TROUBLES DU SENS LUMINEUX — I1ÉMÉRALOPIE

Symptomatologif. — Nous avons dit que l'héméralopie consistait dans un défaut d'adaptation de la rétine pour les faibles intensités lumineuses. Le trouble se manifeste surtout par ce fait que les malades ont de la peine à se conduire dans les rues après le coucher du soleil, bien que leur acuité visuelle soit normale ou faiblement altérée : ces malades redoutent, en général, la venue de la nuit et ne sortent pas après le coucher du soleil.

Les troubles subjectifs sont toujours des plus nets et les meilleurs renseignements sont encore fournis par l'interrogatoire des malades. L'examen de la sensibilité lumineuse est très compliquée et aucune des méthodes préconisées n'est jusqu'à présent entrée dans la pratique courante parce qu'il faudrait pouvoir examiner séparément la sensibilité lumineuse de la macula et celle de la périphérie rétinienne. C'est en effet cette dernière qui est surtout atteinte. Le meilleur procédé consiste à faire l'examen

GLOBE OCULAIRE

périmétrique avec des disques blancs de diamètre variable. Pour une appréciation très relative, on peut se servir de tableaux faits avec une série de tons de gris allant du noir au blanc, sur fond noir, ainsi qu'on les trouve dans l'échelle optométrique de Parinaud. L'examen se pratique de préférence à la lumière artificielle. On peut se servir d'une bougie ou d'une source lumineuse quelconque. On tient le tableau à une distance constante des yeux et l'on s'éloigne de la bougie jusqu'à ce que la première ligne (la plus pâle) soit à la limite de perception normale; il faut pour cela bien entendu que l'observateur ait une sensibilité normale à la lumière. L'observé reconnaît toutes les lignes ou bien il s'arrête à l'une d'entre elles, dont le numéro pourra servir à indiquer le degré d'altération de la sensibilité à la lumière. C'est un terme de comparaison pour les observations cliniques, mais cela ne correspond nullement aune expression numérique exacte du trouble fonctionnel.

Pour compléter l'examen, on pourra le répéter à la lumière du jour, dans l'obscurité, et avec la lumière artificielle immédiatement après le passage de la lumière à l'obscurité et enfin à la lumière artificielle, mais après une adaptation de quinze minutes à l'obscurité complète. On pourra juger de cette manière et dans une certaine mesure de l'adaptation de la rétine à la lumière et à l'obscurité et des modifications que subit sa perception lumineuse dans ces conditions.

Quoi qu'il en soit, les données fournies par l'examen de la sensibilité lumineuse sont encore très vagues et l'on peut se contenter actuellement de ces moyens d'appréciation très peu précis.

Sémiologie. — Chez les enfants ou les adolescents, l'héméralopie est, en général, un symptôme d'une rétinite pigmentaire qui se reconnaîtra facilement à l'examen ophtalmoscopique par les nombreux dépots pigmentaires de la périphérie rétinienne et à l'examen périmétrique par le rétrécissement constant et à évolution progressive du champ visuel. La rétinite pigmentaire est, le plus souvent, une manifestation hérédosyphilitique.

Chez Y adulte ou le vieillard, certaines formes de choriorétinite pigmentaire syphilitique peuvent donner lieu aux mêmes troubles héméralopiques.

On l'observe aussi dans certaines affections hépatiques, sans que l'on puisse préciser quels troubles du fonctionnement hépatique entraînent ces manifestations oculaires. Comme le cholate de soucie est le dissolvant par excellence du pourpre rétinien, on peut admettre que le trouble de la fonction des bâtonnets est en rapport avec la dissolution du pourpre par les sels biliaires résorbés ou avec un trouble de sécrétion de cette substance.

En dehors de ces faits, on a décrit, sous le nom àliéméralopie essentielle, une affection pouvant sévir épidémiquement, et fréquemment accom-5 pagnée de xéroeis conjonctival. L'affection frappe indifféremment les

[F. BRUN et V. MORAX.l

SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL

enfants et les adultes. Nous n'avons, malheureusement, aucune étude systématique et précise de ces faits, qui ont été signalés à différentes reprises, mais dont la nature nous échappe encore complètement. Dans Ces cas d'héméralopie essentielle, le trouble n'est pas permanent et progressif; il est, au contraire, passager et ne s'accompagne d'aucune lésion apparente des membranes profondes.

L' héméralopie se rencontre encore, mais à un très faible degré et ne constituant qu'un symptôme inconstant et très accessoire, dans l'amblyopie toxique, nicotino-alcoolique, surtout au début.

LA DIPLOPIE

La diplopie est un symptôme presque constant dans les troubles moteurs du globe oculaire. Exceptionnellement seulement il est en rapport avec un trouble accommodatif ou une modification de la réfraction : il s'agit alors d'un trouble monoculaire, alors que, dans l'autre cas, ce n'est que dans la vision binoculaire que la diplopie apparaît.

Diplopie binoculaire. — Symptomatologie. — Lorsque la diplopie survient brusquement, elle provoque une perturbation telle de l'équilibre oculaire, que, très souvent, le malade est pris de vertiges pouvant aller jusqu'aux vomissements et à l'impossibilité complète de se conduire tant que les deux yeux restent ouverts. Chez d'autres, la gêne est moins marquée, et c'est surtout le soir, aux lumières, que la diplopie apparaît comme trouble subjectif manifeste. Très fréquemment la gêne n'est pas rapportée à sa cause véritable, à la diplopie; aussi faut-il bien souvent la mettre en évidence par un artifice. D'ailleurs, si la diplopie est nettement désignée, cet artifice nous permettra d'en préciser les caractères et de préciser la nature du mouvement paralysé.

Le malade est placé dans une chambre obscure. On lui fait tenir, audevant d'un de ses yeux, un verre coloré, un verre rouge par exemple, et on lui fait regarder une bougie placée à la distance de 2 ou 5 mètres, dans le plan horizontal par rapport à ses yeux. On recouvre alternativement l'un, puis l'autre de ses yeux avec un écran pour qu'il se rende très exactement compte de la différence de coloration de l'image de l'œil sans verre et de celle de l'œil muni du verre coloré. Puis on découvre l'œil et on demande au sujet s'il perçoit deux images. S'il répond affirmativement, on lui fera préciser : le siège de l'image rouge par rapport à la blanche, son écartement dans le sens horizontal, son écartement dans le sens vertical, son inclinaison.

La diplopie est homonyme si l'image colorée se trouve du même côté que le verre coloré. La diplopie est croisée si l'image colorée se trouve du côté opposé à l'œil recouvert du verre rouge. Enfin la diplopie est

GLOBE OCULAIRE

verticale si les images sont superposées, horizontale si elles se trouvent sur le même plan.

D'une manière générale, la diplopie homonyme correspond à uiw limitation de l'abduction ( oculo-moteur externe, grand et petit oblique), tandis que la dipoplie croisée correspond à une paralysie de l'adduction (oculo-moteur commun). La diplopie verticale indique un trouble de l'élévation ou de l'abaissement (obliques ou droits, supérieur ou inférieur) .

Lorsqu'on a déterminé l'existence et la nature de la diplopie dans le plan médian, on déplace la bougie dans les méridiens principaux verticaux et horizontaux en engageant le sujet à ne pas déplacer la téte, mais à suivre des yeux seulement la lumière.

La diplopie peut n'apparaitre qu'alors, ou, si elle existait dans le regard en face, on note si l'écartement diminue ou s'il s'exagère. D'une manière générale, on peut dire que la diplopie s'exagère dans le sens du mouvement paralysé ou parésié, ce qui permettra de préciser quel est le côté affecté.

Dans certains cas il sera nécessaire d'étudier aussi les mouvements oculaires, non pas à distance, mais dans la vision de près, à 50 ou 50 centimètres. On se servira alors, de préférence, d'un trait lumineux réalisé à l'aide d'un écran en carton dans lequel on a découpé une fente de quelques millimètres de largeur recouverte d'un papier transparent, En plaçant la bougie derrière le carton, on a un trait lumineux donl l'étude est plus facile que celle de la bougie à cette distance. Ce procédé d'examen est surtout utile dans les troubles oculo-moteurs hystériques, où la diplopie change souvent de caractère, suivant la distance à laquelle on l'apprécie, et devient homonyme de près après avoir été croisée à distance.

Sémiologie. — Nous n'entrerons pas dans l'étude sémiologique de chaque paralysie en particulier (voy. tome IV). Nous nous contenterons d'indiquer la sémiologie générale de la diplopie.

La diplopie croisée horizontale indique une paralysie de l'oculomoteur commun de nature périphérique, si les images s'écartent dans le sens correspondant au mouvement paralysé. Si les images se maintiennent à la même distance, quelle que soit la direction du déplacement de la bougie, il s'agit souvent d'une lésion siégeant au niveau ou au voisinage des centres nucléaires pédonculaires et protubérantiels. Si la diplopie croisée n'existe que de près, il s'agit d'un trouble névropathique que l'on désigne quelquefois du nom d'insuffisance de convergence et qui s'observe dans l'hystérie et dans les états neurasthéniques.

La diplopie homonyme horizontale est le plus souvent en rapport avec une paralysie périphérique du moteur oculaire externe. Dans ce cas, l'écartement devient plus manifeste lorsqu'on déplace la lumière dans le sens du mouvement paralysé. Lorsqu'il s'agit d'un trouble oeulo-

[F. BRUN et V. MORAX ]

SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL

moteur par lésion bulbo-protubérantielle , il est fréquent de voir le même écartement des images persister dans toute l'étendue du champ du regard.

Dans les paralysies hystériques qui correspondent en réalité à des états spasmodiques. on observe les mêmes caractères, mais par contre, en rapprochant l'objet lumineux, la diplopie devient croisée, d'homonyme qu'elle était à distance.

La diplopie verticale croisée est toujours le fait d'une paralysie d'un élévateur ou d'un abaisseur du globe qui est en même temps adducteur, par conséquent le droit supérieur ou le droit inférieur. Si l'écartement vertical s'exagère dans rabaissement du regard, c'est le droit inférieur qui est en jeu: si c'est dans l'élévation que cette exagération se produit, c'est le droit supérieur qui est affecté.

Dans la diplopie verticale homonyme, il s'agit toujours du grand ou <lu petit oblique. S'agit-il du grand oblique, l'écartement vertical augmente dans l'abaissement du regard.

S'agit-il au contraire du petit oblique, l'écartement vertical s'exagère dans l'élévation du regard. Pour déterminer quel est le côté droit ou gauche atteint, on peut se baser sur l'étendue de l'excursion du globe oculaire dans le mouvement paralysé ou encore sur les modifications de la diplopie dans les mouvements d'inclinaison latérale de la tête. L'examen doit être fait avec l'écran et la raie lumineuse. En invitant le malade à incliner la tête en même temps qu'on incline le trait lumineux on constate que la diplopie apparaît ou s'exagère suivant que l'inclinaison se fait à droite ou à gauche : si c'est à gauche c'est le grand oblique gauche ou le petit oblique droit ; si c'est à droite, c'est le grand oblique droit ou le petit oblique gauche qui sont en cause.

Il est assez fréquent surtout dans les affections intra-cràniennes, que les caractères de la diplopie ne soient pas typiques, soit que la paralysie ne frappe que partiellement un muscle, soit qu'elle atteigne plusieurs muscles, soit encore qu'elle n'intéresse que l'un des mouvements auquel préside tel muscle de l'œil.

Diplopie monoculaire. — C'est le plus souvent fortuitement que cette diplopie se manifeste : elle ne constitue jamais un symptôme gênant. Très souvent, il faut la rechercher systématiquement pour la mettre en évidence : c'est plus particulièrement dans la vision de près qu'elle apparaît.

Sémiologie. — Certains troubles du cristallin, dans la cataracte au début, peuvent donner lieu à une diplopie monoculaire. On observe aussi le même fait lorsqu'une perte de substance irienne laisse passer des rayons lumineux par la périphérie cristallinienne dont la réfraction est différente de celle de la partie pupillaire. Mais ce sont là des cas exceptionnels. IhmY hystérie, par contre, la recherche de la diplopie monoculaire à

GLOBE OCULAIRE

c20 ou 50 centimètres a une très grande importance. Elle semble en rapport avec une contracture accommodative ; elle apparaît surtout nettement lorsque le malade fixe d'un œil à 25 centimètres un objet fixe comme une allumette-bougie, puis qu'on éloigne l'objet fixé à 50 ou 50 centimètres. Le malade voit alors nettement l'image se dédoubler. A côté de ce type de diplopie par trouble àccomodatif on a décrit un autre type de diplopie monoculaire hystérique qui serait de nature centrale.

On ne prendra pas pour de la diplopie monoculaire hystérique celle qui apparaît lorsque l'effort accommodatif devient insuffisant, comme cela se produit dans h presbytie ou h paralysie accommodative.