MODIFICATIONS PROFONDES DE LA RÉGION SOURCILIKHE

Nous avons étudié les symptômes produits par les lésions des téguments cl il nous reste à envisager les modifications morphologiques inflammatoires ou non résultant d'une lésion du tissu cellulaire profond ou du squelette osseux.

Nous pouvons les répartir en deux groupes qui se différencient sémiologiquement par l'époque d'apparition des lésions. L'un comprend les affections congénitales et celles dont Le début remonte aux premières années; l'autre comprend les affections acquises à une période ultérieure.

Affections congénitales. — Parmi les affections congénitales qui peuvent imprimer une déformation partielle à la région sourcilière, la plus fréquente est le :

Kyste dermoïde. — II a pour siège électif l'extrémité temporale du sourcil; c'est le kyste de la queue du sourcil. On peut cependant le rencontrer à la tète ou même, quoique beaucoup plus rarement, dans le corps du sourcil. Malgré sa nature congénitale, cette forme de kyste peut passer inaperçue pendant les premières années de la vie, et ne devenir apparente que plus tard, lorsque, sous une influence inconnue, elle subit un accrois-

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SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL

sèment de volume. Très souvent on ne s'en aperçoit qu'à l'âge de sept ou huit ans.

Extérieurement, la déformation se caractérise par une saillie plus marquée des téguments sans modification de leur aspect, sauf dans les cas rares où le kyste s'est infecté et devient le point de départ d'un abcès. A la palpation on sent une tumeur arrondie mobile, sans adhérences aux téguments, mais par contre adhérente au périoste et paraissant souvent déprimer le plan osseux. Sa dimension est celle d'un pois ou d'une noix: elle est en général résistante et non fluctuante. Ces kystes ont en général un contenu sébacé, épais, et peuvent renfermer des poils ; mais le contenu peut être aussi d'apparence huileuse. La distinction en kyste dermoïde et kyste huileux ne présente aucun intérêt pratique, puisque dans les deux cas le seul traitement applicable est l'extirpation du kyste.

Encçphalocèle. — En regard de la fréquence relative du kyste dermoïde et sourcil, l'encéphalocèle constitue une tumeur des plus rares, mais qui par sa rareté même peut prêter à des confusions avec le kyste dermoïde.

L'origine et la nature toute différente de l'encéphalocèle font saisir de suite les symptômes par lesquels un observateur attentif parviendra sans peine à les différencier.

Dans l'encéphalocèle, il s'agit en effet d'une hernie de la dure-mère avec ou sans substance cérébrale (céphaloeèle) à travers les sutures crâniennes. Le chemin habituellement suivi par la hernie dure-mérienne est la suture située entre l'ethmoïde et le frontal, ce qui explique le siège habituel de la lésion au niveau de l'angle supéro-interne de l'orbite et par conséquent au niveau de la tête du sourcil.

L'affection se manifeste par une saillie anormale au niveau de laquelle les téguments sont intacts. Ils sont mobiles sur la tumeur que l'on sent fluctuante. La réductibilité de la tumeur dont on a voulu faire un caractère différentiel important est en somme très rare. Lors même que la réduction est possible, elle est toujours partielle. Le kyste est adhérent aux os sous-jacents par un pédicule qui peut être très large. Le volume du kyste varie de celui d'un pois à celui d'un œuf de poule.

Dans certains cas où, par suite du développement du kyste, ses parois se sont amincies et sont devenues transparentes, on peut percevoir â l'œil ou à la palpation des pulsations synchrones avec les mouvements respiratoires et transmis par le liquide céphalo-rachidien. Sous l'influence de l'effort, des cris, on note souvent une exagération de tension de la tumeur.

•On attachait d'autant plus d'importance au diagnostic que des chirurgiens, croyant avoir affaire à un kyste dermoïde, étaient intervenus et avaient vu leurs opérés succomber à la méningite. Pareille complication, si l'erreur était encore commise, serait inexcusable, mais il n'en est pas moins utile d'en faire le diagnostic.

Angio fibrome . — La région sourcilière peut être le siège de certaines

RÉGION ORBITO-PALPÉBRALE.

tumeurs congénitales qui se rapprochent des angiomes et dont le point de départ parait être le périoste du bord orbitaire.

Affections acquises. — Parmi les affections acquises qui donnent lieu le plus fréquemment à des déformations de la région sourcilière, il faut placer en toute première ligue, les :

Sinusites frontales. — Rien n'est plus variable que la symptomatologie de l'infection du sinus frontal, et nous n'envisagerons ici que les cas où cette infection se traduit du côté des téguments externes par des réactions inflammatoires, ce qui n'est pas le cas le plus fréquent. Ce que Ton observe le plus souvent, c'est la propagation de l'inflammation à la partie supérieure de l'orbite et l'apparition de phénomènes réactionnels non au niveau du bord orbitaire, mais au-dessous, dans l'échancrure de la région palpébro-orbitairc dont nous étudierons la sémiologie plus loin.

Dans un certain nombre de faits cependant, on constate une saillie plus marquée de la région sourcilière, surtout dans son tiers interne. A la pression, on réveille une douleur plus ou moins vive et il n'est pas rare de constater de la fluctuation; cela dépend de la période dans laquelle est entrée l'inflammation périostée. L'empâtement de la région, la fluctuation n'ont pas de limites nettement définies; par contre, on sent assez fréquemment, au voisinage du bord orbitaire, ou immédiatement au-dessus et en arrière de lui, dans l'angle supérieur de l'orbite, une perte de substance osseuse par laquelle la suppuration extérieure est en rapport avec la suppuration sinusienne.

Dans les inflammations suppuratives profondes de la région sourcilière, il faudra donc toujours penser en premier lieu à une infection par h1 sinus frontal, surtout si le siège prédominant ou le point de départ de l'inflammation siège dans les deux tiers internes de l'arcade sourcilière. Nous verrons que, pour les lésions inflammatoires intéressant plus particulièrement le tiers externe de cette région, l'origine et la nature de l'infection sont très différentes.

Dans les cas où l'on aura quelque hésitation sur la nature de l'affection, on n'hésitera pas à recourir, avec les précautions aseptiques indispensables, à une ponction exploratrice avec la seringue de Pravaz. Si l'on retire du pus, l'examen bactériologique de celui-ci fournira toujours des données intéressantes.

Dilatation kystique du sinus frontal. — Cette affection a été aussi désignée par les noms d'hydropisie, de kyste séreux ou de mucocèle du sinus frontal. Il s'agit ici encore d'une inflammation de la muqueuse du sinus frontal, inflammation spéciale ne donnant pas lieu à des phénomènes réactionnels aigus, ne s'accompagnant pas de phénomènes douloureux et évoluant d une manière très lente.

L'aspect sous lequel se présente le malade varie suivant que la dilatation kystique atteint un seul ou les deux sinus. Le symptôme primordial consiste dans l'apparition d'une tuméfaction fronto-orbitaire siégeant un

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peu au-dessus de la partie interne du rebord orbitaire supérieur. Cette tuméfaction est mollasse, un peu fluctuante mais non réductible, se continuant avec l'os frontal.

Par la ponction exploratrice on retire un liquide de consistance muqueuse ou colloïde, plus ou moins teinté par des globules sanguins et pouvant contenir en outre des cristaux de cholestérine et des gouttelettes de graisse. Cette collection muqueuse enkystée peut s'infecter secondairement par le pneumocoque ou le streptocoque, et l'on peut voir au cours de l'évolution chronique de cette dilatation kystique un épisode aigu déterminé par ces infections secondaires qui peuvent alors amener l'ouverture spontanée de la collection soit du côté des téguments externes (angle supéro-interne de l'orbite), soit du côté de la fosse nasale correspondante. C'est même parfois un des modes de terminaison heureux de l'affection, mais il ne faut pas oublier que cette infection secondaire peut s'étendre aux méninges et qu'il est préférable, une fois la dilatation kystique du sinus frontal diagnostiquée, de recourir au traitement chirurgical.

Les cas de prétendus kystes hydatiques du sinus frontal ne sont vraisemblablement pas autre chose que des cas de dilatation kystique. Dans le cas notamment de Langenbeck, qui est considéré comme type de cette affection, aucun signe (comme l'existence d'une membrane ou de vésicules hydatides) n'indique la légitimité de ce diagnostic de kyste hydatique. L'indication d'un contenu visqueux est au contraire plus en rapport avec l'idée d'une dilatation kystique.

Ostéomyélite du bord orbitaire. — C'est là évidemment une localisation assez rare de l'ostéomyélite, mais l'existence de lésions de cette nature survenant pendant la période de croissance et atteignant le tiers externe du bord orbitaire supérieur ou l'angle orbitaire supéro-externe est incontestable. Ici comme ailleurs les phénomènes réactionnels qui accompagnent l'infection osseuse staphylococcienne peuvent être très violents ou avoir une évolution froide qui a fait certainement prendre nombre de ces cas pour de la tuberculose osseuse.

Si l'on veut être renseigné sur la nature exacte de ces inflammations ostéomyélitiques, l'examen bactériologique est le seul procédé de diagnostic qui puisse fournir des renseignements précis. Si l'examen microscopique du pus fait constater la présence de staphylocoques et si l'inoculation de ce pus au cobaye n'est pas suivie de l'évolution d'une tuberculose, si d'autre part, l'exploration faite au cours de l'intervention montre la nonparticipation du sinus, on aura le droit d'admettre la nature ostéomyélitique de l'infection et de porter un pronostic favorable.

Tuberculose du bord orbitaire supérieur. — Il est rare de rencontrer des lésions tuberculeuses du bord orbitaire supérieur. Ces lésions sont plus fréquentes, par contre, au bord temporal et au bord inférieur. Nous les étudierons à propos de ces régions.

Lésions syphilitiques du bord orbitaire supérieur. — Les lésions

RÉGION ORBITO-PALPÉBRALE.

syphilitiques osseuses ou périostées du rebord orbitaire ne sont pas rares, et Mackenzie les décrit fort bien sous le nom de périostite chronique.

Les lésions syphilitiques sont habituellement accompagnées de phénomènes douloureux assez intenses qui peuvent s'étendre à toute la tète et s'exaspérer la nuit. La douleur à la pression au niveau des lésions périostées est tout particulièrement accusée. A la palpation, le périoste peut ne présenter qu'un gonflement peu accusé et un empâtement diffus ; d'autres fois on sent plus nettement des nodosités circonscrites. Enfin la périostose peut être assez considérable pour donner lieu à une déformation visible de la région sourcilière. Le diagnostic se basera sur les commémoratifs s'ils sont précis, sur l'existence d'autres lésions semblables soit du côté du crâne, soit dans l'orbite opposée. 11 est rare en outre que cette périostite ou ostéite syphilitique se limite à la région du sourcil, mais c'est cependant un siège d'élection de ces manifestations.

Dans certains cas plus rares il s'agit d'une ostéite hypertrophiante véritable et la tuméfaction a une consistance dure et présente une résistance osseuse. Nous en avons vu un cas où l'exostose du volume d'une amande s'était développée au niveau du tiers extérieur du bord orbitaire supérieur et était réunie à ce bord par un pédicule très large. L'exostose qui s'était développée dans l'espace d'un mois, en s'accompagnant de phénomènes douloureux spontanés et à la pression, disparut en six semaines sous l'influence du traitement spécifique.