CORNÉE

EXAMEN DIRECT

Forme. — La forme de la cornée est celle d'un segment d'ellipsoïde dont le diamètre vertical moyen est de 11 millimètres et le diamètre horizontal moyen de 12 millimètres avec un rayon de courbure de 7 à 8 millimètres en moyenne pour sa face antérieure. La courbure n'est pas absolument régulière et notamment, ainsi que l'a démontré le D1 Sulzer, la courbure de la zone centrale pupillaire est très différente de la courbure de la zone périphérique. C'est à la courbure de la zone centrale seule que correspond ce rayon de courbure de 7 à 8 millimètres. Au point de vue pratique, seule la courbure de la zone pupillaire nous intéresse, car c'est elle seule qui exerce une action notable sur la vision nette. La courbure de la cornée peut être très exactement mesurée à l'aide de l'ophtalmomètre dont le modèle Javal-Schioetz est le plus répandu. Cet instrument nous donne par une mesure directe, absolument précise, le rayon de courbure de tel méridien de la cornée que l'on veut mesurer.

Nous n'envisagerons ici que les modifications de forme et de courbure de la cornée qui se manifestent déjà à un examen direct.

La cornée peut présenter une augmentation régulière de tous ses diamètres telle que, la forme générale étant conservée, il en résulte un aspect particulier tenant à la disproportion entre le développement scléral et le développement cornéen. C'est cette hypertrophie cornéenne que l'on désigne du nom de kératomêgalie ou de kératoglobe. Tantôt la cornée conserve sa transparence et l'acuité visuelle est normale ou relativement peu altérée, tantôt au contraire et c'est Là le cas le plus fréquent elle est plus ou moins uniformément opaque. La kératomêgalie indique toujours une altération des régions irido-ciliaires, se produisant au moment du développement du globe oculaire dans la vie intra-utérine ou dans les premiers mois de la vie extra-utérine. Elle est parfois liée à l'hydrophtahnie, au glaucome infantile, et relève comme lui de la syphilis héréditaire.

Lorsque l'augmentation de volume de la cornée n'est pas régulière et qu'elle s'accompagne d'opacités généralisées ou partielles, on dit qu'il y a staphylome opaque de la cornée. Le staphylome cornéen est toujours la conséquence d'une lésion cornéenne primitive ou secondaire, s 'accompagnant de lésions iriennes (pincement de l'iris dans une perforation cornéenne, propagation d'unjprocessus inflammatoire de l'iris à la cornée, comme dans la tuberculose oculaire, etc.). On peut établir, au point de vue sémiologique, une distinction entre le staphylome développé dans les premières années et le staphylome de l'adulte.

Chez X enfant, la cause la plus fréquente du staphylome opaque est

CONJONCTIVE ET SEGMENT ANTÉRIEUR DU GLOBE OCULAIRE

V ophtalmie blennorragique du nouveau-né, compliquée d'ulcération cle la cornée et de perforation. Trop fréquemment dans ces cas on rencontre un staphylome opaque sur les deux yeux, ou encore un staphylome très accusé sur un œil et une cicatrice non ectatique, un simple leucome de l'autre cornée.

La kératomalacie, qui s'observe surtout chez les hérédo-syphilitiques, peut aussi donner lieu à une cicatrisation staphyloniateuse : en général, cependant, il n'y a qu'un staphylome partiel qui occupe toujours alors la partie inférieure de la cornée. La kératomalacic ne s'observe habituellement que quelques semaines ou quelques mois après la naissance, ce qui permettra de différencier rétrospectivement le staphylome opaque de la kératomalacic de celui de l'ophtalmie des nouveau-nés.

Dans certains cas, le staphylome opaque peut se développer sur des yeux atteints de kératite impétigineuse avec complication cV infection secondaire et de perforation de la cornée.

En dehors de ces cas, le staphylome opaque s'observe encore dans les différents traumatismes de l'œil : plaie pénétrante, déchirure de la cornée infectée. En l'absence d'infection traumatique, il peut se produire une cicatrice irrégulière, mais non un développement staphylomateux.

Les infections intra-oculaires, les phlegmons de l'œil, peuvent momentanément donner lieu à une saillie staphyloniateuse, mais qui n'est jamais durable, car les altérations profondes de la région ciliaire et de la choroïde ont toujours pour effet ultime d'amener l'atrophie du globe oculaire. De telle sorte que l'existence du staphylome opaque a une signification assez étroite. Elle indique que le processus pathologique n'a pas dépassé au moins dans son action primitive l'iris et la cornée.

Chez Y adulte, le staphylome opaque se développe surtout à la suite de plaies traumatique s ou opératoires suivies d'infection (il ne s'agit pas d'infection suppurative, mais le plus souvent de phénomènes inflammatoires subaigus que l'on rattache au traumatisme, mais qui, tout comme l'inflammation suppurative, sont d'origine microbienne et exogène). Dans des cas plus rares, il est la conséquence d'une conjonctivite blennorragique avec complications cornéennes et perforation, ou d'une kératite infectieuse aiguë.

On peut observer encore une modification apparente de la forme de la cornée, sans augmentation de ses diamètres et sans troubles marqués de sa transparence : c'est ce qui se produit dans le kératocône ou cornée conique. Le centre de la cornée aminci se laisse refouler en avant par la pression intra-oculaire et il en résulte une déformation en cône de la cornée transparente, déformation qui porte surtout sur la partie centrale de la cornée. Très souvent le sommet du cône est occupé par une légère opacité cornéenne ; mais, souvent aussi, il peut être parfaitement transparent. La déformation cornéenne se reconnaît facilement, lorsqu'elle est assez développée, à la forme allongée à sommet central qu'affecte le reflet brillant de la cornée. Lorsque le regard se déplace, on voit que le reflet

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SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL

cornéen ne présente pas le même aspect, suivant le point de la cornée où il se produit. Enfin, si l'on examine la cornée de profil, on voit très nettement, au lieu d'une courbe régulière, une saillie angulaire à sommet arrondi. Dans les cas légers de kératocône, la déformation se manifeste surtout par le trouble fonctionnel, par l'affaiblissement de l'acuité visuelle qui en est la conséquence. Pour constater la déformation, on peut se servir de la skiascopie, que nous indiquerons plus loin, à propos de la détermination des amétropies.

Transparence. — La cornée présente à l'état normal une transparence parfaite, à l'exception de son bord qui, dans une étendue de 1 millimètre, présente une coloration blanche et une imperméabilité presque complète aux rayons lumineux.

Les modifications de transparence de la cornée peuvent s'observer, au cours d'affection, du globe oculaire. Elles sont constantes dans toute ajTection de la cornée elle-même. Comme nous étudierons dans deux chapitres spéciaux tous les processus ulcératifs et infectieux, et toutes les lésions éruptives de la cornée, nous n'envisagerons ici que les modifications de transparence de la cornée qui ne s'accompagnent pas de lésions de l'épithélium. Nous comprenons par là toutes les lésions cicatricielles anciennes, les taies de la cornée ainsi que les modifications diffuses et souvent passagères que l'on observe, par exemple, dans le glaucome. Nous établirons deux groupes au point de vue sémiologique : les opacités diffuses et les opacités circonscrites.

A. Opacités diffuses. — Les opacités diffuses se traduisent toujours par une modification manifeste de la transparence cornéenne, et par un changement de couleur qui va de la coloration gris bleuté légère à la coloration blanche ou porcelanée la plus intense.

Chez le nouveau-né on observe parfois une opalescence diffuse de toute la cornée, en l'absence de tout phénomène réactionnel. Elle atteint les deux yeux ou reste limitée à un seul côté. Cette opalescence, qui peut existera la naissance, est significative de glaucome infantile et, par cela même, de syphilis héréditaire.

Chez Yenfant ou l'adolescent, cette opacité diffuse ne se rencontre guère que dans la kératite parenchymateuse hérédo-syphilitique.

Chez Yadulte, l'opalescence diffuse de la cornée peut s'observer dans le glaucome aigu ou subaigu. Il s'agit toujours d'une opalescence et non d'opacités véritables, car on peut toujours facilement voir l'iris et la pupille, et c'est surtout par la coloration grisâtre de celle-ci que l'on juge de l'existence de la modification de transparence de la cornée.

A l'éclairage oblique, on reconnaît que cette opalescence est étendue à toute la cornée.

B. Opacités circonscrites. — Les opacités circonscrites de la cornée peuvent occuper les trois zones principales dans l'épaisseur de la cornée : elles peuvent être superficielles, elles peuvent siéger dans les lames cor-

néennes ou enfin elles peuvent se localiser à la face postérieure de la cornée. L'examen à la loupe et à l'éclairage oblique permet de les localiser très exactement. Dans certains cas, lorsque l'opacité est de petite dimension, le meilleur procédé pour la mettre en évidence c'est de se servir du miroir ophtalmoscopiquc seul, sans se servir de la loupe. Ou fera bien de dilater la pupille, à moins que l'opacité siège juste au centre de la cornée. On projette un faisceau lumineux dans l'œil avec le miroir tenu à 50 ou 40 centimètres de l'observé, et l'on voit alors se détacber les opacités en noir ou en gris sur le fond rouge de l'œil.

L'opacité peut être diffuse ou circonscrite : elle peut être en rapport avec un processus inflammatoire actif ou être, au contraire, un reliquat cicatriciel d'une lésion inflammatoire ancienne, d'une plaie, ou d une imprégnation métallique (plomb).

Un des principaux éléments de différenciation de ces opacités est leur siège, qui a, par lui-même, une certaine signification quant à leur origine.

Les opacités dites superficielles que l'on appelle taies ou leucomes (le tenue de leucome s'applique plus particulièrement à une lésion cicatricielle étendue et de coloration blanche), sont caractérisées par le fait qu'elles intéressent la couche superficielle de la cornée : elles peuvent intéresser simultanément la couche moyenne et même la couche profonde ; mais, dès l'instant qu'elles viennent jusqu'à la surface de la cornée, elles indiquent nettement qu'elles doivent leur origine à un processus inflammatoire ou tra lunatique pénétrant de dehors en dedans. Gela est surtout vrai pour les opacités circonscrites : la disposition plus ou moins arrondie, en nappe ou linéaire, permettra en outre de préciser la nature du processus qui leur a donné naissance.

Les opacités linéaires feront penser à une lésion traumatique ou à une intervention chirurgicale .

Les opacités arrondies, sont dans le plus grand nombre des cas, l'indice de lésions phlycténulaires anciennes.

Les cicatrices en nappes indiquent plutôt un processus infectieux aigu. Le pincement de l'iris dans la cicatrice (leucome adhérent), ou simplement l'adhérence de l'iris à la face profonde de la cornée au niveau de la cicatrice, permettra de conclure à la production d'une perforation de la cornée.

Une forme spéciale d'opacité cornéenne s'observe dans l'affection décrite sous le nom de kératite dendritique. L 'opacité est fine, linéaire, ramifiée, dendritique; elle siège immédiatement sous l'épithélium cornéen. Cette opacité ne persiste jamais ; son apparition est accompagnée de quelques symptômes réactionnels, d'un peu de photophobie et de sensibilité oculaire. Elle survient toujours dans le décours d'une affection aiguë (influenza surtout).

Quelle que soit la nature ou l'étendue de la lésion, et l'opacité de la kératite dendritique mise à part, elle se révélera toujours par une modi-

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SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL

fication de courbure de la surface cornéenne dont il sera facile de se rendre compte par l'examen avec le disque de Placido ou avec l'ophtalmom être de Javal.

Les opacités qui siègent dans les lames cornéennes sans intéresser la surface correspondent habituellement à un processus de kératite parenchymateuse en activité ou éteint. Nous avons vu que cette opacité pouvait être produile par la syphilis, la tuberculose et la lèpre.

La disposition de l'opacité des couches moyennes n'a aucune valeur, au point de vue de la différenciation, l'évolution seule permet d'établir une distinction étiologique.

En dehors de ces trois infections chroniques, nous avons observé des opacités parehehymateuses dans un cas de pseudo-leucémie avec infiltrations épisclérales formant une saillie très marquée.

Les opacités qui siègent à la face postérieure de la cornée sont le plus habituellement méconnues, si Ton n'a pas soin de les rechercher, soit avec l'éclairage oblique et la loupe, soit avec le miroir ophtalmoscopique seul. Les opacités sont purictiformes, et, lorsqu'on les examine avec l'ophtalmoscope, on les reconnaît au semis de petits points noirs arrondis qui se détachent sur le fond rouge de l'oeil. Il est rare que ce semis soit uniformément réparti dans le champ pupillaire. Certaines opacités sont plus grandes que les autres, mais les plus larges ne dépassent pas 1/2 millimètre de diamètre. Les opacités sont toujours plus nombreuses dans la moitié inférieure du champ pupillaire ; souvent même elles n'existent absolument que là. Si l'on passe ensuite à l'examen direct avec l'éclairage oblique, on voit les opacités sous forme d'une petite tache grise, quelquefois noire, lorsque, ce qui arrive souvent, les leucocytes qui la composent ont entraîné des granulations pigmeiltaires : celles-ci persistent alors indéfiniment au point où elles ont été déposées. Ces taches grises ou noires sont profondément situées et disposées dans une aire plus ou moins triangulaire, dont la base correspond au bord inférieur de la cornée, et. dont le sommet seul atteint les parties centrales de la cornée et la partie pupillaire de cette membrane.

Ces opacités, que l'on désigne du nom de précipités et qui constituent ce que l'on décrivait autrefois sous le nom de descemétite, d'aquo-capsulite, etc., indiquent toujours un processus inflammatoire de la région ciliaire, une cyclite, et non pas, comme on le croyait autrefois, une affection cornéenne.

Les lésions ciliaires dont les symptômes subjectifs peuvent être plus ou moins intenses et qui très souvent ne se traduisent que par une gène visuelle, par une diminution de l'acuité et un peu de photophobie, sont toujours accompagnées de la production de ces précipités, de ces opacités profondes en nombre variable, mais dont une seule suffit pour affirmer la souffrance du corps ciliaire. La cyclite peut être la conséquence d une infection aiguë : on l'observe à la suite et dans le décours de Vinfluenzà,

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des oreillons, de la fièvre récurrente, et dans différents processus infectieux non encore nettement définis, notamment dans certaines formes de rhumatisme subaigu.

Les lésions tuberculeuses, syphilitiques ou lépreuses de la région ciliaire se traduisent souvent par les mêmes signes. On peut observer encore ces lésions ciliaires, à la suite de plaie pénétrante avec hémorragie intra-oculaire ou corps étranger.