INFLAMMATIONS DE LA CONJONCTIVE

L'inflammation de la conjonctive est un symptôme des plus fréquents et dont l'importance mérite de nous retenir assez longuement. Nous en indiquerons tout d'abord la symptomatologie générale, qui nous permettra d'indiquer les grandes lignes de classification que nous adopterons pour l'étude de la sémiologie de l'inflammation conjonctivale. Nous exposerons dans un court chapitre les notions importantes fournies par l'examen bactériologique, et nous terminerons par la sémiologie.

Symptomatologie. — Les symptômes objectifs de l'inflammation conjonctivale peuvent varier en intensité dans des limites considérables, suivant les sujets et pour une même variété d'infection. L'intensité de la réaction n'est nullement caractéristique par elle seule de la nature de l'infection. V injection des vaisseaux de la conjonctive est plus ou moins vive. Elle s'accompagne ou non d'œdème de la muqueuse. Cet œdème forme une boursouflure, un bourrelet autour de la cornée qui, elle, ne peut se laisser distendre pareillement par la sérosité de l'œdème, c'est ce qu'on appelle le chémosis. Il apparaît dans toute conjonctivite très intense, mais n'est nullement pathognomonique de l'inflammation conjonctivale. On l'observe aussi lorsque le foyer infectieux siège dans le corps vitré, dans la choroïde, ou même dans l'iris.

La sécrétion de la conjonctive donnant lieu au moment du réveil à Y agglutine ment des paupières et des cils est un des meilleurs signes qui caractérisent l'inflammation conjonctivale. Quel que soit le peu d'intensité de l'injection des vaisseaux conjonctivaux, s'il existe de l'agglutinement des paupières le matin, on peut affirmer qu'il existe une inflammation conjonctivale, une conjonctivite. Dans Je jour la sécrétion peut être plus ou moins abondante, et présenter une coloration variable du jaune au gris ou au gris verdâtre. L'examen microscopique de cette sécrétion y montre la présence de leucocytes en plus ou moins grand nombre, de quelques cellules épithéliales et d'éléments dont la présence n'est pas constante : globules rouges, filaments de fibrine. Après coloration par les couleurs d'aniline (la fuchsine de Ziehl diluée par exemple), on constate en outre, entre les leucocytes ou dans leur protoplasma, la présence des micro-organismes qui sont les agents de l'infection conjonctivale, et qui varient suivant la nature de l'infection et partant de la conjonctivite : gonocoque, bacille de Weeks, diplobacille, pneumocoque, bacille diphtérique, streptocoque, etc.

Le retentissement sur les paupières, le gonflement des paupières est un symptôme en rapport avec le degré et aussi la variété d'inflammation conjonctivale. Il n'a par lui-même aucune signification particulière.

CONJONCTIVE ET SEGMENT ANTÉRIEUR DU GLOBE OCULAIRE

Les symptômes subjectifs varient, eux aussi, considérablement suivant l'intensité de l'inflammation. Dans les cas les plus légers, il existe toujours, en Vabsence de tout affaiblissement de la vision, une légère gêne visuelle dans le travail. Cette gêne peut être plus marquée à la lumière vive du jour ou à la lumière artificielle. A cette gêne se joint très souvent une sensation de grain de sable, de corps étranger de la conjonctive. A un degré plus marqué, il se produit une véritable cuisson ou même des douleurs violentes occupant les paupières et le pourtour de l'orbite.

Les troubles de Vétat général ne s'observent que si l'inflammation est très intense : ils consistent dans l'inappétence, l'insomnie et très rarement dans la fièvre.

L'existence d'une cépbalalgie avec nausées ou vomissements accompagnant une réaction conjonctivale devra toujours faire penser au glaucome aigu, habituellement confondu avec une conjonctivite par beaucoup de praticiens.

Bactériologie des inflammations de la conjonctive. — L'examen microscopique de la sécrétion conjonctivale fournit des indications de première importance pour le diagnostic étiologique des affections de la conjonctive. C'est un complément nécessaire de l'examen clinique, dans tous les cas où l'étiologie ne ressort pas nettement des commémora tifs ou de l'aspect même des lésions.

Technique de V examen microscopique de la sécrétion conjonctivale. — Les seuls objets nécessaires sont : un microscope avec objectif à immersion 1/12 et oculaire 5; un fil de platine, une lampe à alcool, une éprouvette graduée de 10 centimètres cubes, des lames porte-objet.

Quant aux liquides ou solutions, il suffira d'avoir : un flacon comptegouttes contenant de l'alcool absolu; trois flacons compte-gouttes renfermant l'un une solution phéniquée de fuchsine de Ziehl (*), le second une solution phéniquée de violet de gentiane (2), le troisième enfin la solution iodo-iodurée de Lugol (3).

On se procurera, en outre, du papier de soie absorbant que l'on découpera en morceaux de 10 centimètres carrés.

Pour recueillir la sécrétion conjonctivale, on se sert d'une anse de platine, préalablement rougie dans la flamme puis refroidie. Si la sécrétion est abondante, il suffit d'en recueillir un peu dans le cul-de-sac en abaissant la paupière inférieure; si elle est en plus faible quantité, on la

(*) La solution de Ziehl se fait de la manière suivante :

On dissout 1 gramme de fuchsine dans 10 centimètres cubes d'alcool à 95° et on ajoute peu à peu 100 grammes d'eau phéniquée à 1 pour 100.

(2) La préparation du violet de gentiane phéniqué se fait de la même manière que la solution de Ziehl.

(3) La solution de Lugol ou liquide de Gram se prépare en dissolvant 1 gramme d'iode et 2 grammes d'iodure de potassium dans quelques centimètres cubes d'eau, puis en ajoutant ensuite peu à peu 500 grammes d'eau distillée.

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SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL

recueillera au niveau de la caroncule. Il sera toujours préférable d'examiner les parties épaisses de la sécrétion, les flocons fibrineux ou les exsudais pseudo-membraneux, plutôt que la sécrétion lacrymale fluide. On évitera de faire un lavage de la conjonctive avant de prélever l'exsudat.

Autant que possible on recueillera la sécrétion avant toute instillation et avant le début du traitement.

Ayant ainsi recueilli un peu de sécrétion on l'étalé en couche mince à la surface de la lame porte-objet, en ayant soin d'en mettre aux deux extrémités, ce qui permet de faire deux préparations et au besoin deux colorations différentes sur le même porte-objet. On laisse la dessiccation se faire spontanément, puis on chauffe trois secondes sur la flamme la face non chargée de la lame, de manière à fixer l'exsudat. On laisse refroidir et on procède à la coloration.

Deux méthodes de coloration suffisent pour le diagnostic : la coloration simple par la fuchsine de Ziehl diluée et la coloration par la méthode de Gram.

Dans tous les cas, on aura d'abord recours à la coloration simple.

Voici comment elle se pratique : on verse dix gouttes de la solution phéniquée de fuchsine dans 10 centimètres cubes d'eau. De cette dilution on verse quelques gouttes sur la préparation et on laisse agir pendant 10 à 20 secondes. On enlève alors la solution colorante en lavant avec quelques gouttes d'eau et on sèche en posant à plat quelques doubles de papier de soie. La dessiccation obtenue on met une goutte d'huile de cèdre directement sur la lame et on examine au microscope.

La fuchsine diluée colore également bien les différents micro-organismes ; elle teint le protoplasme en rose et le noyau en rouge vif.

Il est nécessaire, pour différencier certaines formes microbiennes, de faire une seconde préparation que l'on colore par la méthode de Gram. Cette deuxième préparation permettra de juger si les microbes constatés par la coloration simple prennent ou ne prennent pas le Gram, c'est-à-dire conservent ou non la coloration violette après l'action de la solution iodoiodurée et de l'alcool.

Pour cela on verse quelques gouttes de la solution phéniquée de violet de gentiane (non diluée) et on laisse en contact pendant 50 secondes; on chasse le violet en versant quelques gouttes de la solution iodo-iodurée que l'on renouvelle deux fois; on lave enfin à l'eau et l'on décolore à l'alcool absolu en versant goutte à goutte jusqu'à ce que la préparation soit devenue incolore. On laisse sécher et on examine.

Sémiologie de V examen microscopique. — Dans toute sécrétion conjonctivale on constate, en plus ou moins grand nombre, des cellules épithéliales desquamées, des leucocytes polynucléaires et des filaments de iibrine. Les leucocytes peuvent présenter des altérations protoplasmiqucs variées, mais il n'est pas possible jusqu'à présent d'établir une différenciation histologique des conjonctivites. Tout ce qu'on peut dire c'est que si l'on ne constate que de rares leucocytes et beaucoup de cellules

épithéliales, on pensera à un état congestif de la conjonctive causé par une lésion profonde ou une inflammation oculaire, et non à une conjonctivite proprement dite.

Ce qui donne à l'examen microscopique sa valeur diagnostique, c'est la présence ou l'absence de certains micro-organismes que la coloration met nettement en évidence : leur forme, leur apparence, leur siège extra ou intracellulaire permettent presque toujours de les reconnaître sans qu'il soit indispensable de procéder à la culture.

Le gonocoque se trouve en abondance dans la sécrétion de toutes les conjonctivites blennorragiques, à l'exception de la forme dite rhumatismale ou spontanée (voir plus loin), où on ne le rencontre qu'exceptionnellement et si la conjonctivite est très intense. C'est un diplocoque siégeant principalement en amas dans le protoplasma des leucocytes, surtout si l'affection n'est plus à ses débuts. Il ne prend pas le Grain, ce qui permet de le différencier du staphylocoque, du pneumocoque et du streptocoque. 11 se décolore un peu plus vite et plus complètement que le méningocoque qui, comme lui, siège principalement dans les cellules, mais dont le rôle en pathologie conjonctivale est infiniment moins important. Le gonocoque se rencontre jusqu'à la guérison de l'inflammation.

Le pneumocoque détermine une variété de conjonctivite contagieuse. Dans le pus conjonctival, il siège principalement dans les leucocytes: on y voit des microbes irréguliers en diplocoques plus allongés que le gonocoque. A côté des diplocoques, dont chaque élément peut avoir une dimension différente, on trouve des cocci isolés, ovalaires ou arrondis et même de courtes chaînes. Hors des cellules, on constate des diplocoques encapsulés, mais il faut connaître l'aspect des pneumocoques intra-leucocytaires, qui diffère un peu de ce qu'on a l'habitude de voir dans l'exsudat bronchique de la pneumonie par exemple. Le pneumocoque reste fortement coloré après coloration par la méthode de Gram.

Le streptocoque présente dans le pus conjonctival une disposition en diplocoques plus réguliers et en chaînettes plus longues que le pneumocoque. 11 se colore comme lui par la méthode de Grain. Le streptocoque peut déterminer une infection conjonctivale avec adénopathie ou une conjonctivite contagieuse.

Le staphylocoque donne très rarement lieu à des inflammations conjonctivales. Les cocci sont groupés en amas dans les leucocytes. Ils sont plus volumineux que le gonocoque, le pneumocoque et le streptocoque et prennent fortement le Gram.

Parmi les micro-organismes à forme bacillaire on rencontre :

Le bacille de Weeks, qui est le microbe spécifique de la conjonctivite aiguë contagieuse. C'est un fin bacille se colorant faiblement et pouvant passer inaperçu à cause de sa ténuité, si Ton ne fait pas un examen attentif. On le trouve en très grande abondance dans les leucocytes el dans le liquide inter-cellulaire. Il ne prend pas le Gram.

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Le diplobaeille de la conjonctivite subaiguë, dont l'un de nous a montré le rôle spécifique dans une forme très commune et très répandue de conjonctivite. C'est un bacille beaucoup plus volumineux que le précédent, constitué par deux éléments à extrémités arrondies, séparés par un espace clair. 11 forme parfois de petites chaînes et il existe toujours en très grande abondance dans la sécrétion. Il ne prend pas le Gram.

Le bacille ou pneumo-bacille de Friedlaender se rencontre quelquefois dans certaines inflammations conjonctivales qui accompagnent la rhinite et la dacryocystite ozéneuse. C'est un bacille plus irrégulier un peu moins volumineux que le diplobaeille, se décolorant comme lui par la méthode de Gram, mais entouré par une capsule souvent très volumineuse.

Le bacille diphtérique peut être constaté dans l'exsudat pseudomembraneux de la conjonctivite diphtérique. C'est un bacille irrégulier de forme, présentant souvent des extrémités renflées en massue, et prenant fortement la coloration violette par la méthode de Gram. Il est souvent difficile à différencier des bacilles pseudo-diphtériques qui existent normalement en petit nombre dans le sac conjonctival. La présence de bacilles du type du bacille diphtérique n'aura de valeur que si la préparation en contient un certain nombre.

La présence de deux espèces microbiennes dans la sécrétion conjonctivale, du bacille de Wecks et du gonocoque par exemple, indiquera la superposition de ces deux infections sur la même conjonctive.

L absence de micro-organismes par l'examen microscopique de l'exsudat conjonctival a aussi une certaine importance, puisqu'elle permet d'éliminer sûrement les différentes infections que nous venons d'indiquer. Les affections conjonctivales dont la sécrétion ne renferme aucun microorganisme sont : la conjonctivite granuleuse, la conjonctivite printanière, la conjonctivite phlycténulaire, l'herpès conjonctival, la conjonctivite infectieuse et la conjonctivite folliculaire.

Sémiologie. — Nous établirons trois groupes principaux dans l'étude sémiologique des inflammations conjonctivales.

Le premier comprendra les conjonctivites contagieuses. En dehors de l'examen bactériologique, dont les données seront toujours de première importance, nous indiquerons les caractères cliniques spéciaux qui permettent de faire de cette notion de contagiosité un des signes dont l'utilité a été trop longtemps négligée. En raison de la variété des affections conjonctivales contagieuses, nous établirons des subdivisions basées à la fois sur l'examen bactériologique et l'aspect objectif de la réaction conjonctivale.

Dans notre second groupe, rentreront une série d'infections conjonctivales, dont les principaux caractères sont d'être unilatérales et de s'accompagner d'une adénopathie : c'est le groupe des infections conjonctivales avec adénopathie.

CONJONCTIVE ET SEGMENT ANTÉRIEUR DU GLOBE OCULAIRE. 281

Les différents processus éruptifs qui se développent sur la conjonctive constitueront notre troisième groupe des conjonctivites éruptives.

Un quatrième et dernier groupe comprendra quelques affections conjonctivales à évolution chronique ou récidivantes, dont la nature ne nous est pas encore connue et dont les symptômes diffèrent notablement de ceux que nous avons envisagés jusqu'à présent.

Conjonctivites contagieuses. — La bilatéralité d'une conjonctivite constitue une forte présomption de sa nature contagieuse. Cette règle comporte, cela va sans dire, un certain nombre d'exceptions, et nous allons tout d'abord voir dans quelles conditions nous pouvons nous en servir au point de vue sémiologique.

L'observation clinique prouve qu'il est très rare que les deux yeux soient exposés simultanément à des conditions identiques de contamination, l'ophtalmie des nouveau-nés mise à part. Or il s'écoule toujours, entre le moment où se fait la contamination et le début des symptômes subjectifs ou objectifs, un certain temps : il y a, en d'autres termes, une période d'incubation très variable suivant les infections, mais, d'une manière générale, assez constante pour une même infection. Or, si l'affection du second œil est bien due à une contamination du premier, nous devons observer entre l'apparition des symptômes dans le premier œil et leur apparition dans le second, l'écoulement d'un certain laps de temps qui ne devra pas être inférieur à la durée minima de la période d'incubation. C'est, en réalité, ce qui se produit, et, comme on n'est guère consulté dès les premiers jours, lorsque le malade se présente, ses deux yeux sont habituellement atteints.

Il est de toute importance de faire préciser au malade, dans son interrogatoire, lequel des yeux a été primitivement atteint et le nombre de jours écoulé entre l'envahissement du premier œil et l'apparition des symptômes dans le second. Le plus habituellement, les malades en ont le souvenir très net. Dans certaines infections conjonctivales, la bilatéralité est la règle et l'unilatéralité la très grande exception.

Dans la conjonctivite aiguë contagieuse (bacille de Weeks) et dans la conjonctivite subaiguë diplobacillaire, la bilatéralité est, pour ainsi dire, constante. Le second œil se prend vingt-quatre à quarante-huit heures au moins après le premier. Il va sans dire que l'intervalle peut être plus long, car la contamination d'un œil à l'autre ne se fait pas forcément dès le premier jour.

Dans la conjonctivite à pneumocoques l'unilatéralité est assez fréquente; mais la bilatéralité s'observe plus souvent et la période d'incubation du second œil peut être très courte. Dans certains cas, elle ne dépasse pas six à douze heures; dans d'autres, elle peut être de quelques jours.

Dans la conjonctivite à gonocoques de l'enfant, la bilatéralité est presque constante. Chez l'adulte, l'unilatéralité est plus habituelle, sur-

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tout si le malade est soigneux. L'incubation de l'infection gonococcique ne dépasse guère trois ou quatre jours. Il faudra donc n'accepter qu'après contrôle comme blennorragique une infection conjonctivale survenant six, sept ou huit jours après le moment où a pu se faire la contamination.

Dans la conjonctivite granuleuse ou trachomateuse, la durée de l'incubation parait toujours plus longue que dans les autres variétés de conjonctivites. D'après un certain nombre de faits que nous avons observés, la durée de cette incubation nous parait être de sept à huit jours au moins. Dans plusieurs cas, nous avons vu que l'infection du second œil n'avait suivi l'apparition de l 'affection dans le premier qu'après ce même laps de temps.

Pour la diphtérie oculaire, nous manquons de données précises, et la difficulté tient à ce que l'infection diphtérique est souvent précédée par une autre affection et presque toujours superposée à une autre infection conjonctivale. La bilatéralité est la règle ici aussi.

Certaines conjonctivites non contagieuses peuvent aussi atteindre les deux yeux, mais fort souvent alors l'invasion des deux yeux est simultanée, ce qui la différencie nettement des cas que nous venons d'envisager. Lorsque l'invasion des deux conjonctives est successive, on en fera le diagnostic avec les conjonctivites contagieuses par les autres symptômes.

A côté du caractère tiré de la bilatéralité de l'affection, la contagiosité peut être déduite des commémoratifs, notamment de l'existence des cas d'inflammation oculaire dans la maison habitée par le malade ou dans la crèche, l'asile, l'école, l'atelier, le bureau qu'il fréquente ou encore de l'apparition d'autres cas depuis le début de l'affection dans la famille du malade.

A cet égard, il y a une distinction très nette à établir entre les différentes variétés de conjonctivites contagieuses :

Les unes, comme la conjonctivite aiguë contagieuse, la conjonctivite à pneumocoques, sont extrêmement contagieuses et se diffusent très rapidement dans un groupement dont un des membres en est affecté. 11 est bien rare qu'on ne retrouve pas avec assez de facilité la filiation des cas et que, dans une même famille, on ne rencontre qu'un cas isolé, surtout si cette famille comprend plusieurs enfants.

11 n'en est pas de même de la conjonctivite subaiguë, et, bien qu'on observe très fréquemment des épidémies de famille, d'asile, d'école, il n'est pas rare que le caractère de contagiosité soit peu apparent. Cependant, en les recherchant avec attention, les cas où l'on peut cliniquement retrouver les origines de la contamination sont de plus en plus fréquents. La conjonctivite subaiguë peut être si peu apparente objectivement, que l'inflammation oculaire passe inaperçue aux yeux des intéressés.

Quant à la conjonctivite folliculaire, on est peu fixé sur sa nature et sa contagiosité, car il existe une confusion entre la conjonctivite follicu-

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laire proprement dite, affection qui parait spéciale, et le développement de follicules au cours d'affections aiguës de la conjonctive, notamment dans la conjonctivite à bacille de Weeks ou à diplobacilles.

Il est assez rare qu'on ne puisse pas remonter à l'origine de la contamination de la conjonctivite granuleuse dans nos contrées où les cas sont relativement rares. Il n'en est pas de même, au contraire, dans les pays où l'affection est très répandue, comme l'Algérie, l'Egypte, etc.

Enfin, dans la diphtérie oculaire, on retrouve parfois dans les commémoratifs l'existence d'une autre localisation diphtérique du côté du pharynx, du larynx ou du nez, chez d'autres personnes de la même famille ou de la même maison.

Nous venons de voir que la bilatéralité de la conjonctivite, l'existence de faits de contagion dans l'entourage du malade rendaient très vraisemblable le diagnostic de conjonctivite contagieuse. Nous allons maintenant rechercher par quels signes nous pouvons, poussant la différenciation plus loin, rattacher chaque fait particulier de conjonctivite contagieuse à l'infection spéciale qui en est la cause directe.

Nous établirons trois groupes principaux parmi les conjonctivites contagieuses :

a. Les conjonctivites à sécrétion catarrhale ou purulente;

b. Les conjonctivites à fausses membranes ;

c. Les conjonctivites à lésions nodulaires.

Mais nous insistons sur le fait qu'il ne s'agit pas ici d'une classification.

a. Conjonctivites à sécrétion catarrhale ou purulente. — Nous les étudierons chez le nouveau-né et chez l'adulte.

Chez le nouveau-né, la conjonctivite, ou, comme on dit habituellement, l'ophtalmie, est une affection des plus fréquentes. Dans près de 50 pour 100 des cas, elle est causée par le gonocoque, c'est une conjonctivite blennorragique résultant de la transmission de l'infection maternelle vaginale ou utérine. La conjonctivite blennorragique peut exceptionnellement exister à la naissance dans les cas où l'accouchement a été prolongé et s'est accompagné d'une rupture précoce de la poche des eaux. Ces faits sont néanmoins exceptionnels et, le plus habituellement, l'affection débute du premier au sixième jour après la naissance. Les conjonctivites qui débutent après le sixième jour après la naissance ne sont que très rarement causées par le gonocoque. L'affection débute par l'agglutinement des paupières et par la présence d'une goutte de pus jaunâtre ou verdàtre. Cette sécrétion purulente augmente les jours suivants et persiste habituellement pendant quinze jours à un mois ou plus. L'affection est fréquemment bilatérale, mais elle peut rester limitée à un seul côté.

La conjonctivite non blennorragique du nouveau-né n'est pas encore nettement précisée dans son étiologie et sa nature. Son début peut dater des premiers jours après la naissance; le plus souvent, cependant, il est

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plus tardif, et, dans le plus grand nombre des cas, il se produit du huitième au douzième jour. Elle est habituellement monoculaire au début et la sécrétion est moins abondante et moins épaisse que dans les cas de conjonctivite blennorragique. Presque toujours on constate, du côté de la muqueuse nasale, de légers troubles caractérisés par la présence de croûtes dans les narines, par le caractère bruyant de la respiration nasale et par des éternuements fréquents. Le second œil se prend du deuxième au huitième jour après l'atteinte du premier. Exceptionnellement l'affection reste unilatérale. Sa durée est souvent beaucoup plus longue que celle de la conjonctivite blennorragique, mais sa gravité est bien moins marquée.

L'instillation de nitrate d'argent ou de protargol, faite d'une manière préventive chez le nouveau-né, détermine, dans un certain nombre de cas, une très légère conjonctivite chimique qui, pendant un jour ou deux, pourra donner lieu à une très légère sécrétion. Le point important, c'est de ne pas confondre cette inflammation artificielle avec une infection conjonctivale véritable et de ne pas continuer les cautérisations.

Le nouveau-né peut, dans quelques cas exceptionnels, être atteint des formes d'infections conjonctivales fréquentes dans l'enfance ou chez l'adulte, telles que la conjonctivite aiguë contagieuse, la conjonctivite subaiguë ou la conjonctivite à pneumocoques. On trouve toujours facilement dans l'entourage immédiat de l'enfant une personne atteinte de l'affection en cause.

Dans certains cas, cette conjonctivite des nouveau-nés paraît une manifestation de la syphilis héréditaire.

Chez les enfants, les causes de la conjonctivite sont les mêmes que chez l'adulte, et la fréquence relative des infections conjonctivales est sensiblement la même. Nous ne ferons qu'une exception pour les petites filles, en raison de l'origine un peu spéciale de l'infection blennorragique chez elles.

On a décrit sous le nom de conjonctivite leucorrhéique, une conjonctivite blennorragique due à la transmission du pus vaginal chez les petites filles atteintes de vulvo-vaginite. On sait aujourd'hui que cette vulvovaginite est causée par le gonocoque et que l'infection n'est qu'exceptionnellement la conséquence d'un viol. 11 n'y a, par conséquent, rien qui distingue cette conjonctivite blennorragique de celle que l'on observe chez l'adulte. 11 faudra toujours rechercher l'écoulement vaginal chez une petite fille lorsqu'on constate une conjonctivite purulente. La localisation sur ces deux muqueuses d'un processus inflammatoire permettra d'en établir sûrement le diagnostic étiologique.

Chez l'enfant, l'adolescent ou l'adulte la conjonctivite catarrhale ou purulente peut reconnaître des causes diverses que nous étudierons successivement en les rangeant par ordre de fréquence.

La conjonctivite subaiguë diplobacillaire est caractérisée par des

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symptômes réactionnels atténués ayant, le plus souvent, une allure subaiguë ou chronique : la sécrétion muco-purulente est peu abondante, mais cela n'empêche point que l'agglutination des paupières, au réveil, est un symptôme constant. La conjonctive est faiblement injectée; dans le jour, on trouve dans l'angle interne, au-devant de la caroncule, une très faible concrétion purulente grisâtre. La sécrétion est, dans certains cas, un peu plus abondante. Lorsque la conjonctivite dure depuis quelque temps, on la reconnaît assez facilement à une teinte rosée érythémateuse qui peut atteindre toute l'étendue du bord libre des paupières, mais qui est particulièrement marquée au niveau des commissures externes et internes.

Les troubles subjectifs consistent dans une photophobie très légère et dans une sensation de gêne, qui deviennent plus particulièrement manifestes la nuit et à la lumière artificielle. L'affection conjonctivale n'est jamais douloureuse, mais elle peut être assez gênante pour empêcher le travail. La durée de cette conjonctivite peut être excessivement longue, elle peut persister, avec des alternatives d'atténuation et de recrudescence, pendant des mois, alors qu'un traitement approprié la fait disparaître en quelques jours.

La conjonctivite aiguë contagieuse causée par le bacille de Weeks, est une des infections conjonctivales les plus répandues et les plus diffusibles. Les symptômes ont une allure plus aiguë et une intensité plus marquée que dans la forme précédente. Les paupières sont toujours collées le matin ; chez les jeunes enfants elles sont fréquemment boursouflées et fermées à tel point qu'il faut user d'une certaine force pour écarter les paupières. La sécrétion est abondante et se renouvelle sans cesse, donnant lieu à des concrétions purulentes sur les cils ou au niveau du bord libre des paupières. Cette sécrétion est jaunâtre. La conjonctive est uniformément injectée et d'aspect rose; quelquefois il y a de petites ecchymoses conjonctivales. Les troubles objectifs sont, eux aussi, beaucoup plus accusés, surtout chez l'adulte où l'affection revêt une intensité plus grande que chez l'enfant. La douleur manque rarement : c'est une douleur spontanée péri-orbitaire ou une douleur palpébrale provoquée par toute pression sur les paupières. La photophobie est toujours assez accusée et elle est la cause d'une partie de la gêne visuelle.

La conjonctivite blennorragique diffère de la précédente par une intensité plus grande de l'inflammation conjonctivale; mais il est des cas où, si l'on ne se fiait qu'à l'examen objectif, on pourrait facilement se tromper. Le gonflement palpébral est presque constant. Lorsqu'on entr'ouvre les paupières, on trouve la conjonctive injectée, épaissie, formant souvent un bourrelet chémotique autour de la cornée. La muqueuse est recouverte par une sécrétion plus épaisse, plus grisâtre, plus abondante et débordant continuellement sur la face cutanée des paupières.

La lésion de la cornée, que nous étudierons plus loin, est plus fré-

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quente dans la conjonctivite blennorragique que dans la conjonctivite aiguë contagieuse; mais elle peut aussi exister dans cette infection, ce qui empêche de donner à ce symptôme une valeur absolue. Il en est de même d'un léger gonflement avec sensibilité du ganglion préauriculaire que l'on peut rencontrer également dans la conjonctivite aiguë contagieuse. Le diagnostic pourra se faire par les commémoratifs, par l'apparition au cours ou au décours de l'inflammation conjonctivalè, d'une manifestation articulaire blennorragique. 11 se fera encore mieux, en cas de doute, par l'examen microscopique de la sécrétion. L'infection blennorragique peut aussi, dans certains cas relativement rares, donner lieu à une réaction conjonctivalè très légère. Entre la forme intense et la forme légère, on observe tous les intermédiaires.

La conjonctivite à pneumocoques se rapproche beaucoup, par ses caractères objectifs, des formes légères et moyennes de conjonctivite aiguë contagieuse. Jamais elle n'atteint un degré d'intensité telle qu'on puisse la confondre avec la conjonctivite blennorragique ou encore avec les formes intenses de la conjonctivite aiguë contagieuse. Comme cette affection, elle donne souvent lieu à des épidémies de maison, d'école ou de famille. Son évolution est beaucoup plus rapide que celle de toutes les autres formes de conjonctivite. Le début est marqué par l'agglutinement des paupières et une sensation de cuisson ou de corps étranger; très souvent, dès le début, on note un très léger œdème limité au bord libre de la paupière supérieure. La sécrétion est jaunâtre, moyennement abondante. Les phénomènes inflammatoires gagnent très rapidement l'œil opposé. Il n'y a jamais de phénomènes douloureux. La durée totale de l'affection ne dépasse guère de deux à huit jours. On n'a jamais observé de lésions de la cornée.

b. Conjonctivites à fausses membranes. — La présence d'une fausse membrane n'est nullement caractéristique de telle ou telle infection conjonctivalè, et sans le secours de l'examen microscopique, le diagnostic des conjonctivites pseudo -membraneuses est presque impossible dans certains cas. A cette difficulté s'ajoute, en outre, le fait que l'infection diphtérique peut se superposer à une autre infection conjonctivalè déjà existante. 11 ne faut pas oublier non plus que des lésions éruptives de la conjonctive (impétigo, syphilis) peuvent fort bien présenter l'aspect pseudo-membraneux sans infection superposée.

La conjonctivite aiguë contagieuse peut donner lieu à des exsudations pseudo-membraneuses : celles-ci ne s'observent que pendant les premiers jours de l'inflammation conjonctivalè.

La conjonctivite à pneumocoques donne lieu à une exsudation pseudomembraneuse légère qui donne à la conjonctive tarsienne un aspect laiteux. Cette forme de conjonctivite à pneumocoques est habituellement unilatérale.

La conjonctivite blennorragique présente souvent le caractère pseudomembraneux à ses débuts, mais l'exsudat n'est jamais aussi cohérent

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que clans les eas de conjonctivite diphtérique. 11 y a toujours une sécrétion purulente assez abondante en plus de l'exsudation fïbrineuse, alors que dans la conjonctivite diphtérique la sécrétion est moins purulente.

La conjonctivite diphtérique est relativement rare, comparativement à la fréquence des autres variétés de conjonctivite et à la fréquence des localisations nasales, pharyngées ou laryngées delà diphtérie. On l'observe principalement chez les enfants. 11 est rare que l'infection diphtérique se produise d'emblée sur un œil sain ; dans le plus grand nombre des cas, elle est précédée d'une conjonctivite phlycténulaire, d'une conjonctivite à pneumocoques, ou bien encore elle survient au cours ou au décours d'une rougeole. L'infection est le plus souvent bilatérale. Les signes qui marquent son début consistent dans un œdème toujours très accusé des paupières. La paupière supérieure est tuméfiée et forme une saillie arrondie. Il est le plus souvent impossible au malade d'entr'ouvrir les paupières. Contrairement à l'opinion ancienne la dureté des paupières, l'induration des tissus palpébraux est exceptionnelle. Les paupières œdématiées conservent leur souplesse et peuvent être facilement ectropionnées. On constate alors, sur toute l'étendue des conjonctives tarsiennes, l'existence d'une exsudation blanc grisâtre qui s'arrête au voisinage immédiat du bord libre et qui ne dépasse pas, en général, la région du cul-de-sac. L'épaisseur n'a rien de constant et avec elle la couleur, qui est tantôt lactescente, tantôt d'un blanc mat très accusé. L'adhérence à la muqueuse est très variable, tantôt on l'enlève en promenant un tampon de coton à la surface, tantôt au contraire on ne parvient que difficilement à l'enlever avec la pince et on provoque de petits suintements sanguins. L'adhérence plus ou moins marquée n'autorise cependant aucune conclusion sur la nature du processus conjonctival. Nous avons déjà dit que dans la diphtérie la sécrétion conjonctivale était constituée par du liquide lacrymal, alors que dans les autres infections elle est plus épaisse. Seules, les altérations consécutives peuvent dans une certaine mesure permettre de reconnaître la présence du bacille diphtérique. Nous les décrirons à propos de la sémiologie de la cornée. Il va sans dire que la présence chez le même sujet d'une manifestation diphtérique pharyngée ou laryngée est une forte présomption en faveur de la nature diphtérique de l'affection oculaire.

La conjonctivite à mëningocoques n'a été observée que dans un très petit nombre de cas. L'aspect clinique est très semblable à celui de la conjonctivite diphtérique : gonflement des paupières, exsudations pseudomembraneuses sur la conjonctive tarsienne. On peut observer la fonte purulente rapide de la cornée. Seul l'examen microscopique permettra la différenciation.

La conjonctivite à streptocoques que l'on observe chez les enfants atteints d'éruptions impétigineuses, surtout à la suite de maladies infectieuses aiguës (rougeole, scarlatine), peut donner lieu à un gonflement

[F. BRUN et V MORAX ]

SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL

palpébral très accusé avec infiltration et induration des tissus, exsudations pseudo-membraneuses et souvent perforation rapide de la cornée et fonte purulente du globe oculaire.

c. Conjonctivites à lésions nodulaires. — Ces lésions nodulaires consistent dans de petites saillies ou de petites taches qui se développent plus particulièrement sur la conjonctive tarsienne ou sur les culs-de-sac et qui s'accompagnent de symptômes inflammatoires dont l'intensité est des plus variables.

Avec les conjonctivites à lésions nodulaires nous abordons un groupe d'affections qui, s'il se différencie facilement au point de vue sémiologiquc, est encore parfaitement inconnu dans son étiologie. Ici le microscope ne nous fournit aucun appui pour établir les limites de ces différentes affections dont la différenciation se fait par la localisation des lésions et surtout par leur évolution. La sécrétion conjonctivale est variable, tantôt nulle, tantôt abondante suivant les stades de l'affection et suivant la superposition ou non d'une autre infection conjonctivale.il faut savoir aussi qu'au cours des conjonctivites subaiguës ou aiguës, il peut se développer quelques lésions nodulaires discrètes sur la conjonctive des culs-de-sac, mais il s'agit là non d'une infection folliculaire superposée, mais d'une petite lésion secondaire sans signification.

La conjonctivite folliculaire s'observe surtout chez les enfants et souvent chez plusieurs enfants d'une même famille. L'affection peut se traduire par une légère sécrétion matinale, mais l agglutinement des paupières est loin d'être constant, c'est le plus souvent une photophobie légère ou une plus grande fréquence du clignement qui attirent l'attention des parents. En examinant le cul-de-sac inférieur on y voit, ainsi que sur la conjonctive tarsienne, de petites saillies rosées plus ou moins confluentes, grosses comme une ou deux têtes d'épingle et ne provoquant autour d'elles aucune injection marquée de la muqueuse. Ces mêmes lésions n'existent que rarement sur la conjonctive bulbaire ou sur la conjonctive du cul-de-sac et du tarse supérieur. Les phénomènes réactionnels peuvent disparaître en peu de temps, tandis que le follicule peut durer des mois et même des années.

Une conjonctivite folliculaire de Vadulte d'un type spécial a été observée dans certaines conditions. A Berlin en 1899, il y eut une épidémie où la contamination paraissait s'être faite par l'eau d'une piscine. Les paupières étaient légèrement tuméfiées; la conjonctive palpébrale, injectée, de couleur rouge violacé, était très épaissie et infiltrée de granulations volumineuses, profondes, extraordinairernent abondantes non seulement dans les culs-de-sac, mais sur toute la conjonctive tarsienne. La sécrétion était moyennement abondante et ne renfermait aucun micro-organisme visible par les méthodes actuelles. Les troubles subjectifs étaient très modérés; la plupart des cas guérirent en 5 ou 6 semaines.

Dans la conjonctivite granuleuse (trachome, conjonctivite trachoma-

CONJONCTIVE ET SEGMENT ANTÉRIEUR DU GLOBE OCULAIRE

teuse) le début ne s'accuse que par des symptômes conjonctivaux peu marqués : les malades se plaignent d'une gêne oculaire mal définie avec clignements plus fréquents. Les paupières ne sont pas toujours collées et dans la plupart des cas que nous voyons en France la sécrétion est très modérée ou même nulle. La paupière supérieure se relève moins complètement que du côté normal, car l'affection est presque toujours monoculaire au début et il s'écoule un intervalle d'au moins 7 jours entre le début dans un œil et l'apparition des symptômes dans le second œil. C'est sur la conjonctive tarsienne de la paupière supérieure qu'il faut chercher les lésions qui caractérisent l'infection granuleuse. Ces lésions varient en intensité et en étendue ; le plus souvent on note sur la conjonctive tarsienne supérieure uniformément épaissie et injectée, et qui a pris un aspect velouté, de petites taches légèrement saillantes, blanchâtres ou jaunâtres et plus transparentes que les tissus environnants; on les a comparées à des grains de sagou. Elles peuvent avoir un diamètre de 1 à 2 millimètres au plus et sont plus ou moins espacées suivant les cas. La conjonctive bulbaire et la conjonctive tarsienne inférieure peuvent être envahies ou conserver leur aspect normal. On voit fréquemment se produire, peu après le début de l'affection conjonctivalc, des lésions cornéennes qui aideront toujours fortement au diagnostic ; ce sont tout d'abord de petites infiltrations grisâtres superficielles plus ou moins rapprochées et vers lesquelles se dirigent des vaisseaux néoformés dans les couches superficielles de la cornée. L'évolution de cette forme d'infection conjonctivale est toujours longue.

Infections conjonctivales avec adénopathie. — Dans le groupe précédent nous avons décrit des affections dont le caractère contagieux ressort de l'étude même de leur symptomatologie. Nous décrirons dans ce chapitre une série d'infections conjonctivales dont les caractères communs consistent d'une part dans l'existence sur la conjonctive de lésions papuleuscs végétantes ou ulcéreuses, et, d'autre part, dans l'apparition d'une adénopathie pré-auriculaire peu de temps après le développement des premiers symptômes oculaires. Nous avons signalé l'existence possible d'une tuméfaction légère et générale du ganglion pré-auriculaire dans certaines formes de conjonctivites contagieuses, mais ici il s'agit d'une tuméfaction plus marquée et qui peut durer assez longtemps.

La conjonctivite infectieuse d'origine animale a été décrite par Parinaud. Cette affection rare/ atteint les adultes et les enfants. Après un léger état fébrile, quelques frissons, l'un des yeux présente une tuméfaction et une rougeur qui attirent l'attention, bien que les troubles subjectifs soient nuls ou très minimes et que la sécrétion soit peu marquée. Si l'on renverse les paupières, on constate sur la conjonctive tarsienne et dans les culs-de-sac des lésions particulières : ce sont des végétations rouges ou jaunâtres, demi-transparentes au début, opaques à un degré plus avancé et qui peuvent atteindre le volume d'une grosse tète

PATHOLOGIE GENERALE. YI. Il»

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SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL

d'épingle, À coté de ces granulations charnues, on en trouve de plus petites, tout à fait jaunes. Les paupières sont tuméfiées, dures au toucher. La région parotidienne devient assez rapidement le siège d'un empâtement inflammatoire qui peut s'étendre jusqu'au cou et au milieu duquel on découvre des ganglions tuméfiés et parfois ramollis. La fièvre du déhut et des frissons irréguliers peuvent persister assez longtemps, mais jamais ils ne retentissent sur l'état général au point de nécessiter l'alitement. L'empâtement de la région parotidienne diminue vers la 4e ou la 5e semaine, mais l'adénopathie persiste plus longtemps : elle peut se terminer par suppuration et ouverture spontanée ou encore, dans certains cas moins intenses, se terminer par résorption complète. La durée de l'affection oscille entre 2 mois à 4 ou 5 mois, mais toujours la guérison complète est la règle, et le seul reliquat cicatriciel possihle est constitué par les cicatrices résultant de l'ouverture cutanée des ganglions suppurés. La cornée n'est jamais atteinte.

Les cas d'infection morveuse de la conjonctive ne sont pas fréquents, et, jusqu'à ce jour, on n'a publié qu'un fait dont la nature morveuse soit indiscutablement établie.

Dans le cas de Gourfein, Marignac et Valette, il s'agissait d'une jeune fille de douze ans chez laquelle l'infection morveuse avait débuté par les voies lacrymales, déterminant une dacryo-cystite suppurée avec fistule et adénopathie pré-auriculaire dure, indolente. Ces lésions avaient une évolution subaiguë. Deux mois après le début de cette infection apparurent les lésions conjonctivales : en renversant la paupière inférieure, on constate sur la conjonctive tarsienne et le cul-de-sac inférieur des ulcérations dont le fond est rempli par une matière gris jaunâtre. A côté de ces ulcères, on constate par places des fongosités absolument semblables aux fongosités tuberculeuses. Un mois après, la conjonctive tarsienne supérieure et le cul-de-sac supérieur étaient envahis par des lésions semblables qui bientôt gagnèrent la conjonctive bulbaire, puis la sclérotique. Pendant l'évolution de ces lésions conjonctivales, le ganglion sous-maxillaire s'hypertrophia, puis se ramollit et donna issue à du pus. L'évolution ultérieure de l'infection n'a pas été relatée.

Ainsi donc ulcérations et fongosités de la conjonctive tarsienne des culs-de-sac et du globe oculaire avec adénopathies dures ou suppuratives, tels sont les caractères de l'infection morveuse de la conjonctive : la nature exacte de l'infection, qu'il est si facile de confondre avec la tuberculose, ne peut être établie que par des inoculations expérimentales.

La tuberculose de la conjonctive affecte les types les plus divers. La lésion conjonctivale peut être des plus variables et l'on serait le plus souvent conduit à une erreur de diagnostic, si l'on se fondait sur le seul caractère objectif des lésions conjonctivales. On se basera autant sur l'évolution des lésions, sur la constance de l'adénopathie pré-auriculaire ou sous-maxillaire et sur l'inoculation des lésions conjonctivales au cobnyc, dans les cas douteux. On recherchera aussi avec soin les lésions

CONJONCTIVE ET SEGMENT ANTÉRIEUR DU GLOBE OCULAIRE

tuberculeuses du voisinage (placards de lupus facial, lupus de la muqueuse nasale, des voies lacrymales, etc.).

Nous allons passer rapidement en revue les différents types de lésions locales qu'affecte la tuberculose conjonctivale.

Dans le type ulcéreux, l'ulcération tuberculeuse primitive est plus ou moins étendue. Le plus souvent elle forme une excavation marquée, limitée par des contours irréguliers, déchiquetés et surplombants. Le fond de l'ulcère est occupé par une masse caséeuse jaunâtre. Sur les bords ou dans le fond de l'ulcère on constate souvent de petites saillies ou de petites taches jaunâtres, arrondies, et qui représentent la granulation tuberculeuse à la recherche de laquelle on attachait tant d'importance autrefois. Lorsqu'on saisit entre les doigts la région palpébro-conjonctivale à laquelle correspond l'ulcération, on constate une induration assez marquée mais moins nette que dans le chancre syphilitique.

Dans le type érosif, on constate presque toujours plusieurs lésions simultanément. La muqueuse sous-jacente est épaissie et injectée, et souvent, au niveau de l'érosion, on aperçoit une teinte jaunâtre ou blanchâtre qui indique la présence d'une lésion nodulaire en voie de caséifîcation.

Dans le type végétant, on observe soit une unique végétation d'aspect papillomateux sans autres lésions de la conjonctive environnante, soit encore un développement excessif de végétations rosées, plus ou moins saillantes sur tout ou partie de l'étendue des culs-de-sac et de la conjonctive tarsienne. Ces lésions végétantes peuvent d'ailleurs entourer une lésion du type ulcéreux ou érosif.

Le type d'infiltration diffuse s'observe surtout dans certains faits de lupus palpébral étendu à la conjonctive. La conjonctive tarsienne ou bulbaire est uniformément injectée et légèrement épaissie, on peut rencontrer en quelques points de petites lésions qui rappellent les granulations discrètes que l'on observe dans le lupus cutané.

Le type à foyers caséeux correspond habituellement à une tuberculose plus active et à évolution plus grave que les cas précédents, le type ulcéreux excepté. On voit se développer dans la profondeur de la conjonctive des taches jaunâtres qui augmentent assez rapidement de volume jusqu'à atteindre les dimensions d'un pois. Ces gommes tuberculeuses s'ouvrent à un moment donné en laissant échapper leur contenu caséeux et en donnant naissance à une ulcération qui persiste quelque temps et se referme assez vite.

Le type folliculaire ou pseudo-trachomateux de la tuberculose conjonctivale n'est pas le moins curieux. On voit se développer dans l'épaisseur de la conjonctive tarsienne et des culs-de-sac de petites granulations rouges, irrégulièrement disséminées et formant une légère saillie à la surface conjonctivale. C'est par l'unilatéralité des lésions, par le développement secondaire de l'adénopathie et par l'évolution des lésions que

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Ton pourra poser un diagnostic dont la confirmation sera demandée à l'inoculation expérimentale au cobaye.

Chancre syphilitique de la conjonctive. — Le chancre de la conjonctive tarsienne ou bulbaire est loin d'être rare. Le plus souvent la nature de l'affection est méconnue, au début; ce qui s'explique, car la lésion primitive est loin d'avoir les caractères tranchés qu'on lui connaît sur la peau ou la muqueuse génitale. Le plus habituellement, on constate tout d'abord une injection avec sécrétion conjonctivale modérée monoculaire. Cette injection augmente, et, si l'on a soin de rechercher l'état des tissus sous-jacents, on sent déjà une tuméfaction profonde, une induration qui ne s'observe jamais dans les processus inflammatoires aigus de la conjonctive et qui doit fixer l'attention. La conjonctive présente souvent sur toute sa surface un exsudât pseudo-membraneux, mais, contrairement à ce qui existe dans les conjonctivites pseudo-membraneuses où la fausse membrane tapisse également les deux paupières, lorsqu'il s'agit d'un chancre, la fausse membrane est limitée à la conjonctive tarsienne sur laquelle siège le chancre. Dans d'autres cas, l'exsudation pseudomembraneuse est limitée à la zone érosive du chancre, et celle-ci forme une surface semi-lunaire, si elle siège sur la conjonctive tarsienne ; ovalaire et pliée par son milieu, si la lésion atteint le cul-de-sac conjonctival. On voit autour de la lésion exsudative un liséré surélevé et injecté qui sertit l'exsudat et suffirait à lui seul pour faire le diagnostic. Lorsqu'enfin le chancre se développe sur la conjonctive bulbaire, c'est habituellement dans l'angle interne qu'il se développe, atteignant le repli semi-lunaire qui s'injecte, s'hypertrophie et donne l'impression d'une membrane clignotante aussi développée que celle des ruminants.

La réaction de la conjonctive autour du chancre est variable. La muqueuse est toujours injectée, mais souvent à cette injection s'ajoute un œdème des plus accusés, un chémosis moins rouge que celui des conjonctivites, mais ayant quelque analogie avec celui qu'on observe dans la ténonite. La sécrétion n'est jamais purulente, elle est surtout constituée par de l'hypersécrétion lacrymale.

Les paupières peuvent rester normales les premiers jours, mais elles ne tardent pas à se tuméfier dans une forte mesure. Parfois même la tuméfaction est telle que l'occlusion palpébrale est complète et que cette occlusion persiste pendant plusieurs semaines.

Lorsque le chancre siège sur la conjonctive tarsienne, au voisinage du bord libre, on peut observer une chute complète et temporaire des cils de ce bord palpébral. Ce signe peut avoir une certaine valeur, en cas de doute.

Les phénomènes subjectifs qui accompagnent ces lésions sont tout à fait disproportionnés avec elles. Il est assez rare d'avoir à se prononcer sur la nature de pareille affection avant le moment où la nature syphilitique de la lésion conjonctivale est attestée par l'apparition d'une adéno-

CONJONCTIVE ET SEGMENT ANTÉRIEUR DU GLOBE OCULAIRE

pathie caractéristique : c'est le ganglion pré-auriculaire qui se prend tout d'abord du septième au dixième jour après le début de la lésion conjonctivale. Peu après, au ganglion pré-auriculaire tuméfié viennent s'adjoindre les ganglions rétro-maxillaires et même cervicaux. L'adénopathie est dure, régulière; elle se termine par résolution, après une durée de six semaines à deux mois au plus.

L'évolution des accidents secondaires n'a rien de spécial du fait du siège oculaire de l'infection primitive. L'évolution simultanée d'un chancre sur la conjonctive des deux yeux n'a été que très rarement observée. Elle peut exister dans les cas où l'infection des deux yeux est simultanée (Veasey).

Dans certains cas, Y infection streptococcique de la conjonctive, milieu de se présenter suivant le type que nous avons décrit dans les conjonctives contagieuses, affecte une évolution différente, se localise à un seul côté et s'accompagne d'une adénopathie manifeste et qui, dans certains cas même, a donné lieu à une suppuration ganglionnaire aiguë. La conjonctive est injectée, épaissie et présente une sécrétion muco-purulente plus ou moins abondante, dans laquelle on constate la présence des streptocoques. Cet organisme se retrouve aussi dans le pus du ganglion.

Conjonctivites éruptives. — Ce qui caractérise les affections de ce groupe, c'est que leur apparition précède, accompagne ou suit, des éruptions cutanées dont la localisation conjonctivale ne diffère pas essentiellement des localisations cutanées.

L'infection générale éruptive qui leur donne naissance peut être contagieuse; mais, en tant que manifestations locales, elles ne sont pas transmissibles. Elles frappent un seul côté ou les deux côtés à la fois ou successivement. Très souvent on note, dès le début, l'apparition sur la cornée de lésions éruptives semblables à celles qui se développent sur la conjonctive.

On a établi un groupement des affections éruptives de la conjonctive en se basant sur la nature de la lésion élémentaire; mais nous ferons remarquer combien il est difficile sur les muqueuses d'observer ces lésions élémentaires. Il y a, en outre, une cause d'erreur qui tient à ce que, depuis fort longtemps, on désigne du nom de phlyctènes de la conjonctive ou de la cornée de petites lésions nodulaires qui n'ont avec la phlyctène proprement dite qu'une analogie grossière et qui consistent en une simple infiltration leucocytaire nodulaire, en une papule. Néanmoins, nous conserverons ces groupements anatomiques dans la mesure où ils peuvent nous servir pour le diagnostic sémiologique.

Conjonctivites èrythémateuses . — Ce qui distingue cette forme de conjonctivite éruptive des conjonctivites contagieuses c'est, d'une part, leur origine : elles se produisent sans qu'il y ait eu transmission. C'est, d'autre part, leurs caractères propres : il y a de l'injection de la conjonctive avec une sécrétion en général légère dans laquelle, si l'on

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SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL

pratique l'examen microscopique, on ne constatera que peu de leucocytes, mais, par contre, un nombre relativement plus considérable de cellules épithéliales desquamées. L'agglutinement palpébral manque complètement : il n'est jamais aussi accusé que celui que l'on observe dans les conjonctivites contagieuses. Les troubles subjectifs sont peu accusés : ils consistent dans une photophobie plus ou moins accusée, une sensation de sécheresse oculaire ou de grains de sable sous les paupières.

Lu conjonctivite morbilleme . — On sait qu'au début de la rougeole il se produit presque toujours un état inflammatoire léger de la muqueuse conjonctivale et nasale. La conjonctive est légèrement injectée et présente une sécrétion minime qui persiste quelques jours, puis disparaît complètement. Ces troubles sont toujours bilatéraux. S'agit-il, au sens propre du mot, d'une conjonctivite éruptive, c'est-a-dire d'une manifestation de même ordre que celle qui constitue l'érythème cutané? c'est ce qu'il est encore absolument impossible de décider. On ne confondra pas cette conjonctivite du début, dans la sécrétion de laquelle on ne constate aucun des microbes connus, avec les infections conjonctivales superposées; celles-ci régnaient à l'état endémique dans les anciennes salles affectées aux enfants atteints de rougeole à l'hôpital des Enfants-Malades. On ne la confondra pas non plus avec les conjonctivites impétigineuses et les blépharites suppuratives qui se développent fréquemment dans le décours de la rougeole et n'ont rien de commun avec la manifestation que nous étudions maintenant.

La conjonctivite syphilitique secondaire. — Il n'est pas très rare de rencontrer chez un syphilitique en état de poussée secondaire des symptômes eonjonctivaux caractérisés par une injection diffuse et légère de la conjonctive avec sécrétion minime et sensation de sécheresse ou d'ârdeur conjonctivale. Cet état peut atteindre les deux yeux et persister pendant plusieurs semaines. 11 n'est pas forcément lié à la poussée roséolique et peut même se produire en dehors des limites classiques de la période secondaire. Cet état n'est pas rapporté à sa vraie cause dans le plus grand nombre des cas. On s'arrête au diagnostic d'hyperémie conjonctivale, ou de conjonctivite, sans en préciser la nature. Il nous est arrivé de diagnostiquer une syphilis méconnue en recherchant l'origine d'une hyperémie conjonctivale, que la malade (il s'agissait, dans la plupart de ces faits, de syphilis féminines) attribuait à une cause banale.

La conjonctivite eczémateuse. — L'eczéma est classé dans les affections cutanées à lésion élémentaire phlycténulaire ; mais nous plaçons ici ses manifestations conjonctivales, car jamais on ne constate d'autre lésion que des lésions eczémateuses caractérisées par de l'injection et une sécrétion qui présente au toucher une consistance visqueuse assez particulière, au moins dans certains cas, et qui fait penser au suintement des surfaces d'eczéma cutané. Dans quelques cas, on voit, en outre, se développer de petites saillies nodulaires nombreuses, à la surface de la conjonctive

injectée, rappelant les follicules de la conjonctivite folliculaire et souvent confondues avec eux.

Lorsque la poussée eczémateuse est localisée à la conjonctive, le diagnostic en est le plus souvent méconnu, s'il s'agit d'une première poussée. Par contre, la répétition des poussées, leur alternance avec d'autres manifestations eczémateuses, mettront sur la voie du diagnostic précis. Ce n'est souvent que l'insuccès de tous les moyens thérapeutiques essayés et l'heureux effet de la suppression de toute thérapeutique irritante qui fait reconnaître la véritable nature du processus conjonctival. Ceci ne veut pas dire cependant que les topiques irritants doivent toujours être proscrits : le nitrate d'argent donne souvent d'excellents résultats ; mais il est malheureusement impossible de préjuger de son effet heureux ou fâcheux.

Lorsque la poussée eczémateuse intéresse simultanément les paupières ou d'autres régions de la face ou du corps, le diagnostic ne présente plus aucune difficulté.

La conjonctivite électrique. — La conjonctivite électrique s'observe principalement chez les ouvriers qui font de la soudure électrique et dont les yeux sont exposés à un foyer électrique très puissant et très rapproché. Le trouble survient quelques heures après l'exposition à la forte lumière : la conjonctive s'injecte, il se produit de la photophobie et du larmoiement avec des douleurs plus ou moins vives. Ces troubles sont habituellement binoculaires et ne persistent pas au delà de trois h quatre jours. Les commémora tifs suffiront pour en faire le diagnostic.

La conjonctivite des maniaques et épileptiques. — Salerai a observé chez un certain nombre de maniaques et au moment des périodes d'agitation, un type de conjonctivite spéciale que nous plaçons ici, en attendant que sa nature soit exactement précisée. Nous avons eu l'occasion d'observer un fait assez analogue survenant chez un épileptique comitial qui, presque à chaque accès (il avait des accès espacés), faisait une poussée coujonctivale monoculaire ou bilatérale se développant aussitôt après l'accès et avec une rapidité telle que l'on ne pouvait admettre une lésion directe, comme un traumatisme conjonctival, par exemple. L'affection disparaissait en quelques jours. La sécrétion ne renfermait aucun microorganisme spécial.

Voici ce que Salemi a observé : Dès le début de la période d'agitation, les yeux deviennent rouges par suite de l'hyperémie de la conjonctive bulbaire et tarsienne. Après quelques heures, la muqueuse tuméfiée donne une sécrétion dense, visqueuse, jaunâtre, qui augmente avec l'agitation et disparaît avec elle. La rougeur disparaît de même et les topiques irritants (nitrate d'argent, sulfate de zinc) n'accélèrent nullement la marche de la guérison. Ces symptômes conjonctivaux n'ont été observés que chez des aliénés avec des accès d'excitation maniaque passagère et non dans les cas d'excitation continue.

Conjonctivite phlycténulaire. — Nous ne décrirons ici que cette

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forme de conjonctivite, que l'on a cru devoir dénommer phlycténulaire, parce que les petites lésions par lesquelles elle se traduit du côté de la conjonctive ou de la cornée ont été prises pour des plilyctèncs, alors qu'elles sont, en réalité, constituées par de petites infiltrations cellulaires. Il est possible (pie cette conjonctivite phlycténulaire, qui a reçu les noms les pins divers (conjonctivite scrofuleuse, eczémateuse, lymphatique, kérato-conj onctivite strumeuse, etc., etc.) ne constitue pas nue affection univoque, mais, comme nous sommes encore dans l'ignorance complète de sa nature et de ses causes, nous continuerons à grouper sons ce nom tontes les formes de plilyctèncs de la conjonctive ou de la cornée qui, habituellement, accompagnent des manifestations de même nature du côté des téguments externes et que l'on désigne du mot d'impétigo.; c'est pour cette raison (pie le nom de conjonctivite impétigineuse nous parait préférable aux autres désignations : il a l'avantage*de ne pas reposer sur une erreur, et, d'autre part, de rappeler la relation qui existe entre l'éruption muqueuse et l'éruption cutanée.

Conjonctivite impétigineuse. — Cette affection s'observe surtout chez les enfants; elle atteint quelquefois les adolescents et presque jamais les adultes. Elle apparaît plus spécialement chez les enfants atteints de lésions nasales, telles (pie végétations adénoïdes, coryza syphilitique, etc., et qui souvent présentent à l'orifice des narines des lésions impétigineuses de môme ordre que celles de la muqueuse oculaire.

Les symptômes locaux sont, des plus variables, car la réaction conjonctivale peut aller d'une réaction minimante, à laquelle on n'attache aucune importance, à une réaction des plus intenses simulant une conjonctivite purulente ou pseudo-membraneuse des mieux caractérisées. Le diagnostic de ces formes intenses est fort délicat, car si, dans un certain nombre de cas, l'intensité de la réaction ne dépend que de la lésion éruptive, il peut cependant en être autrement, et un processus infectieux (infection diphtérique, gonococcique, stapbylococcienne) se superpose au processus éruptif. Pour ces cas, le seul guide que nous puissions trouver est celui qui nous est fourni par l'examen bactériologique de la sécrétion conjonctivale.

Quoi qu'il en soit, dans le plus grand nombre des faits, on pourra faire un diagnostic de par la concomitance des éruptions faciales et de par les lésions conjonctives locales.

La « phlyetène » qui, nous le répétons, n'est pas une phlyetène, siège sur la conjonctive bulbaire, la conjonctive tarsienne ou sur la cornée.

Lorsqu'elle siège sur la conjonctive bulbaire, elle se localise de préférence au voisinage immédiat du limbe ou à quelques millimètres en dehors de celui-ci. C'est une petite tache légèrement saillante, de coloration rouge ou rosée, dont le centre est plus pâle que la périphérie. Dan , certains cas, la coloration en est franchement jaunâtre ou blan-

CONJONCTIVE ET SEGMENT ANTÉRIEUR DU GLORE OCULAIRE

châtre. Au début, la saillie est lisse et miroitante. Assez rapidement, l'épithéliùm qui en reeouvre le centre tombe, laissant une légère érosion superficielle se traduisant par un aspect terne et dépoli. Autour de cette petite lésion, on constate une vascularisation très développée, qui s'atténue à mesure qu'on s'éloigne de la lésion. Lorsque celle-ci est éloignée du limbe, la zone de vascularisation lui forme un anneau complet. Lorsque, au contraire, elle siège sur le limbe, la zone de vascularisation forme un pinceau ou un éventail dont le sommet correspond à la phlyctène.

On désigne souvent cette localisation de l'affection du nom de phlyctène périkératique. La réaction conjonctivale est, en général, modérée, d'autant que la phlyctène peut être unique; par contre, il y a souvent de la photophobie et du larmoiement, surtout si la lésion siège directement sur le limbe. Ces symptômes sont, cela va sans dire, plus manifestes, s'il y a en même temps une phlyctène de la cornée.

Lorsqu'il y a un certain nombre de phlyctènes de la conjonctive bulbaire, la réaction est plus intense. Il peut se produire de la sécrétion muco-purulente, mais il est rare que les paupières soient nettement agglutinées le matin, et c'est à ce caractère que l'on distinguera les phlyctènes qui s'accompagnent de réactions conjonctivales des conjonctivites contagieuses, notamment de la conjonctivite aiguë contagieuse, de la conjonctivite subaiguë diplobacillaire, qui peuvent s'accompagner de lésions phly c t énu la ires.

La localisation des phlyctènes sur la conjonctive tarsienne est beaucoup moins apparente, parce que là il y a toujours une injection et une réaction diffuse de la conjonctive. La lésion élémentaire est moins apparente, d'autant que souvent elle est dissimulée par une exsudation fibrineuse légère étendue sur toute la surface de la conjonctive tarsienne.

L'évolution de cette conjonctivite impétigineuse est des plus variables, lorsque l'affection est abandonnée à elle-même ou qu'on ne porte pas l'action thérapeutique sur la lésion nasale qui parait être la cause première de ces localisations éruptives. C'est dans ces cas que l'on peut voir les poussées se succéder à des intervalles plus ou moins longs, chaque poussée ayant une durée variable de quelques jours à quelques semaines. S'il existe des lésions cornéennes, la photophobie, le blépharospasme, le larmoiement et la sécrétion conjonctivale, peuvent persister des mois avec des rémissions sans importance, tant qu'un traitement efficace n'inter vient pas. Lorsqu'au contraire les phlyctènes sont solitaires et limitées à la conjonctive bulbaire, leur guérison survient souvent huit à quinze jours après leur apparition, sans que le traitement semble intervenir dans cette guérison rapide.

A l'exception des cas où il se produit une infection superposée, la sécrétion de la conjonctivite phlycténulaire ne renferme pas de microorganisme spécifique et constant. On isole assez souvent par la culture le

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staphylocoque doré, mais il ne semble pas que sa présence soit constante et ait une valeur diagnostique.

Conjonctivites maculéuses et populeuses. — - Nous serons très bref sur ce chapitre des localisations eonjonetivales, maculéuses ou papnleuses, que Ton n'observe guère qu'au cours de deux infections générales : la syphilis et la lèpre.

Syphilides secondaires ou populeuses de la conjonctive. — Ce sont des accidents relativement raies et qui n'apparaissent jamais ou presque jamais à l'état isolé. C'est le plus souvent au cours d'une de ces éruptions généralisées de syphilides papnleuses ou papulo-crustacées à la face et au cuir chevelu que l'on trouvera sur la conjonctive tarsienne notamment et au voisinage du bord libre de la paupière, ou bien encore empiétant sur la lace cutanée et la face conjonclivale de la paupière une ou plusieurs papules affectant du côté mtiqueux les caractères de la plaque muqueuse, c'est-à-dire présentant une surface érosive recouverte ou non d'un léger exsudai pseudo-membraneux.

Au niveau des commissures palpébrales, les syphilides muqueuses sont assez, fréquentes. Par contre les syphilides, de la muqueuse bulbaire sont exceptionnelles, et le professeur Fournier dit n'en avoir rencontré que 7) fois dans toute sa carrière « sous forme de petites papules lenticulaires, arrondies de contour, rosées, et dessinant un léger relief. Ces syphilides ont guéri très rapidement sous l'influence d'un attouchement au crayon de nitrate d'argent suivi de quelques menus soins. »

On ne confondra pas l'érythème angulaire de la conjonctirite subaiguë diplobacillaire avec la plaque muqueuse commissurale. L'examen microscopique de la sécrétion, négatif dans ce dernier cas, évitera toute difficulté.

Macules lépreuses de la conjonctive. — Les localisations lépreuses de la conjonctive sont infiniment plus rares que les localisations sclérales ou épisclérales. Dans les lésions eonjonetivales proprement dites, il y a une modification de couleur circonscrite à un ou plusieurs points et accompagnée (mi non d'injection conjonclivale. C'est dans ces cas que l'on peut parfois déceler ta présence du bacille lépreux dans la sécrétion conjonclivale.

Conjonctivites vesiculeuses. — Le diagnostic des lésions vésiculeuses de la conjonctive est habituellement assez difficile, parce qu'il est très rare que l'on puisse constater la vésicule proprement dite. La paroi de la vésicule se rompt très vite par suite de la mobilité du globe oculaire et des frottements auxquels elle est exposée; aussi ne peut-on conclure à l'existence d'une vésicule que par la disposition circulaire ou ovalaire de la perte de substance, par le groupement de ces pertes de substance, ou encore par la nature et l'aspect de l'éruption cutanée concomitante.

Herpès de la conjonctive. — Chez les personnes sujettes aux poussées d'herpès labial, on observe parfois des localisations eonjonetivales ou

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cornéennes de ces lésions. Nous y reviendrons très longuement lorsque nous nous occuperons des manifestations cornéennes.

La localisation conjonctivale a moins d'intérêt : le trouble se développe assez brusquement après ou sans avoir été précédé par une poussée fébrile ou par un malaise. Il se produit une gène oculaire assez marquée, l'œil est irrité, il y a un peu de larmoiement, de photophobie, souvent une légère rougeur palpébrale. En renversant la paupière, on constate sur la conjonctive tarsienne ou bulbaire une petite zone de congestion conjonctivale au niveau de laquelle on reconnaît à l'éclairage oblique 2, 3 ou 4 petites pertes de substances superficielles assez rapprochées les unes des autres ou même se confondant par leurs bords. Il se produit parfois dans le premier jour une légère sécrétion conjonctivale et un agglutinement des paupières qui ne se répète guère plus de deux ou trois jours consécutifs.

La poussée d'herpès est toujours monoculaire. Le ganglion pré-auriculaire du côté correspondant est souvent un peu sensible à la pression pendant un ou deux jours. Tous ces symptômes disparaissent très rapidement, mais ils peuvent récidiver du même côté ou du côté opposé avec ou sans périodicité.

Zona conjonetival. — Il n'est pas exceptionnel que l'éruption vésiculeuse du zona se limite à la conjonctive et au territoire cutané innervé par l'ophtalmique de Willis. On a même décrit, sous le nom de zona fruste (Abadie), des faits où l'éruption ne donnait pas lieu à d'autres localisations qu'à la localisation conjonctivale, mais il est bien difficile de différencier ces faits de l'herpès conjonetival.

A propos des lésions cornéennes, nous aurons à revenir plus longuement sur le zona ophtalmique et nous y renvoyons le lecteur pour éviter des répétitions. Disons seulement que les lésions éruptives conjonctivalcs siègent habituellement sur la conjonctive bulbaire supérieure ou sur la conjonctive tarsienne de la paupière supérieure présentant les mêmes caractères que les lésions herpétiques, c'est-à-dire constituant de petites érosions superficielles agminées sur une zone d'injection et d'oedème conjonetival. Ce qui fait faire le diagnostic, ce sont les symptômes concomitants du zona : éruption cutanée, douleurs névralgiques, troubles nerveux. La tuméfaction et l'œdème de la paupière atteinte sont en général plus marqués que dans l'éruption d'herpès conjonetival.

Un des caractères qui permettra encore de le différencier, c'est celui tiré de l'absence de récidive habituelle du zona, alors qu'au contraire l'herpès, ainsi que nous l'avons dit, ne donne que rarement lieu à une seule poussée.

Lésions conjonctivales dans la variole. — Les localisations conjonctivales au cours de la variole sont des plus fréquentes. D'après une statistique de Landesberg, les troubles du côté de la conjonctive constitueraient le 57 pour 100 des manifestations oculaires, les lésions cornéennes n'en représentant que le 50 pour 100. On observe tantôt une

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injection diffuse de la conjonctive sans lésion circonscrite vésiculeuse, mais s'accompagnant d'une légère sécrétion muco-puruiente. Tantôt, au contraire, on voit sur la conjonctive bulbaire en particulier des traces d'éléments éruptifs plus petits comme dimensions que les éléments éruptifs des téguments. Ici aussi, très rares sont les cas où l'on a la chance de voir la lésion vésiculeuse : le plus souvent, on remarque au centre d'une zone où l'injection conjonctivale est très accusée une petite tache circulaire ou ovalaire et de coloration plus jaunâtre. Suivant le nombre de ces éléments, la réaction conjonctivale est plus ou moins forte et la sécrétion muco-purulcute en rapport avec cette réaction. L'évolution des lésions conjonctivales dure de huit à quinze jours depuis le moment de leur apparition jusqu'à leur disparition complète. Elles ne semblent pas laisser après elles de cicatrices conjonctivales, tout au moins dans les cas de variole qu'on a l'occasion d'observer actuellement et qui sont pour la plupart atténués par le fait d'une vaccination antérieure.

Conjonctivites vésiculeuses au cours de Vérythème polymorphe. — Il suffit de savoir qu'au cours de certains érythèmes polymorphes on peut voir se développer sur la conjonctive bulbaire des éléments éruptifs vésiculeux. Ces lésions sont rarement multiples.

Conjonctives huileuses. — Les observations de conjonctivites huileuses ont surtout été publiées dans ces dernières années et il existe un certain nombre de cas de ce que l'on a dénommé pemphigus de la conjonctive. S'agit-il toujours de la même affection? Il est plus probable que l'on a réuni sous ce nom de pemphigus différentes affections se traduisant par des lésions huileuses de la conjonctive. Quoi qu'il en soit, et comme la différenciation n'en est pas encore établie, nous ne décrirons ici que le pemphigus de la conjonctive.

Pemphigus de la conjonctive. — C'est plus particulièrement au cours de l'affection que l'on désigne actuellement par les termes de pemphigus chronique vrai, que l'on observe ces manifestations huileuses sur la conjonctive. C'est une affection très rare, et, bien qu'elle ait été décrite pour la première fois, il y a plus de quarante ans, les faits relatés ne dépassent pas la quarantaine.

L'éruption huileuse atteint habituellement les deux yeux soit simultanément, soit consécutivement et à un court intervalle de temps, mais l'évolution des lésions dans les deux yeux peut être différente.

Il est assez rare d'observer d'emblée les lésions huileuses sur la conjonctive, car sa production est excessivement rapide, et, aussitôt développée, sa paroi cède aux pressions palpébrales, laissant une érosion qui peut devenir le siège d'une exsudation diphtéroïde. Chez un enfant observé par le professeur M. Dufour, il se produisait à intervalles irréguliers des bulles conjonctivales ou sous-épithéliales de la cornée. L'arrivée du mal était si rapide qu'il ne fallait pas plus de cinq minutes pour produire une bulle qui s'accompagnait de rougeur, de larmoiement et de douleur. L'enfant était pris parfois si rapidement de ces troubles

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qu'on aurait pu le croire blessé accidentellement. Ces productions huileuses se répètent et peuvent encore se produire lorsque la conjonctive est couverte des cicatrices. Mais il est très facile de les méconnaître, surtout si l'on n'établit pas le rapport de cause à effet entre les lésions cicatricielles et xérotiques constatées et les poussées bullcuses qu'il faut chercher à surprendre au moment de leur production.

L'affection a une marche progressive que rien ne semble modifier; après chaque éruption huileuse, il se produit une cicatrice et la répétition de ces bulles et des cicatrices transforme peu à peu l'aspect de la conjonctive et de la cornée; la conjonctive se rétracte et perd son élasticité, la profondeur des culs-de-sac diminue, il peut même se produire du symblépharon ; la surface conjonctivalc prend une apparence de sécheresse, elle s'épaissit, perd sa transparence, devient blanche, fibreuse, avec des poussées de vascularisation, au moment de l'apparition des bulles. Il est rare que la cornée ne soit pas atteinte en même temps que la conjonctive. Elle s'opacifie lentement jusqu'à être complètement transformée en un tissu cicatriciel porcelané avec ou sans vascularisation superficielle. Ces lésions cornéennes que l'on attribuait au trichiasis, qui peut coexister souvent par suite des rétractions cicatricielles de la conjonctive tarsienne, sont la conséquence des lésions bullcuses qui atteignent indifféremment la cornée ou la conjonctive.

Les troubles subjectifs qui peuvent accompagner l'éruption huileuse (blépharospasme, photophobie, larmoiement, douleur) peuvent manquer complètement, notamment en ce qui concerne les phénomènes douloureux.

Dans aucun des cas observés, on n'a vu l'affection s'arrêter et la vision se rétablir. Toujours après un temps variable et qui peut comprendre plusieurs années, la cécité complète par suite des lésions cicatricielles de la cornée a été la conséquence des éruptions successives.

11 est des cas où l'éruption huileuse est localisée aux yeux, au moins au début. Habituellement elle est accompagnée ou précédée d'éruptions huileuses de la muqueuse buccale ou des téguments externes.

L'affection peut se développer à tout âge et on Ta observée à peu près aussi souvent chez l'enfant, l'adulte ou le vieillard et dans les deux sexes.

Il faut séparer de ce pemphigus conjonctival, manifestation du pemphigus chronique vrai, des cas plus rares encore et peu étudiés comme ceux observés par Klemm, à Leipzig en 1870. Il s'agissait d'une épidémie de pemphigus aigu (c26 cas). Chez o enfants, il y eut développement de bulles sur la conjonctive. L'un de ces malades est mort, mais des deux autres il n'a malheureusement pas été dit comment les troubles oculaires avaient évolué.

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