MODIFICATIONS DE LA TENSION INTRA-OCULAIRE
L'augmentation de la tension intra-oculaire est un symptôme des plus importants, et la recherche de la tension oculaire ne doit jamais être négligée dans tout examen de l'appareil visuel.
Méthode d'examen. — Pour se rendre compte de la tension oculaire, l'observé sera assis et la tête appuyée; l'observateur se placera en face de lui. On engage l'observé à fixer le sol ou à fermer doucement les pau-
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pières. L'observateur place l'index et le médius de chaque main sur la paupière supérieure, immédiatement au-dessous de l'arcade orbitaire supérieure. Les deux doigts doivent être écartés de 0,5 à 1 centimètre. On exerce alors une légère pression dirigée de haut eu bas et alternativement produite par l'un et l'autre doigt, comme lorsqu'on recherche la fluctuation d'une poche kystique. On se rend ainsi assez facilement compte de la résistance du globe oculaire, et, en examinant les deux yeux simultanément, on peut très facilement apprécier les différences, même légères, de tension.
Lorsque les deux yeux ont une tension égale, l'observateur peut, en comparant avec son propre œil, apprécier les différences de tension entre un œil normal et un œil pathologique.
Pour donner plus de précision à cet examen, on a imaginé différents appareils de mesure auxquels on donne le nom de tonomètre (tonomètre de Dor, de Fick, de Maklakoff, de Nicati). Mais aucun de ces appareils n'a justifié, par des résultats cliniques nouveaux, sa supériorité sur l'exploration digitale, ce qui, d'ailleurs, n'enlève rien de leur utilité au point de vue des recherches physiologiques.
Lorsque la tension oculaire est normale, on l'indique par le signe T = 0. S'il y a augmentation de tension, hypertonie, on l'indique par rF = H— 1 -f- 2 ou H- 5. S'il y a diminution, hypotonie, par T = — 1 — 2 ou — 5 .
Nous étudierons tout d'abord l'hypertonie au point de vue sémiologique, puis nous envisagerons ensuite l'hypotonie.
Hypertonie. Augmentation de la tension oculaire. — Symptomatologie. — En dehors de la dureté du globe oculaire, perceptible à l'exploration digitale, l'hypertonie s'accompagne de troubles objectifs et fonctionnels. Mais ces différents troubles varient beaucoup, suivant qu'il s'agit d'une hypertonie élevée survenant brusquement et disparaissant après quelque temps pour revenir par accès, ou d'une hypertonie modérée et persistante.
Dans l'hypertonie survenant brusquement, il y a toujours : un léger trouble de la cornée, qui perd son éclat et sa transparence; de l'injection des vaisseaux périkératiques et conjonctivaux ; une dilatation modérée de la pupille; enfin, en examinant la chambre antérieure à l'éclairage oblique, on constate habituellement que l'iris est refoulé en avant et que la chambre antérieure est moins profonde qu'à l'état normal. Mais ce sont surtout les troubles fonctionnels qui acquièrent une grande importance : il y a des douleurs plus ou moins intenses occupant la région périoculaire et surtout la région pariéto-occipitale et pouvant donner lieu à des nausées et à des vomissements. La vision est fortement altérée. Par suite des modifications cornéennes, conséquence de l'hypertonie, les flammes ou les objets très lumineux paraissent entourés d'une auréole présentant les couleurs de l'arc-en-ciel : le rouge étant plus rapproché de
[F. BRUN et V. MORAX.]
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la flamme et le violet se trouvant à la périphérie de l'auréole. L'acuité visuelle peut être très réduite et le champ visuel notablement rétréci.
Dans Fhypertonie modérée, mais persistante, les troubles objectifs extérieurs peuvent faire complètement défaut : la cornée conserve sa transparence et la pupille n'est pas nettement dilatée. Il n'y a pas d'injection périkératique ou conjonctivale, mais, par contre, l'examen ophtalmoscopique fait constater des lésions papillaires qui ont une très grande importance et qui consistent dans une dénivellation de la papille, dans une excavation de la papille. Cette excavation papillaire s'accuse, tout d'abord, par l'existence d'une légère ombre semi-lunaire en dedans du bord de la papille, par le coude que forment les vaisseaux centraux de la rétine au point où ils passent de la surface de la papille à la surface de la rétine. Ils sont forcés, en raison de la différence de niveau de ces deux organes, de s'infléchir en avant pour reprendre leur direction transversale. Ce changement de direction s'accuse très nettement par la formation d'un léger coude.
L'excavation de la papille est, dans bien des cas, le seul symptôme objectif de l'hypertonie. Mais il faudra cependant, pour qu'elle ait une valeur diagnostique, qu'elle soit accompagnée des troubles subjectifs que nous allons signaler : c'est, avant tout, le rétrécissement du champ visuel et plus particulièrement celui de la moitié nasale, qui est un des symptômes les plus constants, et ce rétrécissement contraste avec l'intégrité parfaite ou presque absolue de l'acuité visuelle. Les phénomènes visuels spéciaux aux accès aigus d'hypertonie et consistant en cercles irisés autour des flammes, en sensation de poussières, sont exceptionnels et n'apparaissent que par accès courts. Les phénomènes douloureux font, le plus souvent, complètement défaut.
Sémiologie. — L'affection oculaire désignée du nom de glaucome est devenue presque synonyme d'hypertonie. Tous les désordres oculaires paraissent résulter de l'hypertonie, et, comme la cause première de l'hypertonie nous échappe encore, on peut dire que lorsqu'on a porté le diagnostic de glaucome, on n'a guère fait autre chose que de constater l'hypertonie. Il est cependant nécessaire de pousser plus loin l'analyse et de rechercher dans chaque cas la cause possible de l'hypertonie. A ce point de vue, on peut établir deux grandes catégories de faits : ceux qui se rattachent au glaucome primitif, ceux qui se rattachent au glaucome secondaire.
Dans le glaucome primitif, on fait rentrer les cas où l'on ne constate aucune lésion oculaire antérieure à l'accès d'hypertonie. Le glaucome primitif peut avoir une évolution aiguë, procéder par poussées qui finissent par se rapprocher si l'affection n'est pas efficacement combattue, puis qui aboutissent au glaucome absolu, c'est-à-dire à un état où la vision est complètement abolie et où l'œil conserve, d'une manière continue, son hypertonie.
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Le glaucome primitif peut avoir uno évolution chronique. On le désigne aussi du nom do glaucome simple, et l'hypertonie n'y est jamais nettement manifeste. Souvent morne on no parvient pas à le mettre on évidence. L'excavation papillaire existe néanmoins toujours dans ces cas-là.
Il est probable qu'on parviendra à établir des distinctions écologiques entre les différents types de glaucome primitif et que Ton réussira à grouper les faits d'une manière moins superficielle et plus vraie; mais, pour l'instant, il faut encore conserver l'ancienne classification.
Le glaucome secondaire se développe à la suite de certaines lésions du segment antérieur du globe ou des membranes profondes.
Le glaucome infantile porte le nom d'hydrophtalmie ; il provoque toujours un développement exagéré du segment antérieur ou du globe oculaire entier. Le glaucome infantile ne s'observe que chez les hérédosyphilitiques et parait la conséquence de lésions irido-ciliaires.
Les lésions iriennes, telles que l'adhérence du bord pupillaire au cristallin, sont fréquemment la cause d'un glaucome secondaire par séclusion pupillaire. Ce glaucome secondaire peut, dans certains cas, avoir un début soudain lorsqu'une instillation d'atropine en est la cause occasionnelle. Toutes les variétés d'iritis peuvent produire ces synéchies étendues; mais ce sont surtout les iritis syphilitique, rhumatismale, blennorragique ou lépreuse qui les déterminent .
L'hypertonie peut se développer, dans certains cas, au cours de lésions vasculaires aiguës du globe oculaire, dont l'étiologie et la nature sont encore mal précisées, mais que l'on voit évoluer après une attaque dinflnenza.
Dans le diabète, Y albuminurie, l'apparition d'une hypertonie est l'indice presque certain d'une lésion vasculaire des vaisseaux centraux de la rétine avec hémorragie plus ou moins profuse. C'est toujours un symptôme grave.
Dans les hémorragies du corps vitré, par suite de contusion du globe ou de rupture spontanée d'une artère centrale, l'hypertonie est presque constante au début. Elle peut aussi être durable ou disparaître après quelques heures ou quelques jours.
Enfin, l'hypertonie est un des symptômes les plus constants dos tumeurs intr a-oculaires, quel que soit leur siège; mais cela ne veut pas dire que l'hypertonie apparaisse dès le début do l'évolution de la tumeur et dure aussi longtemps que celle-ci. Elle apparaît néanmoins presque toujours à un moment donné et persiste jusqu'à ce qu'une intervention radicale supprime le globe oculaire.
Hypotonie. Diminution de la tension oculaire. — L'hypotonie joue, au point de vue sémiologique, un bien moins grand rôle que l'hypertonie. C'est néanmoins un symptôme qui a sa valeur dans certains cas, mais dont on a rarement l'occasion d'observer l'apparition sur un œil jusque-là normal.
[F. BRUN et V. MORAX]
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Symptomatologie. — En dehors de la diminution de résistance du globe oculaire, l'hypotonie qui survient sur un œil normal provoque une diminution de la réfraction du globe oculaire et un trouble léger de Facilité visuelle. On observe, en outre, souvent, une apparence de retrait du globe et parfois aussi un léger abaissement du bord libre de la paupière supérieure.
Sémiologie. — On désigne du nom d' ophtaltnomalacie ou phtisie essentielle un trouble survenant sur un œil normal et caractérisé par la rapide diminution de consistance du globe oculaire accompagnée d'accès douloureux de photophobie, de larmoiement et même d'une légère injection des vaisseaux conjonctivaux et périkératiques. On constate, en outre, du myosis, un léger degré de ptosis de la paupière supérieure. L'hypotonie est habituellement passagère, elle peut se reproduire par accès. Ces troubles sont sous la dépendance de lésions du sympathique.
L'hypotonie transitoire peut s'observer dans les affections du corps ciliaire, dans les cy dites infectieuses spontanées ou traumatiques et dans La cyclite de V ophtalmie sympathique. On l'a vue se produire à la suite d'une contusion du globe oculaire. Dans ce cas, il faudra toujours faire une exploration attentive du globe oculaire pour s'assurer qu'il n'y a pas de plaie pénétrante ou de solution de continuité de la cornée ou de la sclérotique.
L'hypotonie est, en effet, un signe précieux pour le diagnostic de toute plaie pénétrante de la cornée ou de la sclérotique. L'hypotonie qui apparaît, dans ce cas, immédiatement après la production de la plaie peut durer un temps variable, suivant l'étendue de celle-ci et la rapidité de sa cicatrisation.
Après l'opération de la cataracte, la tension reste inférieure à la normale tant que la cicatrisation n'est pas complète. Si quatre à huit jours après l'opération il existe encore de l'hypotonie, c'est, le plus souvent, qu'il reste une petite fistule au niveau de la cicatrice produite par le pincement de l'iris dans la plaie.
C'est ce qu'on observe aussi parfois dans certains leucomes adhérents, qui présentent à leur centre un petit trajet fistuleux susceptible de s'ouvrir ou de se fermer d'une manière intermittente.
L'hypotonie persistante s'observe dans le décollement de la rétine d'origine myopique ou développé au cours d'une lésion choroïdienne. Elle existe, en outre, dans tous les cas où le globe oculaire a été le siège de lésions irréparables de la région ciliaire et du corps vitré, qu'il s'agisse de vastes plaies pénétrantes, A' hémorragies pro fuses ou de suppurations étendues. Dans tous ces cas, l'hypotonie correspond à une diminution du globe oculaire, à une atrophie définitive et irrémédiable.
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