LÉSIONS INFLAMMATOIRES ET ULCÉRATIONS DE LA CORNÉE

Symptom/VTologie. — 11 est peu de lésions inflammatoires de la cornée qui ne provoquent une réaction de la conjonctive, et, d'autre part, il est tout un groupe d'infections conjonctivales qui peuvent donner lieu à une lésion de la cornée. Or il importe souvent beaucoup de savoir reconnaître la variété du processus à laquelle on a affaire. On se basera pour cela, tout d'abord, sur ce fait que les lésions inflammatoires de la cornée sont rarement bilatérales, au moins d'emblée; que, dans les processus cornéens primitifs, la sécrétion conjonetivale est relativement peu abondante. L'examen microscopique de la sécrétion, en permettant de déterminer exactement la nature de l'infection, rend le diagnostic de l'affection plus précis, car toute une série d'infections atteignent toujours j primitivement la conjonctive : infection par le gonocoque, le bacille de [ Weeks, le diplobacille, le bacille diphtérique. Par contre, le pneumocoque ! peut atteindre primitivement la cornée (ulcère serpigineux). Lorsqu'il atteint primitivement la conjonctive (conjonctivite à pneumocoques), il ne donne jamais lieu à des complications cornéennes.

Sijmptômes objectifs : le trouble de la cornée avec perle de substance plus ou moins étendue est le caractère le plus important. Lorsque la lésion est limitée au revêtement épithélial, elle peut, à l'examen direct, passer inaperçue. Pour la rechercher, on se servira de l'éclairage focal.

Un excellent procédé pour mettre en évidence les lésions cornéennes superficielles les plus minimes consiste à déposer sur la cornée une goutte d'une solution concentrée de fluorescéine. La fluorescéine présente une coloration rose et une fluorescence verte. Au niveau de la perte de substance, la solution colorante donne lieu à une tache rouge à reflets verdàtres, alors que, sur les parties lisses de la cornée, elle ne produit aucune coloration.

Ce procédé est encore utile lorsqu'il existe un trouble parenchymateux de la cornée que l'on hésite à rapporter à une lésion primitive superficielle ou à une affection générale.

i Le fond de la perte de substance peut être transparent, ou grisâtre, ou jaunâtre. 11 peut exister une ou plusieurs petites lésions. L'ulcération peut s'étendre en surface ou gagner en profondeur. Elle est centrale, périphérique ou marginale. Elle s'accompagne ou non d'une réaction

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iriénfie caractérisée par l'étroitesse de la pupille, l'irrégularité de ses contours, le trouble de l'humeur aqueuse ou enfin la présence d'un exsudât blanchâtre dans la chambre antérieure. Cet exsudât blanchâtre, qui se dépose dans l'angle iriclo-cornéen en suivant les lois de la pesanteur, qui se déplace lorsque la tête change de position, est situé dans la partie inférieure lorsque le malade est debout ou assis. 11 forme là une tache en croissant, dont le bord supérieur est plus ou moins horizontal et dont le bord inférieur convexe se moule dans l'angle de la chambre antérieure. Cet exsudât porte le nom dliypopion lorsqu'il est blanchâtre, c'est-à-dire formé de pus (leucocytes et fibrine), dliyphéma s'il est composé de sang ou coloré par la présence de nombreuses hématies. L'absence d'injection des vaisseaux de la conjonctive et du cercle ciliaire est exceptionnelle dans les affections cornéennes et constitue un caractère important, ainsi que nous le verrons, dans certaines affections (kératomalacie). En outre, et ne faisant défaut que dans ces cas-là aussi, il faut ajouter encore aux symptômes objectifs V hypersécrétion lacrymale, qui se traduit par un état plus humide de la conjonctive ou même par un larmoiement très manifeste.

Symptômes subjectifs. — La photophobie, c'est-à-dire la gêne produite par la lumière et qui oblige le malade à fuir le jour ou l'éclairage artificiel, est un des troubles les plus constants et qui est toujours bien plus accusé dans les inflammations de la cornée que dans celles de la conjonctive. Lorsqu'on entr ouvre les paupières, que le malade tient fermées, on provoque une sensibilité douloureuse qui se traduit aussitôt objectivement par l'hypersécrétion lacrymale dont nous venons de parler.

Le trouble de la vision est presque constant, sauf dans les cas où la lésion cornéenne est marginale. Il est, cela va sans dire, plus ou moins accusé, suivant l'intensité et l'étendue de la lésion cornéenne, ulcération ou infiltration diffuse. Il peut aller jusqu'à la perte de toute vision distincte, mais il persiste toujours une perception lumineuse et une bonne projection. Pour rechercher la projection, on place dans les différentes directions, par rapport à l'œil malade, une source lumineuse en engageant l'observé à indiquer de la main la direction dans laquelle se trouve la source lumineuse. Quelle que soit l'intensité de la lésion cornéenne, si la perception lumineuse ou la projection sont atteintes, c'est qu'il y a lésion des membranes profondes de l'œil. On comprend donc l'importance de cet examen, dans les cas où la lésion cornéenne empêche l'examen ophtalmoscopique.

Les phénomènes douloureux sont des plus variables. Ils sont surtout très manifestes lorsque l'iris participe aux lésions inflammatoires ou lorsque les lésions cornéennes se compliquent de phénomènes glaucomateux (augmentation de la tension intra-oculaire). Ce sont des douleurs névralgiques plus particulièrement localisées autour de l'orbite, dans la région frontale et temporale. Il n'est pas rare que ces phénomènes dou-

CONJONCTIVE ET SEGMENT ANTÉRIEUR RU GLORE OCULAIRE

loureux entraînent un trouble de l'état général caractérisé par l'incapacité de travail, l'inappétence, l'insomnie et la sensibilité au froid.

Les troubles de la sensibilité tactile de la cornée doivent être recherchés avec soin, car ils peuvent à eux seuls, dans certains cas, faire faire le diagnostic de kératite neuro-paralytique. 11 faut explorer surtout la sensibilité en dehors de la région ulcérée ou lésée, car l'anesthésie, au niveau de la lésion, est un phénomène banal qui n'a pas de valeur sémiologique.

Sémiologie. — Nous avons indiqué les symptômes généraux des affections cornéennes et les moyens de différencier la réaction inflammatoire qui les accompagne le plus souvent avec celle qui résulte d'une localisation conjonctivale sclérale ou oculaire. Nous avons à rechercher maintenant par quels signes ou quels groupements de symptômes nous reconnaîtrons, dans les différentes formes cornéennes, la cause extérieure ou intérieure, locale ou générale, qui leur a donné naissance. 11 est nécessaire pour cela d'exposer très brièvement les grandes lignes de la pathologie cornéenne.

L'infection exogène, la pénétration de micro-organismes du sac conjonctival dans l'épithélium et le parenchyme cornéen est une des causes les plus habituelles des inflammations cornéennes; mais il ne faudrait pas croire que tout micro-organisme puisse déterminer une infection de la cornée. L'étude des faits a démontré que le nombre d'espèces microbiennes susceptibles de déterminer ces inflammations cornéennes était limité et que l'on pouvait répartir celles-ci en deux groupes.

L'un de ces groupes comprend les infections cornéennes qui sont la conséquence d'une infection primitive spécifique de la conjonctive : ce sont les infections ou kératites secondaires à une conjonctivite.

Supposons une infection blennorragique conjonctivale; nous savons que le gonocoque peut étendre son action à la cornée, qu'il peut la pénétrer, l'ulcérer et même donner lieu à une perte complète de substance, à une perforation. Dans ce cas, l'infection cornéenne est toujours précédée et accompagnée par l'infection conjonctivale, et ce sont les signes de celle-ci qui, joints aux signes propres à la localisation cornéenne, nous permettront de reconnaître et de classer cette kératite. La conjonctivite aiguë contagieuse (bacille de Weeks), la conjonctivite subaiguë (diplobacille), la conjonctivite diphtérique (bacille diphtérique), la conjonctivite à méningocoques, la conjonctivite granuleuse, sont susceptibles de s'accompagner de lésions cornéennes spécifiques, comme l'infection conjonctivale elle-même.

Le second groupe comprendra quelques infections d'origine exogène, mais qui débutent d'emblée par la cornée, soit que leur pénétration dans l'épithélium résulte d'un traumatisme même léger, soit qu'elle soit favorisée par une déviation d'un cil, par une affection des voies lacrymales : les agents pathogènes habituels de ces infections ou kératites primitives

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sont le pneumocoque, le cliplobacille liquéfiant de Petit, l'aspergillus et peut-être certaines levures.

L'infection endogène de la cornée est beaucoup plus rare, et on ne l'observe guère que dans certaines infections chroniques : la tuberculose, la syphilis et la lèpre. Le symptôme commun des affections cornéennes de cette nature consiste dans un trouble profond de la cornée, dans une kératite parenchymateuse.

Enfin, il nous restera à étudier les kératites éruptives, qui constitueront notre dernier chapitre. Dans les lésions cornéennes éruptives, il n'est pas rare de voir une infection exogène profiter de la perte de substance pour pénétrer dans le tissu cornéen. Il ne sera jamais difficile de différencier ces deux processus superposés.

I. Kératites par infection externe. — A l'exception de la kératite granuleuse, toutes les kératites de ce groupe sont caractérisées par une ulcération de la cornée entourée ou non par une zone d'infiltration grisâtre et accompagnée ou non d'un hypopion, c'est-à-dire d'un épanchement purulent dans les parties déclives de la chambre antérieure et d'inflammation iricnne. De la présence ou de l'absence des symptômes de conjonctivite on conclura à la nature secondaire ou primitive de l'affection cornéenne. Ii va sans dire que la nature du micro-organisme constaté dans la sécrétion conjonctivale et la sécrétion de l'ulcère cornéen soit par l'examen microscopique, soit par la culture, aura une très grande valeur pour le diagnostic précis de l'infection.

A. Kératites secondaires a une conjonctivite. — Nous nous contenterons d'indiquer pour chaque variété de conjonctivite les caractères les plus habituels de localisation et d'évolution de la localisation cornéenne, sans revenir sur ce que nous avons déjà dit à propos du diagnostic différentiel de l'infection conjonctivale en elle-même.

Kératite de la conjonctivite aiguë contagieuse (bacille de Weeks). — Elle est rare et ne s'observe guère que dans le cas de conjonctivite aiguë contagieuse très intense et chez l'adulte. Jamais elle ne se développe sur des yeux en cours de traitement. Elle survient dès les premiers jours de l'affection conjonctivale. La lésion cornéenne siège le plus souvent au centre de la cornée ou au voisinage du limbe. Elle est constituée par une petite érosion superficielle avec infiltration grisâtre, d'étendue assez limitée et ne dépassant guère 2 ou 5 millimètres. L'ulcération est en général unique, elle est toujours peu profonde. L'iritis et l'hypopion sont exceptionnels.

Ces lésions s'accompagnent toujours de troubles subjectifs très intenses qui sont autant la conséquence de l'inflammation conjonctivale que de la localisation cornéenne. Il y a toujours des douleurs qui augmentent dans la nuit et provoquent l'insomnie. La vision est troublée et la photophobie toujours très accusée. L'évolution de ces lésions cornéennes est en général

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bénigne (dans un seul des cas que nous avons observés il s'est produit une perforation de la cornée suivie de guérison avec taies centrales nécessitant i'iridectomie optique). La kératite se modifie très rapidement sous l'influence du traitement de la conjonctivite.

On trouve en abondance le bacille de Weeks dans la sécrétion de l'ulcère et dans celle de la conjonctivite.

Kératite de la conjonctivite subaiguë (diplobacille) . — Cette kératite est beaucoup moins rare, et, comme les symptômes conjonctivaux sont souvent peu accusés, il arrive assez fréquemment qu'on en méconnaisse la nature exacte.

La lésion cornéenne siège le plus souvent à 1 ou 2 millimètres du limbe. Elle constitue au début une petite infiltration gris blanchâtre de forme ovale, allongée, parallèle au limbe, de 1 à 3 millimètres de longueur. L'ulcération est très superficielle; elle est occupée par un petit exsudât grisâtre. Le trouble cornéen autour de l'ulcération est peu développé; souvent même il manque complètement. L'iritis et l'hypopion sont exceptionnels et il n'est pas démontré que, lorsqu'ils se produisent, ils relèvent de l'infection diplobacillaire seule. La kératite est ordinairement limitée à un seul coté, mais on peut trouver plusieurs ulcérations marginales sur la même cornée.

Les troubles subjectifs sont en général peu marqués et ne consistent guère qu'en une photophobie modérée à laquelle s'ajoutent, cela va sans dire, les troubles subjectifs propres à la conjonctivite.

Le siège marginal des ulcérations est habituel; il arrive cependant qu'on observe des ulcérations à siège plus central.

Abandonnée à elle-même, la kératite diplobacillaire peut durer fort longtemps, alors que, sous l'influence d'un traitement approprié (sulfate de zinc), elle guérit avec une rapidité surprenante. Dès que la cicatrisation commence, on voit la lésion devenir plus transparente. Elle ne laisse après elle qu'une taie insignifiante, souvent impossible à retrouver quelques semaines plus tard.

En dehors des caractères que nous venons d'indiquer, mais qui ne sont pas absolument spéciaux à la kératite diplobacillaire, le diagnostic se basera sur les symptômes conjonctivaux bilatéraux, sur la présence du diplobacille dans la sécrétion de l'ulcère ou dans la sécrétion conjonctivale.

Kératite de la conjonctivite blennorragiqne. — Bien plus fréquente que les précédentes, la kératite causée par le gonocoque est une des complications les plus redoutables qui puisse menacer la vision.

La kératite s'observe presque toujours chez des malades (nouveau-nés, petites filles, adultes) atteints d'une conjonctivite blennorragique très intense avec tuméfaction palpébrale, chémosis, sécrétion purulente abondante. Le début de l'affection cornéenne se fait le plus souvent du deuxième au quatrième jour de l'affection conjonctivale. Beaucoup plus rarement la complication cornéenne survient à une époque plus tardive. Il se manifeste un trouble diffus, d'abord léger, en un point quelconque

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de la cornée, dans la zone périphérique ou au centre, clans le segment supérieur ou inférieur. Au niveau du trouble diffus, la cornée est dépolie et nette; bientôt elle est le siège d'une perte de substance de coloration jaunâtre entourée par une infiltration diffuse qui peut s'étendre a la totalité de la cornée. Lorsque l'ulcération a détruit la plus grande partie de l'épaisseur de la cornée, on voit le fond de l'ulcère refoulé en avant par la pression de l'humeur aqueuse. Puis, à un moment donné, la perforation se produit; elle s'accompagne en général d'une sensation douloureuse céphalique assez vive et d'un subit écoulement de liquide sur la joue. Celte perforation peut être le début de la guérison. Dans d'autres i ;is, elle est suivie d'une propagation de l'infection cornéenne aux membranes internes de l'œil, à l'iris et au corps ciliaire. Dans ces cas-là, heureusement plus rares aujourd'hui, la vision est irrémédiablement compromise. Lorsque la guérison se produit après perforation, il reste une cicatrice blanche à laquelle l'iris est soudé et que l'on désigne du nom de leucome adhérent. Enfin, dans un certain nombre de cas, la guérison peut être obtenue avant toute perforation.

La présence du gonocoque, (pie l'on trouve toujours en abondance dans la sécrétion conjonctivale et cornéenne, est encore le meilleur signe pour la différenciation de cette kératite.

Kératite de la conjonctivite diphtérique. — Au cours de la conjonctivite diphtérique, on peut observer des complications cornéennes, dont la nature est plus complexe (pie celles dont nous venons d'étudier la sémiologie. Les unes relèvent de l'action de la toxine diphtérique et peuvent cire expérimentalement réalisées par elle seule, les autres sont la conséquence d'une infection secondaire, d'une pénétration microbienne dans la cornée. Enfin il ne faut pas oublier (pie l'infection diphtérique se superpose souvent à un processus cornéen de nature éruptive, comme par exemple à une kératite impétigineuse. 11 importe de différencier ces lésions, (pie Ton a trop de tendance souvent à mettre toutes sur le compte de la diphtérie, et dont on s'étonne alors de ne pas voir l'arrêt se produire sous la seule influence du sérum antidiphtérique.

La kératite diphtérique proprement dite, c'est-à-dire les lésions cornéennes qui dépendent de l'action de la toxine diphtérique, surviennent habituellement quelques jours après le début du processus pseudo-membraneux de la conjonctive ; c'est une opalescence limitée à un secteur de la cornée : celle-ci devient grisâtre, perd son éclat, tout en restant lisse. Cette opalescence est située le plus souvent au voisinage du limbe, à la partie interne ou inférieure ; elle ne tarde pas à s'étendre en profondeur et en surface, et, après quelques jours, on peut voir toute la membrane prendre un aspect poreelané. La surface s'ulcère, il peut se développer une infection secondaire à marche d'autant plus rapide que la lésion de la cornée par la toxine La rendue moins résistante à l'envahissement microbien.

Après l'injection du sérum, l'infiltration secondaire peut continuer son

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évolution, tandis que l'opalescence diphtérique proprement dite s'arrête dans sa progression et tend à disparaître progressivement à mesure qu'on s'éloigne du moment où elle s'est produite, mais sa disparition est beaucoup plus lente que celle d'une simple infiltration leucocytaire de la cornée.

Kératite de la conjonctivite à méningocoques. — L'infiltration purulente de la cornée parait aboutir en un temps très court à la perforation de la cornée. Le diagnostic de cette kératite avec celle causée par le gonocoque n'est possible que par l'examen bactériologique.

Kératite granuleuse. — Seule de toutes les kératites que nous venons de passer en revue, la kératite granuleuse ne se présente qu'exceptionnellement avec les caractères d'une ulcération de la cornée. Son siège, son mode de développement et l'aspect de la lésion permettent toujours de la reconnaître : c'est toujours dans le segment supérieur de la cornée et au niveau du limbe, dans sa partie la plus élevée, que l'on voit se produire tout d'abord une vascularisation anormale. En examinant la cornée à la loupe, on voit, entre les mailles de ce réseau vasculaire superficiel néoformé, de petites taches grisâtres qui ne sont pas autre chose que des lésions cornéennes nodulaires identiques aux granulations conjonctivales et siégeant dans les couches superficielles de la cornée. D'abord limitée à un segment de I à 2 millimètres de hauteur, l'infiltration et la vascularisation gagnent peu à peu en étendue si un traitement approprié n'intervient pas. Elle peut envahir toute la surface cornéenrie, et le développement vasculaire peut être tel qu'il communique à l'œil un aspect spécial. La surface cornéenne est toujours irrégulière; elle a perdu son poli et son brillant habituel. A l'examen à la loupe, on se rend facilement compte du siège des vaisseaux, ce qui permet de différencier cette vascularisation superficielle de la kératite granuleuse, de la vascularisation profonde que l'on peut voir se produire dans le cours de la kératite parenchymateuse syphilitique.

En dehors de la gêne visuelle résultant de l'envahissement par le processus inflammatoire des parties centrales de la cornée, les troubles subjectifs sont peu marqués. Ils peuvent devenir très intenses dans les cas où un processus infectieux secondaire vient se greffer sur la kératite granuleuse en déterminant une ulcération grisâtre avec infiltration de la cornée, hypopion, etc.

L'évolution de la kératite granuleuse est toujours lente ; elle est sujette à des poussées de progression. Très souvent aussi, sans cause apparente et en l'absence de tout traitement, on peut voir la régression se produire et la cornée s'éclaireir pendant quelque temps pour redevenir, après une période variable, le siège de nouvelles lésions.

B. Kératites primitives. — Dans ce groupe entrent une série d'infections qui se localisent d'emblée sur la cornée et qui ne provoquent du côté de la conjonctive que les symptômes de réaction banale que l'on

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trouve dans toute inflammation du segment antérieur de l'œil. Ces symptômes conjonctivaux se développent avec l'affection cornéenne et sont limités au côté malade, ce qui permet de ne pas confondre les kératites que nous envisageons maintenant avec celles où l'affection conjonetivalc est antérieure. Ici la kératite se développe sur un œil sain atteint ou non de larmoiement par obstruction complète ou partielle des voies lacrymales.

Ici encore c'est par une perte de substance, une ulcération de la cornée, que se traduit le processus inflammatoire. Cette ulcération a un fond grisâtre ou jaunâtre : elle s'étend en surface ou gagne en profondeur, et s'accompagne toujours d'un exsudât purulent siégeant quelquefois entre les Lames de la cornée el dans la chambre antérieure. C'est l'étude du symptôme objectif qui fournit les principales indications pour la différenciation des infections entre elles. On peut distinguer à ce point de vue :

a. Les ulcérations qui ont une tendance à gagner en surface et auxquelles on donne le nom d'ulcères serpigineux;

b. Les ulcérations qui se propagenl liés rapidement en profondeur et amènent la perforation rapide de la cornée. Nous les désignerons du nom d'ulcérations térébrantes pour les distinguer des précédentes.

c. Les ulcérations à fond blanc jaunâtre el d'apparence sèche. Ulcérations ou kératites serpigineuses. — L'ulcère serpigineux débute

par une petite infiltration grisâtre centrale ou paracentrale qui succède ou non à un traumatisme léger, tel que celui produit par un corps étranger, ou par une piqûre. Dès son apparition, cette infiltration grisâtre donne lieu à des troubles subjectifs très marqués, à des douleurs périoculaires, à de la photophobie et à des symptômes généraux tels que les frissons, la lièvre, l'inappétence et l'insomnie.

L'ulcération est superficielle, et sur l'un de ses bords on voit une infiltration plus blanche que sur les autres parties : cette infiltration circonscrite correspond au bord progressif, au point où le processus microbien est en voie d'activité. Dès les premiers jours, on remarque déjà dans les parties inférieures de la chambre antérieure un hypopion d'abord indiqué par un seul trait blanchâtre et qui ne tarde pas à atteindre une certaine hauteur. II y a de l'injection périkératique très marquée. La pupille est contractée el il se produit souvent très rapidement des synéchies.

A un moment donné, après une période de dix à quinze jours, si le processus n'a pas été enrayé, la totalité de la surface cornéenne peut être ulcérée, la chambre antérieure est à moitié remplie de pus. On peut voir alors en un point une infiltration purulente des couches profondes de la cornée qui aboutit à la perforation suivie de l'évacuation du contenu de la chambre antérieure.

Deux infections donnent lieu à cet aspect clinique, à cet ulcère serpigineux : l'infection par le pneumocoque et l'infection par le diplobacille liquéfiant de Petit.

h" ulcère serpigineux à pneumocoques est d e beaucoup le plus fréquent ;

CONJONCTIVE ET SEGMENT ANTÉRIEUR DU GLOBE OCULAIRE. 515

Il survient presque sans exception chez les sujets atteints d'obstruction lacrymale. L'iritis est de règle aussi. Les troubles subjectifs sont toujours très accusés : les douleurs sont violentes dès le début et les phénomènes généraux très accusés. On retrouve en très grande abondance dans l' exsudât purulent du bord progressif des pneumocoques encapsulés ou non.

Vulcère serpigineux à diplobacilles liquéfiants de Petit parait plus rare. Il présente les mêmes caractères anatomiques, mais diffère nettement du type précédent par l'absence presque complète ou le peu d'intensité des phénomènes douloureux, et le peu de participation de l'iris au processus inflammatoire.

L'examen microscopique ou la culture de F exsudât purulent du bord progressif révèle la présence d'un diplobacille différent du diplobacille de la conjonctivite subaiguë par sa culture facile sur les milieux ordinaires et par son action liquéfiante sur la gélatine.

Ulcérations térébrantes. — Dans ce type d'ulcérations, l'infiltration grisâtre purulente ne s'étend pas ou peu en surface, mais gagne par contre assez rapidement les couches moyennes et profondes de la cornée, formant parfois dans l'épaisseur de la cornée un véritable abcès étalé et pouvant atteindre la moitié de l'étendue de la cornée. L'hypopion se produit aussi de fort bonne heure et il n'est pas rare de voir la perforation de la cornée se faire après quelques jours. Les phénomènes douloureux et les troubles généraux sont variables suivant la nature et l'intensité de l'infection.

Il est impossible jusqu'à présent d'établir de par les signes cliniques seuls une différenciation des infections qui peuvent donner lieu à ce symptôme. L'examen microscopique et bactériologique est le seul moyen de les reconnaître. Le pneumocoque, le streptocoque, le staphylocoque entre autres peuvent donner lieu à cette forme de kératite lorsqu'un traumatisme quelconque ou une lésion éruptive ont créé une perte de substance capable de devenir une porte d'entrée pour le microbe infectant.

Certains états morbides peuvent favoriser ces infections : c'est ainsi par exemple, que dans la kératite neuro-paralytique, l'infection cornéenne paraît favorisée par l'anesthésie et le dessèchement de Tépithélium cornéen. C'est la constatation de cette anesthésie cornéenne, l'absence de réaction oculaire en général très accusée qui, jointes à la constatation de l'ulcération térébrante permettront d'en faire le diagnostic complet.

La kéralomalaeie n'est rien autre qu'une ulcération térébrante survenant chez un enfant athrepsique, le plus souvent syphilitique héréditaire. Ici encore la réaction conjonctivale est modérée, mais la sensibilité cornéenne et conjonctivale est conservée.

Dans la kératite par lagophtalmos c'est l'inocchision palpébrale qui, en exposant la cornée aux traumatismes répétés ou au dessèchement, favorise l'infection, mais il n'y a là aucune raison de différenciation réelle.

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SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL

Ulcérations cornéennes à fond sec. — L'affection cornéenne débute par une tache blanc jaunâtre siégeant non loin du centre de la cornée et ressemblant à une phlyetène. Cette tache ne tarde pas à s'ulcérer superficiellement et à s'étendre lentement a une grande partie de la cornée en s'accompagnant d'injection périkératique, d'iritis, d'hypopion. Ce qui la distingue des autres ulcérations, c'est l'aspect sec du fond de l'ulcère. Lorsque, après anesthésie avec une goutte de cocaïne, on cherche .à gratter ce fond avec une aiguille à corps étranger, on n'arrive pas à en retirer un suc, mais on peut par contre retirer dans sa totalité une masse formant un véritable séquestre enchàtonné dans la cornée. Ce séquestre est formé par un entrelacement de filaments mycéliens faciles à reconnaître au microscope : c'est en général l'aspergillus fumigatus.

Aussi désigne-t-on l'affection du nom de kératomycose aspergillaire . Elle succède toujours à un traumatisme et s'observe plus particulièrement chez les campagnards. C'est là une infection assez rare et que l'on ne sairrait comparer au point de vue de la fréquence avec les précédentes.

IL Kératites parenchymateuses. — Nous avons étudié jusqu'ici les lésions superficielles de la cornée. Celles que nous envisagerons maintenant se développent d'emblée dans l'épaisseur delà cornée, en produisant une opacité ou une opalescence cornéenne dont le siège est sous-épithélial, c'est-à-dire développé dans le parenchyme cornéen. L'examen de la cornée avec la loupe et avec l'éclairage oblique permet de se rendre très exactement compte du siège profond des lésions. Celles-ci consistent en de petites taches grisâtres formant un trouble continu et diffus, ou au contraire un pointillé de petites taches séparées les unes des autres. Très fréquemment on voit, à côté de ces opacités, de fins vaisseaux ramifiés dans la profondeur de la cornée et dont on peut suivre le parcours jusqu'au limbe. L'abondance des vaisseaux néoformés peut être telle qu'elle communique à la cornée une coloration rosée ou brunâtre ou encore d'un rouge brique intense. La cornée conserve sa forme ou subit des altérations de forme par épaississement régulier ou irrégulier ou par atrophie et saillie anormale de certains points.

La réaction inflammatoire qui accompagne ces lésions est des plus variables : elle peut être nulle, en ce sens que les vaisseaux périkératiques et ceux de la conjonctive bulbaire ne présentent aucun développement anormal, bien que l'on puisse suivre l'évolution, lente, il est vrai, des opacités cornéennes. Dans d'autres cas, la réaction pourra être si intense qu'au premier examen on pourrait penser à une inflammation aiguë de la cornée. Entre les deux extrêmes, on observe tous les intermédiaires, et il ne faut attacher à ces phénomènes réactionnels qu'une importance secondaire. 11 en est de même des troubles subjectifs. Le trouble visuel est le seul caractère constant, et il est, bien entendu, en rapport avec le siège et l'intensité des opacités cornéennes. Les phénomènes douloureux man-

CONJONCTIVE ET SEGMENT ANTÉRIEUR DU GLOBE OCULAIRE, 517

quent : lorsqu'ils existent, ils signifient en général la participation de Tiris au processus pathologique. La photophobie est beaucoup moins accusée que dans les affections superficielles de la cornée.

La constatation d une kératite parenchymateuse a toujours une grande importance sémiologique et elle est un signe de premier ordre pour le pathologistc en raison des conclusions étiologiques que l'on peut déduire de sa présence : la syphilis, la lèpre et la tuberculose, sont en effet les seules infections jusqu'ici connues qui puissent donner lieu à ce symptôme. Il est le plus souvent facile de déterminer avec précision par les caractères du symptôme, par son évolution, s'il s'agit d'une localisation syphilitique, lépreuse on bacillaire.

Kératite parenchymateuse syphilitique. — L'affection est surtout fréquente dans la syphilis héréditaire, mais on l'observe souvent aussi dans la syphilis acquise.

Forme héréditaire. — Disons de suite que, chez les enfants contaminés pendant leur première année, on observe habituellement la môme évolution delà kératite parenchymateuse que chez ceux qui ont été infectés pendant la vie intra-utérine.

La kératite s'observe surtout entre 6 et c20 ans. Elle intéresse le plus souvent les deux yeux simultanément ou successivement, et, après une durée variable qui est rarement inférieure à 2 mois et qui peut dépasser 8 mois ou 1 an, elle peut disparaître sans laisser de traces avec restitution intégrale de la vision. Très souvent, il reste un léger trouble diffus ou par taches affaiblissant un peu l'acuité visuelle et donnant à la cornée une apparence qui permet de diagnostiquer rétrospectivement la kératite parenchymateuse. Les cas où persiste une opacité] étendue et marquée de la cornée sont exceptionnels. Cette évolution des opacités vers l'éclaircissement peut subir des temps d'arrêt ; elle peut recommencer en un point alors que dans un point voisin elle s'achève, mais, quelle que soit sa lenteur, elle se termine toujours par une guérison complète ou partielle, et c'est par là qu'elle est spéciale à l'infection syphilitique.

L'apparition d'une kératite parenchymateuse chez un enfant ou un adolescent, même en l'absence d'autres manifestations hérédo-syphilitiques (cicatrices buccales ou anales, dentition hutchinsonnienne, surdité, etc., etc.), permet de conclure à l'infection spécifique héréditaire ou acquise dans les premières années de la vie.

Forme acquise. — La kératite parenchymateuse de la syphilis acquise après les premières années est moins fréquemment bilatérale. Elle se localise souvent à un œil et même à un segment de la cornée. Son évolution est habituellement de plus courte durée, et sa guérison complète est la règle. Elle peut s'observer dès le troisième ou quatrième mois après l'évolution du chancre induré.

Kératite parenchymateuse lépreuse. — On observe tantôt un petit pointillé parenchymateux siégeant de préférence au segment supérieur de la cornée et s' étendant graduellement sans aucune réaction vasculairc

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ou une réaction très peu marquée. Tantôt, au contraire, l'infiltration est plus intense et donne à la cornée une apparence nacrée et une opacité complète. L'infiltration peut donner lieu à un épaississement généralisé ou circonscrit de la cornée qui, même dans certains, cas a été prise pour un développement néoplasique. On peut observer une anesthésie complète de la cornée, mais ce caractère n'est pas constant et il ne signifie nullement (ainsi que les examens histologiques l'ontdémontré) que la lésion cornéenne est de nature tropho-neurotique . Ces lésions cornéennes, une fois développées, peuvent s'atténuer légèrement; elles sont sujettes à des régressions partielles et à des poussées, mais il ne se produit jamais cette rétrocession remarquable que l'on observe dans les processus syphilitiques.

Kératite parencKymateuse tuberculeuse. — Lorsqu'il se produit une localisation tuberculeuse dans l'iris et le corps ciliaire, il n'est pas rare de voir la cornée s'opacifier et se vasculariser au point de cacher complètement révolution ultérieure des lésions iriennes. On a voulu rattachera la tuberculose certaines kératites parenchymateuses ayant tous les caractères de la kératite hérédo-syphilitique, mais pour lesquelles on ne retrouvai! pas l'indication précise d'une infection syphilitique des parents. Dans aucun de ces cas on n'a pu apporter une présomption en faveur de la tuberculose. Au contraire, dans les cas de kératite parenehymateuse où la nature tuberculeuse a été nettement démontrée, on note des différences marquées dans révolution des lésions. L'infiltration tuberculeuse parenchymateuse est lente et progressive : elle n'est généralisée à toute la cornée qu'après plusieurs mois. Enfin, une fois développée, elle ne paraît nullement régresser. Les cas où les deux yeux ont été atteints sont exceptionnels, et, dans aucun cas, révolution n'a été simultanée. Dans le cas de Zinnnermann, il s'écoula trois années entre l'énucléation du premier œil atteint et le début de l'affection dans le second.

III. Lésions éruptives de la cornée. Kératites éruptives. — A

propos des lésions éruptives de la conjonctive, nous avons déjà insisté sur la rapidité avec laquelle l'élément éruptif, phlyctène, vésicule ou bulle, perdait son caractère anatomique par suite de la rupture de la membrane soulevée par le liquide exsudé. Lorsqu'on a à porter un diagnostic, on ne constate, le plus souvent, qu'une perte de substance, et c'est sur l'aspect, l'étendue, les contours de cette perte de substance, sur les symptômes concomitants qui se sont manifestés sur la conjonctive ou sur la peau, que Ton devra, le plus souvent, baser son diagnostic. Nous retrouvons ici les mêmes indications que nous avons déjà fait valoir à propos des conjonctivites éruptives, et nous y renvoyons le lecteur pour éviter des répétitions.

Les lésions éruptives que l'on observe peuvent consister :

En un simple dépoli de la cornée ;

En une petite infiltration circonscrite qu'on appelle phlyctène;

CONJONCTIVE ET SEGMENT ANTÉRIEUR DU GLOBE OCULAIRE

Dans une ou plusieurs pertes de substance du diamètre habituel des vésicules ;

Dans un soulèvement bulleux étendu à une grande partie de la cornée.

Cornée dépolie. — La cornée prend un aspect terne et son reflet n'a plus la même netteté de contour. A l'éclairage oblique et en se servant du grossissement d'une loupe, on voit, à la place de la surface unie et polie de l'épithélium, une surface très légèrement irrégulière, d'aspect plus sec, mais uniformément étendue à toute la cornée : c'est là ce qui distingue ces lésions éruptives des lésions épithéliales qui peuvent se développer dans d'autres conditions et qui sont circonscrites. On peut confondre cette lésion éruptive avec celle qu'on rencontre dans le glaucome; mais ici l'augmentation de pression intra-oculaire, la dilatation pupillaire, montreront déjà suffisamment qu'il ne s'agit pas d'un processus éruptif.

Dans les brûlures légères ou les cautérisations superficielles avec des acides, on peut voir cet aspect dépoli ; les commémoratifs empêcheront toute confusion avec la lésion éruptive qui s'observe dans certaines poussées à'eczéma aigu généralisées à la face et à l'œil, qu'il s'agisse d'un eczéma vrai ou d'une éruption eczémateuse artificielle provoquée par certaines substances, comme les quinones, par exemple.

Phlyctènes de la cornée. — La phlyetène de la cornée forme une petite tache grisâtre développée dans les couches superficielles de la cornée et qui, très rapidement, donne lieu à une érosion épithéliale facile à reconnaître par le procédé déjà indiqué de la fluorescéine. Elle peut siéger dans toutes les régions de la cornée et souvent même on en observe plusieurs simultanément sur l'une des cornées, ou sur les deux yeux; très fréquemment aussi l'une apparaît lorsque d'autres terminent leur évolution. L'infiltration grisâtre ne dépasse guère un diamètre de 1 à 2,5 millimètres; lorsque, autour de cette lésion, l'infiltration cornéenne devient plus intense et plus large, c'est qu'il s'est produit une infection secondaire, une kératite par infection externe que nous avons déjà décrite. Après une durée de huit à quinze jours, pendant laquelle la petite lésion s'accompagne de phénomènes d'irritation oculaire souvent très violents (blépharospasme, photophobie, hypersécrétion lacrymale, etc.), elle entre en régression et peut, à ce moment, lorsqu'elle siège non loin du bord cornéen, devenir le point de convergence d'un pinceau de fins vaisseaux développés dans les couches superficielles de la cornée. Finalement, l'infiltration disparaît complètement, laissant à sa place une très légère opalescence cornéenne ou une légère irrégularité de courbure.

Les phlyctènes de la cornée accompagnent très fréquemment les éruptions impétigineuses de la face et des narines, si fréquents chez les enfants atteints de lésions nasales, ou à la suite de la rougeole, de la scarlatine ou d'autres maladies infectieuses. Chez l'adulte, elles sont exceptionnelles. Par tradition, on considère ces lésions phlycténulaires de la cornée comme l'indice d'une constitution lymphatique ou scrofu-

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SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL

leuse. Ces mots ont perdu toute signification précise de nos jours, et, en dehors de la tendance aux infections nasales, nous ne croyons pas qu'il y ait lieu de tirer d'autres déductions de l'apparition de ces phlyctènes.

Wircherkiewicz a démontré (|ue la syphilis héréditaire pouvait donner lieu à des lésions cornéennes absolument semblables à ces phlyctènes, dont elles ne différaient que par leur évolution plus lente et plus longue el par leur résistance aux moyens thérapeutiques habituels.

Vésicules de la cornée. — Dans ces lésions vésiculaircs, l'infiltration peut ne pas exister ou ne survenir que secondairement, tardivement, après la formation de la vésicule et la rupture de sa paroi. La présence d'une paroi s'observe, au contraire, dans certaines lésions kystiques superficielles de la cornée que leur longue durée, l'absence de tout phénomène subjectif aigu, empêcheront d'ailleurs de confondre avec les vésicules cornéennes. 11 est nécessaire, le plus souvent, pour se rendre compte de l'existence et de la disposition des lésions, de se servir de l'éclairage oblique. On voit alors une perte de substance unique ovalaire ou circulaire, peu profonde, à bords taillés à pic. Très souvent plusieurs éléments éruptifs se fusionnent par leurs bords, donnant naissance à une perte de substance à contours polycycliques caractéristique de l'herpès de la cornée. L'herpès peut être absolument limité à la cornée; il constitue souvent une affection des plus pénibles par l'intensité des phénomènes subjectifs qui l'accompagnent et par la possibilité de récidives fréquentes. 11 guérit d'ailleurs, le plus souvent, sans laisser d'opacités marquées de la cornée.

Dans le zona ophtalmique, la lésion cornéenne peut être assez semblable à celle de l'herpès; mais il y a presque toujours simultanément de l'inflammation irienne, sans parler de la répartition cutanée de l'éruption qui fera toujours faire le diagnostic.

Il n'en est pas de même dans la variole où les lésions cornéennes sont très graves chez les non vaccinés, parce qu'elles sont très rapidement suivies de lésions nécrotiques et suppuratives amenant la perforation de la cornée ou de leucomes cicatriciels épais et persistants. Chez les vaccinés, il est très rare de voir actuellement les lésions cornéennes acquérir une certaine gravité.

Bulles de la cornée. — Nous renvoyons à ce que nous avons dit du pemphigus de la conjonctive, car, jusqu'à présent, on n'a décrit de processus huileux de la cornée que dans le pemphigus chronique vrai.

TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ

La cornée n'a pas de sensibilité h la pression. La sensibilité à la douleur est disséminée sur toute la surface cornéenne. La sensibilité thermique n'existe pas au centre ; elle est limitée aux parties périphériques de la cornée.

CONJONCTIVE ET SEGMENT ANTÉRIEUR DU GLOBE OCULAIRE

Procédé d'examen de la sensibilité cornéenne. — L'exploration de la sensibilité cornéenne se fait avec une barbe de plume ou tout objet mousse présentant une certaine souplesse. Il faut avoir soin de ne pas toucher les cils, car leur simple frôlement provoque le clignement palpébral.

On peut donner à l'exploration de la sensibilité cornéenne une précision très grande en se servant du procédé de von Frey. Ce procédé consiste à fixer à l'extrémité d'une baguette en bois un cheveu de 20 à 30 millimètres dont on a déterminé le diamètre avec le microscope. Lorsqu'à l'aide de ce cheveu on exerce une pression verticale, on voit qu'à un moment donné le cheveu se recourbe. Si l'on exerce cette pression sur le fléau d'une balance, on verra que, pour obtenir cette flexion du cheveu, il faut ajouter toujours le même poids pour faire équilibre à la pression. On peut donc facilement déterminer en grammes ou en milligrammes la pression réalisée par ce petit appareil sur la cornée. Comme on connaît la surface de section du cheveu, on pourra donc pousser la précision jusqu'à déterminer la pression supportée par la cornée et par millimètre carré. En se servant de cheveux de différentes épaisseurs, on peut avoir toute une gamme d'appareils donnant lieu à des pressions différentes.

Des mensurations de von Frey et de Krueckmann, il résulte que, chez les jeunes sujets, la limite de perception douloureuse est, en moyenne, de 0gY2 par millimètre carré. La pression utilisable pour les recherches ne doit cependant pas être inférieure à 1 à 2 grammes par millimètre carré. Avec l'âge, la sensation s emousse et, chez les sujets âgés, il faut souvent dépasser 1 à 2 grammes par millimètre carré pour déterminer une sensation douloureuse.

Symptômes. — L'hyperesthésie ou l'anesthésie de la cornée ne se manifestent par aucun phénomène spécial, mais doivent être soigneusement recherchées dans certaines affections oculaires ou générales qu'elles peuvent permettre de dépister.

L'hyperesthésie a, à ce point de vue, une importance beaucoup moins considérable que l'hypoesthésie et l'anesthésie complète.

Sémiologie. — L'anesthésie peut s'observer dans les affections locales ou générales.

Parmi les affections locales, toutes les lésions coméennes ulcéreuses donnent lieu à une hypoesthésie ou à une anesthésie au niveau de la lésion ; mais les régions voisines de la cornée non atteintes par le processus ulcéreux ont une sensibilité normale ou même un léger degré d'hyperesthésie. Ce n'est pas le cas, au contraire, dans le zona ou dans la kératite neuroparalytique. Dans ces affections, surtout dans la seconde, l'anesthésie est complète et atteint toute l'étendue de la cornée. Par suite de l'anesthésie, l'évolution de l'infection cornéenne dans la kératite neuroparalytique est habituellement indolore. Cette forme de kératite indique

PATHOLOGIE GENERALE YI. 21

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on

SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL

une lésion du trijumeau siégeant presque toujours au niveau du ganglion de Gasser.

Dans le glaucome, la sensibilité cornéenne est toujours émoussée, excepté cependant dans le glaucome simple. L'hypoesthésie du glaucome n'est que passagère, car, lorsque la pression normale est rétablie par l'emploi des myotiques ou par une iridectomie, il est facile de s'assurer que la sensibilité est redevenue normale. Il est des cas où l'hypoesthésie progressive de la cornée peut donner des renseignements précis sur l'apparition du glaucome : dans les cas de cataracte traumatique, de discission du cristallin transparent dans la myopie, etc.

Dans la lèpre, l'anesthésie cornéenne n'est pas rare et relève d'un processus inflammatoire lépreux de l'ophtalmique de Willis.

Dans le tabès, on peut observer l'anesthésie de la cornée, mais elle n'est jamais isolée et l'on trouve toujours en même temps des troubles de la sensibilité dans le territoire cutané tributaire du trijumeau.

Dans Yhystérie, l'anesthésie cornéenne n'est pas rare, soit qu'elle accompagne une hémianesthésie sensitivo-sensorielle, soit qu'elle existe avec de lamblyopie ou de l'amaurose hystérique.

Dans Y hémianesthésie par lésion organique, l'anesthésie de la cornée fait partie du syndrome.

Enfin, dans la narcose par le chloroforme, l'anesthésie cornéenne est un des signes les plus fréquemment utilisés pour fixer le moment où l'anesthésie générale est atteinte.