TROUBLES DE LA VISION

La perception visuelle est essentiellement complexe, et il est nécessaire de bien se rendre compte de la nature des différentes fonctions qui peuvent être troublées dans leur intégrité. En présence d'un malade qui accuse un trouble de la vision, on recherchera tout d'abord si le trouble visuel porte sur la vision centrale, grâce à laquelle nous discernons les détails, nous pouvons lire ou nous livrer à des travaux délicats; le trouble peut n'atteindre, au contraire, que la vision périphérique qui nous sert dans la direction de nos mouvements et dans l'orientation. L'appareil visuel est doué en outre d'une propriété d'adaptation qui modifie la sensibilité de notre rétine, suivant l'intensité lumineuse des objets qui l'impressionnent. Cette propriété qui est en rapport direct avec le pourpre visuel, ainsi que l'a démontré M. Parinaud, et qui est par conséquent sous la dépendance de l'épithélium pigmentaire, peut être troublée isolément : c'est ce que l'on observe dans l'héméralopie ou diminution de la vision au crépuscule.

Nous percevons non seulement les formes mais encore les couleurs, et si l'on ne connaît pas d'affection qui altère la perception des formes sans altérer la perception des couleurs, la réciproque n'est pas vraie et la perception intégrale des formes peut coexister avec une absence totale de toute perception colorée : c'est à ce trouble que l'on donne le nom de dyschromatopsie ou de daltonisme.

Nous étudierons dans un premier chapitre la sémiologie des troubles

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SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL

de la vision, en prenant ce mot de vision dans son sens le plus général. Puis, nous envisagerons ensuite la sémiologie des troubles de l'acuité visuelle, la sémiologie des troubles dans l'étendue du champ visuel, de la sensibilité visuelle aux couleurs et enfin les troubles de la fonction d'adaptation ou héméralopie.

Nous terminerons l'étude sémiologique des troubles subjectifs par la sémiologie de la diplopie.

Sémiologie des troubles de la vision. — Nous étudierons dans un chapitre spécial les troubles de l'acuité visuelle, c'est-à-dire les troubles qui relèvent directement d'une altération des membranes profondes, rétine, choroïde ou des voies nerveuses optiques; mais avant d'en arriver là, nous envisagerons tout d'abord, et à un point de vue plus général et moins précis, les troubles de la vision.

Le malade atteint de taie de la cornée, d'opacité du cristallin, le tabétique « 1 1 1 î lait de l'atrophie optique ; l'emmétrope qui devient presbyte, l'artério-scléreux atteint de cécité verbale, le myope même de faible degré se plaint d'avoir la vue faible ou d'éprouver un affaiblissement de la vision. Pour que cette indication ait une valeur sémiologique, il faut la préciser, il faut établir l'époque et les conditions de l'apparition des troubles visuels, ses caractères, son mode d'évolution : rapide ou lent, stationnaire ou progressif, transitoire ou permanent.

Dans ce chapitre, nous ne voulons qu'indiquer les points qui permettront de se repérer pour la direction de l'examen.

Troubles permanents ou prolongés de la vision. — On s'attachera tout d'abord à préciser l'époque et les conditions d'apparition du trouble de la vision. Si la vision a toujours été faible depuis l'enfance, deux cas peuvent se présenter : la vision est faible pour la distance comme pour la lecture : il s'agit de lésions cornéennes anciennes, d'hypermétropie forte, d'un trouble cristallinien ou de lésions des membranes profondes ( choriorétinite syphilitique, etc.), ou bien encore, la vision est bonne pour la lecture mais elle est très faible pour la distance. Il s'agit très probablement de myopie ou d astigmatisme modéré.

Si l'affaiblissement visuel s'est développé tardivement pendant l'adolescence, à l'âge adulte ou chez le vieillard on devra également rechercher s'il y a une différence entre la vision à dislance et la vision de près.

La vision à distance est bonne, la vision de près est difficile ou pénible : il s'agit très probablement hypermétropie si le sujet n'a pas atteint 45 ans, de presbytie s'il a franchi cet âge, ou encore de paralysie de l'accommodation. On aura facilement la certitude qu'il s'agit d'un des troubles que nous venons d'énumérer en se servant du trou sténopéique ou d'une carte percée d'un trou d'épingle : la lecture devient possible avec ce petit appareil.

L'affaiblissement visuel est très marque pour la vision à distance,

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mais la vision de près est meilleure tout en étant défectueuse : il est possible qu'il s'agisse d'astigmatisme.

Si l'affaiblissement visuel est également développé pour la vision à distance et pour la lecture, il faudra pensera une affection du cristallin, surtout s'il s'agit d'un malade âgé. Dans la cataracte, au début, il arrive souvent que les conditions de lumière influent sur la qualité de la vision et permettent ainsi d'en diagnostiquer la cause : à la lumière du jour, ou lorsque l'éclairage artificiel est un peu intense, la pupille se contracte, et, si le noyau du cristallin est opaque, la vision devient très défectueuse alors que, à un éclairage modéré, la dilatation pupillaire permet au malade d'avoir une vision relativement satisfaisante, les rayons visuels passant à travers des portions encore transparentes du cristallin.

Dans les affections des membranes profondes ou du nerf optique, le trouble de la vision n'est que peu modifié par l'éclairage, mais il peut exister des troubles particuliers du sens lumineux que nous étudierons dans le chapitre spécial consacré à iliéméralopie. Pour ces affections des membranes profondes, il faudra toujours procéder à un examen de l'acuité visuelle, du champ visuel, de la sensibilité aux couleurs et enfin à un examen ophtalmoscopique. L'affaiblissement visuel peut encore tenir à une affection cérébrale fonctionnelle ou organique. Dans Y hystérie, il peut y avoir des troubles de la vision par spasme accommodatif ou par anesthésie de la rétine. Dans les lésions du lobe occipital, les malades accusent souvent un trouble de la vision qui peut être une cécité psychique, une cécité verbale, ou simplement une hémianopsie. Ce n'est qu'en les interrogeant avec soin que i on parvient à différencier le trouble réel qu'ils éprouvent et qu'ils dissimulent sous la désignation vague de trouble de la vision ou de gêne visuelle.

Troubles transitoires de la visiox. — Il est souvent fort difficile de faire préciser au malade la nature du trouble visuel transitoire qu'il a éprouvé. Cette difficulté peut être inhérente h la nature du trouble : c'est, notamment, le cas dans beaucoup des troubles visuels des neurasthéniques', mais elle peut tenir aussi au malade, qui ne sait pas observer et se rendre compte de ses sensations.

Nous envisagerons ici seulement les troubles visuels transitoires qui se produisent pour la vision à distance aussi bien que pour la vision de près.

La migraine ophtalmique ou le scotome scintillant est la cause la plus commune des troubles transitoires de la vision. Les caractères en sont très variables; ils sont néanmoins assez typiques pour qu'il soit toujours facile de les reconnaître, si ce n'est par le seul récit du malade, au moins par l'interrogatoire. L une des formes les plus habituelles du trouble visuel consiste dans une sensation de buée oscillante qui recouvre une partie du champ visuel : le malade éprouve la sensation que l'on a lorsqu'on regarde des objets à travers l'air chaud qui se

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dégage d'une surface chauffante. Le malade rapporte souvent ce trouble à un seul œil, mais il existe dans les parties homonymes des champs visuels des deux yeux. La sensation persiste d'ailleurs lorsque le sujet ferme les yeux. Une autre forme de trouble visuel s'accompagne de sensations colorées et lumineuses assez vives. C'est à cette forme que l'on réserve le nom de scotome scintillant. Dans une partie du champ visuel, en général dans la partie externe, on voit se produire une tache obscure animée de petites oscillations rapides et sur les bords de laquelle se produisent des phénomènes lumineux sous forme de points ou de lignes. L'aire obscure s'agrandit tout en se rapprochant de la partie médiane du champ visuel et les lignes colorées et lumineuses deviennent de plus en plus nettes : elles forment très souvent des lignes brisées, rappelant, suivant la comparaison classique, les fortifications à la Vauban. La ligne n'apparaît pas en une fois lumineuse et colorée, mais pareille à la rampe de gaz sur laquelle le vent souffle, les bords du scotome sont tour à tour obscurs ou lumineux. Ces phénomènes ont une durée variable; mais ils ne dépassent guère quinze à trente minutes et sont suivis ou non de symptômes migraineux : céphalée, pâleur, nausées, vomissements et lassitude consécutive.

Dans d'autres cas, après avoir débuté sous l'une des deux formes, il se produit une véritable hémianopsie beaucoup plus gênante que l'hémianopsie par lésion organique, mais de plus courte durée. Les accès de migraine ophtalmique se répètent à des intervalles variables : il est nssez rare qu'il ne se produise qu'un accès isolé. Mais il ne suffit pas de s'arrêter au diagnostic de migraine ophtalmique, il faut remonter à la cause même de ce trouble, qui peut être une manifestation de même ordre que la migraine, et, par conséquent, de nature inconnue et indéterminée, qui peut, au contraire, relever de Vhystërie, ou qui peut enfin être sous la dépendance d'une lésion syphilitique et précéder l'évolution d'une syphilis cérébrale, du tabès ou de la paralysie générale.

Les troubles transitoires de la vision s'observent aussi dans le glaucome, surtout à l'époque des accès prodromiques, et c'est à dessein que nous plaçons le glaucome aussitôt après la migraine ophtalmique, parce que, dans un certain nombre de faits, la distinction entre les accès migraineux et les accès glaucomateux a été presque impossible. La difficulté est surtout manifeste si le malade a une imagination vive et un esprit d'observation nul, comme c'est trop souvent le cas. 11 faudra souvent attirer son attention sur les détails du phénomène, de telle sorte qu'il puisse les surprendre à l'occasion d'un nouvel accès. Le caractère le plus habituel et le plus classique du trouble visuel transitoire dans le glaucome prodromique, c'est l'apparition autour des lumières ou des objets très éclairés d'une auréole de cercles irisés dont l'écartement de la source lumineuse varie avec la distance qui sépare le sujet de la lumière. Ces cercles irisés sont persistants pendant toute la durée de l'accès; ils

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n'ont aucun mouvement propre et ressemblent au halo coloré que l'on observe autour de la lune lorsque l'atmosphère est humide.

A côté des cercles irisés, le trouble visuel de l'accès de glaucome se présente souvent sous la forme d'une sensation de fumée ou débrouillard, ou encore d'un voile grisâtre léger au travers duquel le sujet perçoit les objets. Ce trouble s'observe surtout dans les accès diurnes, tandis que les cercles irisés caractérisent les accès nocturnes. Lorsqu'on fixe un objet lumineux dans la nuit, la flamme d'un réverbère, par exemple,, l'œil le plus normal peut voir des rayons lumineux qui en partent et se dirigent dans des directions opposées. Il faudra prendre garde, dans l'interrogatoire des malades, qu'ils ne confondent pas ce phénomène normal avec le phénomène anormal des cercles irisés.

L'accès de glaucome prodromique a une durée généralement plus longue que l'accès de migraine ophtalmique. Il s'accompagne souvent de céphalées, de nausées et de vomissements.

Nous venons d'envisager les troubles transitoires de la vision à évolution rapide; dans les affections dont nous allons parler, le trouble visuel apparaît plus ou moins rapidement, mais il disparaît en quelques jours et ne s'accompagne pas, pendant son évolution, de signes ophtalmoscopiques.

Dans Yéclampsie, il peut se produire une obnubilation visuelle allant jusqu'à I'amaurose complète, qui persiste de quatre jours à deux semaines et dont le début coïncide, en général, avec les premiers accès convulsifs. Le rétablissement de la vision est lent et progressif et, dans presque tous les cas, finit par être complet. Les réflexes pupillaires sont conservés et Ton ne constate aucune lésion des membranes profondes. Ces caractères permettent de différencier I'amaurose éclamptique avec les rétinites ou neuro-rétinites albuminuriques. Par contre, la différenciation (Je I'amaurose éclamptique avec Y amaiirose hystérique ne pourra se faire que par les commémoratifs ou les autres troubles généraux sensitivo-sensoriels ou cérébraux, par la présence de l'albuminurie. 11 en est de même dans Y urémie et les troubles visuels présentant la même évolution.

Dans la sclérose en plaques, il y a fréquemment des poussées d.'amblyopie ou d'amaurose transitoire, surtout au début. Le trouble visuel peut être très accusé et se développer dans l'espace d'une journée ou de quelques instants. Son apparition ne s'accompagne habituellement d'aucune lésion du fond de l'œil. La vision se rétablit progressivement ensuite; mais il persiste souvent, après chaque poussée, une diminution de l'acuité visuelle et souvent une légère décoloration de la papille, qui s'accuse davantage à chaque nouvel accès.

Troubles de l'acuité visuelle. — Dans les conditions normales, un œil dont les dimensions sont régulières, dont les membranes sont normalement conformées, les milieux transparents, et dont l'appareil nerveux transmetteur et percepteur n'est pas altéré organiquement ou fonction-

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aellement, reconnaît à une distance de 5 mètres une lettre ou un signe sous-tendant un arc de 5'.

Cette base expérimentalement établie, et qui ne doit pas être envisagée comme une base absolument mathématique, sert de terme de comparaison et nous permet déjuger si la vision est normale ou altérée.

Cette propriété de reconnaître deux points séparés est fonction de la sensibilité rétinienne; elle porte le nom & acuité visuelle et on l'indique par la lettre V. Lorsqu'on parle d'acuité visuelle, on suppose toujours que les vices de réfraction ont été neutralisés par un verre correcteur. Prenons un exemple : un myope de 2 D aura une vision très défectueuse à distance, mais son acuité visuelle après correction par le verre de 2 dioptries deviendra absolument normale, s'il n'y a ni troubles des milieux, ni lésions des membranes profondes ou du nerf optique. Ce point est très important à spécifier, car, lorsqu'on parle de vision affaiblie, on ne précise rien, ce qui n'est pas le cas lorsqu'on dit que l'acuité visuelle est réduite.

Mesure de l'acuité' visuelle. — Pour mesurer l'acuité visuelle, il faut se servir <ï échelles visuelles formées par une série de majuscules égyptiennes qui toutes sous-tendraient un arc identique si elles étaient placées aux distances indiquées par le chiffre placé au-dessus d'elles : 50 mètres, 55 mètres, etc., jusqu'à 5 mètres. Ces échelles étant placées à 5 mètres (échelles de Wecker, de Parinaud, par exemple), la première ligne de lettres correspond à un arc de 5' à la distance de 5 mètres. Si l'œil voit cette première ligne, l'acuité visuelle V = l ou mieux 5/5. Les lettres de la deuxième ligne sous-tendent le même arc pour une distance de 7m,50. Si l'œil ne voit que celle-ci et ne reconnaît pas les lettres de la première ligne, nous dirons V = 5/7,50. Et ainsi de suite V = 5/10. . ou V = 5/50. L'indication de l'acuité visuelle par la fraction a l'avantage de signaler que l'examen a été fait à une distance de 5 mètres. Nous le répétons encore, il est de toute importance de corriger tout vice de réfraction pour obtenir l'acuité visuelle.

Lorsque la cornée présente un certain degré d'astigmatisme irrégulier et que l'on veut être renseigné sur la sensibilité rétinienne, on peut se servir de réduction de ces échelles murales comprenant une série allant de 0m,25 à 10 mètres. En plaçant devant l'œil du malade un diaphragme fait avec une carte percée d'un trou d'épingle, on diminue les cercles de diffusion de l'astigmatisme irrégulier et Ton note l'acuité en indiquant que le sujet lit D = 0m,25, D = 0m,50 ou D = 4, etc.

Sémiologie. — Les affections de la cornée agissent presque toujours sur la vision lorsqu'elles laissent après elles une cicatrice paracentrale ou centrale même légère ; mais on peut s'assurer que l'acuité visuelle réelle n'est pas altérée.

Dans les troubles du cristallin ou du corps vitré, la présence même

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de ces troubles rendra suffisamment compte de l'affaiblissement de la vision qui, contrairement à ce qui se passe pour les cicatrices cornéennes, est souvent moins considérable qu'on ne s'y attendrait.

Dans les amétropies moyennes ou fortes (myopie, astigmatisme, hypermétropie), il arrive souvent que, malgré une correction optique parfaite, l'acuité visuelle reste inférieure à la normale. Dans ces conditions on ne considérera pas comme étant le résultat d'une affection surajoutée une acuité visuelle de 5/10 ou de 5/15, surtout si la myopie dépasse 14 à 15 D, si l'hypermétropie atteint 5 ou 6 D, ou si l'astigmatisme n'a pas été corrigé dans la jeunesse. S'il n'y a pas de lésions du fond de l'œil, il sera prudent de ne se prononcer sur la nature de cet affaiblissement de l'acuité qu'après un second examen fait quelque temps après le premier.

Les affections de la choroïde et de la rétine s'accompagnent toujours d'une diminution de l'acuité si les lésions intéressent la région maculage et le degré d'affaiblissement de l'acuité est en rapport avec le degré d'altération de la rétine. Lorsque la région maculâire seule est atteinte, l'acuité visuelle ne baisse guère au-dessous de 1/10. Si le voisinage de la macula est aussi affecté; l'acuité peut baisser au-dessous de ce chiffre. Les altérations de la macula, et, par conséquent, les troubles graves de Facilité visuelle, s'observent surtout dans la choroïdite ou choriorétinite syphilitique, dans la rétinite diabétique, albuminurique, dans la plupart des affections des vaisseaux centraux de la rétine, dans les t umeurs choroïdiennes .

Les affections du nerf optique sont elles aussi une des causes les plus fréquentes de réduction de l'acuité visuelle et l'étude de l'acuité et du champ visuel constitue pour ces affections des moyens d'investigation bien plus précieux que l'examen ophtalmoseopique, ce qui ne veut pas dire que cet examen ne doive pas toujours être utilisé. Dans les affections du nerf optique à évolution progressive comme V atrophie primitive (syphilis, tabès, paralysie générale), l'affaiblissement de l'acuité visuelle suit en général une marche parallèle à celle des lésions nerveuses.

Dans les névrites optiques, au contraire, l'acuité visuelle peut baisser considérablement et en un temps très court pour se rétablir au bout de quelque temps d'une manière lente et progressive : c'est ce que l'on observe dans les névrites rétro-bulbaires aiguës infectieuses, dans cer- I aines formes de névrite syphilitique. Très souvent on constate alors en même temps que l'affaiblissement considérable de l'acuité visuelle, la présence d'un scotome central absolu ou relatif.

Dans la névrite œdémateuse des tumeurs cérébrales, l'acuité visuelle, au moins au début, peut rester sensiblement normale, alors que les signes ophtalmoscopiques de névrite sont déjà très manifestes. Ce fait con-. traste avec les névrites rétro-bulbaires aiguës où les lésions ophtalmoscopiques sont souvent nulles ou très peu accusées alors que l'affaiblis-

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sèment de l'acuité est au contraire considérable. Il arrive cependant toujours un moment dans la névrite œdémateuse des tumeurs cérébrales où 1 acuité visuelle est considérablement réduite.

Dans Vamblyopie toxique (nicotino-alcoolique) , l'acuité baisse en général d'une manière assez rapide. C'est le plus souvent en quelques jours que le malade s'aperçoit qu'il ne peut plus lire son journal. L'acuité oscille entre 1/5 ou 1/10. Il est assez rare qu'elle soit inférieure à ce chiffre.

Dans les affections du chiasma, on peut observer encore des troubles de l'acuité visuelle, tandis que les lésions des nerfs optiques siégeant audessus du chiasma ne paraissent pas pouvoir provoquer d'affaiblissement de l'acuité visuelle, sauf dans les cas où elles sont bilatérales, et c'est alors le plus souvent la cécité complète que l'on observe.

Dans les affections des centimes corticaux de la vision, l'acuité visuelle est toujours conservée, même dans la plupart des cas de lésions bilatérales des lobes occipitaux. Dans un petit nombre de faits seulement, la cécité complète a été la conséquence de lésions des lobes occipitaux

Troubles dans l'étendue du champ visuel. — Exploration du champ visuel. — Le champ visuel de chaque œil examiné isolément correspond aune ouverture angulaire de 150 à 155 degrés dans le sens horizontal, et de 115 à 120 degrés dans le sens vertical. Pour le mesurer, on place le malade de telle sorte que l'œil à examiner occupe le centre de la courbe d'un arc, sur lequel on fait courir les objets blancs ou colorés de la périphérie au centre ou réciproquement, suivant les cas. L'observé doit fixer le centre de l'arc, de l'œil examiné, l'autre étant recouvert. L'index est une surface blanche de 1 centimètre carré que l'on fixe à l'extrémité d'une tige noire.

Il est préférable de communiquer à cet index quelques mouvements de latéralité pendant l'examen, et d'expliquer au sujet les réponses que l'on attend de lui. Il est souvent nécessaire de répéter plusieurs fois de suite le même examen, jusqu'à ce que les réponses aient un caractère de précision suffisant. En approchant l'index de la périphérie vers le centre, le sujet devra avertir l'observateur dès qu'il perçoit la surface blanche. On explorera tout d'abord les limites périphériques du champ visuel dans les 4 directions principales. Dans les conditions normales, on trouve que le champ visuel s'étend à 90 degrés du point de fixation du côté temporal ; de 55 à 60 degrés du côté nasal, à 55 degrés en haut et de 65 à 70 degrés en bas. On peut ensuite explorer les limites périphériques dans les directions, intermédiaires. On dit qu'il y a rétrécissement du champ visuel lorsque la limite de perception est située en dedans des limites normales. On donne le nom de scotome aux parties du champ visuel dans lesquelles la perception visuelle est imparfaite ou ne se produit plus. Puis on explorera les différents points du champ visuel proprement dit. Dans

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tout œil normal on trouve à 10 degrés en dehors du point de fixation, et dans le méridien horizontal une aire d'une étendue de 10 degrés environ en largeur, et de 5 degrés en hauteur, dans laquelle les index ne sont pas perçus : c'est la tache aveugle ou tache de Mariotte qui correspond à la papille du nerf optique. En dehors de ce scotome physiologique, toute lacune doit être considérée comme significative d'une lésion rétinienne ou nerveuse.

L'exploration du champ visuel a une importance considérable et une valeur sémiologique de premier ordre, tant au point de vue des affections oculaires proprement dites que de la pathologie nerveuse.

Nous aurons à envisager différents types de modifications du champ visuel, les rétrécissements, puis les scotomes.

Lorsque le champ visuel monoculaire présente des modifications dans les moitiés de même nom, que par exemple il existe, soit un rétrécissement, soit un scotome dans chaque moitié droite ou gauche des deux champs visuels monoculaires, on peut conclure à l'origine centrale du trouble visuel, c'est-à-dire à une lésion des voies optiques siégeant audessus du chiasma.

Il est en effet très rare que des lésions périphériques du nerf optique ou de la rétine offrent une distribution semblable. Mais, d'un autre côté, des troubles centraux peuvent donner lieu à un rétrécissement du champ visuel : c'est ce qu'on observe souvent dans l'hystérie.

Rétrécissement du champ visuel. — Symptomatologie. — Le rétrécissement du champ visuel ne se manifeste le plus souvent par aucun trouble subjectif précis, et il est très rare que le malade se rende compte d'une diminution dans l'étendue de son champ de vision ou même qu'il accuse un trouble visuel quelconque. Cela est surtout vrai dans les rétrécissements fonctionnels du champ visuel, ou lorsque le rétrécissement n'est pas très accusé. Il faudra donc toujours rechercher l'état du champ visuel par l'exploration périmétrique que nous avons indiquée. Chez certains malades cependant le rétrécissement du champ visuel se traduit par une gêne dans l'orientation surtout accusée le soir.

Sémiologie. — L hystérie est une des causes les plus fréquentes de rétrécissement du champ visuel. Le rétrécissement est concentrique, ce qui veut dire qu'il est à peu près aussi marqué dans un méridien que dans l'autre, par rapport à ses limites normales. Mais, dans les cas dé rétrécissement léger, un rétrécissement de 20 à 50 degrés du côté temporal aura une signification marquée, même si la limite nasale est normale.

Le rétrécissement hystérique peut être unilatéral ou bilatéral. Il n'est pas nécessairement aussi développé des deux côtés : on observe au contraire le plus souvent des différences marquées entre les deux yeux. C'est surtout aux modifications de l'étendue des perceptions chromatiques

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dans le champ visuel que l'on devra dans certains cas attacher de l'importance, au point de vue du diagnostic de la nature du rétrécissement.

Le rétrécissement du champ visuel de nature hystérique ne provoque jamais aucun trouble fonctionnel. On ne peut le mettre en évidence que par l'exploration méthodique du champ visuel. Le rétrécissement du champ visuel peut s'observer dans toute manifestation hystérique, quelle que soit la cause provocatrice (peur, traumatisme, intoxication, etc.). Il peut aussi faire complètement défaut pendant toute la durée des manifestations de la névrose. Dans certains cas, il se superpose à une affection oculaire organique et il faut savoir le reconnaître et le différencier des troubles produits par la lésion organique : nous avons cité des cas où le rétrécissement hystérique se superposait au scotome central d'une amblyopie toxique. Un des caractères habituels du rétrécissement hystérique, c'est sa variabilité, alors qu'au contraire les rétrécissements causés par des lésions organiques sont assez fixes.

Dans Y atrophie de papille que l'on rattache à la dégénérescence primitive des fibres nerveuses, et que l'on observe comme symptôme isolé chez les syphilitiques, ou comme manifestation du tabès ou de la paralysie générale, le rétrécissement du champ visuel existe toujours et souvent même à une période très peu avancée de l'atrophie où le simple examen ophtalmoseopique de la papille peut encore laisser planer le doute. Au point de vue de son évolution, il existe deux types distincts : dans l'un, le champ visuel se rétrécit et l'acuité visuelle baisse d'une manière parallèle. Dans l'autre type, l'acuité visuelle peut rester intacte pendant fort longtemps, alors que le champ visuel est rétréci d'une manière considérable , au point même de ne plus laisser que la vision de la région maculaire. Le rétrécissement est rarement très régulier, il peut être beaucoup plus marqué dans un méridien que dans f autre, mais c'est surtout son évolution qui est caractéristique : elle est toujours progressive et jusqu'à présent aucune médication n'a réussi à en enrayer la marche d'une manière définitive.

Les lésions rétiniennes d'origine vasculaire donnent aussi lieu à des rétrécissements du champ visuel. De cet ordre sont les rétrécissements observés dans le glaucome. C'est surtout dans le glaucome subaigu ou chronique que l'on observe le rétrécissement du champ visuel. Celui-ci acquiert une valeur diagnostique importante et permet de différencier une atrophie primitive de papille de l'atrophie secondaire qui se produit dans le glaucome.

Le rétrécissement est habituellement plus développé du côté nasal du champ visuel que du côté temporal. Il peut même n'exister de rétrécissement que du côté nasal. Cependant cette règle souffre des exceptions et il est bien des cas où le rétrécissement est le plus marqué en bas et en haut. Le rétrécissement est en général aussi marqué pour le blanc que pour les couleurs. Si, à l'exemple de Bjerrum et Meissling, on fait l'exploration

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du champ visuel avec des index de petite dimension, on constate presque toujours que le rétrécissement arrive par un ou plusieurs points en contact avec la tache aveugle indiquant par là sa relation avec la lésion vasculaire.

Dans Yartérite de F artère centrale de la réline, on constatera un rétrécissement absolument analogue du champ visuel. La partie anesthésiée de la rétine s'étend de la papille jusqu'à la périphérie, au moins dans la zone correspondant à la lésion vascu faire. 11 n'en est pas de même lorsque les lésions rétiniennes sont sous la dépendance de lésions de la choroïde (rétinite pigmentairc). Dans ces cas i! y a, au moins au début ou pendant une certaine période de l'évolution, un scotome annulaire et non un rétrécissement proprement dit du champ visuel. Gonin a démontré que l'on trouvait toujours dans ces cas une zone de perception à la périphérie du champ visuel, alors même que les parties moyennes du champ visuel avaient perdu toute sensibilité. On observe ces lésions vasculaires artérielles dans Y albuminurie par néphrite au cours de la grossesse ou par néphrite infectieuse ; dans le diabète, dans la syphilis et dans V artériosclérose.

On a signalé le rétrécissement du champ visuel aussitôt après les attaques à'épilepsie comitiale, mais c'est là un trouble passager. Si le rétrécissement persiste, c'est qu'il y a superposition d'hystérie ou que le diagnostic d'épilepsie doit être revisé.

Dans la sclérose en plaques, il peut y avoir un rétrécissement du champ visuel lorsque l'atrophie du nerf optique se développe. 11 est alors des plus variables et en rapport avec la localisation des foyers de sclérose ou l'étendue des lésions dégénératives.

Dans le décollement de la rétine, le champ visuel est rétréci dans toute la zone correspondant au décollement. Il îVyaplus de perception visuelle par la rétine décollée. Par contre , lorsqu'il s'agit d'un décollement choroïdien, lorsque Pépanchement soulève simultanément la choroïde et la rétine, la perception visuelle persiste, quoique altérée, etPonpeut ainsi différencier par l'examen périmétrique ce qui pourrait être confondu, si l'on se basait sur le simple examen ophtalmoscopique.

Les lésions traumatiques ou néoplasiques du nerf optique peuvent, dans certaines conditions, donner lieu à des rétrécissements partiels, mais qui n'auront de valeur que s'ils complètent les autres symptômes fournis par l'examen ophtalmoscopique.

Les affections du chiasma donnent par contre des signes que l'examen périmétrique met nettement en évidence et que l'on décrit sous le nom d némianopsie bitemporale. Le trouble est caractérisé parla présence d'un rétrécissement du champ visuel intéressant surtout les moitiés temporales et arrivant jusqu'au voisinage immédiat du point de fixation. Comme il y a presque toujours des lésions simultanées des nerfs optiques, on constate fréquemment, en même temps que l'absence de perception des moitiés temporales des champs visuels, un rétrécissement plus ou moins marqué et

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souvent irrégulier de la moitié nasale des champs visuels. Dans certains cas même l'amaurosc est complète d'un côté, tandis que de l'autre on constate un champ visuel hémiopique. Lorsqu'on constate ces troubles avec ou sans névrite optique œdémateuse à l'examen ophtalmoscopique, on peut affirmer la localisation chiasmatique des lésions dont la cause réside dans une affection du corps pituitaire (acromégalie) ou dans un processus néoplasique, tuberculeux ou syphilitique du corps du sphénoïde.

Lacunes ou scotomes du champ visuel. — Les lacunes ou scotomes du champ visuel ont une tout autre signification que le rétrécissement. Comme lui, ils peuvent être causés par une lésion rétinienne ou par une lésion du nerf optique.

Nous envisagerons tout d'abord les scotomes centraux, ainsi nommés parce qu'ils intéressent la partie centrale du champ visuel, la zone de fixation. Nous envisagerons ensuite les scotomes périphériques et le scotome annulaire.

Symptomatologie. — Alors que le rétrécissement du champ visuel peut, dans bien des cas, ne donner lieu à aucun trouble fonctionnel manifeste, il n'en est pas de même, lorsqu'il s'agit de scotomes, et surtout d'un scotome central ayant pour effet de supprimer la vision nette dans un œil. Mais, là encore, lorsque la lésion est unilatérale, on demeure surpris du peu d'attention que les malades ont donné à la suppression de la partie la plus importante de la fonction visuelle d'un œil. Ce n'est souvent que fortuitement en fermant l'œil sain qu'ils s'aperçoivent du fonctionnement défectueux de l'œil opposé. Dans un grand nombre de cas néanmoins le malade est averti de l'existence de son scotome par la perception d'une tache noire ou d'un voile grisâtre qui se déplace avec les mouvements du regard. Cette perception subjective d'un scotome ne se produit que lorsque la lésion est périphérique : on l'observe plus part iculièrement dans les affections rétiniennes. Elle ne se produit jamais, au contraire, dans les lésions du nerf optique ou des centres cérébraux qui donnent lieu à des scotomes. Il faudra d'ailleurs toujours contrôler par l'examen ophtalmoscopique l'état des membranes profondes lorsque l'examen périm étriqué a fait constater une lacune dans le champ visuel.

Sémiologie. — Nous envisagerons tout d'abord les scotomes centraux et

BILATÉRAUX

L'amblyopie toxique, nicotino-alcoolique, est une des causes les plus fréquentes du scotome central bilatéral chez l'adulte. Le scotome est relatif au début, c'est-à-dire que toute perception n'est pas abolie, mais seulement affaiblie; à une période plus avancée, l'index blanc est encore perçu, alors que les couleurs, le rouge et le vert surtout, ne le sont plus dans l'étendue du scotome. Lorsque l'affection a atteint son plus com-

GLOBE OCULAIRE

plet développement, il existe alors un scotome absolu avec absence de toute perception dans une étendue de 10 degrés correspondant au point de fixation. L'affection est toujours symétrique. L'acuité baisse rapidement pour atteindre 1/10. Cette réduction de l'acuité persiste indéfiniment, si les causes d'intoxication ne sont pas supprimées. On constate souvent alors une légère décoloration de la papille, mais, d'une manière générale, l'examen périmétrique est bien plus important ici que l'examen ophtalmoscopique .

V atrophie optique héréditaire est une affection qui se développe à l'époque de la puberté et qui fait souvent de nombreuses victimes dans une même famille. Elle atteint surtout les hommes et débute entre seize et vingt-trois ans. L'affaiblissement visuel qui la caractérise atteint en quatre à six semaines son acmé, puis reste stationnaire. Dès le début, on constate un scotome central, le plus souvent bilatéral d'emblée ; il est rare qu'il s'écoule quelques mois entre le début de l'affection dans un oeil et l'atteinte de l'œil opposé. Le scotome n'est tout d'abord absolu que pour les couleurs, mais il devient bientôt aussi absolu pour le blanc. En dehors du scotome, la perception des couleurs est normale. Le champ visuel ne présente le plus habituellement pas de rétrécissement. L'acuité visuelle tombe rapidement à 1/10 ou au-dessous, mais jamais il n'y a cécité complète. La décoloration atrophique de la papille s'observe dans ces cas aussi, mais elle est très légère.

La névrite rétro-bulbaire aiguë infectieuse peut atteindre dans certains cas les deux yeux simultanément; les cas où elle est monolatérale sont cependant de beaucoup les plus fréquents. Il se produit très rapidement un scotome absolu bilatéral avec réduction de l'acuité visuelle à 1/10 et symptômes ophtalmoscopiques nuls ou peu accusés; signes de stase légère ou de névrite œdémateuse. Ce qui caractérise l'affection c'est son évolution rapide et l'amélioration qui dans le plupart des cas ne tarde pas à se produire après quelques mois.

Les lésions maeulaires bilatérales peuvent se développer simultané ment {diabète, albuminurie) ou successivement (syphilis, myopie). Le scotome est souvent beaucoup plus étendu que le champ de vision maculai re. L'examen ophtalmoscopique en fera toujours aisément reconnaître la cause.

On a attribué à des lésions corticales l'apparition de scotomes centraux bilatéraux se développant brusquement, mais les faits ne sont pas encore suffisamment démonstratifs, et il ne faudrait admettre une localisation corticale que si l'on ne constatait aucune autre cause à ce trouble.

Le fait de regarder directement le soleil sans verre fumé comme cela s'est produit souvent au moment des éclipses de soleil a provoqué, chez un certain nombre de personnes, une amblyopie par scotomes centraux bilatéraux persistants. La lésion paraît consister dans une altération des éléments percepteurs dans la zone frappée par les rayons solaires.

[F. BRUN et V. MORAX]

SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL

Scotomes centraux unilatéraux. — Les affections de la rétine ou du nerf optique qui s'accompagnent d'un scotoine central sont assez nombreuses. Dès l'enfance, on peut constater un scotome central d'un œil qui est habituellement le résultat d'une hémorragie maculaire survenue au moment de V accouchement. On constate dans ces cas à l'ophtalmoscope une tache blanche cicatricielle atrophique dans la région maculaire, tache que l'on a décrite longtemps sous le nom de collobome de la macula.

La choroïdite maculaire hérédo- syphilitique peut se produire dans les premières années et donner lieu à un scotome absolu unilatéral.

Chez l'adolescent ou l'adulte, on peut voir le scotome central causé par une hémorragie maculaire, soit à la suite d'une contusion directe du globe oculaire, soit dans la myopie moyenne ou forte et sans cause occasionnelle, soit enfin au cours de la syphilis.

La syphilis peut encore être la cause du scotome central par la production d'une inflammation choroïdienne, d'une choroïdite maculaire syphilitique. Souvent le scotome précède de quelque temps l'apparition des lésions ophtalmoscopiques.

Les tumeurs de la région maculaire, notamment les sarcomes choroïdiens, peuvent au début s'accuser par un scotome central. Enfin, dans V albuminurie, la lésion maculaire peut être unilatérale, mais il est exceptionnel qu'il n'y ait pas d'autres lésions en dehors de la lésion maculaire.

La névrite rétro-bulbaire, qu'elle soit de nature in fectieuse ou qu'elle résulte d'une compression par une lésion syphilitique ou néoplasique du trou optique, se traduira par un scotome central sans signes manifestes de névrite. En effet, dans les troubles par compression inflammatoire ou mécanique du nerf optique, c'est le faisceau de fibres nerveuses les plus différenciées fonctionnellement qui souffrent les premières, et ainsi s'explique mieux que par la disposition anatomique le fait que le faisceau maculaire soit seul affecté, au moins au début.

Dans le strabisme avec amblyopie strabique d'un œil, on constate fréquemment un scotome sans lésion de la rétine ou du nerf optique. Il est impossible de se prononcer sur la nature et la cause de ce scotome, mais il est important de le connaître, car le strabisme peut avoir disparu alors que le scotome persiste.

Scotomes périphériques. — Toutes les affections chorio-rétiniennes ou rétiniennes qui s'accompagnent de lésions circonscrites donnent lieu dans les points du champ visuel correspondant à ces lésions à des scotomes relatifs ou absolus.

Les différentes variétés de choroïdites, chorio-rétinites ou rétinites syphilitiques, peuvent s'accompagner de scotomes.

Dans la rétinite pigmentaire ou la chorio-rétinite pigmentaire, on observe presque toujours, au moins au début, un scotome annulaire, c'està-dire un scotome n'intéressant pas la vision centrale et ne s'étendant pas,

GLOBE OCULAIRE

au moins du côté temporal, jusqu'à la périphérie de la rétine. A une période plus avancée de révolution des lésions, cette partie périphérique du champ visuel peut à son tour disparaître.

Dans le colobome de la rétine, on constate un vaste scotome siégeant dans la portion du champ visuel qui correspond à la malformation. Celle-ci siégeant en bas, c'est dans la partie supérieure du champ visuel qu'il faut chercher le scotome.

Dans les processus hémorragiques, les déchirures de la choroïde, on trouvera de même des scotomes de disposition et d'étendue variées.

La recherche des scotomes dans le cas de corps étranger intr a-oculaire a un grand intérêt, car il permet parfois de localiser exactement le siège du corps étranger. Dans les faits où une cataracte traumatique au début empêche l'examen du fond de l'œil, l'examen périmétrique peut être très utile.

La constatation d'un scotome en secteur siégeant dans les moitiés homonymes (droite ou gauche) de chaque champ visuel, a une signification très spéciale. Il s'agit toujours dans ce cas d'une lésion centrale des voies optiques siégeant dans les bandelettes, dans les radiations optiques, ou dans l'écorce des lobes occipitaux. Les caractères de ces scotomes sont de n'atteindre jamais le point de fixation et d'occuper la partie nasale du champ visuel d'un côté et la partie temporale de l'autre. La forme du scotome est souvent celle d'un triangle dont le sommet tronqué arrive au contact de la zone de vision maculaire à 5 ou 10 degrés du point de fixation ; la base est dirigée vers la périphérie, elle peut même l'atteindre ou en rester éloignée de £20 à 50 degrés. Les bords peuvent correspondre ou non avec le méridien horizontal ou vertical, il n'y a à cet égard aucune disposition constante, mais jamais on ne rencontre un scotome en secteur chevauchant sur l'un des méridiens verticaux, le méridien vertical du champ visuel en constitue la limite externe ou interne, sauf dans les cas où le scotome n'atteint pas ce méridien.

Rétrécissement hémianopsique du champ visuel. — Nous avons déjà envisagé le rétrécissement hémianopsique bitemporal du champ visuel, symptomatique des affections du chiasma, et les scotomes hémianopsiques ou hémianopsie en secteur que l'on n'observe que dans des lésions centrales; il nous reste à envisager les cas où la perception est abolie dans la moitié de chaque champ visuel.

Symptomatologie. — Le trouble ressenti du fait de la suppression de toute perception dans une moitié du champ visuel est nul dans bien des cas; chez un certain nombre d'autres malades, le trouble est d'autant plus mal défini qu'il s'accompagne de cécité verbale ou même de cécité psychique. Ce n'est que le plus petit nombre des sujets qui se plaignent d'une limitation du champ de vision. Les caractères du rétrécissement hémianopsique sont constants : il atteint la moitié nasale d'un côté et la

[F. BRUN et V. MORAX.]

SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL

moitié temporale de l'œil opposé, mais il respecte toujours la zone correspondant à La vision maculaire ou centrale, d'où l'absence constante d'affaiblissement de l'acuité visuelle. Lorsqu'on procède très exactement à la détermination du champ visuel périmélrique, on constate que la ligne de démarcation des deux moitiés du champ visuel concorde plus ou moins exactement avec le méridien vertical, sauf au niveau du centre du champ visuel, où la portion sensible forme une encoche de 10 degrés environ dans la portion insensible.

Sémiologie. — Les lésions de la bandelette, des radiations optiques et dû lobe occipital peuvent seules donner lieu à ce symptôme. On dit que riiémianopsic est droite ou gauche, lorsque c'est la moitié droite on gauche du champ visuel qui fait défaut. L'hémianopsie droite correspond à une lésion de la bandelette, des radiations optiques ou du lobe occipital de l'hémisphère gauche et l'hémianopsie gauche à une lésion droite. L'hémianopsie est donc croisée par rapport à la lésion, comme l'hémianesthésie ou l'hémiplégie qu'elle complique quelquefois. Seule l'iiéinianopsie droite peut être accompagnée de cécité verbale ou de cécité psychique. Les caractères de riiémianopsic ne peuvent en rien nous guider pour le diagnostic de localisation de la lésion dans la bandelette, les radiations optiques ou le centre cortical occipital. Seuls les phénomènes qui accompagnent ou non le trouble du champ visuel autorisent dans certains cas une conclusion à cet égard.

Le rétrécissement hémianopsique bilatéral se produit lorsqu'après une lésion d'un des lobes occipitaux il se produit une lésion du lobe opposé; il indique donc une lésion des deux centres visuels corticaux. La vision maculaire persistait au moins dans quelques cas, tandis que toute perception était abolie dans le reste du champ visuel.