CHAPITRE II

LES DIVERSES MÉTHODES THÉRÂPEUTSaUES 1

C'est la pathologie qui pose les indications, c'est la physiologie qui les réalise (Bouchard). On a dit avec raison que la thérapeutique était surtout la science des indications. Qui bene judicat bene curât, suivant l'aphorisme de Baglivi. Comme le but de la thérapeutique est de soulager et de guérir ou tout au moins de modifier et de diriger favorablement l'évolution morbide, il est indispensable de bien connaître la marche naturelle des maladies sous peine de recourir à une thérapeutique inutile, dangereuse ou inconsidérée. Quo natura pergit, eo ducendum est la règle de conduite hippocratique qui résume la pratique de tout bon clinicien. « I/indication thérapeutique, dit Huchard, est la notion de l'opportunité médicamenteuse. » En pratique médicale, il faut savoir être opportuniste, car les médications systématiques ont quelquefois « le tort de s'adresser toujours à la maladie en général, tout en laissant de côté les formes diverses et particulières qu'elle peut revêtir ». Les sources des indications thérapeutiques sont fournies : 1° par les symptômes et Y évolution morbide; 2° par les lésions anatomiques ; 3° par les causes des maladies; 4° par leur processus pàthogénique ; 5° par la physiologie pathologique. Ces éléments d'appréciation ne restent pas à l'état isolé; souvent ils se groupent, se combinent et révèlent ainsi les multiples indications que présente chaque cas particulier. Loin de s'exclure, ils se prêtent un mutuel appui et, comme le dit le professeur Landouzy, la thérapeutique doit toujours être clinique, pàthogénique, physiologique, opportuniste : clinique en ses indications, physiologique en ses moyens,

(l) Voy. Grasset (H.). Les diverses écoles thérapeutiques et leurs principes. Évolution médicale. Paris, 1901, I, 67-71.

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opportuniste en ses décisions. La source la plus certaine des indications est, sans contredit, le diagnostic (J. Frank).

Ce sont ces divers éléments (symptômes, causes, pathogénie, évolution, action thérapeutique des agents médicamenteux, empirisme, etc.), qui ont servi de hase aux diverses méthodes thérapeutiques dont les dénominations dérivent de leur origine et rappellent ainsi leur point de | départ. La thérapeutique peut donc être : I symptomatique, II étiologique, III pathogénique, IV naturiste, ^physiologique, Il empirique.

I. La thérapeutique symptomatique ne remonte pas à la cause morbide, mais elle tire des indications du symptôme, des troubles fonctionnels et organiques', elle se contente de parer aux accidents immédiats tels que les hémorragies graves, l'asphyxie par sténose laryngée, par œdème glottique, par compression due à un épanchcment pleurétique abondant; cette méthode adjuvante combat les symptômes gênants, la douleur, l'arythmie, le collapsus, la dyspnée, la toux, les sueurs, l'hyperthermie, la diarrhée, sans s'inquiéter directement de l'origine de ces troubles fonctionnels; elle les soulage et les calme; elle complète assez souvent les autres méthodes thérapeutiques, c'est à elle qu'il convient de s'adresser lorsque surviennent des particularités morbides inhérentes à chaque individualité. Il ne faut pas oublier, ainsi qu'on l'a si souvent répété, l'aphorisme suivant : « 77 ri y a pas de maladies, il ri y a que des malades ». Enfin, dans les maladies incurables, elle atténue les souffrances, soutient les forces, encourage le malade. Cependant, il ne faut pas toujours combattre toutes les manifestations morbides d'une façon systématique ; certaines ont une utilité incontestable et il convient de respecter les phénomènes critiques, les maladies fluxionnaires, les attaques de goutte, les poussées hémorroïdales, les flux sanguins et séreux, les accès d'asthme et de migraine, lorsque ces troubles morbides se présentent dans certaines conditions spéciales.

Les lésions morbides fournissent aussi des indications thérapeutiques utiles au traitement de l'affection. Dès qu'elles sont constituées, elles évoluent sans conserver des relations bien nettes avec leurs causes efficientes. C'est ainsi que le traitement d'une pleurésie ou d'une endocardite ne variera guère suivant la variété à laquelle elles appartiennent. Leur origine a frigore ou rhumatismale n'a qu'une importance thérapeutique fort médiocre. Les toxines impressionnent toute l'économie et il importe de rechercher le siège, le degré, l'étendue et la variété des lésions qu'elles peuvent entraîner. Les lésions actives, telles que la congestion, l'inflammation, seront combattues par les révulsifs cutanés, intestinaux, les émissions sanguines, le repos, la position, le froid. 11 est encore nécessaire de diminuer les réactions morbides et certaines congestions actives dont l'intensité et les diffusions peuvent être une cause d'asphyxie. Les hémorragies seront traitées par les astringents, l'ergotine, les applications froides et quelquefois par les injections chaudes. Les lésions passives, comme les hyperémies, les hydropisies, nécessitent un traite-

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ment qui sera modifié suivant leurs causes. Les altérations du sang tenant à la diminution du chiffre des globules, à la rétention de produits toxiques, peuvent être considérées comme des lésions passives sanguines dont la thérapeutique comporte une intervention analogue à celles de la catégorie précédente .

Les indications seront encore basées, non seulement sur les symptômes et les éléments morbides, mais encore sur X évolution anatomo-pathologîqué, la marche et la localisation de la maladie. Elles devront en outre tenir compte de l'âge du sujet, de son état de sanlé antérieur (tuberculose, impaludisme, diabète, obésité, cachexie). 11 ne faut pas oublier que la maladie relève de la réaction de l'organisme et de l'action d'une cause pathogène qui peut être isolée ou associée à une autre infection. Enfin la maladie peut aboutir à des lésions chroniques qui tantôt passent inaperçues, tantôt sont traversées par des poussées aiguës parfois utiles, plus souvent nuisibles ou mortelles. De plus, ces lésions chroniques sont quelquefois l'origine d'altérations plus graves. On sait, par exemple, que des ulcérations banales peuvent se transformer en ulcère de l'estomac ainsi que le démontrent les expériences de Filheul.

II. La thérapeutique étiologique a pour but de supprimer les causes des maladies conformément à l'adage ancien : « Sublata causa, tollitur effectif s. » La recherche de la cause morbide est la première indication à remplir, comme le disait Bâillon, dans cette phrase bien connue : « Antequamde remediis statuatur, primum constare oportet quis morbus est et quœ morbi causa. » La thérapeutique étiologique donne surtout de beaux résultats dans le traitement des maladies parasitaires. C'est ainsi que les convulsions observées chez les enfants atteints de vers intestinaux disparaissent avec leur cause sous l'influence d'un vermifuge ou d'un tœnifuge. Cette médication détruit Pacare dans la gale, le tricophyton dans la teigne, le microsporon furfur dans le pityriasis versicolor, l'oidium albicans dans le muguet. Il est encore possible que cette thérapeutique étiologique englobe les traitements dits spécifiques, qui ont sans doute pour effet d'augmenter non seulement la résistance des cellules de l'organisme, mais encore d'asrir sur le degré de virulence ou de vitalité de l'élément infectieux. On peut s'expliquer ainsi les succès thérapeutiques de l'iodure de potassium et du mercure dans la syphilis, de la quinine et parfois du bleu de méthylène dans l'impaludisme, de l'iodure de potassium dans l'actinomycose, des cautérisations au nitrate d'argent dans le chancre mou, au fer rouge dans la pustule maligne, des injections abortives dans la blennorragie, du curettage dans la fièvre puerpérale, au début. Ces méthodes abortives ont pour but d'arrêter l'infection à sa période prodromique, d'éviter son évolution morbide, d'empêcher la maladie de passer à la phase ultérieure dans laquelle l'étendue des lésions ou la généralisation de l'infection augmentent singulièrement la gravité du pronostic. Si l'agent infectieux est localisé sur des surfaces accessibles, la plupart des antiseptiques agissent efficacement; s'il est au contraire situé dans les

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cavités profondes, il sera plus difficile de l'atteindre, soit par des inhalations, s'il occupe les voies respiratoires; soit par l'ingestion de substances peu solubles (naphtol benzo-naphtol), lorsqu'on veut agir sur les voies digestives. Ces dernières substances peuvent encore neutraliser dans une certaine mesure les toxines qui se trouvent dans l'intestin, quelle que soit leur origine, exogène ou endogène.

C'est encore a la thérapeutique étiologique qu'il faut s'adresser pour combattre les diathèscs (arthritisme, herpétismê, lymphatisme) et leurs diverses manifestations morbides. On aura recours à la même thérapeutique quand on essayera d'expulser, de neutraliser les poisons d'ordre chimique par les vomitifs, les purgatifs, le lavage de l'estomac, les antidotes. Si le poison a pénétré dans les tissus, il convient, en outre, de favoriser son élimination parjla peau, les reins, au moyen des diaphorétiques et des diurétiques.

La thérapeutique étiologique sera moins souvent utilisée, soit contre les agents physiques dont l'action est habituellement momentanée, soit contre les causes mécaniques dont l'intervention se dissipe assez rapidement, à moins qu'un corps étranger ne séjourne dans les tissus.

Si Ton examine à un point de vue plus général les effets produits par cette thérapeutique, on voit qu'elle agit utilement sur la maladie et qu'elle n'a qu'une influence médiocre sur l'affection qui en est la conséquence. C'est ainsi que le salicylate de soude guérit le rhumatisme et reste sans action sur l'endocardite. Souvent, on ne peut plus s'attaquer à la cause déterminante qui a parfois disparu pour ne laisser à sa place qu'une lésion consécutive, non justiciable de cette thérapeutique. Elle ne saurait par exemple atteindre le poison pathogène dans la cirrhose alcoolique, le tremblement mercuriel, les paralysies saturnines. Elle n'a donc une efficacité réelle que lorsque la cause reste persistante; l'intervention de cette thérapeutique est, en effet, inutile lorsqu'une cause morbide, telle qu'un coup de soleil, un refroidissement, n'a eu qu'une action momentanée. On conçoit que, dans ces conditions, les troubles morbides consécutifs et les lésions secondaires nécessitent un traitement dans lequel l'étiologie ne joue plus qu'un rôle insignifiant.

ha thérapeutique étiologique a transformé la chirurgie, en mettant les plaies à l'abri des germes venant du dehors. 11 faut, disait Lister, « chasser les causes nocives et laisser à l'organisme le soin de la guérison » .

Behring (') avait cherché, il y a treize ans, des substances microbicides produisant, dans la tuberculose, la diphtérie, le charbon et les autres maladies spécifiques, les mêmes effets que la quinine dans la malaria. Mais cet espoir a été déçu, puisque l'organisme humain est malheureusement plus sensible que les bactéries à l'action des substances bactéricides. Cependant, ces recherches méritent d'être poursuivies.

(') Beiiuïkg, illgemeine Thérapie der Infections Krankhcitèn. Lehrb. der allg. Thérapie und therapeut. metkoâik., par Eulehbnrg e' Samuel. Berlin et Wien, 1809.

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En médecine, la thérapeutique étiologique a donné quelques résultats, lorsque l'on a cherché à rendre inoffensifs les poisons d'origine microbienne. C'est à cette nouvelle tendance que nous devons en partie le sérum antidiphtérique et le sérum antitétanique. Les bacilles de Lœfller, fait remarquer Behring, poussent fort bien dans le sérum antidiphtérique et c'est en leur enlevant ses propriétés toxiques que le sérum rend les bacilles inoffensifs. La découverte de ces substances antitoxiques a enrichi la thérapeutique étiologique qui comprend des moyens : 1° parasiticides; c2° antitoxiques.

III. La thérapeutique pathogénique , séparée par de bons esprits de la thérapeutique étiologique, en réalité a les mêmes visées, si bien que les deux méthodes thérapeutiques se superposent. Elle s'attaque aux conditions de la genèse des maladies et montre toute sa valeur dans ces circonstances où la cause est durable et persistante, dans la cure des maladies chroniques. Elle a peu d'influence sur les causes à action passagère, mais à effets éloignés ; elle neutralise mieux les causes morbides qui exercent sur l'organisme une action continue et permanente. Elle vise aussi les conditions secondaires anormales engendrées par l'agent pathogène, les causes de second ordre (Bouchard). Les maladies peuvent être rangées dans les quatre groupes pathogéniques suivants : 1° certaines causes attaquent directement les éléments anatomiques et troublent immédiatement leur nutrition [dystrophies autonomes de Bouchard). Ce groupe comprend certains traumatismes et bon nombre d'intoxications. "2° D'autres maladies sont préparées puis provoquées par un trouble préalable de la nutrition générale (diathèse). 5° L infection constitue le troisième groupe morbide. 4° Enfin, Bouchard place dans le quatrième groupe les maladies par réactions nerveuses centrales ou périphériques. La connaissance de ces quatre grands processus permet de poser les grandes indications de la thérapeutique pathogénique.

1° Dans les dystrophies autonomes, on essaye d'atteindre la cause et l'on y arrive, dans certains cas d'empoisonnement, par les antidotes.

2° Dans les diathèses, l'indication pathogénique consistera à ramener à leur type normal les métamorphoses accélérées, ralenties ou perverties.

5° Les maladies d'origine infectieuse seront traitées par les substances susceptibles de détruire ou d'atténuer la virulence des agents pathogènes et de leurs produits toxiques.

4° Pour combattre les affections appartenant au quatrième groupe, il faut amoindrir l'excitabilité nerveuse excessive et relever l'activité vitale de tout l'organisme. Le plus souvent, ajoute M. Bouchard (*), le médecin agit en provoquant des réactions nerveuses thérapeutiques. Sans elles, il n'y aurait pas de médecine.

(*) Bouchard, Introduction au manuel de thérapeutique de Berlioz. Paris, 1892, et aux Nouveaux éléments de matière médicale et de thérapeutique de Nothnagel et Rossbach,

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La thérapeutique pathogénique (*) est déduite du mode d'action des ciuscs morbides qui peuvent agir soit mécaniquement (plaies, fractures, compression par des épanchements pleuraux, péricardiques, abdominaux), soit chimiquement, au moyen de substances toxiques.

Si le poison est avalé, il faut : 1° favoriser son élimination par le lavage de l'estomac, par des vomitifs, des purgatifs, des lavements, des diaphorétiques; 2° neutraliser les substances toxiques au moyen d'antidotes. Nous rappellerons brièvement que l'ingestion d'acide sera combattue par les alcalins, l'eau chargée de chaux et de magnésie. L'acide oxalique sera neutralisé par la chaux, le nitrate d'argent par le chlorure de sodium, les alcaloïdes par le tanin. Le lait est contre-indiqué lorsque le poison, comme le phosphore, se dissout dans les corps gras; au contraire, dans tous les autres empoisonnements, le régime lacté rendra de grands services.

Los injections sous-cutanées de permanganate de potasse, d'hypochlorite de chaux exercent une action neutralisante sur les venins. Quant à l'antagonisme d'action physiologique qui existe entre certains alcaloïdes comme la morphine et l'atropine, la muscarine et l'atropine, il ne peut souvenl être utilisé avantageusement en pratique.

On doit encore provoquer la destruction ou la transformation en substances inoffensives des trois sortes de poisons qui se trouvent dans un organisme infecté; c'est-à-dire les toxines microbiennes provenant de l'agenl pathogène, les poisons putrides qui existent dans l'intestin, en lin les poisons cellulaires résultant d'une désassimilation exagérée ou déviée. On sait que ces toxines bactériennes peuvent reproduire tous les processus locaux déterminés par les microbes, les mêmes troubles généraux: d'infection, enfin exercer une action élective sur certains organes, appareils ou tissus. L'infection se réduit donc, en grande partie, à l'intoxication. On connaît aussi le rôle important que jouent les fermentations intestinales, l'insuffisance hépatique ou rénale dans l'auto-intoxication.

On cherchera à éliminer les divers poisons par les divers émonctoires, par la saignée (2), qui donne de si bons résultats dans l'urémie et î'éclampsie, par les injections de sérum artificiel, qui accélèrent le passage des substances cristalloïdes à travers le filtre rénal et stimulent le système nerveux.

11 est encore utile d'augmenter l'activité des organes destructeurs des microbes et des poisons, comme le foie, en donnant du sucre ou de petites doses d'éther aux malades.

Enfin, les oxydants que l'on administre, surtout dans les auto-intoxications, agissent en rendant les toxines plus solubles et plus dialysables.

(*) Rogeh, Introduction à l'étude de la médecine, 1899.

(2) Yoy. les rapports de Bagixsky cl Haye.u, Sur les indications et les contre-indications de la saignée. Congrès international de médecine. Paris, 1900 (Section de thérapeutique, pharmacologie et matière médicale).

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Souvent ces infections et ces intoxications entraînent à leur suite des altérations viscérales dont l'évolution ultérieure est indépendante de la cause provocatrice des lésions. Ce sont, en effet, la nature, le siège et l'étendue de ces altérations qui guident désormais la marche de la maladie et influent sur son pronostic. Il n'est pas en rapport direct avec la profondeur des lésions; leur diffusion et leur étendue ont une plus grande importance. Ainsi la sclérose est plutôt un aboutissant qu'un point de départ; elle comble les vides laissés par les altérations épithéliales primitives; c'est un tissu de remplissage dont la diffusion doit faire craindre les dangers liés à l'insuffisance fonctionnelle des principaux organes, du foie et des reins en particulier. Ces lésions se généralisent dans l'artériosclérose et augmentent ainsi les chances de rétention d'un excès de substances toxiques dans un organisme dont les voies d'élimination sont insuffisantes. Ces considérations relatives à la pathogénie et à la physiologie pathologique donnent donc d'utiles indications thérapeutiques.

En résumé, on aura recours à une thérapeutique pathogéniquc lorsque la cause morbi tique sera passagère, fugace ou accessible. C'est encore à cette thérapeutique qu'il faut s'adresser pour combattre les troubles de la nutrition d'origine diathésique ou infectieuse, pour diminuer les réactions nerveuses et neutraliser les effets nocifs des toxines microbiennes. Ainsi, l'idéal pour le thérapeute est d'arriver à une thérapeutique raisonnée, et la pathologie générale est seule capable de fournir des idées directrices qui serviront de base à l'art médical. « Aujourd'hui, disait, Cl. Bernard, il faut absolument que la médecine ait recours à la physiologie, soit pour comprendre le mécanisme des maladies, soit pour expliquer l'action des médicaments. »

IV. La thérapeutique naturiste a des visées moins ambitieuses que la thérapeutique pathogéniquc; confiante dans l'évolution naturelle des maladies vers la guérison, elle se contente de provoquer, de favoriser les crises salutaires (hémorragies, diarrhées, sueurs, décharges urinaires, etc.); elle soutient la résistance de l'organisme; elle agit, dit Bouchard, comme une armée de secours qui, se sentant incapable de débloquer une ville assiégée, restreint son rôle à faire passer dans la place des vivres et des munitions.

V. La thérapeutique physiologique oppose aux troubles morbides les agents thérapeutiques possédant une action inverse, sans s'inquiéter de leur cause, de leur pathogénie, ni des indications vraiment médicales; elle a néanmoins le mérite de préciser l'action physiologique de chaque remède et d'enrichir ainsi la matière médicale.

VI. S'il est relativement aisé de dégager les indications thérapeutiques, il est souvent difficile de les remplir. Il ne faut donc pas négliger, dédaigner ou repousser les ressources qui proviennent de la méthode empirique. L'empirisme vaut mieux que sa réputation. Si ses origines sont humbles, il peut progressivement s'élever à une sorte de dignité scientifique en éclairant et en précisant le mode d'action des médicaments, dont la

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découverte tient souvent au hasard, et la vérité nous force bien à reconnaître leur réelle efficacité, tandis que les méthodes inspirées par les doctrines médicales surannées ou les remèdes de provenance théorique ne résistent souvent pas à l'épreuve d'une saine pratique. Donc, l'empirisme scientifique ne mérite pas le mal qu'on en a dit. C'est de l'ingratitude que de le confondre avec la vulgaire médecine empirique. Ces considérations ont été bien résumées par Baglivi. « La médecine, disait-il, est fille des temps; ceux qui prétendent que l'expérience et la raison sont opposées l'une à l'autre me paraissent divaguer, tant les rationalistes que les empiriques. L'empirisme savant, fruit do la méthode et non du hasard, dirigé, secondé par l'intelligence, s'élève aux plus hautes vérités par l'observation attentive et persévérante des phénomènes sensibles. Un tel empirisme a obtenu de tout temps l'approbation des hommes éclairés. 11 faut bien que la raison tant vantée par les médecins se soumette à l'empirisme, car les secours que nous promet la théorie enflent d'abord notre espérance et puis nous laissent dans la perplexité. »

La thérapeutique empirique ne s'occupe pas des systèmes ; elle utilise les traditions sur les effets des médicaments ; elle garde ceux qui ont fait leurs preuves et permet aux autres méthodes de les utiliser pour remplir telle ou telle indication; à elle se rattache la thérapeutique dite statistique, qui se base sur des chiffres pour évaluer la valeur des remèdes ou des médications; elle donne l'opinion moyenne qui prime momentanément ou qui reste sujette à revision.

Ce ne sont pas, ajoute Bouchard ('), des thérapeutiques différentes que l'on doive opposer l'une à l'autre; ce sont des méthodes variées d'une même science et d'un même art, capables.de se prêter appui. L'avenir appartient à la thérapeutique pathogénique, dont les indications seront réalisées par la thérapeutique physiologique avec le contrôle de la thérapeutique statistique. Pour toutes ces méthodes thérapeutiques, le point de départ c'est la science des maladies. Au contraire, la thérapeutique empirique a pour fondement la connaissance des médicaments. C'est une méthode de nécessité. On en a abusé. L'absence de doctrines a lait négliger les indications et l'on a abouti à cette formule : il n'y a pas de médications, il n'y a que des médicaments. 11 importe, dit Bouchard, de rendre à la thérapeutique sa dignité, de ne plus la confondre avec la matière médicale, et de remettre en honneur la science des indications.

f1) Bouciiap.d, Introduction aux nouveaux éléments de thérapeutique de Nothiiagel et Rossbach (loc. cit.).

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