CHAPITRE II
1°Cryoscopie du sajng. — Pathogénie de V œdème. — Dans les échanges osmotiques de l'organisme, le sang tient naturellement la première place; aussi les variations de sa tension dans les différents états pathologiques nous intéressent tout d'abord.
Koranyi a le premier insisté sur l'importance de ces recherches. Pour faire cette étude, on recueille de préférence le sang au sortir d'une veine dans un tube préalablement séché et refroidi pour éviter la coagulation . (Le sang recueilli par ventouse scarifiée donne en effet une majoration du point de congélation de — 0,02 à — 0,05). On laisse se former le caillot et on prend le point de congélation du sérum qui, nous l'avons vu, ne diffère pas sensiblement de celui du sang. Il faut au moins 10 centimètres cubes de sérum ; on ne doit pas diluer le sérum puis cryoscoper la dilution et calculer ensuite le A du sérum non dilué; nous avons insisté déjà sur cette cause d'erreur.
Les causes de concentration du sang peuvent se rattacher à deux facteurs principaux : ou bien il y a au niveau du rein un obstacle à la dépuration urinaire, ou bien il existe au niveau du poumon un obstacle à l'hématose.
Dans le premier cas, les molécules solides que devait éliminer le rein sont retenues dans le sang; dans le second cas, l'abaissement du As est dû à la présence d'acide carbonique. Mais tandis qu'ici le passage dans ce sang hypertonique d'un courant d'O le ramène au A normal, rien de semblable ne se produit lorsqu'il y a trouble de fonction rénale. Quand enfin il y a chez un malade association des troubles fonctionnels du rein et du poumon, un courant d'O diminue la concentration moléculaire du sang de 0,01 à 0,05 sans cependant la ramener à la normale.
Le défaut de dépuration urinaire peut dépendre en premier lieu d'une simple congestion du rein, qui s'observe dans les affections cardiaques, dans les tumeurs intra-abdominales et dans l'ischémie réflexe passagère qui accompagne les ^crises douloureuses de la colique néphrétique ou du cancer du rein. Koranyi cite un cas de colique néphrétique : pendant, l'accès As = — 0,76; quelques jours après \s = — 0,57. Quand, en dehors des crises douloureuses de la lithiase rénale ou du cancer du rein, le As ne revient pas à la normale, ceci indique que le rein opposé n'a pas un fonctionnement normal, puisqu'à lui seul il ne peut assurer l'équilibre osmotique du sérum, et l'extirpation du rein, sûrement malade, semble contre-indiquée. Bousquet aboutit aux mêmes conclusions que Koranyi:
Kùmmel (*) conseille de ne jamais pratiquer la néphrectomie quand le sérum congèle à — 0,00 on an-dessons.
A coté des contestions rénales et des lésions unilatérales, existe toute la classe des néphrites dans lesquelles les modifications de la concentration molécula ire du sérum existent dans les périodes où l'élimination urinaire est insuffisante.
C'est surtout dans les scléroses rénales avec urines claires, pauvres en éléments élaborés, que le sérum devient hypertonique, et il n'est pas rare d'observer As — —0,60 à — 0,70. Dans les néphrites chroniques parenchymateuses l'état d'hypertonie du sérum est au contraire beaucoup plus inconstant, souvent même d'après L. Bernard le A est normal ou même plus faible que normalement (-). C'est là une opinion peut-être un peu absolue, car nous avons constaté plusieurs fois des chiffres de — 0,00 à — 0,05, une fois même de — 1°,07 dans un cas de néphrite chronique parenchymateuse tout à fait typique.
11 est important de distinguer des néphrites parenchymateuses la dégénérescence amyloïde des reins où le As ne subit pas de modifications.
Dans les néphrites aiguës expérimentales chez le lapin, après injection d'acide chromique, nous avons noté, comme l'avaient déjà vu Riehter et lloth, un abaissement très sensible du As variant entre — 0,68 et — 0,99. En même temps le sérum de ces lapins qui normalement était înoffensif en injection intra-cérébrale pour le cobaye et le lapin au 1/4 et au 1/2 centimètre cube, devient toxique au 1 /10e et au 1 /20e de centimètre cube chez le lapin (5). Y. Koranyi ayant enlevé les deux reins à un lapin vit le As tomber de — 0,56 à — 0,61 en trois heures et à — 0,75 en sept heures. Dans les néphrites aiguës chez l'homme, les mêmes modifications existent fréquemment mais non constamment.
Dans Yéclampsie, Bousquet donne les chiffres suivants :
As= —0,61, —0,60, —0,62.
Lindemann (4) dans son travail sur la concentration de l'urine et du sang dans les maladies du rein, rattache Yurémie à cette hypertonie du sérum, la concentration moléculaire du sérum restant d'après lui normale dans les néphrites qui ne sont pas accompagnées de phénomènes urémiques. Il donne à l'appui de la théorie une série d'exemples avec chiffres corrélatifs.
Sénator (5) n'admet qu'une partie de la théorie de Lindemann, mais il a toujours trouvé un sérum hypertonique chez les urémiques.
Y. Koranyi (6) et nous-mêmes avons obtenu des chiffres tout à fait
(*) Kummel, XIIIe Congrès de méd., 1900; seel. de chirurgie urinaire.
(2) L. Bernard, Presse médicale, 5 sept. 1900.
(3) Congrès de méd., 1900 (section de pathologie interne). (*) Lindemann, Arch. f. klin. Mëd., 1900, vol. LXV.
(5) Sénator, Berl. med. Gesellschaft, 1899, cité in Lorangi. (G) V. Koranyi, Arch. f. klin. med., 1900, p. 425.
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opposés; notre malade atteint de néphrite parenchymateuse chez lequel l'élimination de l'iodure et du bleu étaient normales, et qui ne présentait en dehors de la céphalée aucun symptôme urémique, possédait cependant un sérum congelant à — 1,07; d'autre part, des malades ayant des signes d'urémie fournissaient un sérum congelant à — 0,59, — 0,58, — 0,56, — 0,49. Ces faits d'apparence contradictoire conduisent à des conclusions importantes : si un sérum hypertonique indique une rétention au niveau du rein, l'urémie n'en découle pas fatalement, car il s'agit d'un syndrome complexe où les réactions nerveuses individuelles, l'œdème cérébral, etc., ont leur part. Peut-être cependant le sérum hypertonique n'agit-il que par osmonocivité sur les éléments cellulaires, sans qu'il y ait action toxique pour la production des accidents u ré iniques.
En second lieu, un sérum à tension osmotique normale ou très peu hypertonique au cours d'une néphrite avec ou sans accidents urémiques ne signifie pas qu'il n'y ait pas rétention rénale. On sait en effet que, en cas de dépuration urinaire insuffisante, les glandes de la peau, le tube digestif, le poumon, servent aussi de voies d'élimination ; bien plus, il existe encore un autre débouché aux matériaux qui encombrent le sang : c'est l'intimité des tissus, la circulation lymphatique interstitielle, les plasmas intercellulaires, et peut-être même le protoplasma cellulaire, qui permettent ainsi au sérum de conserver sa tension osmotique normale. Ce mécanisme régulateur démontre du même coup comment, nous l'avons noté à diverses reprises, le sérum des urémiques et des éclamptiques n'a pas une toxicité intra-cérébrale plus marquée que le sérum de sujets normaux (*), tandis que, comme Baylac l'a démontré, les extraits organiques, en particulier le tissu hépatique, sont très toxiques dans l'urémie expérimentale.
Les recherches d'Achard (2) et Lœper viennent encore à l'appui de cette interprétation. Ces auteurs, liant les uretères ou le pédicule vasculaire des deux reins, ont injecté dans les veines de l'animal différentes substances toxiques ou colorantes. Ces substances disparaissent rapidement du sang pour se répandre dans les tissus où l'on peut les doser. D'autre part, les mêmes auteurs faisant absorber des doses de chlorure de sodium à des malades atteints de différentes affections où l'hypochlorurie est de règle (pneumonie, fièvre typhoïde, rhumatisme articulaire aigu, urémie, asystolie), ont constaté que le chlorure de sodium n'augmentait pas ou augmentait peu dans l'urine, ne séjournait pas dans le sang, mais était retenu dans l'organisme. Sur le vivant ils ont constaté sa présence dans les exsudats et transsudats (cavités séreuses et tissu cellulaire), et après la mort dans les différents organes. Cette voie de dérivation interne qui
(*) Widal, Sicard et Lesné, Comptes rendus de la Soc. de biol., juillet 1898, et thèse de Lcsné, 1899.
(2) Aciiard, Du mécanisme régulateur de la composition du sang. Presse médicale, 11 septembre 1901.
s'ouvre aux substances en excès dans le sang peut contribuer peut-être à expliquer comment, au cours de certaines néphrites avec troubles de perméabilité rénale, accompagnées ou non de signes d'urémie, la concentration moléculaire du sérum peut rester normale ou ne subir du moins que des modifications minimes.
L'hypertonie du sérum chez un rénal est un bon signe de rétention, mais c'est, comme nous l'avons montré, un signe inconstant. Ce serait en tout cas une erreur que de baser le diagnostic ou le pronostic de l'urémie sur la recherche du point de congélation du sang, ou d'avoir confiance absolue dans l'issue d'une néphrectomie parce que ce point de congélation est normal.
La rétention dans les tissus de matériaux permettant au sang de conserver sa tension osinotique normale éclaircirait d'après Achard la patho génie encore obscure de certains œdèmes.
Qjelle que soit la cause de l'œdème interstitiel, le liquide épanché a même concentration moléculaire. Baylac(1) a noté que A variait de — 0,55 à — 0,60; nous avons constaté, ainsi que Léon Bernard, un chiffre moyen de — 0,58, soit isotonique, soit hypertonique, par rapport au sang. La cryoscopie ne peut donc renseigner sur la nature des œdèmes, mais la tension osinotique rend peut-être compte de leur production et de l'apparition des épanchements dans les cavités séreuses.
S'il est évident que les œdèmes cardiaques reconnaissent pour cause la transsudation à travers les capillaires, à la suite de troubles circulatoires, les modifications de pression sanguine et les phénomènes vasomoteurs n'expliquent pas à eux seuls les œdèmes des brightiques. Et, en effet, à ce sujet, Virchow dès 1854 (Stormegen der Ernahrung) s'exprime ainsi : « En dernière analyse, c'est bien du sang que provient l'exsudat; mais ce n'est pas l'action du cœur qui le chasse, c'est l'action des éléments des tissus qui l'aspire. »
Cohnstein (2) incrimine la diffusion due aux concentrations différentes des liquides mis en présence.
Théaulon (3) attribue l'œdème à l'hypertonie réelle de la lymphe ou à la diminution de concentration du sérum, d'où aspiration de liquide du sang. Mais Chanoz objecte que la lymphe est toujours plus concentrée que le sang ( — 0,60 à — 0,65 pour Leathes, Fano et Bottazzi); c'est seulement donc au cours de certains états rares, où le sang est très dilué, qu'un courant peut se produire vers les espaces lymphatiques.
V. Koranyi (4) pense que les échanges nutritifs des cellules, stimulés, exagérés, entraînent la transsudation.
Lœb(s) confirme les idées de Koranyi, et d'après lui l'œdème se trouve
(!) Baylac, Soc. de bioL, 20 mai 1901.
(2) Cohnstein, in thèse de Chanoz, Lyon, 1899.
(5) Théaulon, Conditions pathogéniques de l'œdème. Thèse de Lyon, 1896. (4) V. Korànyi, Zeit. f. klin. Med., vol. XXXIV. («) Lœb, Àrch. Pflùger, 1898.
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réalisé par des processus chimiques qui élèvent la pression osmotique dans les tissus ou diminuent celle du sang.
Les expériences de Hallion et de Carrion(1) plaident en faveur de cette hypothèse ; ces auteurs ont en effet provoqué chez des animaux de l'œdème et en particulier de l'œdème pulmonaire en leur faisant des injections intra-vasculaires d'une solution hypertonique de NaCl. On peut en rapprocher cette observation intéressante de Chauffard (2). 11 s'agit d'un malade atteint d'ictère infectieux chez qui l'élimination urinaire se faisait mal. A la suite d'injections répétées de sérum physiologique, la quantité et la qualité des urines ne se modifia pas. Après chaque injection le poids du malade augmentait d'autant et l'on vit apparaître chez lui un œdème de la face, véritable œdème expérimental. En s'appuyant sur ces faits, M. Achard a défendu, à son tour, l'hypothèse que la rétention du chlorure de sodium devait jouer son rôle dans la pathogénie de l'œdème brightique. Nous avons observé récemment avec M. Lcmière deux malades atteints de néphrite aiguë épithéliale chez qui l'ingestion quotidienne de 10 grammes de chlorure de sodium déterminait des œdèmes étendus que l'on pouvait provoquer de la sorte d'une façon pour ainsi dire expérimentale. Ce fait met hors de doute le rôle adjuvant que le chlorure de sodium peut jouer dans la palhogénie de certains œdèmes brightiques.
En dehors des maladies du cœur et des reins, la cryoscopie du sérum sanguin a encore été déterminée dans d'autres affections.
Dans les anémies et les affections fébriles qui n'entravent pas considérablement les fonctions du poumon (chlorose, tuberculose, cachexies diverses), le sérum est hypotonique. Dans les anémies, de plus, la teneur du sérum en NaCl est augmentée ou normale ; il s'ensuit que le rapport
- est toujours petit (5).
Dans la fièvre typhoïde, Kovacz a trouvé un sérum hypotonique, As, variant de — 0,52 à — 0,55 avec une teneur en NaCl à peu près normale. Waldvogel au contraire, sur 24 cas de fièvre typhoïde, n'a trouvé qu'une Ibis un sérum hypotonique ; dans les autres cas, As atteint jusqu'à — 1,28, — 1,68; il attribue cette concentration exagérée à la présence de l'antitoxine typhique et tire de ces chiffres une valeur pronostique de la fièvre typhoïde toujours très grave quand As dépasse
— 0,70. Mais Rumpel (s) a relevé des fautes de technique dans la méthode de Waldvogel, et signale, dans la fièvre typhoïde, une tension osmotique normale du sérum. Ces recherches ont, du reste, été confirmées
(1) Carriox, Pathogénie de l'œdème. Soc. de biol., 25 fév. 1899.
(2) Chauffard, [Recherches de physiologie pathologique dans un cas d'ictère infectieux. Sent, méd., 11 avril 1900.
(5) Kovacz, cité in Koranyi : o — point de congélation du sérum ; ;jl = taux du sérum en NaCl.
(4) Waldvogel, Deutsche med. Woch., 1900, n° 46.
(5) Rumpel, Mûnch. med. Woch., 5 fév. 1901.
par celles de Claude et Balthazard; nous avons fait nous-mème plusieurs constatations semblables dans des cas de fièvres typhoïdes bénignes ou graves ; le sérum des typhiques nous a paru très souvent hypotonique. Comme dans toutes les affections aiguës, c'est seulement quand existent des lésions rénales ou un état asystolique, que le sérum peut devenir hypertonique.
V. Kaposi a montré que, dans la malaria', le point cryoscopique s'éloigne de 0, et la teneur du sang en NaCl augmente. La As est :
Avant l'accès — 0,62
Au paroxysme — 0,59
Après l'accès — 0,58
Dans le diabète, Bousquet, Sénator(1), ont noté un sérum hypertonique. D'après ce dernier auteur, cette augmentation pourrait dépendre de divers facteurs : teneur du sang en sucre, insuffisance rénale, faiblesse myocaïdique, ou acétohémie, comme l'a prouvé Koranyi.
Bien que la cryoscopie du sérum seul ne puisse donner des indications constantes, il n'en est pas moins vrai que cette recherche nous fournit des enseignements utiles.
1° Au point de vue thérapeutique : puisque, in vitro, le passage d'un courant d'oxygène dans un sang hypertonique diminue sa concentration moléculaire, on est autorisé à ne pas considérer comme superflues les inhalations d'oxygène faites aux malades asystoliques.
2° Au point de vue du diagnostic et du traitement des affections rénales médicales et chirurgicales. Un sérum hypertonique indique en effet un défaut de perméabilité rénale, si cette hypertonie n'est pas influencée par le passage d'un courant d'oxygène et si le malade est à un régime normal et non très riche en albuminoïdes (2).
Enfin, la cryoscopie du sang a été proposée dans un autre ordre d'idées par Carrara (5) pour le diagnostic médico-légal de la mort par submersion. Les mouvements violents d'inspiration qui se produisent chez les individus submergés font pénétrer de l'eau dans les poumons, les veines pulmonaires et le cœur gauche, il s'ensuit que le sang du cœur gauche diffère de celui du cœur droit par sa densité, sa constitution histo-chimique et aussi par son A. Carrara ayant, en effet, submergé un chien dans l'eau douce, trouva, comme points cryoscopiques du sang, — 0,42 dans le cœur droit et — 0/29 dans le cœur gauche. Un autre chien sub-
(*) Sénator, Deutsche med. Woch., 18 janvier 1900.
(2) Koranyi a en effet montré que chez le lapin, en cas d'insuffisance rénale, l'alimentation a une grande importance dans l'abaissement du As, ce A dépendant tout d'abord de la quantilé d'hydrate de carbone ingérée. Cette influence peut être utilisée en clinique. Soit un malade ayant une perméabilité rénale qu'on suppose troublée et qui se manifeste par un abaissement minima du As; soumis à un régime alimentaire riche er albuminoïdes, ce malade fournira un sérum dont le point cryoscopique s'abaissera en proportion très notable s'il a réellement un trouble dans l'élimination rénale.
(3) Carrara, Arch. per le scienze med., 1901, XXV. 1.
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mergé dans l'eau de mer, que Ton sait très hypertonique, donnait : A sang ventricule droit : — 1,04, et pour le ventricule gauche — 1,23. Un soldat, qui se noya accidentellement dans la mer, fournit un sang du cœur gauche congelant à — 4,18 au lieu de — 1,04 à droite. Il n'existe, au contraire, aucune différence de tension osmotique entre le sang des deux moitiés du cœur quand il s'agit d'un cadavre simplement immergé sanc qu'il y ait pénétration d'eau dans le poumon.
Ces recherches doivent être faites très peu de temps après la mort, car au bout de quelques jours les points cryoscopiques des deux sangs ne lardent pas à devenir sensiblement égaux.
En résumé, en dehors de ce cas particulier, qui peut rendre des services utiles au médecin légiste, la recherche de la concentration du sérum sanguin est intéressante dans les affections du poumon, du cœur et du rein ; elle doit cependant être complétée par un examen parallèle des urines, car, à côté des molécules retenues, il faut connaître les molécules excrétées.
2° Cryoscopie des urikes. — La cryoscopie des urines, par suite de la facilité de sa recherche, a été plus employée en clinique que celle du sang. Mais, nous l'avons vu précédemment, le A des urines est beaucoup plus variable que le A du sang; aus^i, à lui seul, ce résultat est insuffisant pour mesurer l'activité rénale, et chaque auteur a-t-il donné une méthode différente pour arriver à des conclusions pratiques. Toutes ces méthodes ont été critiquées, et toutes, néanmoins, ont donné des résultats intéressants. Elles reposent sur la comparaison du A urinaire à une autre valeur prise en dehors de l'urine ou dans l'urine elle-même.
Dreser, le premier, se basant sur la différence de tension osmotique qui existe entre le sang et l'urine, a calculé l'énergie mise en œuvre par le rein pour lutter contre cette force, et l'a trouvée égale à environ 180 kilogrammètres. Le travail fourni par le rein est égal, d'après lui, à Au — As, qui, multiplié par le volume d'urine en vingt-quatre heures, donne la mesure de l'énergie mise en œuvre dans la sécrétion urinaire. Dreser a calculé ce travail à l'état normal et pathologique, mais conclut qu'il n'indique pas l'état fonctionnel du rein ; car, s'il est diminué dans certaines néphrites, dans d'autres, au contraire, il est normal ou même augmenté. Les chiffres trouvés par Dreser sont trop variables pour qu'on puisse en tirer en clinique des indications utiles.
Am
Léon Bernard, Achard, ont envisagé le rapport — à l'état normal et
dans les différents états pathologiques. A l'état normal, ce rapport r varie entre 2,50 et 5,90 ; il est nécessaire de le multiplier par le volume d'urines des vingt- quatre heures. La formule r X V représente pour Léon Bernard Y élimination moléculaire qui, normalement, oscille de 5000 h 5000.
Koranyi s'est uniquement servi de l'urine et s'est attaché à étudier
dans ces urines le rapport r-r-, rr-^ on rr-^ qui, d'après
11 taux pour 100 en NaCl NaCl 1 1
lui, a une importance considérable en physiologie normale ou pathologique. Se basant, en effet, sur la physiologie de la sécrétion urinaire que nous avons résumée précédemment, le professeur de Buda-Pesth a publié une série de recherches expérimentales et cliniques que l'on peut ainsi résumer :
Lorsque, par suite de stase rénale, l'urine séjourne longtemps dans les tubes contournés, les échanges moléculaires au niveau des tubuli se
prolongent, l'urine est pauvre en NaCl et J^-rr tend à augmenter 1 ° 1 NaCl
Dans les cas contraires, lorsque l'urine s'écoule vite, elle reste riche
en NaCl et ^rr^-rr tend à diminuer.
NaCl
A l'état normal rr^r; est relativement fixe et varie de 1,23 à 1,69. NaCl
Nobécourt et Delainare (') l'ont trouvé normal chez les femmes enceintes du troisième au neuvième mois. Fisch et Kovacs ont noté des modifiea- A
tions de dans les vingt-quatre heures. 11 augmente le soir et atteint
son maximum durant la nuit. Ces modifications ne correspondent du reste pas à des modifications semblables de la teneur en NaCl du sérum sanguin, elles semblent uniquement traduire des variations dans la vitesse de la circulation. Ce rapport donne des renseignements sur l'activité circulatoire de l'urine et par suite du sang, mais seulement quand l'épithélium des tubuli est sain ou fonctionnellement peu atteint; il ne mesure pas /' intégrité épilhéliale. Enfin, dans la recherche de ce rapport, il est important de noter le mode d'alimentation du sujet examiné. L'un de nous avec Prosper Merklen (2) a en effet montré que, chez le nourrisson bien portant, ce rapport était en moyenne de 5,22 durant le premier mois et 4,47 au cours du second. Ces chiffres très élevés tiennent à la faible teneur des urines en chlorure, par suite de l'absence d'alimentation chlorurée.
Claude et Balthazard (3), se basant sur la théorie de l'échange moléculaire de Koranyi, calculent le nombre de molécules éliminées par le rein. L'abaissement du point de congélation d'une urine étant proportionnel au nombre de molécules dissoutes dans un volume donné, ils admettent par convention et pour simplifier les calculs que A exprime le nombre de molécules contenu dans 1 centimètre cube d'urine. Une urine dont le point de congélation est — 1°,50 contiendra par centimètre cube 130 molécules; c'est ce nombre 150 qu'ils appellent A. Si V est le
(*) Nobécourt et Delamare, Soc. de biol., 12 oct. 1901.
(2) Lesné et Prosper Merklen, Soc. de biol., 20 avril 1901.
(3) Claude et Balthazard, La cryoscopie des urines (Coll. les Actualités médicales, 1901).
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090 APPLICATIONS CLINIQUES DE LA CRYOSCOPIE
volume d'urine des vingt-quatre heures, et P étant le poids en kilo-
grammes du corps de l'individu, — ~ — est le nombre de molécules éli-
minées en vingt-quatre heures au niveau du rein par 1 kilogramme du sujet ('!•
^ est la diurèse moléculaire totale. Ce nombre varie à l'état
normal de 5000 à 4000. D'après la théorie de vonKoranyi, le nombre des molécules en dissolution ne varie pas dans le liquide filtré au niveau du olomérulc durant son trajet intra-tubulairc, puisque, pour ebaque molécule élaborée par l'épithélium, une molécule chlorurée est résorbée. Le chiffre total des molécules de l'urine est donc le même que celui du
AV
liquide filtré au niveau du glomérule et -y mesure V activité de la fonction glomërulaire. Les troubles circulatoires et les lésions du glomérule
