths (1900) signale chez vingt enfants atteints de méningite tuberculeuse une amélioration passagère des symptômes comateux et un retour momentané de l'appétit. Par contre, en France, M. Marfan îi'a pas obtenu de statistique favorable.

Chez des sujets adultes atteints de méningite tuberculeuse, dans trois cas nous avons calmé une céphalée violente que ne pouvaient apaiser les analgésiques ordinaires tels que l'antipyrine ou la phénacétine.

Si les résultats de la ponction lombaire restent discutables dans la méningite tuberculeuse, ils sont des plus favorables au cours des méningites bactériennes non tuberculeuses cérébro-spinales, épidémiques ou non épidémiques, séreuses ou purulentes. Netter fait observer avec raison que l'on a tout intérêt à soustraire du sac arachnoïdien un liquide céphalo-rachidien toujours plus ou moins purulent, tel qu'il se présente au cours de la méningite dite cérébro-spinale épidémique. Il a pratiqué chez un enfant de douze ans et demi, atteint de cette variété de méningite, onze ponctions lombaires successives, en retirant chaque fois 50 à 80 centimètres cubes de liquide. A chaque nouvelle ponction, le liquide était moins trouble. La guérison fut définitive.

Des faits comme celui-là, d'autres chaque jour plus nombreux rapportés en France et à l'étranger (Netter, Dieulafoy, Troisier, Rendu, Chauffard, Widal, Sicard et Brecy, Launois, Achard et Laubry, etc., Concetti, Heubner, Pfaundler, Fùrbringer, Mya, etc. (*),. sont suffisamment probants pour que nous soyons autorisé à accorder à la ponction lombaire une valeur curative, au moins dans les cas de méningites bactériennes, non tuberculeuses. Dans certains cas, où l'augmentation de pression du liquide céphalo-rachidien menace directement la vie, la ponction lombaire, en diminuant cette pression, peut avoir une action palliative indiscutable, en exerçant une action favorable sur diverses manifestations telles que la céphalalgie, les vomissements, le délire, la stase papillaire.

11 n'existe pas de contre-indication absolue à la ponction lombaire quand on sait être prudent. Il suffit de modérer la vitesse d'écoulement et de n'évacuer que de petites quantités de liquide céphalo-rachidien pour opérer en toute sécurité. Enfin, il ne faut pas oublier que la ponction lombaire est pratiquée le plus souvent in extremis et qu'on ne saurait la rendre responsable d'une mort qui serait survenue aussi rapidement en l'absence de toute intervention opératoire.

Nous venons de rapporter les travaux de la plupart des auteurs qui ont employé la ponction lombaire comme méthode thérapeutique; mais il

(4) Voy. Picllagot, Résultats obtenus par la ponction lombaire, et Blavot, Traitement des méningites cérébro-spinales par la pond ion lombaire. Thèses de Paris. 1902.

[F WIDAL et J -A SICARD }

PONCTION LOMBAIRE

faut se souvenir que, envisagée à ce point de vue, la ponction lombaire ne reconnaît, en réalité, que deux indications. Elle doit être pratiquée :

1° Au cours de la méningite cérébro-spinale, et, dans ce cas, il faut qu'elle soit abondante et répétée (Netter).

2° Au cours de toute méningite tuberculeuse, ou de toute irritation méningée compliquée d'une céphalée intense. Cette céphalée, le plus souvent duc a de l'hydrocéphalie, peut alors disparaître très rapidement en même temps que le liquide s'écoule sans forte pression. Dans quelques observations, la guérison de ce symptôme si pénible peut se maintenir durant l'évolution de la maladie. Parfois, au contraire, il se produit un retour offensif plus ou moins rapide de la céphalée, et, dans ce cas, on est autorisé à renouveler la ponction.

Mais il est encore une autre modalité thérapeutique de la ponction lombaire qui a suscité récemment de nombreuses recherches; nous voulons parler de la méthode des injections sous-arachnoïdiennes (Sicard).

On sait que cette méthode consiste à injecter par l'aiguille laissée en place dans le cul-de-sac sous-arachnoïdien lombaire, des substances médicamenteuses diverses. L'un de nous a démontré, en effet, que la voie sous-arachnoïdienne constitue une voie d'absorption bien supérieure à la voie sous-cutanée. Les expériences comparatives faites sur des animaux rendus tétaniques et traités dès l'apparition du premier symptôme de tétanos par le sérum antitoxique, ont fait voir que les animaux traités par l'injection sous-arachnoïdienne présentaient une survie notable ou même définitive sur ceux soumis seulement à l'injection sous-cutanée. De plus, il est possible de localiser plus ou moins étroitement une substance active sur les centres nerveux sous-jacents, suivant la dose de la solution injectée et suivant son titre. Il suffit, pour se rendre compte de cette localisation ou de cette dissémination variables, d'injecter chez le chien, eus l'arachnoïde lombaire, une émulsion d'encre de Chine et d'étudier les méninges des animaux sacrifiés quelques heures ou quelques jours après l'opération. Des tentatives de sérothérapie tétanique sous-arachnoïdienne ont été faites chez l'homme. Les résultats n'ont pas été jusqu'ici concluants (Sicard, Jacob, Jaboulay, Cellier) (').

Peut-être sera-t-il possible d'utiliser un jour, au point de vue clinique, ces faits expérimentaux et d'user du liquide céphalo-rachidien pour disséminer, à travers tout l'axe nerveux cérébro-spinal, un sérum curateur.

Jusqu'à présent, l'injection sous-arachnoïdienne est restée aux mains des chirurgiens. Ils l'ont utilisée pour cocaïniser les racines et la moelle lombaire, et provoquer ainsi l'analgésie des membres inférieurs. Depuis les premiers travaux de Bier, et depuis ceux de Tuffier, la méthode de la rachi-cocaïnisation (Reclus) a suscité bien des discussions. Elle a eu tour à tour ses adeptes et ses détracteurs. Elle est une bonne méthode

(1) Lemosnier, Contribution à l'étude du traitement du tétanos. Thèse de Paris. 1901 .

VALEUR DIAGNOSTIQUE DE LA PONCTION LOMBAIRE

d'analgésie, le plus souvent rapide, complète et suffisamment durable pour permettre des opérations longues au niveau des membres inférieurs, ou pour faciliter un accouchement douloureux (Doléris). Mais cette méthode a ses revers, et un des plus vifs reproches qu'on lui ait adressé est de provoquer à sa suite, en même temps qu'une céphalée parfois très douloureuse et d'assez longue; durée, du vertige, des nausées, et un malaise indéfinissable et persistant souvent plusieurs jours. Les recherches de Ravaut et Aubourg ont montré que ces phénomènes douloureux étaient sous la dépendance d'une réaction méningée. On retrouvait la preuve de cette réaction dans le liquide céphalo-rachidien des malades ainsi traités. L'examen cytologique permettait de déceler la présence de nombreux polynucléaires.

M. Guinard, s'appuyant sur les expériences de Ravaut et xVubourg, a proposé de substituer à l'injection ordinaire d'eau distillée et de cocaïne, celle beaucoup mieux tolérée d'une solution de cocaïne très concentrée (0tg,,01 de cocaïne par deux gouttes d'eau) que l'on mélangerait immédiatement après la ponction aux quelques centimètres cubes du liquide retiré. On réinjecterait aussitôt sous l'arachnoïde ce nouveau mélange isotonique. La cocaïne garderait, dans ces conditions, toute sa valeur analgésique, et les accidents consécutifs à l'injection seraient conjurés.

On a essayé d'appliquer cette méthode de rachicocaïnisation en médecine, dans le but de calmer les douleurs des malades atteints de tabès, de sciatique, de lumbago, etc. (Sicard, Pitres, Marie et Guillain, Achard). Mais, au point de vue médical, la méthode épidurale (*) (Sicard), d'une application facile et sans danger immédiat ou consécutif, a seule subsisté.