MODIFICATION DE DIRECTION DU GLOBE OCULAIRE

Nous avons envisagé déjà les modifications de position du globe oculaire dans le sens aritéro-postérieùr qui constituent l'exophtalmie et l'enophtalmié. Nous étudierons ici les modifications de direction qui constituent les déviations strabiques du globe oculaire.

Symptomatologie. — L'examen direct est en général suffisant pour s'assurer de l'existence de la déviation, car le moindre défaut de parallélisme des axes optiques modifie très notablement le caractère de la physionomie. La déviation se fait le plus souvent dans le sens de la latéralité en dedans ou en dehors par rapport au plan médian. Elle peut cependant aussi se faire dans le sens vertical en haut ou en bas. Lorsqu'il y a déviation du globe oculaire, on constate facilement qu'au lieu de converger sur le point fixé, les axes optiques convergent en avant de ce point, ou restent parallèles, ou divergent d'une manière très manifeste. La déviation oculaire peut être constante et rester la même quelle que soit la direction du regard, c'est ce qu'on appelle le strabisme fixe. Elle peut au contraire s'exagérer dans telle position du regard, c'est ce qui se produit dans le strabisme paralytique où la déviation apparaît plus manifestement dans la direction du regard où le muscle paralysé devrait entrer enjeu. La déviation peut atteindre tantôt un œil, tantôt L'autre; le strabisme est alternant. Enfin la déviation peut apparaître ou disparaître sans que ces variations soient en rapport avec une modification de direction du regard : le strabisme est dit périodique. Pour s'assurer de l'existence et de la nature delà déviation, il faudra examiner la position relative des deux yeux, non seulement dans la fixation à distance, mais dans la fixation de près dans le plan médian et dans les plans latéraux.

Pour la vision de près, si l'œil dévié n'est pas complètement aveugle, on procédera de la manière suivante : on fait fixer un objet fin, une épingle par exemple, à une distance de 50 centimètres, en tenant l'œil strabique recouvert. Puis on découvre l'œil strabique en recouvrant aussitôt l'œil sain. S'il y a déviation, on verra l'œil se déplacer et exécuter un léger mouvement en dehors ou en dedans pour prendre la position normale pour la fixation.

On peut mesurer la déviation à l'aide du périmètre. Le malade place son menton sur la ligne médiane de l'appui du périmètre. On lui fait fixer tout d'abord le centre de l'arc périmétrique, puis une échelle visuelle située à 5 ou 6 mètres au moins et placée dans le plan médian. Pendant qu'un œil fixe, on cherche la position dans laquelle il faut placer une bougie promenée en dedans de l'arc périmétrique, pour que l'œil de l'observateur, la flamme de la bougie et son reflet au centre de la cornée de l'œil dévié fasse une droite. La position de la bougie par rapport au centre de l'arc périmétrique est indiquée en degrés par la division de

[F. BRUN et V. MORAX .]

SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL

Tare et ces degrés correspondent à l'écartement angulaire des axes optiques.

Nous avons vu qu'on distinguait un strabisme paralytique d'une autre déviation non paralytique : on donne à cette dernière le nom de strabisme concomitant, mais il n'y a pas entre ces deux sortes de déviations une différence tranchée, et dans bien des cas un trouble paralytique développé pendant les premières années de la vie donnera lieu à une déviation ayant tous les caractères du strabisme concomitant. Nous ne voulons cependant pas prétendre que toute déviation strabique ait son origine dans un trouble paralytique. Nous dirons donc que le strabisme concomitant correspond aux déviations où le trouble paralytique n'existe pas ou n'est plus décelable.

Pour constater le trouble paralytique, on étudiera l'étendue du champ de regard. Pour cela, la tête restant immobile, on cherche dans les différents plans la position extrême dans laquelle la vision nette (lecture) est encore possible.

Sémiologie. — Nous envisagerons la déviation oculaire chez l'enfant et chez l'adulte.

Chez l'enfant. — On constate souvent pendant les premiers mois ou les premières années une légère déviation des globes oculaires du côté nasal, un strabisme convergent très modéré qui n'a rien de pathologique et qui disparait complètement dans la suite.

L'existence d'une déviation oculaire manifeste à la naissance peut être due à des lésions bulbo-protubérantielles produites pendant la vie intrautérine. C'est surtout dans Y hérédo- syphilis qu'on observe ces lésions qu'accompagnent souvent d'autres symptômes du côté de la face ou des membres (arrêts de développement, paralysie faciale). Les traumatismes orbitaires produits par le forceps peuvent, eux aussi, provoquer une paralysie oculo-motrice et une déviation oculaire persistante.

Dans les premières années, l'apparition d'une déviation manifeste peut être la conséquence d'une lésion centrale au cours de méningites aiguës, de méningite tuberculeuse ou syphilitique, de lésions auriculaires. S'il n'existe pas de symptômes généraux ou encéphaliques permettant de soupçonner une lésion intra-crânienne, on devra déterminer avec soin l'état de réfraction des yeux. Le strabisme convergent concomitant est le plus souvent lié à Y hypermétropie ou à Y astigmatisme . On pourra même le plus souvent se rendre un compte exact du rôle joué par ces états de la réfraction dans l'étioiogie de la déviation. L'instillation d'atropine qui paralyse l'accommodation a le plus souvent pour effet de faire disparaître la déviation tant que dure la paralysie accommodative. Ce caractère existe surtout au début, au moment où le strabisme se développe; lorsqu'il existe depuis plusieurs années ou lorsqu'il n'est pas uniquement lié à l'amétropie, cette action de l'atropine n'existe plus ou ne se manifeste qu'à un très faible degré.

GLOBE OCULAIRE

En l'absence de troubles de la réfraction on s'attachera à rechercher la cause cérébrale du strabisme.

L' kérédo-syphilis parait jouer un rôle de plus en plus grand dans l'étiologie de certains strabismes. 11 faudra surtout y penser lorsque l'examen oculaire ne révèle ni lésions des membranes profondes, ni taies de la cornée, ni amétropie.

Chez l'adulte. — On voit assez fréquemment le strabisme divergent se développer chez des personnes qui ont eu pendant leur enfance un strabisme convergent, puis dont les yeux avaient repris leur parallélisme. Dans ces cas, on peut être certain qu'il existe un trouble marqué de la vision dans l'œil qui se dévie.

Chez les myopes de degré élevé, il n'est pas rare de voir se développer un strabisme divergent, d'abord périodique et peu accusé, mais pouvant devenir permanent, surtout s'il y a une lésion des membranes profondes altérant l'acuité visuelle.

D'ailleurs, en dehors delà myopie, certains leucomes de la cornée ou certaines opacités du cristallin acquis après l'enfance peuvent aussi donner lieu à une légère divergence.

Le strabisme convergent ou divergent est le plus habituellement d'origine paralytique. 11 survient dans les lésions périphériques des oculomoteurs externes ou communs, quelle qu'en soit l'étiologie si le trouble nerveux demeure permanent. Il est surtout des plus nettement accusés dans les cas de tabès.

On l'observe aussi dans les méningites aiguës, dans les méningites tuberculeuses, les néoplasmes intra-crâniens.