INFLAMMATIONS DE LA RÉGION LACRYMALE

11 est très fréquent de voir se développer dans la région de l'angle interne des paupières des phénomènes inflammatoires. Nous ne nous arrêterons pas à décrire la symptomatologie de cette localisation d'une infection qui, dans le plus grand nombre des cas, relève du streptocoque et dont on observe toutes les modalités depuis le placard d'angioleucite, qui constitue Térysipèle, jusqu'aux lésions plus graves que, suivant leur étendue, on désigne par les termes d'abcès ou de phlegmons. Dans quelques cas même il peut s'y surajouter un processus gangreneux. En dehors du siège, les symptômes n'offrent rien de particulier et le seul intérêt que présentent ces lésions, au point de vue de la sémiologie générale, réside dans la recherche du point de pénétration et de la cause de l'infection qui leur a donné naissance.

Nous pouvons, en effet, négliger les cas où l'infection est produite par une plaie pénétrante, par l'introduction d'un corps étranger ou par la présence d'une lésion cutanée (kyste sébacé, molluscum, cancroïde) susceptible de s'infecter, mais dans le plus grand nombre des cas le processus inflammatoire paraît spontané, comme l'on disait autrefois. 11 traduit toujours, en réalité, une lésion de muqueuse par où l'agent pathogène a pénétré : dans quelques faits beaucoup moins fréquents il résulte d'une infection dont la porte d'entrée a été la pulpe ou le périostedentaire.

C'est la muqueuse lacrymale qui est le plus souvent le lieu de développement ou de pénétration de l'infection dans les inflammations qui se produisent soit dans le sac lacrymal, soit, comme cela est beaucoup plus fréquent, autour du sac lacrymal, par contre les inflammations qui viennent aussi faire saillie dans l'angle interne, mais dont l'origine est en réalité dans le tissu cellulaire de l'orbite, sont consécutives à une infection de la muqueuse nasale ou de la muqueuse du sinus ethmoïdal, plus rarement du sinus frontal. Enfin, on observe parfois, ainsi que M. Parinaud l'a démontré, un gonflement de la région périsacculaire que l'on est enclin à confondre avec une inflammation d'origine lacrymale et qui est, en réalité, indépendant de toute lésion lacrymale. Il s'agit d'une périostite du maxillaire causée par une infection dentaire, ordinairement la canine supérieure.

Pour différencier ces infections d'origine et d'évolutions différentes, il importe avant tout de rechercher s'il y a ou non une lésion des voies lacrymales. Cela est d'autant plus nécessaire que très souvent l'inflammation de la région lacrymale est le premier symptôme, auquel le malade prête attention, d'une atrésie des voies lacrymales qui elle-même relève d'une des causes que nous avons étudiées à propos du larmoiement : affection nasale, tuberculose, syphilis, etc. Nous renvoyons à ce chapitre pour la recherche du rétrécissement dont nous avons indiqué la technique.

APPAREIL LACRYMAL

S'il y a de l obstruction lacrymale, le siège de l'inflammation peut occupe!- deux régions distinctes : la cavité du sac, le tissu périsacculaire ou l'une et l'autre de ces régions. Lorsque la suppuration a pour siège ou pour point de départ la muqueuse et la cavité du sac, on parle àedacryocystite aiguë ou suppurée : le pneumocoque, le streptocoque et le staphylocoque pyogène (daçryocystite des nouveau-nés) sont les organismes qu'on rencontre le plus habituellement dans le pus de la daçryocystite, et c'est en général un seul de ces micro-organismes qui joue le rôle déterminant dans l'infection du sac. Il est néanmoins toujours associé à d'autres espèces non pathogènes.

On a relaie un cas exceptionnel d'infection lacrymale morveuse consécutive à des lésions morveuses de la conjonctive (Marignac, Valette et Gourfein). Dans la tuberculose ou la syphilis lacrymale avec lésions de la muqueuse ou des parois du sac, il est fréquent de voir se produire des poussées aiguës suppuratives qui sont causées non pas par l'infection primitive, mais par une infection secondaire.

Dans un très grand nombre de cas, le foyer de l'inflammation est non plus dans le sac, mais dans le tissu cellulaire qui l'environne et avec lequel les lymphatiques du canal nasal sont en communication. On dit alors qu'il s'agit d'une péricystite lacrymale (Parinaud). Cette péricystite s'observe fréquemment au début d'une affection lacrymale, alors que les voies lacrymales sont encore perméables à l'injection et que le sac n'est nullement dilaté. On les observe également, quelle que soit la nature de l'affection lacrymale primitive. Quant à la cause même de cette péricystite, elle est à rechercher dans une infection streptococcique. C'est presque toujours le streptocoque seul qu'on rencontre dans l'abcès péricystique. Celui-ci peut s'ouvrir dans le sac en même temps que du côté de la peau, mais il peut aussi très fréquemment rester pendant toute son évolution indépendant de la paroi et de la cavité du sac lacrymal.

S1 il n'y a pas cl 'obstruction lacrymale on s'attachera à rechercher l'origine de la suppuration dans une affection d'un sinus. Lorsque la collection suppurée est évacuée par ouverture spontanée ou provoquée de la poche, il devient plus facile de se prononcer avec certitude sur son origine. L'injection de liquide, délicatement poussée par l'orifice fistuleux, peut montrer une communication avec la fosse nasale, ce qui indique l'origine sinusienne de l'affection. L'exploration du trajet fistuleux avec une sonde ou un stylet ne sera faite qu'avec délicatesse et avec des instruments aseptiques. Elle permettra de constater des décollements périostés ou des lésions osseuses.

[F BRUN et V. MORAX]

SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL