TROUBLES SUBJECTIFS ET FONCTIONNELS

Les mouvements du sourcil sont sous la dépendance des muscles frontaux, orbiculaires des paupières et sourciliers. Ils contribuent à l'expression des émotions, et lorsque le jeu des sourcils ne se produit plus, ce qui à vrai dire arrive rarement à l'état de trouble isolé, il en résulte une apparence particulière de la physionomie ou, suivant l'expression consacrée, un masque spécial.

L'immobilité du sourcil par paralysie des muscles qui concourent à son déplacement s'observe surtout dans certaines affections nerveuses :

Dans la paralysie faciale périphérique notamment où l'on observe une paralysie des muscles orbiculaires, frontaux et sourciliers;

Dans la paralysie agitante, l'immobilité et le relèvement du sourcil tiennent à cet état de rigidité relative dans lequel se trouvent la plupart des muscles, ceux de la face comme ceux des membres, et qui donnent lieu à un faciès caractéristique offrant « une expression permanente de tristesse, parfois d'hébétude » (Charcot).

Dans les formes d'atrophie musculaire myopathique intéressant la face on observe aussi l'immobilité des sourcils et l'absence de rides du front par impotence fonctionnelle des muscles atrophiés.

V élévation exagérée du sourcil s'observe dans le ptosis congénital ou

[F. BRUN et V. MORAX.]

SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL

acquis. C'est une contraction compensatrice dont le but est de suppléer à la paralysie du releveur de la paupière.

L'abaissement du sourcil coïncidant avec un léger ptosis a été donné par Charcot comme un symptôme propre à caractériser le ptosis pseudoparalytique des hystériques avec le ptosis vrai où le sourcil est élevé par suite de la contraction compensatrice du frontal. Néanmoins, pour Wilbrand et Saenger, ce symptôme ne serait pas constant dans le ptosis hystérique.

Les phénomènes douloureux sont assez fréquents dans la région sourcilière, et les affections qui intéressent les nerfs ciliaires (iritis, iridocyclite) s'irradient constamment dans la région péri-orbitaire. Ces douleurs irradiées ne sont pas influencées par la pression sur la région douloureuse. Il en est de même des irradiations que l'on observe au cours des névralgies dentaires.

Une douleur spontanée ou exagérée à la pression dans la région sourcilière devra faire penser soit à une périostite syphilitique, soit à une lésion inflammatoire d'origine sinusienne.

Au niveau de la réunion du tiers interne avec les deux tiers externes du bord orbitaire supérieur, le doigt sent une légère dépression qui correspond au passage du nerf frontal externe. C'est un des trois points douloureux de la névralgie trifaciale

Vanesthésîe du sourcil associée à l'anesthésie de l'orbiculaire ou à une hémi-anesthésie faciale s'observe dans l'hystérie et notamment dans certaines affections hystéro-traumatiques de l'appareil visuel.

On l'observe encore dans le zona ophtalmique et dans les lésions du trijumeau intéressant la branche ophtalmique.

RÉGION PALPÉBRALE

La région palpébrale de forme elliptique à grand axe à peu près horizontal est essentiellement constituée par les paupières, c'est-à-dire par les téguments qui recouvrent la base de l'orbite et le contenu orbitaire et qui, grâce à la disposition d'un double appareil musculaire, jouissent de mouvements d'ouverture ou de fermeture de la fente palpébrale qui les sépare. Rappelons brièvement la disposition anatomique et physiologique des organes de cette région, ce qui permettra de grouper de façon plus précise les symptômes auxquels leur atteinte pathologique peut donner lieu.

La paupière supérieure, limitée en haut par le sourcil et le bord supérieur de l'orbite, en dedans par un sillon qui la sépare de la face latérale de la base du nez, en dehors par la saillie du bord orbitaire externe, présente un sillon oculo-palpébral semi-elliptique plus ou moins écarté du bord libre de la paupière avec lequel il conserve un parallélisme assez étroit. L'effacement de ce sillon se rencontre dans le ptosis congénital ou

RÉGION ORB1TO-PALPÉBRALE.

acquis et traduit la paralysie du releveur de la paupière. Dans l'œdème inflammatoire de la paupière, ce sillon disparait aussi par suite du déplissement de la peau par l'infiltration séreuse. Chez les sujets très amaigris dont l'orbite contient peu de graisse et dont les yeux sont caves, le sillon oculo-palpébral disparaît, ou plutôt se confond avec la gouttière orbito-palpébrale. Ce sillon oculo-palpébral divise la paupière supérieure en deux parties très inégales d'étendue : l'une, la plus considérable, constitue la portion orbitaire de la paupière, l'autre dont la hauteur ne dépasse pas 1 centimètre 1/2 représente la portion tarsienne ou oculaire de la paupière supérieure. La portion orbitaire de la paupière supérieure est éminemment variable comme disposition suivant le degré d'embonpoint ou d'émaciation des sujets. Chez certaines personnes, elle forme à l'état normal une saillie marquée qui, lorsqu'elle s'exagère, peut tenir à une véritable hernie du tissu graisseux de l'orbite à travers l'aponévrose orbitaire. A l'état normal, il existe une gouttière orbitopalpébrale. L'effacement de cette gouttière est bien souvent une des premières manifestations d'une affection rénale. En dehors de l'œdème brightiquc, elle peut encore être effacée par l'emphysème résultant d'une fracture orbito-nasale, par une poussée eczémateuse ou érysipélateuse, enfin par la maladie de Basedow avec ou sans saillie du globe oculaire.

La fente palpébrale est l'espace qui sépare les bords ciliaires des paupières supérieure et inférieure. Dans l'occlusion des paupières cet espace devient virtuel; c'est ce qui se produit dans le sommeil, sauf dans les cas où il existe une paralysie faciale. D'après les recherches de Yalude et de Garranige, on constaterait qu'après la mort la fente palpébrale reste à moitié ouverte dans 80 pour 100 des cas; que les yeux sont complètement ouverts dans 12 pour 100 des cas et que dans 8 pour 100 des cas seulement ils sont presque complètement fermés, c'est-à-dire que la paupière supérieure recouvre les trois quarts de la cornée. Mais dans plus de la moitié des cas où aussitôt après la mort on note l'existence d'une fente palpébrale ayant la moitié de la hauteur de la fente palpébrale normale, l'occlusion relative se fait trente à soixante minutes après la mort, mais jamais plus tard. D'une manière générale, on peut dire que lorsque la mort a été la conséquence d'une maladie aiguë, on trouve les yeux ouverts ou à moitié ouverts, alors que c'est le contraire qu'on observe si la mort suit une affection chronique.

Dans les états comateux, on observe souvent une inocclusion des yeux avec accumulation de mucosités dans la fente palpébrale.

A l'état de veille, la fente palpébrale a chez l'homme une forme d'amande dont la hauteur et la longueur varient avec les sujets et avec les races et donnent au visage un de ses principaux caractères. Nous n'aurons pas à envisager la sémiologie de la fente palpébrale, car il est plus logique d'étudier les modifications et fonctions musculaires ou sensitives qui en règlent les dimensions et les aspects. Ses dimensions moyennes

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chez l'adulte sont en hauteur de 14 millimètres et en largeur de 50 millimètres. Chez l'enfant, la différence porte surtout sur le diamètre horizontal. Dans l'état normal, la paupière supérieure recouvre le segment supérieur de la cornée alors que la paupière inférieure atteint le bord inférieur de la cornée. Lorsque la fente palpéhrale est plus largement ouverte et découvre non seulement la totalité de la cornée, mais même un espace de sclérotique au-dessus de celle-ci, c'est qu'il existe une exophtalmie dont Fétude sera faite à propos des affections orhitaires.

La portion tarsienne ou oculaire de la paupière supérieure présente une individualité pathologique plus marquée que la portion orbitaire en raison de certains organes spéciaux qu'elle renferme, notamment les cils avec leurs glandes de Moll et de Meibomius et enlin la charpente fibreuse appelée à tort cartilage tarse.

Ce que nous venons de dire de la portion tarsienne de la paupière supérieure s'applique, cela va sans dire, à la portion tarsienne de la pau pière inférieure dont la structure diffère peu. La région palpéhrale intérieure est limitée en bas par les deux branches du sillon palpébro-malaire qui établit la ligne de démarcation entre le tissu sous-cutané adipeux de la joue et celui de la paupière qui est dépourvu de graisse. Notons cependant que le sillon oculo-palpébral qui sépare les deux parties de la paupière inférieure est beaucoup moins accusé qu'à la paupière supérieure.

Dans la portion orbitaire de la paupière, les tissus qui concourent à sa formation peuvent être groupés dans quatre plans : la peau, une couche musculaire constituée par les fibres circulaires de l'orbiculaire, une couche de tissu conjonctif et le ligament supérieur du tarse.

Dans la portion tarsienne, cette dernière couche est formée parle tarse, et immédiatement au-dessus et fortement adhérente à sa face interne se trouve la portion tarsienne de la muqueuse conjonctivale.

Deux appareils musculaires antagonistes assurent le jeu d'ouverture et d'occlusion des paupières : l'un qui est formé par un muscle superficiel, l'orbiculaire des paupières disposé circulairement tout autour de l'orifice palpébral dont il assure l'occlusion à l'état de contraction forte. Ce muscle est sous la dépendance du nerf facial. L'autre appareil est représenté par un muscle profond. Agissant simplement sur la paupière supérieure, c'est le releveur de la paupière supérieure innervé par un filet du nerf oculomoteur commun et dont l'insertion profonde se fait au sommet de l'orbite et l'insertion antérieure au bord supérieur du tarse. C'est essentiellement le releveur de la paupière qui assure l'ouverture de la fente palpéhrale et permet la direction du regard en haut en relevant le bord palpébral supérieur.

Au point de vue de la sensibilité, la région palpéhrale est extrêmement bien partagée et les différents modes de sensibilité au froid, à la chaleur, à la douleur et au tact y sont très bien représentés. Les cils constituent à eux seuls d'ailleurs des organes tactiles d'une sensibilité exquise. La sensibilité de la région palpéhrale est sous la dépendance de la 5e paire par