TROUBLES DE LA RÉFRACTION

Dans les conditions normales de développement et en l'absence de toute modification active de la réfraction oculaire, le globe oculaire est conformé de telle sorte que les rayons parallèles qui frappent le centre de la cornée et pénètrent^ au travers de la pupille, viennent se rencontrer exactement en un point de la rétine.

Prenons la comparaison classique de l'œil avec la chambre obscure d'un appareil photographique : la cornée et le cristallin correspondent à l'objectif; l'iris est le diaphragme et la rétine représente la plaque sensible sur laquelle vient se former l'image des objets extérieurs. L'œil normal est celui qui, sans modification de son objectif (cristallin), reçoit sur sa rétine une image nette d'objets placés à plus de 5 mètres. C'est grâce aux variations de ce même objectif (le cristallin) que la rétine de l'œil normal peut avoir une image nette d'objets placés en deçà de 5 mètres : ces variations de l'objectif qui constituent une fonction active liée à la présence du muscle ciliaire constituent la fonction accommodative ou l'accommodation. Mais en dehors de toute modification de la fonction accommodative, que nous envisagerons dans un chapitre spécial, la chambre obscure peut être trop longue ou trop courte : trop longue elle donne lieu au trouble de réfraction qui constitue la myopie, trop courte elle correspond à l'hypermétropie. Enfin l'objectif (ici la face antérieure de la cornée) peut présenter une courbure plus marquée dans un de ses méridiens que dans le méridien perpendiculaire, d'où une déformation

GLOBE OCULAIRE

de l'image, un trouble de réfraction auquel on a donné le nom d'astigmatisme ou astigmie.

On donne le nom d'emmétropie à la réfraction normale de l'œil et d'amétropie aux différentes anomalies de la réfraction oculaire.

L'excès de longueur de la chambre obscure et l'inégalité de courbure, c'est-à-dire la myopie et l'astigmatisme, ne peuvent être compensés et entraînent un trouble visuel permanent, si ce n'est pour la vision de près dans le cas de myopie. Dans l'hypermétropie, au contraire, tant que le raccourcissement de la chambre obscure n'est pas trop considérable et que la fonction accommodative est normale, la compensation peut être obtenue par un effort accommodatif qui cependant devient insuffisant ou pénible pour la vision de près.

Pour nous rendre compte de l'état de réfraction du globe oculaire nous avons dans la kératoscopie un procédé excessivement pratique et rapide. Nous nous contenterons d'indiquer le procédé de la kératoscopie ou procédé de Cuignet-Parenl dont on acquiert très rapidement la technique et qui permet à tout médecin de se rendre compte en quelques instants de l'existence ou de l'absence d'un trouble de la réfraction et même d'en apprécier le degré avec une exactitude très suffisante. Cet examen fait, on en contrôlera les résultats par l'examen subjectif à l'aide de verres d'essai.

Procédé de détermination de l'amétropie. — pour faire la kératoscopie, l'examen doit se faire dans une chambre noire. Le patient est placé le visage dans l'ombre à côté de la source lumineuse qui, autant que possible, sera au même niveau que ses yeux. L'observateur se tient devant le sujet à observer à une distance d'un peu plus de 1 mètre. L'œil observé doit regarder au loin, de manière à relâcher son accommodation, et un peu obliquement , afin que l'observateur ne soit pas gêné par le reflet central de la cornée, ce qui se produirait si le malade fixait le miroir.

A l'aide d'un miroir plan percé au centre d'un petit orifice, on projette un rayon lumineux dans la pupille en observant au travers de l'orifice central du miroir. Dans une certaine position du miroir, l'orifice pupillaire apparaît sous forme d'un disque lumineux de couleur rougeâtre. Si l'on tourne légèrement le miroir autour de son axe vertical, on voit apparaître au bord de la pupille une ombre noire, plus ou moins marquée et dont la marche et l'intensité sont en rapport avec l'état de la réfraction.

Pour bien se rendre compte de la marche de l'ombre, on imprimera au miroir quelques mouvements lents de rotation autour de son axe vertical. On répétera le même examen en faisant tourner le miroir autour de son axe horizontal et I on notera si l'ombre paraît avoir des mouvements identiques ou contraires à ceux du miroir. Si l'ombre se déplace dans le même sens que le miroir, elle est dite directe; si elle se déplace en sens opposé, elle est dite inverse.

PATHOLOGIE GÉNÉRALE. — VI. tJ3

[F. BRUN et V. MORAX]

SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL

Sémiologie de la kératoscopie. — Dans Yemmétropie l'ombre de moyenne intensité est directe, quel que soit le sens des mouvements imprimés au miroir : un verre convexe de 1 dioptrie placé au-devant de l'œil rend l'ombre inverse.

Dans ï hypermétropie l'ombre est plus marquée, mais elle est aussi directe. Si l'on place successivement devant l'œil des verres convexes de force dioptrique croissante, on verra pour un verre donné l'ombre devenir inverse. Le verre convexe le plus faible qui a changé le sens de l'ombre indique le degré dioptrique de l'hypermétropie. S'il faut, par exemple, un verre de H- 5 D pour modifier la marche de l'ombre, on en conclura que l'œil est atteint d'une hypermétropie de H- 5 D.

Dans la myopie l'ombre est inverse, sauf dans les cas où la myopie est inférieure à — 1 D. Elle est d'une intensité variable suivant le degré de la myopie. Le verre concave le plus faible qui rendra cette ombre directe correspondra très approximativement au degré de la myopie. L'erreur ne dépasse pas 1 D et peut être négligée dans la pratique.

Dans Y astigmatisme régulier l'ombre est variable : elle peut être directe ou inverse dans les deux méridiens perpendiculaires, mais plus nette dans un méridien que dans l'autre, ou encore elle est directe dans un méridien et inverse dans l'autre. Lorsque les méridiens principaux de l'astigmatisme sont inclinés par rapport au plan vertical, l'ombre est oblique et il suffit de rechercher par quelle inclinaison de mouvement du miroir on obtient un déplacement parallèle de l'ombre et du miroir. Ce méridien trouvé, on explorera ensuite le méridien perpendiculaire. On procède pour chaque méridien isolément en cherchant pour chacun d'eux quel est le verre correcteur qui modifie le sens de l'ombre primitivement constatée. Supposons par exemple que dans le méridien vertical on trouve -f- i D et pour le méridien horizontal -f- "2D pour rendre l'ombre inverse. On peut en conclure qu'il y a un astigmatisme de c2 D positif surajouté à une hypermétropie de H- 2 D.

Si l'on trouvait l'emmétropie dans un axe et — 4D dans l'autre, on en conclurait à l'existence d'un astigmatisme de 4 D négatif.

Dans Y astigmatisme irrégulier la marche des ombres et leur apparence ne sont plus régulières, ce qui permet de le reconnaître avec la plus grande facilité.

Dans le kératocone enfin, l'ombre forme une tache centrale circulaire entourée par un cercle de lumière.

Dans les degrés très élevés éCamétropie (myopie ou hypermétropie for Le) il est quelquefois difficile de voir l'ombre. Il faudra placer devant l'œil un verre correcteur un peu fort pour le mettre en évidence.

Dans les déplacements du cristallin l'ombre pourra avoir des caractères et une marche différents, suivant le point envisagé, surtout si la luxation est telle qu'une moitié seule du champ pupillaire est occupée par le cristallin.

GLOBE OCULAIRE

Dans Yaphakie la kératoscopie indiquera une hypermétropie forte si le sujet était antérieurement emmétrope ou hypermétrope.

Enfin dans la myopie cristallinienne résultant d'une élévation du pouvoir réfringent du noyau cristallinien, on réussit parfois après dilatation pupillaire à mettre en évidence par la kératoscopie la réfraction différente du centre et de la périphérie cristallinienne.