C. TACHES HÉMATIQUES

Les taches hématiques sont dues à des hémorragies cutanées; elles résultent de la rupture des capillaires du derme, avec ou sans dilatation préalable, et de l'infiltration du sang épanché dans le tissu dermique. Elles constituent dans leur ensemble le syndrome purpura.

Quand elles sont de petites dimensions, punctilbrmes ou lenticulaires, on leur donne le nom de pétéchies; quand elles sont plus larges, on les appelle des ecchymoses spontanées.

Leur coloration est rouge, d'une nuance variable, depuis le rouge vif jusqu'au rouge bleuâtre ou violacé. Cette coloration ne s'efface pas sous la pression du doigt; c'est là un caractère pathognoinonique qui distingue les taches purpurin ues des taches érythémateuses.

D'ailleurs, cette coloration rouge n'est pas persistante; en raison des modifications subies par le sang épanché, la tache purpurique devient peu à peu brunâtre, bleue, verte et enfin jaune, avant de s'effacer tout à fait.

Le purpura, suivant ses causes, peut siéger sur toutes les régions du corps; mais il est surtout fréquent aux membres inférieurs et c'est là qu'il prédomine quand il est généralisé.

11 n'est pas toujours limité au revêtement cutané; on peut l'observer sur les muqueuses, particulièrement sur la muqueuse de la bouche et sur celle de la langue. Les pétéchies des muqueuses sont noirâtres et ressemblent à des grains de raisin de Corinthe.

Au point de vue nosologique, on doit distinguer deux formes de purpura : l'un qui est borné aux hémorragies cutanées, auquel on donne le nom de purpura simplex; l'autre accompagné d'hémorragies sur les muqueuses et dans les viscères. Cette seconde forme est le purpura hemorragica, dans lequel les lésions cutanées sont également plus étendues, caractérisées non seulement par des pétéchies, mais aussi par des ecchymoses spontanées plus ou moins larges.

Les recherches de M. Hayem ont montré que l'hématologie était également différente dans ces deux formes. Dans le purpura simplex le sang est normal ; les éléments figurés ne sont pas altérés; le caillot est rétractile comme à l'ordinaire. Dans le purpura hémorragique, au contraire, le sang est altéré (l). Il y a une notable diminution des hématoblastes ; le caillot n'est pas rétractile, le sérum ne se sépare pas. On observe la précipitation des hématoblastes sous la forme que M. Hayem a appelée la précipitation grumeleuse, par un mécanisme analogue à celui des injections de sérum artificiel. Ce phénomène est l'origine de l'oblitération des capillaires et de leur rupture consécutive, d'où résulte l'hémorragie cutanée.

Cependant il y a une exception à cette règle ; dans le scorbut qui est un

(l) E. Gaucher, Traité des mal. de la peau, t. II, p. 581.

[£ GAUCHER

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purpura hémorragique, le sang conserve ses caractères normaux, comme clans le purpura simplex.

Au point de vue sémiologique, on peut diviser les purpuras en deux classes :

1° Les purpuras secondaires, symptoinatiques, consécutifs à un autre état pathologique préexistant;

2° Les purpuras primitifs, dans lesquels l'hémorragie cutanée semble constituer le phénomène principal de la maladie.

1° Purpuras secondaires. — Parmi les hémorragies cutanées symptoinatiques, il faut d'abord ranger les ecchymoses traumatiques, puis le piqueté hémorragique qui accompagne souvent les piqûres d'insectes, de puces notamment, et de certains végétaux urticants.

On peut aussi observer le purpura comme complication d'autres affections cutanées. On voit parfois des taches purpuriques mêlées aux taches congestives de Véry thème polymorphe. On voit également les plaques papuliformes de l'urticaire s'entourer quelquefois d'un cercle ecchymotique, qui ne s'efface pas par la pression du doigt et qui constitue Y urticaire hémorragique.

Les dermatoses congestives, principalement l'eczéma, le psoriasis, certaines syphilides, peuvent s'accompagner d'un pointillé hémorragique, dû à la rupture de quelques capillaires sous l'influence d'une fluxion exagérée ou de la stase sanguine par atonie vasculaire. C'est surtout aux jambes, et en particulier chez les vieillards et les sujets débilités, qu'on observe cette complication hémorragique des dermatoses inflammatoires.

La plupart des lésions primitives ou des troubles fonctionnels du système nerveux sont capables de produire par eux-mêmes des taches purpuriques, sans l'intervention d'une autre cause.

Le purpura est observé dans les myélites, principalement dans Yataxie locomotrice, sur les membres atteints de douleurs fulgurantes et à la suite des crises douloureuses (Straus). Il est observé dans la névrite sciatique, sur le territoire cutané du nerf malade (Faisans).

Dans les névroses, les taches purpuriques sont encore plus fréquentes. Les sigillations hémorragiques de la face sont presque constantes à la suite des attaques iïépilepsie et peuvent même servir au diagnostic des attaques larvées du petit mal.

Les ecchymoses spontanées des hystériques sont bien connues; ce sont elles qui constituent les stigmates.

Toutes les maladies infectieuses, soit par altérations vasculaires primi tives, soit par embolies capillaires, peuvent se compliquer de purpura.

On observe des pétéchies ou des ecchymoses dans toutes les formes hémorragiques des fièvres éruptives, dans la rougeole, la scarlatine et surtout la variole. Dans cette dernière, les hémorragies cutanées, sous le nom de rashs, peuvent même précéder l'éruption.

La fièvre typhoïde, la diphtérie hypertoxique, la peste, le typhus sont

des causes de purpura. Il y a même une forme de typhus dans laquelle les hémorragies cutanées sont caractéristiques de la maladie; c'est le typhus pétéckial.

Les septicémies, l'infection puerpérale, l'endocardite ulcéreuse, l'ictère grave, la fièvre jaune, la fièvre pernicieuse, la méningite cérébro-spinale, la pneumonie, la blennorragie, l'amygdalite infectieuse, telles sont les principales maladies qui peuvent s'accompagner de purpura.

Je dois une mention particulière à la tuberculose aiguë, qui peut donner lieu, comme phénomène prémonitoire, à de larges ecchymoses confluentes, ainsi que j'en ai observé plusieurs cas (').

D'une manière générale, dans toutes les maladies infectieuses, la présence des hémorragies cutanées est l'indice d'un pronostic grave.

Les intoxications sont aussi des causes fréquentes de purpura; eu lait, la plupart des purpuras toxiques que nous observons sont des purpuras médicamenteux.

L'absorption du chloral, des sels de quinine, de l'arsenic, des balsamiques surtout et, particulièrement, du copahu, peut être suivie de l'apparition de pétéchies. J'ai vu un cas d'érythème copahique, accompagné d'ecchymoses spontanées, qui s'est terminé par la mort.

On a signalé le purpura dans l'intoxication alcoolique (Lancereaux). Il existe dans Y intoxication phosphorée, qui réalise le syndrome de l'ictère grave.

Mais, de tous les purpuras toxiques, le plus fréquent et le plus connu est le purpura iodique. Les deux iodures alcalins employés en thérapeutique, aussi bien l'iodure de potassium que l'iodure de sodium, sont capables de le produire. Il siège principalement aux membres inférieurs et peut être lié à une insuffisance de la perméabilité rénale ; mais il faut admettre aussi qu'une idiosyncrasie particulière favorise le plus souvent son apparition. Il est ordinairement caractérisé par de simples pétéchies, mais il peut aussi être accompagné de ramollissement des gencives, d'épistaxis et même d'hémorragies viscérales.

Les auto-intoxications donnent lieu au purpura, au même titre que les intoxications proprement dites.

Victère grave secondaire, symptomatique de la cirrhose liypertrophique biliaire et des rétentions biliaires prolongées, est souvent accompagné de la production de pétéchies.

L "urémie et le mal de Bright sont aussi des causes de purpura; mais celui-ci n'est pas toujours de nature toxique, il peut résulter de la rupture des capillaires altérés par l'artério-sclérose*.

Les stases sanguines résultant de Y asystolie, dans les affections chroniques du cœur, produisent fréquemment des pétéchies, dont le siège de prédilection est aux membres inférieurs.

La rupture vasculaire génératrice du purpura peut dépendre aussi d'al-

(l) E. Gaucher, Traité des mal. de la peau, t. II, p. 365.

[E. GAUCHER

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térations primitives des parois des capillaires, sans l'intervention de troubles circulatoires. Telle est la pathogénie du purpura sénile et des ■ taches purpuriques qu'on observe parfois sur les membres variqueux. Ces dernières sont, il est vrai, favorisées dans leur développement par la stase sanguine ; mais le purpura sénile tient uniquement à la fragilité des petits vaisseaux sclérosés et dégénérés; il siège particulièrement sur le dos des mains et sur la face postérieure des. avant-bras.

U angio- sclérose, dans son sens le plus large, peut être, à elle seule, une cause de purpura. Cette dénomination d'angio-sclérose indique, dans mon esprit, que l'altération porte sur les capillaires ou sur les petits vaisseaux, aussi bien veineux qu'artériels ; la lésion est aussi bien une phlébo-sclérose qu'une artériosclérose. Le purpura de cette origine mérite une mention spéciale, car il est peu connu.

C'est un purpura chronique, dans lequel le sang épanché, au lieu de se résorber complètement après avoir subi ses transformations régressives habituelles, persiste dans les mailles du derme sous forme d'un dépôt brunâtre d'une durée indéfinie. Ordinairement, ce purpura chronique s'observe exclusivement à la partie inférieure des jambes, chez certains vieillards; « il est constitué par une teinte diffuse, brunâtre plutôt que rouge, étalée sous forme d'une plaque assez large, occupant parfois toute la circonférence du membre et entourée d'éléments punctiformes ou lenticulaires de la même couleur » (').

Cette pigmentation particulière, permanente, consécutive à une suffusion sanguine et provenant de la persistance, dans les mailles du derme, du pigment mis en liberté par la destruction globulaire, peut même, d'après un cas que j'ai observé (2), se généraliser à presque toute la surface du corps, sous forme détaches isolées plus ou moins étendues. C'est un fait très important à connaître, car, en l'absence des notions pathogéniques précédentes, cette affection serait d'un diagnostic presque impossible.

Parmi les autres purpuras secondaires, englobés sous la dénomination vague de purpuras cachectiques et qui sont cependant, les uns et les autres, d'une pathogénie bien différente, je mentionnerai principalement celui de la leucocytémie, dans laquelle les pétéchies sont dues à des thromboses leucocytiques hémorragipares ; celui des affections de la rate et, particulièrement de la splénomégalie primitive, à laquelle j'ai donné le nom iïépithélioma primitif de la rate (3) ; celui de la lymphadénie et du cancer.

Enfin le purpura peut exister aussi dans Vanémie pernicieuse, la cachexie palustre et h pellagre.

(*) E. Gaucher, Traité des mal. de la peau, t. II, p. 370.

(2) E. Gaucher et Lacapère, Le purpura chronique de l'angio-sclérose. Bull, de la Soc. m éd. des hôp. de Paris, avril 1901.

(°) E. Gaucher, De V épithélioma primitif de la rate; hypertrophie îdiopalhique de la rate sans leucémie. Thèse de Paris, 1882, et Semaine médicale, août 1892.

Il y a encore deux autres maladies dans lesquelles on observe le purpura comme phénomène symptomatique ou secondaire, mais avec une telle fréquence que l'hémorragie cutanée constitue véritablement un des symptômes essentiels de ces deux maladies. J'ai nommé V hémophilie et le scorbut.

Le purpura de l'hémophilie coïncide avec des hémorragies graves multiples. Celui du scorbut est accompagné de ramollissement des gencives, d'œdème des membres inférieurs, de tumeurs sanguines intra-musculaires, d'épanchements sanguins sous-périostiques, d'épistaxis, de selles sanguinolentes. Les malades atteints de scorbut ont aussi des accès de dyspnée, des lipothymies; ils finissent par succomber aux hémorragies ou sont emportés par une syncope.

2° Purpuras primitifs. — Les purpuras dits primitifs sont ceux dans lesquels les hémorragies cutanées tiennent la première place et ne paraissent pas sous la dépendance d'un autre état pathologique préexistant.

Ils comprennent, en premier lieu, le purpura rhumatismal, qui coïncide parfois avec l'érythème polymorphe et qui est caractérisé par des pétéchies plus ou moins nombreuses, occupant surtout les membres inférieurs, mais pouvant également se montrer sur les autres parties du corps. L'éruption est parfois prurigineuse et prend le nom de purpura urticans. Elle peut être exceptionnellement compliquée d'hémorragies par les muqueuses et même d'hémorragies gastriques et intestinales.

Le purpura rhumatismal est une affection fébrile, aiguë, qui est accompagnée le plus souvent d' arthropathies , semblables à celles du rhumatisme articulaire aigu, qui peut même se compliquer, comme ce dernier, d'endocardite, de pleurésie et de congestion pulmonaire.

Parfois même, ce purpura primitif, d'apparence rhumatismale, prend véritablement les allures d'une maladie infectieuse. Les pétéchies et les ecchymoses cutanées deviennent presque confluentes ; quelques-unes d'entre elles peuvent même donner lieu à des plaques gangreneuses (Martin de Gimard). L'éruption est accompagnée d'hémorragies stomacales et intestinales très abondantes, d'une température élevée, de phénomènes nerveux et d'un état général grave, qui se termine souvent par la mort.

Dans d'autres cas, le purpura primitif, par ses symptômes généraux, par l'intensité de la fièvre qui le précède, par la prédominance des troubles gastro-intestinaux, par les épistaxis, par la tuméfaction de la rate, qui existent même avant l'éruption, ressemble beaucoup à une fièvre typhoïde et le diagnostic peut rester douteux jusqu'à l'apparition des pétéchies. Ce p.irpura infectieux, très grave, a été décrit oar M. Landouzy sous le nom de typhus angio-hématique.

Dans d'autres cas encore, chez les jeunes enfants, le purpura primitif infectieux, avec les mêmes hémorragies multiples et les mêmes symptômes généraux graves que précédemment, suit une marche suraiguë

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436 SÉMIOLOGIE DE LA PEAU

et se termine en quelques jours par la mort : c'est le purpura fulminons d'Henoch.

Il y a un autre purpura primitif qui, lui, présente au contraire une allure généralement bénigne : c'est la maladie de Werlhof; son caractère est d'être apyrétique. Bien que les hémorragies cutanées soient très abondantes et forment de larges ecchymoses, bien que l'éruption soit accompagnée d'hémorragies viscérales, d'épistaxis et d'hémorragies gingivales, l'état général reste bon et, contrairement aux formes précédentes, ce purpura hémorragique se termine habituellement par la guérison.

D. TACHES PIGMEJNTAIRES

On comprend, sous cette dénomination générale, les altérations de coloration de la peau dues à un trouble dans la distribution du pigment cutané.

Il peut y avoir excès ou défaut de pigment; il y a donc des taches hyperchromiques et des taches achromiques.

1° Hyperchromies cutanées. — Les taches hyperchromiques présentent des dimensions et un aspect variables et une coloration plus ou moins foncée, suivant les maladies auxquelles elles appartiennent; elles n'occasionnent habituellement ni douleurs, ni démangeaisons.

Elles sont primitives et, en quelque sorte, idiopathiques ou, au contraire, secondaires et symptomatiques.

Les pigmentations primitives comprennent le lentigo et les nœvi pigmentaires .

Le lentigo est constitué par des taches jaunâtres ou brunâtres, lenticulaires, occupant les parties découvertes du corps, particulièrement le visage et le dos des mains, chez les sujets à poil roux. Ces taches sont vulgairement connues sous le nom de taches de rousseur. C'est une lésion habituellement congénitale, mais qui subit aussi l'influence des rayons solaires, car on l'observe beaucoup plus marquée pendant l'été ; parfois même, elle n'existe que pendant l'été et disparaît avec la chaleur. On donne aussi aux taches de rousseur, surtout à celles qui se développent sous l'action prolongée du soleil, le nom à'éphélides.

On a donné le nom de lentigo malin (Hutchinson) à une affection différente de nature, qui s'observe surtout chez les vieillards, quelquefois à l'âge adulte. Cette affection se montre sous la forme d'une ou de plusieurs taches hyperchromiques, qui siègent exclusivement à la face, principalement autour de l'œil. Ces taches ressemblent pendant longtemps à des taches de rousseur vulgaires, puis, sous l'influence d'une irritation quelconque ou spontanément, elles grossissent, végètent et se trans-

forment rapidement en épithélioma. Cette lésion n'est donc qu'une forme de cancroïde à début insidieux et torpide.

Les nœvi pigmentaires, qui coexistent souvent, chez le même sujet, avec des na3vi vasculaires, sont, comme ceux-ci, des lésions congénitales, dues à un vice de développement de la peau. Ils sont complètement indolents, indéfiniment stationnaires et ne provoquent aucune réaction générale ou locale.

Ils peuvent être plans ou saillants; quand ils sont de petites dimensions, ils représentent les grains de beauté. Ils peuvent être couverts de poils. Leur nombre est très variable.

Les mevi plans constituent parfois des taches assez larges, de configurations diverses, qu'on a comparées à des ligures d'animaux et dont on rapporte communément la production à des envies que la mère aurait eues pendant sa grossesse.

Dans certains cas, ces taches pigmentaires, très nombreuses et très larges, réunies par places les unes aux autres, couvrent une grande. partie de la surface cutanée et réalisent cette difformité que les anciens auteurs ont décrite sous le nom de nigrilie.

Les n&vi saillants peuvent être très volumineux et même tubéreux et verruqueux. Ils constituent alors de véritables difformités. Ils sont quelquefois multiples et disposés en séries linéaires, zoniformes, suivant les trajets nerveux. La communauté d'origine embryonnaire de la peau et du système nerveux explique parfaitement cette particularité.

Les pigmentations sy Diplomatiques comprennent trois groupes : les pigmentations de cause interne; les pigmentations pathogénétiques et les pigmentations de cause externe.

a. Pigmentations de cause interne. — Parmi les hyperchromies de cause interne, il y a d'abord des hyperchromies localisées, physiologiques, en quelque sorte, dont la plus importante est le masque de la grossesse ou chloasma.

Cette pigmentation, qui occupe exclusivement le visage, surtout le front et les tempes, beaucoup plus rarement les joues et le menton, est spéciale aux femmes enceintes et persiste parfois longtemps après la délivrance, avec une ténacité désespérante. Dans des cas exceptionnels, on a pu l'observer en dehors de la grossesse, chez des femmes atteintes d'affections utéro-ovariennes (1).

Elle est constituée par de larges taches mal délimitées, irrégulières, diffuses sur leurs bords, d'une coloration jaunâtre ou grisâtre.

Une autre pigmentation physiologique est spéciale à la vieillesse. Elle est représentée par des taches brunes qu'on observe sur le dos des mains et qui n'ont, d'ailleurs, aucune signification pronostique, bien que le vulgaire leur ait donné le nom de taches de mort. Ces taches pigmentaires séniles sont absolument planes et lisses, sans aucune altération de

f1) E. Gauciieu, Semaine méd., 1898.

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Tépiderme corné et doivent être distinguées des taches séborrhéiques, qu'on observe parfois sur la même région chez les vieillards. Celles-ci sont granuleuses et le grattage détache de leur surface une desquamation grisâtre qui a tous les caractères de la séborrhée concrète.

De toutes les pigmentations pathologiques, la plus importante peutêtre est celle de la maladie cTAddison. Elle débute par des taches d'abord isolées, mal délimitées, brunâtres, disséminées, mais occupant de préférence les aines, les flancs, le cou, le visage et les mains. Peu à peu les taches deviennent conflu entes, se confondent et la pigmentation finit par recouvrir la totalité des téguments. Il y a aussi des taches pigmentaires sur la muqueuse buccale, particulièrement sur la voûte palatine et à la face interne des joues. Cette mélanodermie est accompagnée de troubles digestifs et de l'asthénie caractéristique de la maladie d'Addison.

La même pigmentation généralisée peut exister dans une forme de diabète, que, pour cette raison, on appelle le diabète bronzé.

Il y a d'autres maladies dans lesquelles l'hyperchromie n'existe que sous forme de taches localisées et peu étendues.

Dans la sclérodermie, on observe des taches bistrées, qui siègent particulièrement aux plis articulaires et sur la poitrine.

La lèpre maculeuse présente des altérations pigmentaires fort remarquables. Tantôt ce sont des taches blanchâtres décolorées; tantôt, au contraire, ce sont des taches hyperchromiques, dont la coloration varie du jaune fauve au brun foncé et qui présentent ce caractère pathognomonique, commun à toutes les lésions lépreuses, d'être absolument anesthésiques.

Dans la pellagre, on observe une pigmentation du dos des mains et du visage, consécutive à la teinte érythémateuse du début. Cette pigmentation n'est pas persistante, elle est annuelle. L'éry thème pellagreux apparaît, d'une façon générale, au printemps, au mois de mars; il dure jusqu'en mai et fait place alors à la pigmentation. Celle-ci, qui est d'une coloration bistre, étalée en nappe, persiste jusqu'en septembre ou en octobre. A ce moment, elle se termine par desquamation. En somme la pigmentation n'est qu'une des étapes de l'érythème pellagreux.

II y a une variété ^urticaire, propre à l'enfance, dans laquelle les plaques papuleuses, au lieu de s'affaisser sans laisser de traces, persistent sous forme de taches pigmentaires, d'une durée indéfinie. Cette urticaire spéciale, qui constitue, à vrai dire, une maladie à part, est connue sous le nom urticaire pigmentée.

Les altérations pigmentaires de la syphilis sont de deux ordres : il y a des hyperchromies secondaires et une syphilide pigmentaire primitive.

Les pigmentations syphilitiques secondaires succèdent à toutes les variétés de syphilides; la roséole elle-même, en s'efïaçant, peut laisser, comme vestiges, des taches brunâtres qui disparaissent plus ou moins rapidement. Mais c'est surtout à la suite des éruptions papuleuses, tuberculeuses et pustulo-croûteuses, après la résorption ou la cicatrisation des

lésions primitives, qu'on observe des taches pigmentaires. Ces taches sont lisses, d'une coloration bistre ou cuivrée tout à fait caractéristique ; elles reposent sur une légère dépression cicatricielle et affectent la forme et la dimension de la lésion originelle: elles ne provoquent ni cuisson, ni démangeaison. Leur coloration tend, (railleurs, à disparaître avec le temps, en se résorbant du centre à la périphérie; de sorte qu'il arrive un moment où les taches deviennent blanches au centre, en présentant seulement une auréole cuivrée à la périphérie. Elles finissent même par se décolorer tout à fait.

Quant à la syphilide pigmentaire primitive, elle se développe sans être précédée d'aucune autre lésion. Elle appartient à la période secondaire de la syphilis, est plus fréquente chez la femme et siège exclusivement au cou et à la nuque. Cette pigmentation affecte la disposition aréolaire ou réticulairc ; elle est formée par l'entre-croisement de bandes brunâtres, laissant, dans leur intervalle, des portions de peau saine. Elle n'occasionne aucun phénomène réactionnel, mais persiste pendant très longtemps, sans être, en aucune façon, influencée par le traitement spécifique. C'est pourquoi M. Fournier la considère comme une lésion parasyphilitique. C'est une lésion cutanée d'origine toxique, dans l'espèce toxi-infectieuse, comme toutes les pigmentations ou, plutôt, comme toutes les dystrophies pigmentaires de la peau(*).

Toutes les pigmentations dites cachectiques, celles de la tuberculose, celles qui accompagnent les suppurations internes, celles du cancer, ont vraisemblablement aussi une étiologie toxi-infectieuse semblable.

La tuberculose pulmonaire ou péritonéale chronique, à évolution lente, imprime aux téguments, particulièrement à la peau du visage, une coloration grisâtre ou plombée. M. Fournier a même observé, dans plusieurs cas de tuberculose, une pigmentation aréolaire du cou tout à fait semblable à la syphilide pigmentaire.

Les suppurations profondes, la pleurésie purulente, la fièvre puerpérale, donnent lieu à une teinte plombée de la peau analogue à celle de la tuberculose.

Dans le cancer, la peau revêt une coloration jaune paille caractéristique, qui est bien due à l'intoxication produite par le principe cancéreux lui-même, quelle que soit sa nature, et non aux infections ou aux suppurations surajoutées; car j'ai observé cette teinte jaune paille à son maximum dans un cas de cancer squirrheux, non ulcéré, limité au col de l'utérus, sans aucune propagation, sans aucune métastase dans aucun autre organe, ainsi que me l'a montré l'autopsie.

Dans certains cas de cancers abdominaux, cancer de l'estomac ou de l'utérus, avec propagation au péritoine et aux ganglions abdominaux, on a signalé l'existence d'une mélanodermie particulière, accompagnée de

(*) E. Gaucher, Etiologie du vitilig-o (et des dvstrophies pig-menlaircs). Bévue de médecine, déq. 1900.

[E GAUCHER

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papillomatose cutanée, à laquelle M. Politzer a donné le nom cVacanthosis nigricans (*). Cette pigmentation, d'une teinte grisâtre ou noirâtre, est localisée au cou, à la nuque, aux régions ano -génitale, ombilicale et mammaire, aux grands plis articulaires, comme l'aisselle et le creux poplité, aux mains et aux pieds. Les taches qui la constituent sont larges et diffuses et se fondent insensiblement sur leurs bords avec la coloration normale de la peau voisine. Elles sont accompagnées, sur les mêmes régions, d'une hypertrophie papillaire de dimensions et d'aspect variables. Tantôt, c'est une papillomatose diffuse, peu saillante, représentée seulement par un état pachydermique, rugueux et râpeux de la peau. Tantôt, ce sont des saillies papillaires beaucoup plus marquées, villeuses et velvétiques ou verruqueuses et à base assez large. On trouve même, sur certains points, de véritables végétations. Ces lésions cutanées sont accompagnées d'altérations végétantes analogues de la muqueuse buccale, mais sans pigmentation, et de dystrophies des poils et des ongles.

Il y a une autre variété d'hyperchromie cutanée liée au cancer, c'est celle qui appartient à la maladie curieuse, décrite par M. Kaposi sous le nom de xeroderma pigmentosum (2).

Cette affection est une forme spéciale d'atrophie scléreuse de la peau, dont le développement est précédé et accompagné de taches pigmentaires ressemblant au lentigo et dont quelques-unes subissent, au bout d'un certain temps, la dégénérescence épithéliomateuse.

Les taches pigmentaires, qui marquent le début de la maladie, apparaissent dans le jeune âge, au printemps ou dans l'été, comme les véritables taches de lentigo, auxquelles elles ressemblent absolument, par leur forme et par leurs dimensions. Comme celles-ci, elles occupent exclusivement les parties découvertes, exposées à la lumière.

Elles s'accompagnent ultérieurement de télangiectasies et d'atrophie diffuse de la peau, avec toutes ses conséquences : finalement elles évoluent vers l'épithélioma. Cette terminaison montre que ces taches lentigineuses sont des lésions de nature cancéreuse, dès leur début. Le xeroderma pigmentosum est une maladie de famille, une maladie héréditaire.

11 y a d'autres altérations de coloration de la peau, qui ne sont pas pigmentaires, à proprement parler, mais qui doivent être rapprochées des hyperchromies cutanées; je veux parler de X ictère et de la cyanose.

L ictère est cette coloration jaune de la peau, qui est due à l'imprégnation des tissus par la bile. On l'observe dans tous les cas d'obstruction ou de compression des voies biliaires, quelle que soit la nature de l'obstacle qui s'oppose au cours régulier de la bile. Il est accompagné de l'élimination de la bile par la sécrétion urinaire.

Il y a cependant une variété spéciale d'ictère, dans laquelle l'urine ne

(4) E. Gaucher, Des pigmentations cutanées. Semaine méd., juin 1897. (2) E. Gaucher, Bull, de la Soc. de dermat., nov. 1807 et nov. 1898.

contient ni pigments biliaires ni urobiline, bien <|ue le sérum sanguin soit teinté en jaune verdâtre et présente les réactions des pigments biliaires. Cette variété d'ictère, caractérisée par une teinte jaune chamois des téguments, a été décrite, en premier lieu, dans le xantelasma, sous le nom de xanthochromie (Besnier) ('). M. Hayem l'a observée le premier dans certains états dyspeptiques (2) et a bien montré qu'elle était due à une sorte de cholémie atténuée, suffisante pour produire l'imprégnation et la coloration jaunâtre de la peau, insuffisante pour entraîner la cholurie. M. Gilbert ("), qui a complété l'étude de cet ictère, lui a donné le nom à'ictère acholurique et l'attribue à une infection chronique légère des voies biliaires, favorisée par la prédisposition héréditaire.

La coloration jaunâtre des téguments, à laquelle Gubler a donné le nom àHctère hémaphéique, n'est pas de nature biliaire; elle provient de la destruction des globules sanguins, avec mise en liberté de l'hématéine. Celle-ci est voisine de la bilirubine, qui n'en diffère chimiquement que par l'échange d'un équivalent de fer pour un équivalent d'eau. Cet ictère sanguin ou hémaphéique est fréquent dans Y intoxication saturnine (*), qui provoque une destruction globulaire rapide. Il laisse à sa suite des dépôts de pigment, d'où résulte une teinte particulière de la peau. C'est, je crois, de cette façon qu'il faut expliquer la coloration pâle, grisâtre, plombée des téguments, qui est habituelle chez les vieux saturnins (5). 11 faut se garder de confondre cette coloration avec la teinte noirâtre qu'on voit quelquefois chez eux, autour des ongles principalement, et qui est due au dépôt plombique éliminé par la peau et réduit à l'état de sulfure par des agents extérieurs de diverses sortes, notamment par les bains sulfureux.

La cyanose est une hyperchromie de nature bien différente. C'est une teinte bleuâtre généralisée, qu'on observe dans tous les cas d'oxygénation insuffisante du sang. Dans tous les troubles de la circulation veineuse, dans l'asystolie, dans la dyspnée, quelle que soit sa cause, les extrémités, les mains, les pieds et la face, c'est-à-dire les parties du corps les plus éloignées du centre circulatoire, deviennent bleuâtres et, en quelque sorte, asphyxiques. Mais il y a une maladie, connue sous le nom de cyanose congénitale, dont la lésion anatomique est généralement une communication interventriculaire, dans laquelle la coloration bleuâtre des téguments est permanente et généralisée et doit être attribuée principalement au mélange continuel des deux sangs, le sang artériel et le sang veineux. 11 y aurait, d'ailleurs, beaucoup à dire sur les altérations du sang

(') E. Gaucher, Traite des mol. de la peau, I. II. p. 'iotZ, cl Bull, de la Soc. méd. des hôp. de Paris, 14 mai 1897.

(2) Hayem, Soc. méd. des hôp. de Paris, 14 mai 181)7.

(3) Gilbert, Traité de méd. de Brouardrl. 1. V. p. 80.

(4) E. Gaucher, Des troubles de la nutrition dans l'intoxication saturnine. Revue de méd.,

(3) Hillairet et Gaucher, Traité des mal. de la peau, 1er fasc. 1881. p. Gi. — Gaucher, Traité des mal. de la peau. t. I. p. 35; t. II. p. 27.

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dans la cyanose ou maladie bleue, mais les détails de cette étude sortiraient du cadre de cet article.

b. Pigmentations pathogénétiques. — Ce sont celles qui sont dues à l'absorption prolongée de certains médicaments toxiques. Les deux principales sont celles qui sont produites par le nitrate d'argent et par l'arsenic.

L'ingestion du nitrate d'argent, sous forme pilulaire, prolongée pendant longtemps, donne lieu à une coloration ardoisée générale de la peau, tout à fait caractéristique, qu'on observe rarement aujourd'hui, mais qu'on voyait souvent autrefois, quand on traitait les affections médullaires par le nitrate d'argent. Cette pseudo-pigmentation, d'une teinte grisâtre, plus ou moins foncée, uniforme, recouvre la totalité des téguments.

Exceptionnellement, elle peut se montrer à un moindre degré, à la suite de cautérisations répétées de la bouche, de la gorge et du larynx par des solutions de nitrate d'argent (*).

Le long usage des préparations arsenicales provoque aussi une mélanodermie particulière, qui présente deux types différents :

Dans le premier type, on observe des taches fauves, plus ou moins nombreuses, bien isolées, disséminées sur le tronc et sur les membres. Ces taches ont d'abord été décrites dans le psoriasis, à la suite du traitement arsenical; ce sont les plaques psoriasiques elles-mêmes, nettoyées de leurs squames, qui de rouges deviennent jaunâtres. Mais ces taches fauves peuvent être produites par la médication arsenicale prolongée, en dehors du psoriasis; je les ai vues chez un tuberculeux, qui avait pris pendant très longtemps des granules de Dioscoride (2).

Le second type de mélanodermie arsenicale est plus fréquent et mieux connu. Il est caractérisé par l'apparition de taches brunâtres, de dimensions variables, reposant, au bout de quelque temps, sur un fond général d'une pigmentation plus pâle. La peau des malades atteints de cette affection a été comparée à celle du léopard. Il faut une absorption longtemps prolongée d'arsenic, sous forme d'arséniate de soude, de liqueur de Fowler ou d'acide arsénieux, pour produire cette pigmentation, qui débute habituellement par le cou et par la nuque, pour s'étendre peu à peu au tronc, à la face et à la partie supérieure des membres. Les parties les plus pigmentées sont celles qui sont soumises à des frottements répétés, comme le cou et la ceinture (3).

En présence d'une pigmentation de nature douteuse, il faut toujours penser à la mélanodermie arsenicale, qu'on peut être exposé à confondre avec un début de maladie d'Addison.

(*) Hillairet et Gaucher, Traité des mal. de la peau, p. 65. — E. Gaucher, Traité des mal. de la peau, t. I, p. 36.

(2) E. Gaucher. Traité des maladies de la peau, t. I, p. 36.

{■>) Gaucher et II. Bernard, Mélanoilermie arsenicale. Bull, de la Soc. franç. de dermat., avril 1901.

c. Pigmentations de cause externe. — Toutes les irritations de la peau peuvent produire des taches pigmentaires.

L'action prolongée du soleil ou l'exposition constante à un feu ardent donne aux parties découvertes une coloration foncée, uniforme, connue sous le nom de haie.

L'application d'un vésicatoire, chez les sujets à peau brune, laisse souvent une tache noire persistante, parfois indélébile. Toutes les affections huileuses sont suivies également d'une pigmentation temporaire. Dans le même ordre d'idées, il faut citer la pigmentation de la peau qui succède, dans certains cas, aux traumatismes .

Toutes les affections prurigineuses, accompagnées de grattage, peuvent provoquer une mélanodermie localisée. Veciéma et le prurigo, surtout, laissent à leur suite une pigmentation cutanée plus ou moins foncée. L'eczéma chronique du scrotum est particulièrement remarquable à cet égard.

Les affections parasitaires sont celles qui sont le plus souvent suivies de pigmentation. Celle-ci est en grande partie due au grattage, mais, peut-être aussi, à l'inoculation d'un venin spécial par les parasites.

La phtiriase du corps est, de toutes les maladies de la peau, celle qui présente la mélanodermie la plus caractéristique. Cette mélanodermie occupe le dos, sous forme d'une teinte grisâtre diffuse, sur laquelle on voit des stries ou des taches plus foncées. Dans certains cas de phtiriase invétérée, la coloration grisâtre ou brunâtre peut recouvrir la totalité des téguments; cette mélanodermie généralisée phtiriasique est connue sous le nom de maladie des vagabonds.

La phtiriase pubienne donne lieu à une hyperchromie d'une couleur particulière, qui a été étudiée par M. Moursou et par M. Duguet et qui est caractérisée par des taches bleues, siégeant en nombre variable autour de la région pubienne, sur le bas- ventre et à la partie interne et supérieure des cuisses. Ces taches sont dues à la pénétration sous la peau du produit de sécrétion des pediculi pubis; mais on ne les observe que dans les états fébriles, particulièrement dans la fièvre typhoïde; c'est pourquoi on les considérait autrefois comme un des symptômes de la dothiénentérie.

Les parasites végétaux, par leur accumulation dans l'épiderme, peuvent donner à la surface cutanée une coloration grisâtre ou jaunâtre, qui n'est pas, à proprement parler, une pigmentation, mais qui a l'apparence d'une pigmentation. Par exemple, le pityriasis versicolor est caractérisé par des taches de couleur café au lait, irrégulières, polycycliques et de dimensions variables, qui sont simplement dues à des amas mycéliaux de microsporon furfur, mêlés à des écailles épidermiques. Par le grattage, on enlève de larges squames, en forme de copeaux, au-dessous desquelles la peau conserve sa couleur à peu près normale.

C'est encore dans les pigmentations de cause externe qu il faut ranger

[£. GAUCHER

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toutes les mélanodermies professionnelles, dont la connaissance peut être d'une si grande importance en médecine légale. En réalité, ce sont des hyper chvomies artificielles et non des pigmentations.

« Les mineurs, les charbonniers, les forgerons présentent une teinte particulière, une sorte de pointillé noir, surtout appréciable aux mains. Ce pointillé tient à ce que des parcelles de houille, que le lavage ne parvient pas à enlever, pénètrent à la longue et s'accumulent dans les orifices folliculaires et sous l'épidémie.

« Les tailleurs de grès, qui ne prennent pas de masque, ont aussi le visage et les mains piqués par un pointillé bistre ou grisâtre, dû à la pénétration, sous l'épiderme, de particules de grès et aussi de minimes fragments d'acier provenant de l'éclatement des instruments employés pour aveugler les meules. Cette lésion est très fréquente à la Ferté-sous- Jouarre et dans les environs.

« Les brunisseurs présentent une teinte bistrée de la face dorsale des doigts. Chez les ouvriers qui travaillent le cuivre, les cheveux prennent un reflet verdâtre, et cette coloration verte existe aussi sur les ongles et sur les dents, en pénétrant jusque dans l'émail.

« Quant au tatouage proprement dit, il résulte de l'introduction dans l'épaisseur de la peau de matières colorantes diverses, principalement d'encre de Chine (1). »

2° Achromies cutanées. — L'atrophie du pigment peut exister comme phénomène secondaire ou comme affection primitive.

La dépigmentation secondaire peut être consécutive à d'autres lésions cutanées ou symptomatique de maladies générales.

Dans la lèpre, par exemple, on observe à la fois des taches brunes pigmentées et des taches blanches achromiques, qui sont insensibles, les unes et les autres, comme toutes les manifestations lépreuses. Ces taches blanches, achromiques, peuvent être particulièrement abondantes et caractérisaient jadis une forme de lèpre, désignée sous le nom de leucè ou lèpre des Hébreux.

Dans la sclérodermie généralisée, on observe parfois des plaques dyschromiques, plus foncées sur certains points et, sur d'autres, plus pâles que le reste de la surface cutanée. Ces altérations pigmentaires reconnaissent une pathogénie nerveuse, comme toutes les dyschromies cutanées.

Dans la sclérodermie en plaques ou morphée, les plaques, en guérissant, laissent souvent à leur suite, une cicatrice blanche, atrophique, qui leur avait fait donner le nom de morphea alba.

L'achromie existe également dans h pelade; les plaques de pelade, dépourvues de poils, sont atrophiques, lisses et d'une coloration blanche.

La plupart des lésions syphilitiques, en guérissant, laissent une cica-

(*) Hillairet et Gaucher, Traité des mal. de la jjeau, 4881, p. 6G.

trice, d'abord pigmentée, qui se décolore du centre à la circonférence et finit par devenir complètement blanche, achrômique.

On a signalé aussi, exceptionnellement, nue leuco-mélanodermie syphilitique primitive, constituée par un mélange de lâches hyperchromiques el de taches achromiques (*).

Enfin, les cicatrices traumatiques, et particulièrement celles oVs brûlures, sont souvent dépigmentées.

Quanl aux dépigmentations primitives, elles comprennent Y albinisme et le vitiligo,

U albinisme est une achromie congénitale et généralisée; c'est une difformité et non une maladie.

Le vitiligo n'est pas seulement une achromie cutanée, c'est, une dystrophie pigmentaire, caractérisée par l'existence de taches blanches, dépourvues de pigment, entourées, au contraire, d'une zone hyperpigmentée. Ces taches sont généralement irrégulières et de dimensions variables.

Le vitiligo est une lésion localisée, qui peut occuper des points quelconques du corps, mais qu'on observe surtout aux mains, au cou, à la lace, sur les épaules, autour du bassin et principalement aux organes génitaux. Quand il y a des plaques vitiligineuses sur un autre point du corps, il y en a toujours également sur le pubis, sur le scrotum ou sur la verge. Quand le vitiligo siège sur une région pileuse, les poils sont décolorés comme l'épidémie. Cette lésion est d'ailleurs complètement indolente et n'occasionne aucun phénomène réactionnel général ou local.

Le vitiligo est toujours un trouble trophique, à pathogénie nerveuse. On peut l'observer à la suite d'ébranlements du système nerveux ou dans le cours de maladies du cerveau, de la moelle ou des nerfs périphériques. Il peut être sous la dépendance d'une lésion des extrémités nerveuses par compression, telle que peut la produire, par exemple, l'application prolongée d'un bandage herniaire (*).

Dans les cas où le vitiligo est primitif, indépendant d'une affection nerveuse antécédente, sa cause primitive doit être cherchée dans un trouble de la nutrition, dans une auto-intoxication, agissant pathogéniquement par l'intermédiaire du système nerveux. C'est, comme je l'ai dit ailleurs, une lésion à étiologie toxique et à pathogénie nerveuse (s).