TROUBLES DE LA PERCEPTION ET DES COULEURS

Symptomatologïe. — Il y a différents types de troubles de la perception des couleurs : l'achromatopsie est l'absence de perception de toute couleur, et la dyschromatopsie est l'absence de perception de certains groupes de couleur ou la confusion entre deux couleurs du même groupe : le rouge vert, l'orange et le violet. C'est à la dyschromatopsie congénitale du rouge vert, qui est la plus fréquente, que l'on donne plus spécialement le nom de daltonisme.

Le sens chromatique peut encore être altéré non plus dans la totalité de la surface rétinienne, mais dans une zone limitée. C'est ainsi, par exemple, que, dans l'amblyopie toxique, au début, on constate dans le champ de vision centrale correspondant k la vision de la macula une absence ou une diminution de la perception du rouge vert alors que le bleu et les autres couleurs sont encore perçues dans cette même zone.

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Enfin, dans certains cas fort rares, le trouble de perception colorée partiel ou total est limité aux moitiés de même nom de chaque rétine, il y a hémiachromatopsie. L'absence du sens chromatique ne provoque chez les sujets qui en sont atteints aucune gêne spéciale, et, comme la perception des formes et des lumières n'est nullement altérée, ce n'est le plus souvent que fortuitement que le malade ou plutôt son entourage s'aperçoit du trouble fonctionnel existant. Dans la dyschromatopsie acquise, dans celle notamment qui caractérise l'amblyopie toxique, le malade se rend parfois compte de la modification qui s'est produite dans sa perception colorée, mais il est bien rare qu'il en fasse mention spontanément.

De tout ce que nous venons de dire, il ressort que les troubles de la perception colorée devront toujours être recherchés, même si le sujet proteste de l'intégrité de son sens chromatique. On comprend aussi que la mise en évidence de ces troubles nécessite différents procédés d'investigation et qu'une même méthode comme celle des laines colorées deHolmgreen ne soit pas capable de faire reconnaître la dyschromatopsie congénitale, l'hémiachromatopsie ou le scotome dyschromatopsique des fumeurs alcooliques. Le nombre des procédés d'exploration du sens chromatique est assez considérable : nous nous bornerons à exposer les procédés les plus simples et les plus pratiques pour le médecin, ceux qui n'exigent aucun appareil compliqué.

Méthode cl' examen de la sensibilité aux couleurs. — D'une manière générale, pour l'épreuve des dyschromatopsies congénitales, les laines colorées rendent les plus grands services, et le procédé de Holmgrecn nous parait absolument suffisant.

On possède une boite contenant une série d'écheveaux de laine à tapisseries diversement colorées, de nuances variées et de toutes saturations. On dispose ces écheveaux sur une table, a la lumière du jour et Ton présente au malade un échantillon d'un vert clair très pur, ne tirant ni sur le jaune ni sur le bleu : on invite le malade à grouper tous les écheveaux dont la teinte se rapproche le plus de celle qu'on lui a indiquée. Si des échantillons disparates de coloration grise ou rouge sont placés à côté du vert clair, il y a dyschromatopsie. On recommence alors la même épreuve, mais en donnant au malade un échantillon de couleur pourpre, de saturation moyenne : 1° Si le sujet ne place à côté de cet échantillon pourpre que des écheveaux de même couleur après s'être trompé dans l'épreuve précédente, c'est qu'il présente une dyschromatopsie incomplète ; 2° le sujet place à côté du pourpre des écheveaux de couleur bleue ou brune, il est aveugle pour le rouge; 5° le sujet place à côté du pourpre des écheveaux de nuance grise ou verte, il est aveugle pour le vert.

Ce mode d'examen est absolument insuffisant lorsqu'on a affaire à des dyschromatopsies non congénitales et n'intéressant qu'une partie du champ visuel, comme c'est le cas dans l'amblyopie toxique, l'amblyopie hystérique, ou l'hémiachromatopsie.

Dans ces différents cas, l'appréciation du sens chromatique se fait avec

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le périmètre, au moyen d'index colorés que l'on présente au malade dans les différentes parties du champ visuel et dont il doit désigner la couleur.

On se sert du périmètre ordinaire. Les index sont formés par des papiers de couleur formant une surface de 1 centimètre carré environ et fixés sur une baguette de bois noir. On aura pour chaque couleur principale (rouge vert, jaune, bleu) deux index de saturation différente.

Le malade, avant le menton appuyé sur l'appui du périmètre et un œil recouvert, lixe le centre de l are. On approche un des index de la périphérie vers le centre en lui imprimant quelques mouvements de latéralité et en engageant le malade à prévenir du moment où il perçoit l'index et la couleur de l'index.

Lorsqu'on opère avec des couleurs pigmentaires d'intensité lumineuse égale, on constate que la limite de perception des différentes couleurs dans le champ visuel périphérique est la même, mais, dans l'examen grossier auquel on a recours habituellement et qui nous donne des résultats satisfaisants au point de vue pratique, on constate que, si le blanc est reconnu à 90 degrés du point de fixation du coté temporal, le bleu ne sera perçu qu'à 80 degrés, le rouge à 70 degrés, et le vert à 55 ou 00 degrés. Du côté nasal, la limite de perception est moins étendue, comme elle l'est d'ailleurs iinssi pour le blanc (55 degrés).

Ce procédé nous permet de trouver la limite de perception de la couleur, mais cela ne suffil point, car les limites périphériques peuvent être normales et il peut exister des troubles circonscrits dans l'étendue du champ visuel. Dans bien des cas, il faudra présenter l'index coloré dans la zone de fixation centrale, puis le déplacer vers la périphérie : on verra alors (pie, dans certains états pathologiques, la couleur qui n'est pas reconnue au centre est nettement désignée à 10> ou 20 du point de fixation. A un degré moins marqué du trouble de la fonction chromatique, l'index paraît plus pale dans la zone de fixation qu'à la périphérie (scotome relatif pour les couleurs).

Chaque œil sera examiné séparément pour sa fonction chromatique.

Lorsqu'on veut se rendre rapidement compte de l'absence ou de la présence d'un trouble chromatique, on peut se servir des tableaux de couleur annexés à l'échelle optométrique de Parinaud : chaque couleur est représentée dans cinq degrés de saturation, qui se détachent en lignes parallèles sur fond noir. On doit montrer les cinq degrés de saturation en les découvrant successivement et en commençant par le plus faible.

Sémiologie. — L'examen de la fonction chromatique nous a révélé une achromatoi'sie complète : il s'agit en général d'une achromatopsie congénitale, toujours liée à des troubles de développement ou à des lésions de l'appareil visuel nerveux (nystagmus, lésions du nerf optique) qui attestent l'existence d'une affection grave au cours du développement fœtal.

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L'achromatopsie complète peut encore être acquise et s'observer dans Y atrophie de papille du tabès ou de la paralysie générale, mais elle est toujours accompagnée d'une altération marquée de l'acuité visuelle et de lésions ophtalmoscopiques.

Les lésions organiques du lobe occipital peuvent aussi déterminer une achromatopsie complète liée à la cécité verbale.

Dans V hystérie, l'achromatopsie peut être unilatérale ou bilatérale et accompagner une acuité visuelle absolument normale. Le champ visuel est presque toujours rétréci concentriquement, mais ce signe n'a rien d'absolu. L'achromatopsie hystérique est rarement durable. Elle s'observe dans toutes les modalités de l'hystérie, traumatique ou non, accompagnée ou non d'autres troubles sensoriels.

L'hémiachromatopsie homonyme est rarement observée, ce qui tient vraisemblablement à ce qu'on recherche rarement ce symptôme qui ne se traduit par aucun trouble fonctionnel manifeste. Il indique toujours une lésion organique du lobe occipital.

La dyschromatopsie portant sur une ou deux couleurs est presque toujours un trouble congénital. C'est à lui que l'on devrait réserver le nom de daltonisme congénital. Ce sont, en général, les tonalités vertes et rouges qui ne sont pas perçues ou qui sont confondues, le sujet désignant tantôt l'une, tantôt l'autre de ces couleurs du même nom. Le trouble peut être plus ou moins intense chez certains sujets, les couleurs saturéessont bien reconnues, alors que celles qui sont moins saturées sont confondues.

Dans 1 amblyopie toxique (nicotino-alcoolique), lorsque l'affection est développée depuis un certain temps et que, par suite de l'intempérance continue du malade, elle a acquis un certain degré, la dyschromatopsie portant surtout sur le rouge et le vert peut être étendue à tout le champ visuel, alors qu'au début elle est toujours limitée à la partie maculairedu champ visuel.

Les troubles partiels du sens chromatique portant sur la perception colorée centrale ou périphérique ont une valeur sémiologique beaucoup plus étendue et ne s'observent presque uniquement que dans des états pathologiques postérieurs à la naissance.

Nous avons déjà signalé le fait que, dans Y amblyopie toxique causée par l'alcool et la nicotine, le trouble de la perception des couleurs est au début limité à la partie centrale du champ visuel. L'acuité visuelle est toujours altérée en même temps que la perception des couleurs et ce dernier trouble est toujours très manifeste si on le recherche avec le périmètre et en faisant usage de pigments rouges ouverts de faible saturation. On constate que dans une étendue de 10 degrés environ, correspondant à la zone de fixation ou de vision centrale, maculaire, les couleurs vertes ou rouges ne sont pas reconnues du tout ou paraissent plus pâles que dans les zones périphériques, alors que le blanc et les autres couleurs sont normalement reconnues. Ce trouble est toujours symétrique, ce qui

[F. BRUN et V. MORAX.}

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le différencie nettement du trouble analogue mais unilatéral que Ton observe parfois après certaines hémorragies màculaires.

Dans Yamblyopie diabétique qui n'est peut-être qu'une amblyopie alcoolico-nicotinique chez un diabétique, les troubles de la perception colorée sont absolument semblables à ceux que nous venons de relater.

Le rétrécissement du champ visuel pour les couleurs s'observe dans les névroses et les lésions organiques du nerf optique.

Dans l'hystérie, le rétrécissement du champ visuel pour les couleurs peut être parallèle à celui du champ visuel pour le blanc. Une modification, dont la signification est beaucoup plus grande, est celle que l'on observe dans certains cas et qui consiste dans ce fait que le rétrécissement est plus marqué pour le bleu (pie pour le rouge. En procédant de la périphérie vers le centre avec Tare périmétrique, on constate que le rouge est reconnu avant le bleu ce qui est le contraire de l'état normal et permet d'affirmer la nature hystérique du rétrécissement. Le rétrécissement pour les couleurs est parfois beaucoup plus marqué que pour le blanc ; il peut être très développé dans un oeil et nul dans l'autre.

Daus Y atrophie du nerf optique liée au tabès ou à la paralysie générale, l'examen du champ visuel et de la perception colorée a une grande importance surtout au début, alors (pie la décoloration papillaire n'est pas encore assez nette pour que l'on puisse à coup sûr diagnostiquer l'atrophie optique. Contrairement à ce qu'on observe dans l'amblyopie hystérique, ce sont les couleurs rouge et verte dont le champ de vision se rétrécit en premier lieu ou qui sont le plus atteintes, alors que le jaune et le bleu peuvent être perçus pendant fort longtemps encore dans les mêmes limites (pie le blanc.