TROUBLES DES MILIEUX RÉFRINGENTS
Nous avons déjà envisagé les troubles de transparence de la cornée et de l'humeur aqueuse, il nous reste donc à étudier les modifications de transparence du cristallin et du corps vitré.
Pour l'exploration de ces deux milieux réfringents, il suffit de se servir d'un miroir ophtalmoscopique concave et de se placer à 50 centimètres de l'oeil à examiner, les renseignements sont tirés de l'aspect du champ pupillaire éclairé qui forme dans les conditions normales un champ de coloration rouge uniforme. Pour de petites opacités, il est parfois préférable d'éviter une trop grande lumière ; on se servira alors de préférence du miroir plan. Il sera le plus souvent utile de dilater la pupille pour faire une exploration plus complète du cristallin et même parfois du vitré. Avant de procéder à la dilatation pupillaire par l'atropine ou la cocaïne, on s'assurera, par l'étude des commémoratifs, de la tension oculaire et des troubles fonctionnels, qu'il n'y a pas de phénomènes glaucomateux. On étudiera la lueur pupillaire en modifiant la direction du regard pour explorer toute l'étendue des milieux réfringents. Il est sou-
[F. BUTIN et V. MORAX ]
vent utile, pour percevoir certaines opacités mobiles du vitré, cle faire suivre à l'observé le mouvement de la main gauche.
Sémiologie. — La lueur pupillaire peut être modifiée par la présence d'opacités se détachant en noir ou en gris sur le fond rouge. — Les opacités cristalliniennes se détachent d'une manière très variable sur le fond rouge de l'œil. Lorsqu'il s'agit d'un trouble léger, d'une cataracte au début on peut voir un simple voile grisâtre très léger ou une ombre circulaire siégeant au centre de la pupille, alors que dans le regard oblique les parties périphériques de la pupille restent normales. Ce trouble indique une opacité siégeant au centre du cristallin, une opacité nucléaire : on l'observe surtout dans les cataractes congénitales dites zonulaires. Tout en étant central, le trouble cristallinien, qui apparaît sous forme d'une tache dans le regard direct, présente une disposition en fuseau lorsque l'œil se déplace : cette cataracte fusiforme rentre aussi dans les cataractes congénitales.
Dans la cataracte sénile, la disposition la plus fréquente au début est celle d'opacités en aiguilles traversant le centre du cristallin en formant une couronne qui de la périphérie cristallinienne converge vers le centre cristallinien qu'elle n'atteint pas nécessairement.
Les opacités siégeant dans les parties nucléaires centrales du cristallin ou au voisinage de sa face antérieure se reconnaissent toujours facilement, car on pourra, par l'éclairage oblique, contrôler le résultat fourni par l'examen avec le miroir.
Il n'en est pas de même pour les opacités siégeant au pôle postérieur ou dans les couches postérieures du cristallin. Ces opacités ont des contours moins nets. On reconnaîtra leur siège à ce fait que lorsque le regard s'élève, l'opacité s'abaisse ou disparaît vers la partie inférieure de la pupille. Ces opacités polaires postérieures s'observent surtout dans certaines formes de cataractes compliquant une lésion ciliaire ou choroïdienne.
L'opacification cristallinienne congénitale ou apparaissant dans les premières années de la vie peut être le fait d'un traumatisme au moment de l'accouchement (forceps). Le plus souvent elle est symptomatique de la syphilis héréditaire.
On a signalé cependant des faits de cataracte héréditaire dans plusieurs générations successives sans syphilis.
L'opacification cristallinienne acquise peut résulter d'un traumatisme souvent insignifiant en apparence et atteignant le globe oculaire ou le cristallin lui-même. Dans certains cas elle est révélatrice de la pénétration d'un corps étranger intr a-oculaire .
Chez certains sujets, la sénilité (?) est la seule cause de la cataracte. Parfois elle est liée au diabète, à Y albuminurie , à la syphilis. Elle peut être symptomatique d'altérations irido-ciliaires, de lésions choriorétiniennes : décollement, choroïdite, etc., de glaucome.
GLOBE OCULAIRE
Les opacités du corps vitré diffèrent des opacités du cristallin par un caractère de mobilité que les dernières n'ont pas. On retrouvera toujours au même point une opacité cristallinienne, sauf dans les cas où le cristallin i^st mobile par suite de luxation. Pour les opacités du vitré on observe presque toujours une certaine mobilité relative ou complète, et ce n'est le plus souvent qu'en faisant déplacer le regard de l'observé qu'on verra passer dans le champ papillaire rouge une tache noire ou un léger voile grisâtre. Certaines opacités restent toujours dans la même zone du vitré, mais se meuvent dans les limites de cette zone.
Ces opacités du vitré ou corps flottants s'observent dans la myopie surtout lorsque celle-ci est de degré moyen ou élevé et s'accompagne de lésions choroïdiennes ou chorio-rétiniennes. Dans la choroïdite syphilitique les opacités du vitré forment tantôt un trouble grisâtre poussiéreux siégeant au devant de la papille, de la macula ou d'une autre région du fond de l'œil, tantôt au contraire elles constituent des opacités circonscrites très mobiles et coexistent avec ou sans lésions nettement apparentes du fond de l'œil.
Les altérations vasculaires qu'on observe dans Y artériosclérose s'accompagnent fréquemment de corps flottants.
Dans ces différents cas, le corps flottant se traduit subjectivement par la sensation de mouche volante.
La lueur oculaire peut être modifiée dans son aspect. — Elle peut présenter une teinte blanche brillante étendue lorsqu'il existe des lésions alrophiques étendues de la rétine et de la choroïde comme on les rencontre dans les choroïdites myopiques ou syphilitiques.
Elle peut au contraire avoir une teinte grisâtre limitée dans certaines directions, alors qu'en d'autres points la lueur oculaire est normale. C'est ce que l'on observe dans le décollement de la rétine quelle que soit sa cause. Si le décollement est très étendu et très saillant, on n'obtient plus aucun reflet oculaire dans la région correspondante.
Dans le glionie de la rétine il se produit un reflet blanchâtre souvent visible en l'absence de tout procédé artificiel d'éclairage.
Dans les hémorragies du vitré la lueur oculaire peut prendre une coloration plus sombre ou peut même disparaître complètement.
La lueur oculaire peut faire complètement défaut : on ne parvient pas à éclairer le fond de l'œil.
C'est ce qui se produit dans Y opacité cristallinienne complète. Elle peut devenir au contraire une cause d'erreur lorsqu'il s'agit d'une cataracte noire comme on l'observe dans les cataractes compliquées, notamment chez les myopes de degré élevé. Le diagnostic se fera par l'examen à l'éclairage oblique.
Le décollement complet de la rétine ou de la choroïde se traduit aussi par une absence de lueur oculaire, la tension intra-oculaire est dans ces cas toujours inférieure à la normale. Dans les tumeurs intraoculaires qui occupent une partie du corps vitré, notamment dans les
[F. BRUN et V. MORAX ]
SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL
sarcomes du corps ciliaire, il y a la même inéclairabilité de la pupille, mais la tension est presque toujours élevée, sauf dans les cas où il y a eu une infection surajoutée amenant une atrophie du globe.
Dans les hémorragies profuses du vitré qu'on observe soit à la suite d'un traumatisme avec ou sans pénétration de corps étranger, soit au cours d affections clioroïdiennes, soit chez des hérédo-syphilitiques sans cause provocatrice apparente, soit encore chez des hémophiliques, le diagnostic est parfois très embarrassant, car l'opacité du vitré peut être complète. On se basera sur. l'état des réactions pupillaires presque toujours conservées dans le cas d'hémorragies alors que, s'il s'agit de tumeur intra-oculaire ou de décollement vaste de la rétine, la réaction pupillaire à la lumière est habituellement abolie. Après dilatation pupillaire, il sera souvent possible d'apercevoir à l'éclairage oblique les couches antérieures du vitré colorées en rouge par l'épanchement hémorragique.
Dans la choroïdite diffuse avec flocons du vitré, l'opacité du vitré peut devenir telle que le reflet pupillaire est presque complètement aboli, mais il est rare qu'il ne persiste, à un faible degré au moins, dans certaines directions.
