TUMEUR LACRYMALE
L'étude du symptôme larmoiement est connexe de celle de la tumeur lacrymale par bien des points, néanmoins nous l'envisagerons à part, pour
APPAREIL LACRYMAL
exposer les différentes lésions qui peuvent proéminer ;ui niveau de la région du sac lacrymal et simuler une tumeur lacrymale, c'est-à-dire la dilatation du sac lacrymal. Pour donner à notre exposition une forme plus concrète, nous supposerons un maladequi présente au niveau de la région du sac, c'est-à-dire entre la commissure palpébrale interne et la base du nez une tuméfaction sous-cutanée indépendante du revêtement cutané. Il s'agit de déterminer quelle esl la nature et la cause de cette tuméfaction que nous supposons indépendante de tons phénomènes inflammatoires. Dans un chapitre ultérieur nous étudierons par contre toutes les manifestations inflammatoires dont la région lacrymale peut être le siège.
Il est facile d'éliminer les lésions d'origine cutanée et nous ne nous arrêterons pas à en discuter le diagnostic. La première question qui se pose lorsqu'on a reconnu l'existence de la tuméfaction sous-cutanée, c'est celle de savoir s'il s'agit d'une tuméfaction dépendant de l'appareil lacrymal ou indépendante de tout processus lacrymal.
La tuméfaction dépend d'une affection lacrymale. — Les commémoratifs (date d'apparition de la tuméfaction, mode d'évolution, etc.), l'existence de symptômes lacrymaux tels que le larmoiement permettent déjà avant tout examen de se faire une idée de la nature de la lésion, mais on devra toujours procéder à un examen systématique des caractères de la tuméfaction d'aborid, puis du fonctionnement des voies lacrymales ensuite.
La tuméfaction est allongée, cylindrique et par sa disposition verticale fait penser au sac dilaté. A la pression, cette tuméfaction se laisse déprimer en même temps que l'on voit s'écouler soit par le point lacrymal, soit par la narine correspondante, un liquide visqueux tantôt purulent, tantôt transparent et comme gélatineux. Il s'agit sûrement dans ces cas-là d'une dilatât ion du sac lacrymal ou en d'autres termes d'une dacryocystitc, par obstruction lacrymale siégeant à la partie inférieure du canal nasal. Si le contenu est purulent on désigne parfois l'affection sous le nom à'ernpyème du sac lacrymal, si le liquide est simplement louche ou muqueux on parle de mucocèle.
Lorsqu'on a évacué le contenu du sac et fait disparaître la tuméfaction de la région lacrymale, on peut à nouveau la reproduire en injectant par le point lacrymal un liquide dans le sac. On voit alors la tumeur se développer sous le doigt.
Dans certains cas, la pression sur la tumeur, quelque énergique qu'elle puisse être, ne donne lieu à l'évacuation d'aucune matière; la tumeur ne se déprime pas, reste tendue et l'on y développe nettement de la fluctuation si la pression se fait avec deux doigts. Le diagnostic devient alors un peu plus délicat, car il ne faudrait pas se hâter de conclure à l'indépendance de la tuméfaction avec une lésion des voies lacrymales. On ne peut le faire que s'il n'y a pas* de larmoiement et si L'injection faite par le point lacrymal passe largement dans la narine correspondante. En effet
[F. BRUN et V. MORAX .]
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trois cas peuvent se présenter et donner lieu à cette tumeur lacrymale non modifiée par la pression : il s'agit d'une mucocèle enkystée du sac, d'une dacryocystite chronique avec fongosités de la muqueuse, remplissant la cavité du sac, ou enfin d'une tumeur développée dans la cavité du sac.
Mucocèle enkystée du sac lacrymal. — Dans la mucocèle enkystée, le développement de la tuméfaction peut être assez considérable pour égaler le volume d'une noisette ou même d'une noix. On est déjà averti de la nature de la lésion par sa forme régulièrement arrondie, ou au contraire bilobée, en bissac par suite de l'étranglement horizontal causé par le tendon de l'orbiculaire ; par la demi-transparence des tissus sous-jacents et la coloration bleuâtre que prend la saillie. On se persuadera complètement de sa nature soit par une ponction directe au travers des téguments, soit par l'incision du canalicule lacrymal et la pénétration dans la poche. L'issue du liquide par le point lacrymal lèvera tous les doutes. Dans quelques cas l'injection par le point lacrymal permet d'introduire du liquide dans la poche et d'en augmenter la tension, alors que par la pression sur la tumeur on ne parvient pas à en foire sortir la plus petite quantité. Là encore l'incision du canalicule lacrymal permet l'évacuation complète du contenu de la mucocèle.
L'existence d'une mucocèle devra toujours en faire rechercher la cause dans une obstruction des voies lacrymales, siégeant habituellement dans la partie inférieure du canal nasal. Nous renvoyons à ce que nous avons dit à propos du larmoiement, des différentes affections qui produisent l'obstruction des voies lacrymales.
Dacryocystite chronique avec fongosités. — La syphilis et la tuberculose peuvent toutes deux donner lieu à ce type de dacryocystite chronique, mais il est rare que cet état n'ait pas été précédé ou accompagné de poussées inflammatoires dans la région du sac et qu'il n'existe pas de trajet fistuleux. L'étude des antécédents du malade, son âge et en cas de doute l'inoculation des fongosités au cobaye permettront de préciser l'étiologie tuberculeuse ou syphilitique de l'affection.
Tumeur développée dans le sac lacrymal. — Le nombre des faits publiés est encore très limité. Il s'agit le plus souvent de polypes du sac. Dans un fait de Janin le polype du sac avait pénétré dans le canal nasal, le dilatant jusqu'à lui faire atteindre le volume du doigt et occupait encore une partie de la fosse nasale correspondante.
Il semble que dans un certain nombre de faits (Neiss, Strzeminski) le polype du sac ne se soit développé que longtemps après le début des troubles lacrymaux et secondairement aux cathétérismes. Dans le fait de Strzeminski, il existait du larmoiement et cependant une sonde de calibre moyen passait assez facilement. Par pression forte au niveau de la tumeur lacrymale on faisait sortir quelques gouttes de liquide muco-purulent, sans toutefois modifier les dimensions de la tumeur. Après incision de la paroi du sac on constate dans la cavité un polype adhérent à la paroi pos-
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térieure par un pédicule de trois millimètres. Il s'agissait d'un fibrome caverneux.
Les cas de tumeurs malignes du sac sont encore plus rares. Piccoli a rapporté un fait de carcinome et Sgrosso, Silvestri deux faits de sarconn . Le diagnostic ne pourra être fait que par l'examen histologique, à moins que l'évolution de la tumeur n'ait déjà prouvé au moment de l'examen la nature maligne et envahissante du néoplasme.
La tuméfaction est indépendante de l'appareil lacrymal. — On
aura la preuve de cette indépendance par l'absence de troubles dan l'écoulement des larmes, par la perméabilité parfaite des voies d'excrétion. Lorsque la tuméfaction n'a qu'une petite étendue, elle est tantôt un peu au-dessus ou au-dessous de la région du sac proprement dite et elle peut affecter des caractères de mobilité par rapport à la peau que ne présentent jamais les tuméfaction s dépendantes du sac lacrymal. Par contre, lorsque la tuméfaction a atteint un volume plus considérable il devient souvent plus difficile de la différencier des affections du sac uniquement par son siège ou sa mobilité. On se basera sur l'époque d'apparition et sur l'évolution de la tuméfaction pour en préciser le diagnostic. S'il y a quelque hésitation, la ponction ou l'incision exploratrices seront toujours là pour compléter ei préciser le diagnostic.
Enfance. — Le kyste dermoïde peut se développer au niveau de l'angle interne, bien que ce ne soit pas là son siège d'élection le plus habituel.
Le kyste séreux également congénital siège en réalité un peu en dehors de la région lacrymale et fait surtout saillie à la partie la plus interne de la paupière inférieure ne dépassant guère le volume d'une noisette.
On observe encore des angiomes qui se reconnaissent entre autres à leur réductibilité sous l'influence d'une pression continue.
Adultes. — On ne confondra pas un kyste sébacé avec une tumeur de la région lacrymale. L'adhérence à la peau, la recherche de l'orifice du conduit de la glande enkystée feront facilement reconnaître la lésion.
Une confusion plus fréquente est celle qui se produit dans les cas de mucocèle d'un sinus ethmoïdal on frontal. Le développement de la poche se fait surtout dans l'angle supéro-interne de l'orbite ; en outre la poche se prolonge en arrière, elle est nettement fluctuante et la ponction y fait constater une assez grande abondance de liquide mu queux peu riche en cellules. On observe souvent des alternatives de saillie ou de relâchement des parois de la poche. La tuméfaction de la région lacrymale est assez fréquemment réalisée par une gomme sous-périostée de l'apophyse montante ou de la paroi interne de l'orbite. Ici la tuméfaction est adhérente à Los et la pression est souvent un peu douloureuse. Dans certains faits la tuméfaction présente une résistance osseuse : il s'agit d'une exostose qui le plus souvent résulte aussi d'une infection syphilitique.
Les tumeurs de V orbite à point de départ profond peuvent, elles aussi, venir faire saillie dans l'angle supéro-interne de l'orbite.
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