RÉGION ORB1TO-PALPÉ BR ALE

plus habituellement. Les éléments vésiculeux ou pustuleux donnent lieu en se séchant à la production d'une croûte plus ou moins épaisse. Il est rare que les éléments éruptifs soient strictement limités à la paupière. Presque toujours il existe simultanément des lésions de même nature soit à l'orifice des narines soit dans le sillon rétro-auriculaire ou dans les différentes régions de la tête, du tronc ou des membres supérieurs.

Certaines maladies éruptives, la rougeole notamment, sont parfois suivies d'éruptions impétigineuses graves du côté des paupières, nous aurons à y revenir à l'occasion des suppurations palpébrales.

La varicelle caractérisée par de petites vésicules elliptiques peut donner lieu à une localisation de quelques éléments éruptifs sur les paupières, mais cette localisation est exceptionnelle.

La variole par contre donne souvent lieu à des éruptions confluentes sur la face atteignant autant les paupières que le nez, les joues ou le front . Aux vésicules élevées du début succèdent rapidement les pustules et la production de croûtes qui peuvent rendre les mouvements des paupières très difficiles.

L'évolution de la vaccine sur la face cutanée des paupières a été observée quelquefois. Les lésions apparaissent 5 à 4 jours après l'infection: on constate sur la peau des paupières, en général au voisinage de la commissure externe ou sur la paupière inférieure, une petite ulcération superficielle qu'accompagne presque dès le début de son apparition un œdème palpébral souvent très marqué. Les paupières sont tuméfiées, chaudes ou raides et la fente palpébrale peut à peine s'entr'ouvrir. Le voisinage de l'ulcération est injecté, sa base est infiltrée et indurée au point que l'on pourrait penser à un chancre syphilitique. Il existe en outre de la photophobie, de la douleur, du larmoiement et du chémosis de la conjonctive bulbaire, même dans les cas où la conjonctive n'est pas envahie secondairement par l'éruption vaccinale. L'œdème de la paupière va en augmentant et s'étend à la joue et quelquefois jusqu'au cou, ce qui peut faire prendre l'affection pour un érysipèle. A l'ulcère du début qui augmente rapidement d'étendue viennent s'ajouter de petites ulcérations siégeant presque exclusivement dans la partie intermarginale du bord palpébral. Très fréquemment on voit les deux points en contact des bords palpébraux être le siège d'ulcérations. Ces ulcérations marginales sont recouvertes d'une exsudation pseudo-membraneuse : lorsqu'on l'éloigné on trouve au-dessous une surface d'un rouge vif saignant facilement.. Ces ulcérations marginales empiètent rarement sur la conjonctive tarsienne.

A ces troubles locaux se joignent habituellement quelques phénomènes généraux : malaise, inappétence, céphalalgie. Quelquefois même la fièvre atteint 58°, 5. Ce sont les symptômes que Ton observe d'ailleurs aussi dans révolution vaccinale des autres régions cutanées.

Après une durée de 8 à 12 jours les phénomènes locaux commencent à disparaître et la phase de réparation est souvent extraordinairement courte. Un caractère assez particulier de la localisation palpébrale de la

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vaccine, c'est de ne laisser après elle ni déformation cutanée, ni cicatrice, ni chute des cils. La durée totale de l'affection ne dépasse pas trois semaines.

Le purpura hémorragique donne parfois lieu à des hémorragies en nappe dans le tissu cellulaire palpébral.

Chez l'adulte les éruptions palpébrales reconnaissent d'autres causes et sont beaucoup plus variées dans leur modalité.

V herpès. — Certains malades, hommes ou femmes, sujets aux poussées d'herpès labial ou nasal, peuvent présenter des localisations palpébrales. Lorsque l'herpès palpébral survient chez un malade qui n'en a pas eu ailleurs, le diagnostic en est quelquefois un peu difficile, surtout si la petite éruption siège au voisinage du bord libre et empiète même sur la conjonctive ou la cornée. L'éruption vésiculaire s'accompagne toujours de gêne, de douleurs ou d'une sensation prurigineuse très marquée dès l'apparition des éléments éruptifs. 11 est rare que cela dure plus de 5 ou 4 jours, mais l'injection palpébrale au niveau de l'éruption peut durer plus longtemps. Nous avons observé dans un cas de conjonctivite aiguë contagieuse une poussée d'herpès des plus typiques sur la paupière supérieure.

On constate habituellement dans l'herpès une augmentation légère de volume des ganglions préauriculaires accompagnés d'une très faible sensibilité à la pression. Cette adénopathie disparaît en quelques jours.

Le zona est rarement limité à la paupière, ce qui permettra de le différencier aisément des éruptions d'herpès. La confusion ne saurait d'ailleurs se faire qu'au début et dans les premiers jours. L'évolution du zona est d'ailleurs bien différente de celle de l'éruption herpétique. On peut établir deux groupes de faits dans le zona, d'une part un zona, affection aiguë, s'accompagnant de fièvre, de phénomènes généraux et se caractérisant par une éruption dans le domaine d'innervation de l'ophtalmique de Willis et intéressant par conséquent non seulement la paupière supérieure, mais encore le front et le cuir chevelu jusqu'à la région pariétale. L'éruption est constituée par une série de placards érythémateux légèrement saillants sur lesquels se développent les vésicules transparentes. Lorsqu'un placard semblable se localise à la paupière supérieure, celle-ci présente en général un léger degré d'œdème et le jeu de la paupière ne se produit pas. Les phénomènes douloureux, ainsi d'ailleurs que Tanesthésie, sont moins manifestes dans cette forme aiguë que dans le zona symptomatique d'une lésion (syphilitique, tuberculeuse ou autre) atteignant l'ophtalmique de Willis à ses origines ganglionnaires.

Les lésions cutanées peuvent affecter le même type mais elles donnent lieu en général à des cicatrices plus durables, à des troubles de la sensibilité plus accusés. C'est à ce type que correspondent les lésions du globe oculaire, les plus fréquentes et les plus graves,

V eczéma. — Les localisations palpébrales de l'eczéma sont très fré-

RÉGION ORBITO-PAL PÉBR AIE .

quentes et il importe de savoir les reconnaître car elles peuvent être si légères et si peu accusées objectivement qu'on se méprend sur la nature des sensations ressenties par le malade. On observe en effet les différentes formes d'eczéma, depuis l'éruption à peine marquée se traduisant par un état légèrement rugueux de la peau ou un suintement à peine reconnaissablc à l'œil, alors qu'en passant le doigt sur la peau on se rend compte de la modification existante. Ces formes n'en sont pas moins importantes à reconnaître parce que les sensations de gêne palpébrale, de cuisson ou de prurit qu'elles occasionnent sont fort souvent rapportées à la conjonctive et au globe oculaire lui-même. Comme un traitement approprié en a rapidement raison, il ne faudra pas s'y tromper.

Dans un très grand nombre de cas la lésion objective est si nette que le diagnostic ne présente aucune difficulté, d'autant plus que la bilatéralité de la localisation est la règle. On reconnaîtra l'eczéma d'une part aux lésions élémentaires vésiculaires, à l'injection plus marquée des téguments donnant une teinte rosée ou parfois un peu brunâtre aux paupières; d'autre part aux troubles subjectifs rarement absents et consistant dans une sensation de prurit ou de cuisson plus ou moins vive et qui porte les malades à se frotter les yeux.

En présence d'une éruption eczémateuse des paupières, il faudra en rechercher avec soin l'étiologie, car en dehors des poussées d'eczéma qui chez tout eczémateux peuvent se localiser aux paupières sans cause directe, décelable, il n'est pas rare que ces éruptions soient causées par l'application d'un topique (fard, pommade altérée ou irritante) ou l'emploi de solutions antiseptiques pour la toilette palpébrale (solutions de sublimé, d'oxycyanure de mercure, etc.). Dans certaines industries de produits chimiques on a pu observer des éruptions artificielles d'eczéma palpébrai, produites par des vapeurs acides ou irritantes.

Enfin, chez les opérés auxquels on applique un pansement oculaire occlusif, il n'est pas rare de voir se développer sous l'influence de l'occlusion aseptique et même en l'absence de toute application de pansements antiseptiques de l'eczéma palpébrai. Certaines personnes ont une sensibilité telle, à ce point de vue, qu'il en résulte un inconvénient réel pour les interventions chirurgicales oculaires. Il faut, dans ces cas, renoncer à tout pansement, et faire le traitement à ciel ouvert.

Erythème. — L'érythème palpébrai caractérisé par une teinte rosée ou rouge, sans modification marquée de la surface cutanée, est d'observation assez fréquente. L'érythème palpébrai peut être produit par une brûlure au premier degré : la brûlure de la face est habituellement causée par l'inflammation brusque d'une certaine quantité de gaz, par l'explosion d'une lampe à alcool, etc. Mais le plus souvent l'érythème palpébrai ne constitue pas une lésion propre; il est alors sous la dépendance d'une affection conj onctivale .

Dans la conjonctivite aiguë contagieuse et dans la conjonctivite à pneumocoques, il est fréquent de voir une teinte érythémateuse rosée

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('tendue à toute la région paipébrale, suivie de desquamation furfuracée lorsque la poussée aiguë est terminée.

Dans la conjonctivite blennorragique* l'érythème palpébral se produit surtout au niveau des points qui sont continuellement en contact avec la sécrétion purulente.

La conjonctivite subaiguë, diplobacillaire est la forme de conjonctivite qui s'accompagne le plus constamment d'érythème palpébral, surtout lorsque l'affection a duré quelques semaines. La disposition de l'érythème est caractéristique et les régions atteintes sont avant tout les régions commissurales.

Ulcérations des paupières. — Les ulcérations liées aux blépharites seront envisagées dans le chapitre consacré aux manifestations pathologiques du bord ciliaire. Nous ne voulons réunir ici que les affections qui donnent lieu à des ulcérations ou à des érosions palpébrales.

En dehors des solutions de continuité des téguments qui peuvent résulter d'un traumatisme direct ou d'une plaie pénétrante, un certain nombre d'infections dermiques peuvent donner lieu par leur localisation primitive ou secondaire à des processus ulcératifs. Par ordre de fréquence ces infections sont : ta syphilis, ta tuberculose et la lèpre. A côté de ces infections chroniques il faut placer les processus ulcératifs causés par Yépithélioma. Fort souvent aux paupières cette néoplasic n'affecte pas le type tumeur mais bien au contraire le type ulcératif.

L'ulcération chancrelleuse est tout à fait exceptionnelle aux paupières. Il en est de même de la morve et de l'actinomycose.

Ulcérations d'origine traumatique. — Les plaies palpébrales par instruments piquants ou contondants, par chute sur la face ou par arme à feu se réunissent avec une remarquable rapidité, excepté dans les cas où la plaie est infectée, surtout s'il y a eu pénétration de corps étrangers dans l'orbite, ou fracture des parois orbitaires.

La persistance d'une ulcération paipébrale au niveau d'une cicatrice résultant d'un traumatisme quelconque indiquera habituellement l'existence d'un trajet tistuleux et devra faire soupçonner la présence d'un séquestre, d'une esquille osseuse ou d'un corps étranger siégeant dans la profondeur. L'examen radiographique rendra les plus grands services pour le diagnostic de la présence et de la localisation du corps étranger, surtout s'il s'agit d'une balle ou d'un fragment métallique.

Ulcérations sijpliilitiques des paupières. — Le chancre induré des paupières n'est pas absolument rare, son siège de prédilection est la région coinmissurale de la paupière inférieure. Sur 15 cas de chancres indurés de la face chez l'enfant, le professeur Fournier relève deux cas de chancre des paupières. Le nombre des faits publiés depuis quelques années est assez considérable, ce qui prouve qu'on sait mieux le reconnaître.

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Son aspect n'est pas différent de celui qu'il présente dans d'autres légions; cependant par le fait de son siège, de l'œdème palpébral qu'il détermine et qui a pour effet de le faire recouvrir par la paupière supérieure, en raison aussi du trouble qu'il provoque dans l'écoulement des larmes, sa surface constamment lubrifiée par la sécrétion lacrymale ne présente jamais l'aspect croûteux du cbancre des régions découvertes. 11 affecte le type érosif : on voit tout d'abord une surface érosive ovalaire à grand axe parallèle à la fente palpébrale pouvant siéger sur la face externe seule de la paupière ou chevauchant sur le bord libre de manière à intéresser la conjonctive. Cette surface érosive est limitée par un léger bourrelet et l'ensemble parait nettement faire saillie au-dessus des téguments.

Ce qui, comme partout ailleurs, permet de diagnostiquer la nature de la lésion avant l'apparition des autres manifestations spécifiques, c'est d'une part l'indolence de la lésion, l'induration de sa base et d'autre part l'adénopathie. L'induration a toujours été observée et elle frappe d'autant plus à la paupière qu'en raison de la présence du fibro-cartilage elle est habituellement des plus prononcées. L'adénopathie ne fait jamais défaut : lorsque le chancre siège au niveau de l'angle interne, ce sont les ganglions sous-maxillaires qui sont habituellement hypertrophiés tandis que le chancre de la paupière supérieure ou de la commissure externe donne lieu à une adénopathie préauriculaire; mais que l'adénopathie soit préauriculaire ou sous-maxillaire, le seul fait important c'est qu'elle existe, et que son développement est postérieur à la lésion cutanée. L'adénopathie primitive est dure et toujours indolore.

La durée du chancre palpébral est habituellement de cinq à six semaines. L'œdème palpébral persiste presque aussi longtemps que le chancre lui-même. Le pronostic du chancre palpébral ne diffère en rien de celui des autres lésions.

11 est cependant une petite complication à laquelle il expose fréquemment lorsqu'il siège au niveau de la commissure interne, c'est l'obstruction lacrymale par atrésie des canalicules.

Pendant son évolution, le chancre s'accompagne constamment d'une chute des cils de la paupière correspondante ou d'une certaine étendue de celle-ci. Cette alopécie n'est que passagère.

Les syphilides secondaires atteignent parfois la peau des paupières chez les malades porteurs d'éruptions conlluentes de la face et du front. Ce sont surtout les syphilides papulo-squameuses et les syphilides tuberculeuses. Il est par contre excessivement rare de voir une limitation des éléments éruptifs aux paupières et ils ne donnent lieu à aucune considération particulière. Le professeur Fournier signale cependant le fait que les papules siégeant a la paupière supérieure sont parfois traversées par une strie transverse ou curviligne déterminée par le plissement normal des paupières. Cette strie peut même dégénérer en un sillon subérosif. Les syphilides des commissures peuvent affecter le type fîssuraire et

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s'accompagner cle phénomènes douloureux. Hutchinson a d'ailleurs fait la remarque que les lésions syphilitiques étaient plus fréquemment douloureuses au niveau des paupières que dans les autres régions. Dans d'autres cas enfin, la syphilide commissurale présente les mêmes caractères que la syphilide de la commissure labiale : « c'est une érosion en Y dont les branches sont représentées par deux bandelettes érosives qui suivent le bord libre de chaque paupière dans l'étendue de quelques millimètres et le pied par un sillon ulcéreux qui répond à l'angle de réunion des paupières » (Fournier); cette érosion recouverte d'une légère exsudation grisâtre est entourée d'un liséré érythémato-papuleux ou d'une collerette croùtelleusc.

Lorsque les syphilides siègent sur le bord ciliaire de la paupière inférieure ou supérieure, elles affectent une disposition allongée et s'accompagnent souvent de la chute des cils. Très souvent on observe une disposition en escalier de l'élément éruptif.

Enfin dans certains cas on peut observer une syphilide palpébralc en nappe intéressant toute la paupière inférieure qui présente alors une coloration rouge sombre, une tuméfaction notable et une induration assez profonde qui peut, si l'on n'y pense, égarer le diagnostic.

Quant aux syphilides dites tertiaires elles sont au niveau de la région palpébrale relativement plus fréquentes que les lésions secondaires. On les rencontre plus habituellement chez des malades qui ont eu des syphilis graves avec éruptions tuberculeuses de la peau, ulcération du voile du palais. La paupière supérieure en est plus habituellement le siège que la paupière inférieure ; enfin les lésions paraissent plus fréquentes chez la femme que chez l'homme.

Les gommes palpébrales sont fréquemment confondues avec des chalazions et le diagnostic différentiel en est souvent très difficile. Il ne pourra guère être établi qu'en se basant sur les commémoratifs ou l'évolution de la lésion. La gomme palpébrale est le plus souvent solitaire, mais parfois multiple. Elle peut se développer assez rapidement avec accompagnement de symptômes fébriles ou au contraire subir un accroissement lent et progressif. Son évolution est sujette aux mêmes variations. Elle est susceptible de régression spontanée ou au contraire d'ulcération cutanée. Chez une malade que nous avons pu suivre pendant quelques années et qui était sujette à des manifestations syphilitiques diverses mais intéressant entre autres le poumon et les nerfs optiques, chaque poussée pulmonaire et névritique s'accompagnait de la production d'une petite gomme palpébrale qui se développait en deux à trois jours et disparaissait en une semaine environ. Le développement de la gomme s'accusait par une très légère sensibilité de la région lésée. Dans un certain nombre de cas ces lésions ont été incisées au bistouri et on en a retiré une goutte de pus légèrement coloré en brun par le sang. Il est arrivé dans ces conditions que la plaie palpébrale ne s'est pas refermée et que l'ulcération qui en est résultée s'est étendue en surface sans envahir dans la profondeur. Ces

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ulcérations gommeuses, qui d'ailleurs peuvent se produire après ouverture spontanée des gommes palpébrales, peuvent acquérir une assez grande surface et laisser à leur suite des déformations cicatricielles graves et indélébiles. Les cicatrices qui succèdent à ces lésions ulcéra tives sont blanches, rétractiles et étoilées. 11 ne faut pas oublier au point de vue du diagnostic que ces lésions gommeuses palpébrales sont parfois douloureuses.

Ulcérations tuberculeuses des paupières. — La tuberculose palpébrale peut être primitive ou secondaire. Primitive elle peut affecter les différents types de la tuberculose cutanée : dans certains cas elle forme une ulcération cratériforme à pus caséeux, à bords irréguliers et anfractueux entourés d'une zone d'injection cutanée avec induration des tissus et accompagnée d'une adénopathie préauriculaire ou sous-maxillaire, volumineuse et indolente. C'est le type de tuberculose cutanée qui est le plus comparable au chancre tuberculeux expérimental que Ton produit chez le cobaye par inoculation sous-cutanée.

La tuberculose secondaire de la paupière peut résulter soit de l'ouverture à la peau d'un abcès froid d'origine osseuse ou sinu sienne, soit de l'extension d'une affection tuberculeuse des voies lacrymales ou de la conjonctive. 11 ne semble plus d'une grande utilité clinique d'établir une distinction entre la tuberculose cutanée et le lupus, puisqu'il est bien entendu que le lupus sans qualificatif est toujours une tuberculose cutanée.

Lorsqu'il succède à une tuberculose des voies lacrymales, le lupus palpébral est à l'ordinaire consécutif à l'ouverture dans le sillon palpébronasal d'un abcès du sac ou d'une collection péricystique. 11 persiste un trajet fîstuleux qui après quelque durée peut se refermer ou rester en communication avec la lésion cutanée. Celle-ci a souvent une tendance serpigineuse et il n'est pas rare de voir l'un des bords de la lésion présenter des lésions ulcératives recouvertes d'une croûte plus ou moins épaisse alors que l'autre bord se répare en laissant une cicatrice blanchâtre et lisse. Chez un malade que nous avons suivi pendant longtemps, la lésion cutanée, de l'étendue d'une pièce de 50 centimes, s'était déplacée depuis son siège de début, c'est-à-dire la région du sac, jusqu'à la partie inférieure du sillon orbito-nasal, laissant une traînée cicatricielle blanchâtre dans la partie supérieure de ce sillon. Un caractère constant de ces lésions, c'est l'adénopathie préauriculaire ou sous-maxillaire qui les accompagne et qui est plus ou moins développée.

Dans le cas où le diagnostic clinique laisserait quelque hésitation, l'inoculation au cobaye d'un fragment de la lésion ulcérative ou l'injection au malade d'une dose très faible de tubcrculine (à la condition que toute tuberculose pulmonaire soit absente) permettront de préciser le diagnostic.

Ulcérations lépreuses des paupières. — Les manifestations lépreuses sont assez fréquentes dans la région orbitaire, mais elles atteignent de préférence le sourcil (voir région sourcilière) ou le bord ciliaire. La paupière proprement dite est très fréquemment épargnée, bien que la peau

[F. BRUN et V. MORAX ]

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du sourcil et du bord ciliaire montrent une infiltration très accusée.

Les lésions ulcératives des paupières causées par le bacille de Hansen sont rares. Nous en trouvons cependant deux faits reproduits dans l'atlas de Lyder Borthen. Il s'agit, dans ces deux cas, de lépromes ulcérés, et ces lépromes des paupières peuvent parfois simuler un cbalazion. L'erreur n'est cependant pas possible, car ces localisations oculaires ne s'observent que chez des malades ayant déjà d'autres manifestations lépreuses. En cas de doute, la recherche des bacilles de Hansen dans les frottis faits avec la sécrétion de l'ulcère et colorés par la méthode de Ziehl Neelsen lèverait toute difficulté.

Ulcérations néoplasiques des paupières. — Nous n'avons en vue ici que les cas où l'ulcération est le symptôme dominant et où l'infiltration néoplasique des tissus ne se reconnaît en quelque sorte qu'avec l'aide du microscope. Un certain nombre de ces faits ont été décrits sous le nom (Yulcus rodens des paupières. On les désigne aussi sous le nom de caneroïdes, et l'histologie a montré qu'ils rentraient dans la catégorie des néoplasies d'origine épithéliale. L'évolution de l'ulcération est excessivement lente, mais elle est progressive, et on ne voit jamais la réparation se faire dans les régions atteintes. Le siège d'élection de ces lésions est le bord paîpébral, surtout dans ses régions commissurales. La partie interne de la paupière inférieure est le point le plus souvent atteint. Les bords de l'ulcération sont fréquemment recouverts d'une croûte plus ou moins (épaisse, qu'il faut ramollir par des applications humides pour pouvoir bien étudier les caractères de l'ulcération. Contrairement à l'ulcération tuberculeuse ou syphilitique (gommeuse), cette ulcération ne donne lieu qu'à une sécrétion et à une exsudation minimes. Le fond de l'ulcération semble sec, et si l'on vient à le toucher avec un stylet on s'aperçoit qu'il saigne facilement. En outre, si l'on saisit les bords ou la base de l'ulcération entre les doigts, on constate une induration profonde et un épaississement plus ou moins marqué des tissus. Les ganglions ne sont que rarement atteints et seulement lorsque la lésion a acquis un fort développement. Le diagnostic est souvent fort difficile entre une ulcération syphilitique et une ulcération épithéliomatcuse ; on pourra se baser sur les commémoratifs, sur l'âge, sur l'action du traitement (applications locales d'emplâtres de Vigo, etc.), mais nous préférons à cela l'excision d'un petit fragment de peau au niveau de l'ulcération et l'examen histologique de celui-ci, qui permettra toujours de se prononcer d'une manière absolue.

Chancre mou. — Le chancre mou est rare à la face; mais, contrairement à ce que l'on admettait autrefois, il peut s'y développer. Le fait de chancre mou des paupières décrit par Coppez paraît incontestable, car on a déterminé sa nature exacte par l'inoculation. Le chancre mou se reconnaîtra à son évolution relativement rapide, aux phénomènes douloureux qui l'accompagnent, enfin aux caractères de l'ulcération. Mais, pour rendre le diagnostic incontestable, il faut rechercher l'agent pathogène du

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chancre dans la sécrétion purulente. C'est un très petit bacille à pôles plus colorés que le centre, que l'on trouve dans le protoplasme cellulaire ou en dehors des cellules, formant parfois des amas ou des chaînettes. Pour donner plus de poids à cette constatation, on pourra, sur le sujet même, procéder à une inoculation à la face externe du bras. La peau sera aseptisée, puis le point scarifié avec une lancette chargée d'un peu de pus de l'ulcère palpébral sera recouvert d'un verre de montre. L'ulcération apparaît dans les vingt-quatre ou quarante-huit heures et affecte la forme d'une petite pustule entourée d'une zone de congestion. Le contenu de la pustule, vite transformé en ulcération, contient en abondance le bacille du chancre ou bacille de Ducrey, souvent plus facile à mettre en évidence dans l'ulcère d'inoculation que dans l'ulcération primitive. Sitôt le diagnostic posé, on arrêtera l'évolution de la lésion d'inoculation par l'application d'une pointe de feu.

Inflammation du bord libre des paupières. Blépharites. — Symptomatologie. — L'inflammation du bord libre des paupières, à laquelle on réserve le nom de blépharite, peut se présenter sous des aspects fort divers, suivant la nature ou l'intensité de l'affection qui en est la cause. Les troubles objectifs consistent dans une rougeur plus ou moins vive du bord ciliaire, rougeur qui peut n'être pas constante, mais qui se produit à la moindre irritation : poussière, fumée, etc. Il y a habituellement une sécrétion plus abondante des glandes ciliaires produisant des concrétions jaunes qui se fixent à la base des cils. 11 n'est pas rare de voir se produire de petits abcès miliaires a la base des cils ou même des érosions recouvertes de croûtes. Les cils sont plus ou moins altérés dans les blépharites. L'examen microscopique du cil fournira toujours des indications intéressantes. La chute définitive des cils est une des manifestations possibles de certaines blépharites. Les troubles subjectifs sont des plus variables : c'est, le plus souvent, une sensation de gêne visuelle avec cuisson ou démangeaison palpébrales; très souvent il se produit un larmoiement gênant à la moindre irritation.

Sémiologie. — Il ne règne pas encore une très grande clarté dans l'étiologic des blépharites en général, et les distinctions qu'on a établies sont artificielles. On peut cependant déjà distinguer quelques groupes d'affections distinctes.

Blépharites parasitaires causées par des parasites animaux. — Le pediculus pubis et le pediculus capitis peuvent se fixer sur les cils et produire une inflammation avec symptômes d'irritation, qui durent fort longtemps si l'on n'en découvre pas la cause et si on ne la combat pas efficacement. L'examen à la loupe suffira pour faire le diagnostic. On a accusé récemment (Raehlmann) le dernôdex folliculorum d'être l'agent causal d'un certain nombre de blépharites; mais son rôle n'a pas été démontré d'une manière évidente.

[F BR UN et V. MORAX]

SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL

Blépharites parasitaires causées par des parasites végétaux. — La tricophytie peut atteindre les cils et donner lieu à leur chute et à une légère réaction palpébrale. L'examen microscopique du cil permettra seul le diagnostic, sauf dans les cas où il existe d'autres localisations cutanées ou pilaires.

Nous en dirons autant du favus, qui frappe exceptionnellement les paupières en premier lieu et qui se reconnaît aux concrétions épaisses qui accompagnent le plus habituellement la présence de l'achorion dans Tépaisseur du poil.

Blépharites liées aux inflammations conjonctivales ou lacrymales. — Dans les conjonctivites à sécrétion abondante, le bord libre des paupières présente fréquemment un état érythémateux, mais ici les symptômes palpébraux sont absolument secondaires. 11 n'en est pas de même dans certaines formes de conjonctivites, comme la conjonctivite subaiguë diplobacillaire où la rougeur du bord libre et surtout des commissures palpébrales est souvent le symptôme apparent le plus manifeste. Il s'agit là d'une inflammation microbienne que l'étude attentive de la conjonctive et des commémoratifs fera facilement reconnaître. L'examen microscopique de la sécrétion trancherait toute difficulté, en cas de doute.

Dans la conjonctivite granuleuse, on observe fréquemment, en dehors des déformations cicatricielles des paupières, une blépharite tenace, qui ne parait cependant pas liée au processus trachomateux.

Dans les rétrécissements des voies lacrymales, quelle que soit leur nature, il est fréquent de voir comme premier trouble, souvent même avant que le larmoiement soit manifeste et gênant, une inflammation du bord libre palpébral. Il faudra toujours penser à cette étiologie possible de la blépharite, surtout si elle est unilatérale, et faire l'examen des voies lacrymales.

Blépharites liées aux dermatoses — Chez les femmes sujettes à Veczéma, au pityriasis, à Yacné, il est fréquent de voir le bord libre des paupières atteint par une localisation de l'affection persistant indéfiniment ou se reproduisant par poussées, de durée variable, et coïncidant souvent avec des poussées en d'autres points des téguments. Ce sont les formes les plus rebelles à toute thérapeutique. Elles se développent dans l'enfance ou l'adolescence et persistent habituellement jusqu'à un âge très avancé.

Blépharites liées aux troubles de la réfraction. — On a accusé l'hypermétropie et surtout l'astigmatisme d'être les causes les plus fréquentes de ces formes de blépharites légères, mais persistantes. On s'est basé sur les heureux résultats obtenus par le seul fait de la correction de l'amétropie par les verres. Il est possible que l'effort accommodatif anormal qu'entraîne l'amétropie puisse influencer la circulation palpébrale, mais les faits probants n'ont pas été encore apportés en nombre suffisant pour que Ton puisse considérer l'origine amétropique de certaines blépharites comme démontrée.

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Œdème des paupières. — L'œdème palpébral est un symptôme excessivement fréquent et qui peut s'observer dans certaines affections locales (palpébrale s, conjonctivales, oculaires, orbitaires) et dans certains troubles généraux (albuminurie, goitre exophtalmique, éléphantiasis).

Avant d'en rechercher les causes, il est nécessaire de bien caractériser ce symptôme et d'établir certaines distinctions en rapport avec sa localisation unilatérale ou bilatérale, son étendue et son évolution.

Symptomatologie. — L'œdème palpébral se reconnaît à la saillie plus inarquée des téguments, à l'arrondissement des bords palpébraux, à la diminution de largeur de la fente palpébrale, pouvant aller jusqu'à l'occlusion complète. En outre, les plis de la peau sont effacés; sa coloration devient plus pâle, sauf dans les cas où l'œdème accompagne une inflammation conjonctivale ou orbitaire. Mais le caractère essentiel de l'œdème, c'est que la pression du doigt, de l'ongle y produit une dépression qui persiste un certain temps.

L'œdème peut être étendu aux deux paupières, et, dans ces cas, s'il a une certaine intensité, la fente palpébrale disparaît complètement et ne forme plus qu'un sillon horizontal limité par deux bourrelets arrondis et saillants.

11 est rare que l'œdème se limite à la paupière inférieure seule. Par contre, il est très fréquent dans les affections du sourcil, de la conjonctive et du globe oculaire, de voir l'œdème limité à la paupière supérieure ou même à sa portion marginale. Nous aurons même à revenir sur cet œdème marginal, qui présente un intérêt assez marqué, surtout lorsqu'il se produit à la suite des interventions sur le globe oculaire.

Au point de vue de son évolution, on distingue un œdème aigu, se produisant brusquement et atteignant en fort peu de temps son développement maximum. Le plus souvent, l'évolution est liée à celle de l'affection dont elle constitue un symptôme; et l'on parle alors d'un œdème palpébral sans qualification. L'œdème chronique a été décrit dans un certain nombre de faits où la cause première de l'affection n'a pu être établie.

L'œdème palpébral est habituellement facilement reconnu, et, comme son apparition modilie considérablement la physionomie du malade, il ne saurait échapper que difficilement à l'attention de l'entourage et du médecin. Il y a cependant quelques causes d'erreur : chez certains sujets, dont Vadipositè est excessive, les paupières sont refoulées et rendues saillantes et arrondies par la graisse orbitaire. Cette disposition devient encore plus manifeste dans les cas où il se produit une hernie graisseuse des paupières. Mais l'affection la plus facilement confondue est le myxœdème. Quelle que soit sa forme clinique (idiotie myxœdémateuse, cachexie strumiprive, etc.), la bouffissure des téguments est des plus manifestes à la face et, notamment, la bouffissure palpébrale est souvent un des premiers symptômes qui fixe l'attention. En dehors des phéno-

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SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL

mènes généraux qui suffiraient à eux seuls pour éviter la confusion, le myxœdème palpébral se reconnaîtra à la résistance plus grande de la bouffissure, à l'absence de godet produit par la pression du doigt. L'affection est, en outre, toujours symétriquement répartie et son évolution chronique est liée aux causes qui ont produit le myxœdème. Enfin, certaines formes de goitre exophtalmique se traduisent non par de l' exophtalmie, mais par une bouffissure palpébrale un peu spéciale, qui n'a été signalée d'ailleurs que dans un très petit nombre de faits. La palpation des paupières donne une sensation de mollesse, mais le doigt n'y laisse pas de dépression. Ce qui permettra de rapporter le gonllement palpébral à sa cause réelle, c'est l'apparition simultanée d'autres symptômes basedowiens, tels que tachycardie, tremblement, hypertrophie du corps thyroïde, etc.

V emphysème des paupières se reconnaît des plus facilement à son apparition soudaine et à la crépitation neigeuse que donne sur le doigt la présence de l'air dans le tissu cellulaire palpébral.

L'œdème palpébral unilatéral pourrait être confondu avec une dacryadénite chronique, mais la palpation de la paupière suffira à montrer la présence, sous la saillie palpébrale, d'un organe dur et du volume d'une amande.

Sémiologie. — Nous étudierons tout d'abord les causes de l'oidème palpébral bilatéral; puis nous passerons ensuite en revue les affections qui peuvent donner lieu à un œdème unilatéral.

Œdème palpébral bilatéral. — Nous pouvons établir une distinction importante suivant que l'œdème est lié à une affection locale (palpébrale, oculaire ou orbitaire) ou en rapport avec une maladie générale.

L'œdème bilatéral symptomatique d'une affection locale s'observe dans Yérysipèle des paupières ou de la face, qu'il s'agisse d'une infection streptococcique d'origine cutanée, suite de plaie ou d'excoriation ou d'origine nasale. La recherche du bourrelet érysipélateux, l'élévation thermique et les phénomènes généraux seront les éléments sur lesquels on basera son diagnostic.

Dans les brîdures de la face ou de la conjonctive, l'œdème des premiers jours peut être excessivement développé, au point qu'il est presque impossible de découvrir les globes oculaires sans les écarteurs palpébraux. Ici, ce seront les commémoratifs et la constatation des brûlures qui feront faire le diagnostic.

Les inflammations aiguës de la conjonctive donnent presque toutes lieu à un œdème palpébral, qui est plus ou moins marqué suivant l'intensité et la période de l'inflammation.

C'est toujours au début et dans les premiers jours qui suivent l'apparition de la conjonctivite que se développe l'œdème palpébral. Il est plus particulièrement développé dans la conjonctivite diphtérique, la conjonctivite aiguë contagieuse et la conjonctivite blennorragique.

RÉGION ORBITO-PAL PÉBR A LE .

Dans la conjonctivite diphtérique il ne fait jamais défaut et lorsqu'on constate, avec une exsudation blanchâtre pseudo-rnembraneuse sur la conjonctive tarsienne, un œdème considérable de la paupière supérieure avec occlusion de l'œil, on doit penser tout d'abord à l'infection diphtérique de la conjonctive; quarante-huit heures après l'injection de sérum antidiphtérique il a déjà presque complètement disparu.

Dans la conjonctivite blennorragique l'œdème palpébral et conjonctival peut être extrême, mais il s'accompagne de sécrétion purulente abondante et se modifie assez vite sous l'influence des cautérisations argentiques de la conjonctive. Il en est de même dans la conjonctivite aiguë contagieuse à bacilles de Weeks.

L'œdème palpébral qui accompagne parfois la conjonctivite à pneumocoques a ce caractère particulier de se limiter à la partie ciliaire de la paupière supérieure. Sa durée ne dépasse pas d'ailleurs vingt-quatre à trente-six heures.

Des affections profondes qui peuvent donner lieu à un œdème bilatéral des paupières, on peut signaler, en premier lieu, la thrombose du sinus caverneux. Cet œdème accompagne l'exophtalmie et ne constitue qu'un symptôme des plus secondaires a côté des troubles visuels et de la gravité de l'état général infectieux.

Kalt a signalé un fait concernant un enfant atteint d'amygdalite avec développement considérable des amygdales et des ganglions cervicaux-, les veines jugulaires étaient comprimées et l'enfant eut de l'œdème marqué des paupières.

L'œdème bilatéral à début brusque et à évolution aiguë peut, dans certains cas, être produit par une affection dentaire.

En l'absence de lésions ou d'inflammations locales pouvant expliquer l'œdème palpébral bilatéral, il faudra penser à l'existence d'une affection rénale et pratiquer toujours l'examen des urines. Lorsqu'au cours de la grossesse ou de la scarlatine on voit se produire de l'œdème palpébral bilatéral, on peut être certain de constater de l'albuminurie. Il n'en est pas de même de l'œdème unilatéral ainsi que nous le verrons tout à l'heure à propos de la scarlatine.

Les affections cardiaques peuvent, elles aussi, mais infiniment plus rarement, donner lieu à de l'œdème palpébral.

Dans certaines observations l'œdème bilatéral des paupières a pu être rattaché à l'évolution antérieure d'un eczéma ou d'un érysipèle. Critchett a signalé un fait d' « œdème solide » chez un malade qui avait eu plusieurs récidives d'érysipèle de la région palpébrale.

Enfin on parle d'œdème essentiel des paupières dans les cas où on n'a pu trouver aucune affection locale ou générale permettant d'expliquer la présence de ces troubles.

Il n'est pas possible d'établir une distinction absolue entre cet œdème essentiel des paupières et les cas d'éléphantiasis lymphangioïde des paupières.

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Œdème palpébral unilatéral. — L'œdème palpébral unilatéral est dans le plus grand nombre des cas un symptôme d'une affection locale.

Les piqûres de moustiques, cle punaises ou de puces en sont la cause fréquente. 11 faut y penser, car on a souvent une grande difficulté à retrouver le siège de la piqûre, et lorsqu'elle s'est produite pendant le sommeil les phénomènes douloureux qui en accompagnent habituellement le début peuvent avoir passé inaperçus.

Les lésions inflammatoires du sourcil, furoncle, pustule maligne, s'accompagnent toujours, ainsi que nous l'avons vu, d'un œdème palpébral intense, et comme la lésion inflammatoire peut se dissimuler lorsque le sourcil est fourni il faudra toujours explorer avec soin cette région.

Vorqeolet ou folliculile ciliaire, les inflammations meibomiennes s'accompagnent aussi d'un œdème qui peut même s'étendre à la conjonctive bulbaire. L'œdème est dans ces cas toujours plus accusé au niveau du bord libre et, en palpant cette région, on découvre toujours un point dont la pression est douloureuse et qui correspond au siège de l'inflammation.

Les dermatoses qui s'accompagnent de lésions œdémateuses peuvent, cela va sans dire, donner lieu à de l'œdème palpébral : il en est ainsi dans les différentes formes d'urticaire, dans Yérythème polymorphe, les éruptions impétigineuses, dans la vaccine palpébr aie ou oculaire.

En l'absence d'une lésion cutanée expliquant l'œdème palpébral il faudra toujours retourner la paupière supérieure et s'assurer qu'il n'y a pas de corps étranger, si petit soit-il, de la conjonctive ou de la cornée.

Le chancre induré du bord palpébral ou de la conjonctive s'accompagne toujours d'un œdème très accusé, au travers duquel on sent néanmoins facilement la base d'induration de la lésion spécifique.

Les lésions du globe oculaire qui peuvent s'accompagner d'œdème palpébral sont en général des affections assez graves, et il est peu d'inflammations suppurées de l'iris ou du vitré qui ne se traduisent par un œdème plus ou moins intense.

Après toute opération sur le globe oculaire (cataracte, iridectomie, etc.), l'examen de la paupière supérieure permet déjà, en dehors de tout autre signe, de se rendre compte de l'existence ou non d'une infection opératoire.

Dans les cas où celle-ci existe (qu'il s'agisse d'une infection grave ou d'une iritis), on constate toujours un léger œdème limité ou tout au moins plus développé au niveau du bord libre de la paupière supérieure. La seule cause d'erreur est celle qui résulte de l'application d'un pansement compressif trop serré, mais dans ce cas on constate que l'œdème est habituellement plus accusé dans la moitié interne de la paupière supérieure.

V iritis syphilitique, blennorragique ou pneumococcique peut s'accompagner d'un œdème du bord ciliaire pendant toute la durée de son évolution .

L'ophtalmie métastatique (on groupe sous ce nom toutes les localisa-

RÉGION ORBITO-PALPÉBR ALE .

tions choroïdiennés ou rétiniennes qui surviennent dans le cours des infections générales pyémiques) s'accompagne toujours d'un œdème palpébral et conjonctival très accusé.

Toutes les inflammations orbitaires ou juxta-orbitaires, les sinusites ethmoïdales, frontales et maxillaires en particulier, s'accompagnent fréquemment d'œdème palpébral. On peut même observer dans ces cas un œdème bilatéral qui reste néanmoins toujours plus accusé du côté correspondant au foyer d'infection.

La périostite orbitaire syphilitique donne souvent lieu à un œdème palpébral léger qui peut présenter des variations notables d'intensité d'un jour à l'autre.

Nous avons vu certaines inflammations d'origine dentaire se traduire par un œdème bilatéral. Les cas où l'œdème est unilatéral ou même limité à la paupière inférieure sont beaucoup plus fréquents et ils peuvent être la conséquence d'une simple périostite ou encore d'une sinusite maxillaire secondaire à l'infection dentaire.

L'œdème unilatéral des paupières peut être encore symptomatique d'une inflammation auriculaire. Sydney Phillips a relaté plusieurs cas d'œdème unilatéral de la paupière supérieure, dans la scarlatine, qui étaient dus non à une complication rénale, comme on aurait pu s'y attendre, mais à une otite moyenne suppurée.

Enfin il existe aussi des cas d'œdème aigu des paupières unilatéral^ dont l'étiologie est encore très obscure.