CHAPITRE V

Alors que nos ancêtres n'apercevaient que des effets, alors que, pour eux. les symptômes des maladies représentaient ces maladies tout entières, s'identifiaient avec elles et en formaient, pour ainsi dire, l'essence, nous, non seulement au delà de l'expression clinique, nous voyons les lésions, mais encore et surtout, nous distinguons l'agent pathogène d'où procèdent toutes choses.

Les conséquences thérapeutiques de ces progrès ont été incommensurables : à une thérapeutique empirique, unique et vague en son objet, la maladie, nous avons substitué une thérapeutique raisonnée à double but, pathogénique, lorsqu'elle vise la cause de la maladie, symptomatique quand elle s'adresse aux effets morbides, c'est-à-dire aux symptômes et aux lésions.

De nombreuses méthodes thérapeutiques ont été vantées : étiologique ou statistique, naturiste ou physiologique, reposant ou non sur la donnée des processus communs, la thérapeutique moderne, — une place étant réservée à la thérapeutique expectante, qui, pour indiquée qu'elle puisse être, est une thérapeutique négative — est toujours pathogénique ou symptomatique dans ses intentions ou dans ses résultats.

La thérapeutique pathogénique {') est incontestablement d'un rang plus élevé que la thérapeutique symptomatique, puisqu'elle atteint la cause, alors que celle-ci se contente de viser les effets. Mais, soit que l'agent morbide, après avoir accompli sa tâche, ait quitté la place, soit qu'il subsiste, mais qu'il se tienne hors de portée, la thérapeutique pathogénique est loin d'être toujours applicable. C'est pourquoi, bien que les innombrables essais de l'empirisme nous aient légué divers agents capables de remonter jusqu'aux sources morbides, et bien que déjà les données étiologiques nouvelles aient reçu un commencement de sanction thérapeutique, il faut envisager surtout la thérapeutique pathogénique comme une thérapeutique d'avenir.

L'initiateur en fut Rasori, avec sa thérapeutique contro-stimulante, qui, négligeant les phénomènes locaux, allait au delà, et par-dessus, atteindre la diathèse de stimulus, c'est-à-dire la toxi-infection génératrice. Mais Rasori avait devancé son époque, et le xix' siècle devait seulement à son déclin apporter la preuve des vues géniales qu'il avait émises à son aurore.

(*) Ces considérations sont empruntées à la Leçon d'ouverlnrc du cours de thérapeutique de l'un de nous.

[GILBERT et BOINET ~[

THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE

La thérapeutique symptomatique ne se distingue pas seulement de la thérapeutique pathogénique par son but qui est différent et plus modeste, elle s'en sépare encore sur le terrain plus mouvant pour elle de la mise en pratique. Nous nous expliquons : Alors que la thérapeutique pathogénique, lorsqu'elle est applicable, doit cire pour ainsi dire toujours appliquée, selon des règles fixes ou du moins peu variables avec les cas et les sujets, la thérapeutique symptomatique ne doit jamais être réflexe, mais réfléchie et soumise à la discussion intérieure de l'indication ou de la contre-indication.

Lorsqu'on croyait que les symptômes des maladies constituaient ces maladies elles-mêmes, on conçoit que le mot d'ordre thérapeutique ait été el aU dû être : « Sus aux symptômes » ; mais, à partir du jour où l'on a su que les symptômes dos maladies naissaient du conflit de l'organisme avec dos causes morbides, certains résultant de l'action sur l'organisme de ces causes morbides, d'autres exprimant la réaction de l'organisme en face de ces causes morbides el représentant ainsi des manifestations défensives avantageuses el respectables, alors est né en thérapeutique symptomatique le grave dilemme de l'opportunité de l'action ou de l'abstention.

Il ne faut pas oublier ce fait, qui domine la thérapeutique symptomatique tout entière, à savoir : (pie bon nombre de symptômes représentent des actes défensifs de Vorganisme, cl qu'ainsi non seulement ils itc doivent pas être combattus, mais respectés ou même favorisés.

Citerons-nous les vomissements et la diarrhée qui se produisent dans la plupart des empoisonnements accidentels ou criminels? Les vomissements, la diarrhée, les sueurs, les hémorragies, qu'on observe chez les urémiques? Les sueurs el la polyurie qui marquent la lin de diverses maladies infectieuses? Et la toux, facilitant l'expectoration, dans les affections des voies respiratoires? Et cette expectoration même? La liste sciait longue, si nous voulions l'établir complète, des symptômes favorables cl respectables qu'on peut relever, au cours des maladies!

Au dernier Congrès international de médecine, dans la section de thérapeutique, a été posée cette question qu'ont traitée deux rapporteurs éminents, les professeurs Stoçkvis et Lépine : Doit-on combattre la lièvre? Le fait (prune semblable question ait pu être formulée est caractéristique de l'état des esprits. Nous avons connu une époque, qui n'est pas lointaine, où elle ne serait venue à l'idée de personne, parce que nul ne doutait que la fièvre ne dût être combattue. C'était à la suite des travaux de Liebermeister, publiés de 1865 à 1875, dans lesquels il était établi, pensait-on, que l'élévation de la température représentait le principal danger et des maladies aiguës, et des chroniques. Le bain froid fleurissait alors, et le sulfate de quinine à hautes doses, en attendant l'acide salicylique, puis l'antipyrine, l'antifébrine, la phénacétine, la thalline, l'exalgine, et enfin la lactophénine, la salipyrine, la thermodine et la kairine !

11 est bien certain que la fièvre doit être combattue quelquefois : c'est quand elle est excessive, dépassant la mesure et qu'elle menace d'atteindre les actes vitaux. Hormis ce cas, véritablement exceptionnel, il n'est nullement prouvé qu'il J'aille combattre la fièvre. Bien au contraire, de sérieux arguments peuvent être apportés en laveur de la thèse adverse, et notamment celui-ci que quand, dans une maladie d'ordinaire fébrile, ■on voit manquer la fièvre, il en faut déduire le plus fâcheux augure. Nul ne sait encore ce qu'est exactement la fièvre, mais ce que l'on sait bien, c'est qu'elle est liée à un ensemble de phénomènes qui marquent la réaction défensive de l'organisme, et qui conduisent presque toujours à la guérison. Il ne faudrait donc pas s'étonner de voir quelque jour la médication hyperihermisante entrer en concurrence avec l'antipyrèsc!

La question posée relativement à la fièvre n'est que le cas particulier d'un problème plus général qui est le suivant : Doit-on combattre tes symptômes des maladies?

À cet égard, il convient de faire des distinctions, et l'on peut répondre : Oui, dans certains cas, on doit combattre les symptômes des maladies, mais il est aussi des cas où il convient de les respecter, voire de les favoriser.

La séparation des cas dans lesquels doit être mise en œuvre la thérapeutique symptomatique de ceux dans lesquels Je devoir est de s'abstenir est le nœud même de la thérapeutique.

Les indications et contre-indications seront essentiellement puisées dans la connaissance de deux facteurs : l" la gravité des symptômes; 2° la valeur des symptômes.

Relativement au premier facteur, l'on tombera aisément d'accord avec nous que, chaque fois qu'un symptôme devient grave au point de menacer l'existence, quelle que soit la cause à laquelle il se rattache, quel que soit le mécanisme de sa production, quelle qu'en soit la valeur, il importe d'agir.

Les indications tirées de la notion de gravité des symptômes priment donc celles que l'on peut déduire de la notion de valeur.

Nous avons déjà cité la fièvre : quelle que soit la ligne de conduite adoptée en face d'une fièvre légère ou modérée, il n'est pas douteux que si un de vos malades, atteint de la scarlatine, de rhumatisme articulaire aigu ou de toute autre affection, fait monter la colonne thermométrique à 4C2 ou 43 degrés. Ton aura recours à la médication antipyrétique.

Nous pourrions citer aussi la douleur : que l'on ait le cœur sensible ou sec, et que les petites douleurs attendrissent ou laissent indifférents, en présence d'une névralgie violente, arrachant des cris au malade, l'empêchant et de se nourrir et de reposer, pouvant le conduire au suicide, l'on fera l'emploi de la médication analgésique.

Nous citerons encore l'hémorragie : l'on est mandé auprès d'un malade que l'on sait affecté d'artério-sclérose, de néphrite interstitielle et d'urémie; i! vient d'être pris d'épistaxis, et le sang, au lieu de s'arrêter au

[GILBERT eCBOINET ]

THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE

bout de quelque temps, continue à couler abondamment : le malade pâlit, il est pris d'éblouissements, d'étourdissements, la défaillance le guette. Sans se préoccuper de ce qu'il convient de faire dans le cas d'épistaxis médiocre, Ton utilisera la médication hémostatique.

Enfin, comme dernier exemple, nous citerons les épanchements pleurétiques : que Ton soi! partisan ou adversaire de la thoracentèse dans le cas de petil ou de moyen épanchement, si on estime que le liquide est surabondant, qu'il dépasse trois Mires, refoulant le cœur et menaçant d'amener la syncope, on Fera une ponction évacuatrice.

Les indications tirées <le la notion de gravité des symptômes sont précises, stables et formelles; précises e( stables, parce qu'elles reposent sur l'observation des faits cliniques, ci qu'un symptôme grave est partout cl toujours grave; formelles, parce qu'il s'agit de la vie en danger; on pourrai! ainsi les résumer: Tout symptôme doitêtre combattu, lorsqu'il menace Vexistence.

Les indications tirées de la notion de videur des symptômes peuvent être, d'autre pari, formulées de la sorte ; Tout symptôme doit être combattu, quand il est défavorable ; respecte, quand U est favorable.

Et par symptôme défavorable il faul entendre celui qui, naissant de V action sur Vorganisme d'une cause pathogène, n'est point utile à la guérison ou lui est nuisible, el par symptôme favorable celui qui, naissant de la réaction de Vorganisme, est au contraire utile à la guérison.

Là où la difficulté commence, c'est quand il s'agit de séparer les symptômes favorables des défavorables : alors que la simple observation clinique des faits permel de reconnaître le degré de gravité des symptômes, pour être fixé sur leur valeur, il faut remonter à leur cause et invoquer les données de la physiologie pathologique. La base des indications esl donc, en grande partie, objective dans le premier cas, subjective dans le second.

Un même symptôme peut être tour à tour considéré comme utile ou comme nuisible et il peut être, par suite, indiqué de le respecter ou de le combattre, suivant que, se rattachant à telle cause ou à telle autre, il a, d'après les lois de la physiologie pathologique, tel ou tel mécanisme, c'est-à-dire telle ou telle valeur, réserve étant faite, nous le répétons, pour les cas où il est indiqué de le combattre, parce que sa gravité est, toute question de valeur mise à part, une menace pour la vie.

Quelques exemples, mieux que toute dissertation, feront bien comprendre les indications et contre-indications que la thérapeutique symptomatique peut tirer de la notion de la valeur des symptômes.

Voici un malade qui est affecté d'une toux sèche, quinteuse, fatigante, empêchant le sommeil; cette toux ne se rattache à aucune affection des voies respiratoires, mais relève d'une maladie du foie, par exemple (tussis hepatica) ou d'un état nerveux; elle n'est donc pas utile et l'indication par suite est de la combattre. Au contraire, voici un pneumonique qui tousse et qui, à la laveur de sa toux, expectore de gros crachats fibri-

neux où d'innombrables pneumocoques sont englués; cette toux est utile, l'indication est donc de la respecter et de la favoriser au besoin.

Voici, encore, une malade qui, au cours d'une grossesse, est atteinte de vomissements opiniâtres; ces vomissements étant nuisibles, l'indication est de les combattre. Mais, que cette même malade, guérie de ses vomissements gravidiques, à la suite de l'ingestion accidentelle d'une certaine dose de sublimé, soit reprise de vomissements, ceux-ci étant utiles, l'indication sera de les faciliter.

Voici enfin un malade qui présente une épistaxis traumatique; l'écoulement du sang doit être arrêté, parce qu'il est nuisible, ou au moins inutile. Un autre malade, artério-scléreux, brightiquc et urémique, est atteint également d'épistaxis; si celle-ci n'est pas excessive, il faut la respecter, parce qu'elle est utile, et qu'à la façon d'une saignée elle amènera la dépuration du sang et l'amélioration du malade.

Nous pourrions continuer cette énumération des symptômes qu'il est indiqué de combattre ou de respecter, selon leur valeur, mais nous voulons nous en tenir à ces quelques exemples très simples.

Les indications fournies à la thérapeutique symptomatique par la notion de gravité des symptômes sont aussi vieilles que la médecine, parce que, dès ses origines, la médecine fut symptomatique et que les indices de gravité des symptômes n'ont guère pu varier; au contraire, les indications fournies par la notion de valeur sont, presque toutes, de date plus ou moins récente, parce que, pour juger de la valeur des symptômes, il en faut connaître les causes et le mécanisme et que la science des causes et des mécanismes est toute moderne.

Si la valeur d'un certain nombre de symptômes nous échappe encore et si, dans ces conditions, il ne nous reste pour guide, comme aux anciens, que les données de l'empirisme et, à leur défaut, comme refuge, que la thérapeutique expectante, capable de devenir ainsi le comble de l'art, dans un grand nombre de cas, de la connaissance étiologique et physiologico-pathologique des symptômes en peut être déduite la valeur.

La mise en œuvre de la thérapeutique ad valorem des symptômes réclame, on le conçoit, de la part du médecin des qualités d'observation et une profondeur d'instruction que ne nécessitent en aucune façon la thérapeutique de gravité ni la thérapeutique pathogénique.

Aussi est-ce sur cette thérapeutique que l'on peut juger le thérapeute; c'est elle qui établit une hiérarchie parmi les praticiens et qui explique, pour une bonne part, les résultats différents des différentes pratiques; s'il nous était permis de donner une définition du bon médecin, nous dirions qu'avant tout il se reconnaît à ce qu'il sait ne pas contrarier les voies de la nature dans ses manifestations favorables et réserver tous ses moyens d'action pour combattre les symptômes défavorables.

Il est aisé de concevoir qu'en se substituant à l'empirisme traditionnel la notion scientifique nouvelle de la valeur des symptômes ait pu, sur de nombreux points, modifier les indications et contre-indications de la

[GILBZRT et BOINET]

THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE

thérapeutique symptomatique ; il est aisé de concevoir, de même, que par l'effet d'une connaissance plus exacte des causes et du mécanisme des symptômes la thérapeutique ad valorem puisse être amenée à corriger elle-même ses précédentes et hâtives indications et contre-indications.

La pathologie est une science inachevée, en perpétuelle évolution; chaque jour nous apporte; des découvertes nouvelles, à la lumière desquelles nous apercevons plus distinctement la valeur des symptômes; un jour viendra, l'on en peut être sur, quoique lointain encore, où nous serons fixés sur La valeur qu'offrent tous les symptômes, selon qu'ils se rattachent à telle ou telle cause morbide, et où les indications et contreindications fondées sur cette notion seront déterminées d'une façon immuable el définitive.

Parmi les symptômes vis-à-vis desquels s'est modifiée la conduite des médec ins mieux informés, nous avons mentionné déjà la lièvre qu'il fallait abaisser il y a trente ans et que Ton hésite à combattre aujourd'hui; nous pourrions citer aussi les épanchements séro-fibrineux des séreuses que l'on devait ponctionner uaguère et que l'on doit ménager maintenant; les exsudats membraneux des muqueuses qu'il convenait d'enlever ou même d'arracher et auxquels il convient de ne plus s'attaquer.

Ces exemples, auxquels nous voulons nous borner, représentent des cas particuliers de l'évolution générale des idées relativement aux phénomènes Inflammatoires.

Les anciens ne connaissaient que les apparences grossières et secondes de L'inflammation; le primutm movens et les phénomènes histologiques de celle-ci leur échappaient. Ils ne la pouvaient pas comprendre, ni la juger, ni lui attribuer une thérapeutique raisonnée.

Aujourd'hui, certes, bien des détails du processus inflammatoire, notamment ceux d'ordre chimique, nous sont inconnus encore, mais ce que la bactériologie et l'histologie nous en ont appris suffirait à remplir nos devanciers d'étonnement.

Oui dit inflammation dit infection de l'organisme par des bactéries, réaction de l'organisme, mise en état de défense, lutte, victoire ou défaite. Dès le début de l'infection, le sang se charge de leucocytes et d( fibrine: il prend ainsi, à la saignée, l'aspect couenneux que connaissaient bien les anciens; en même temps, s'allume la fièvre. Sur les points attaqués par les agents infectieux, les vaisseaux se dilatent pour favoriser la décharge (ibrineuse et l'exode leucocytique ; ainsi naissent les quatre symptômes cardinaux de l'inflammation décrits depuis longtemps : rubor, tumor, calor, dolor. La fibrine capte les microbes dans ses mailles, les leucocytes les attaquent et les dévorent. C'est le jeu du rétiaire armé du filet et du poignard, qui assure à l'organisme la victoire. Cependant un certain nombre de leucocytes succombent ordinairement dans la lutte et le pus est composé de leurs cadavres.

Tous ces phénomènes : leucocytose, hyperinose, sang couenneux, lièvre, d'une part, dilatation vasculaire, décharge fibrineuse, ou séro-

Fibrineuse, cliapédèse leacocytiquc et symptômes grossiers de l'inflammation, d'autre part, sont des phénomènes heureux, puisqu'ils correspondent à la mise de l'organisme en état de résistance, à la lutte et à la victoire.

L'indication n'est donc pas de les combattre mais de les respecter, ou même de les favoriser. La preuve en est que, lorsqu'ils font défaut, c'est (pie l'organisme se livre sans défense, résigné d'avance à la défaite.

Que le scepticisme, surtout, n'entre pas dans l'esprit, parce que la valeur d'un -symptôme, interprétée hier d'une certaine façon, au nom de la science, peut être, au nom de la science, interprétée différemment demain ! La vraie vérité ne sera pas toujours méconnue, la réelle valeur des symptômes toujours discutée. Nous ne saisirons pas à jamais qu'an leurre et nous n'apercevrons pas à jamais qu'un mirage! Il ne nous faudra pas jusqu'à la lin des siècles hisser notre doctrine jusqu'au sommet de la montagne, pour la voir jusqu'à la fin des siècles rouler au fond des précipices! L'esprit humain, avide de savoir, a construit, avant de s'informer, des hypothèses que le temps n'a pas respectées ; mais il respectera les découvertes Fondées sur l'observation et la méthode expérimentale.

Il esl remarquable d'ailleurs que les progrès effectués dans ces dernières années, notamment sous l'influence des découvertes bactériologiques, mettent de pins en plus en évidence la fréquence des symptômes dus à Ja réaction défensive de l'organisme, c'est-à-dire favorables et respectables.

La nouvelle médecine, après un long circuit, nous ramène donc ainsi à la conception traditionnelle longtemps oubliée de la Natura medicalrix.

PATIIOLOeiE GÉNÉRALE. —

[GILBERT et BOINET ]

TABLE DES MATIÈRES du tome VI.

SÉMIOLOGIE

LES TROUBLES DE L'INTELLIGENCE (Ch. Féré.)

Les troubles de V intelligence 1

Troubles île la respiration 10

Troubles de la circulation H

Modifications de la température 12

Troubles de la sensibilité 15

Troubles de la motilité 17

Troubles de la nutrition 21

Troubles psychiques 23

Manie 24

Mélancolie 31

Apathie 57

Lolie à double forme 44

Les hallucinations 47

Les idées fausses 62

Les idées fixes 64

Les obsessions 6b

Le délire 69

Démence 87

Idiotie et Imbécillité 94

Les paralysies générales 107

SÉMIOLOGIE DE LA PEAU (E. Gaucher.)

Chapitre premier. — Modifications de couleur et d'aspect de la surface cutanée. 117

Lésions élémentaires primitives 1 1 S-

I. — Altérations de coloration de la peau : macules ou taches 1 1 H

A. Taches congestives 118

B. Taches vasculaires 127

G. Taches hématiques 131

D. Taches pigmentaires 136

TABLE DES MATIÈRES