CHAPITRE II

DU PRONOSTIC

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Définition. — mportance relative de l'examen clinique et des méthodes de laboratoire.

— Pronostic d'après les conditions ambiantes. — Pronostic d'après la situation et l'état antérieur du malade. — Influence de l'âge, du sexe, de l'hérédité, de l'innéité

— Influence des maladies et des affections antérieures, de l'état fonctionnel des organes. — Pronostic d'après les éléments fournis par la maladie. — Influence des conditions écologiques, du temps d'incubation, du mode d'invasion. — Pronostic à la période d'état. — Importance pour le pronostic de l'efl'et du traitement. — Les éléments du pronostic.

Le pronostic (Trpoyvtoa-t.ç, de Tcpo, d'avance, et yt.vto<7xet.v, connaître) est la partie de l'art médical qui a pour objet de prédire l'évolution et la terminaison des maladies.

Pour être complet, le pronostic doit établir si la maladie se terminera par la guérison, par la mort ou par le passage à l'état chronique; dans les cas où l'on suppose que l'évolution sera favorable, il faudra dire s'il ne subsistera pas quelques troubles consécutifs. On devra encore pouvoir déterminer la durée approximative de la maladie et savoir dans quelle proportion l'individu est exposé à des complications et quelles sont l'importance de celles-ci, leur gravité, leur influence sur la marche de la maladie première.

En face du pronostic de l'individu, il faut établir le pronostic de la race : le problème se pose de savoir si la descendance ne sera pas atteinte; si l'individu qui vient d'être frappé ne donnera pas naissance, pour un temps ou pour toujours, à des enfants mal conformés, dégénérés ou malades.

C'est alors et alors seulement que le médecin a répondu à toutes les questions, qu'il a résolu les divers problèmes qui renaissent sans cesse en face de chaque malade.

Pour établir le pronostic, il faut s'appuyer surtout sur l'examen clinique. Les renseignements fournis par les procédés de laboratoire ont, à ce point de vue, peu d'importance. On pouvait penser que, dans les infections, l'inoculation du microbe pathogène à des animaux, en permettant d'établir le degré de virulence du parasite, fournirait des indications sur l'évolution chez le malade. Il n'en est rien : il n'y a pas de rapport constant entre les

(*) « Le meilleur médecin me paraît être celui qui sait connaître d'avance. » (Hippocuate, Le pronostic. Œuvres complètes, trad. Littré, t. II, p. 111-191.)

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m CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LE DIAGNOSTIC ET LE PRONOSTIC.

résultats de l'inoculation et l'évolution clinique. De même, la recherche des associations microbiennes, dans la diphtérie par exemple, ne donne guère de renseignements utilisables en pratique. L'étude des réactions de l'organisme semble avoir plus d'importance. P. Courmont a essayé d'établir un séro-pronostic dont on discutera plus loin la valeur. Les variations des leucocytes, notamment des éosinbphiles, fournissent, dans certains cas, des renseignements intéressants. Chantcmesse et Rey ont bien montré que, dans l'érysipèle, la courbe des éosinophiles permet d'établir les chances de guérison et de prédire l'imminence des rechiites. On trouve encore des indications précieuses dans l'étude chimique des sécrétions. En cas de fièvre typhoïde, la diazo-réaction d'Ehrlich semble avoir autant, sinon plus de valeur, pour le pronostic que pour le diagnostic. Sa disparition brusque, alors que les autres phénomènes morbides ne s'améliorent pas, fait admettre l'imminence d'une complication rénale; sa réapparition au cours de la convalescence fait prédire une rechute.

Pour intéressants qu'ils soient, les renseignements fournis par ces méthodes délicates ne peuvent être utilisés que dans certains cas exceptionnels; ils ne rentrent pas dans la pratique courante.

Le pronostic d'après le diagnostic. — La base la plus solide du pronostic est fournie par un diagnostic complet. Il est certains cas où le pronostic découle tout de suite du diagnostic : quand, par exemple, on a reconnu qu'un individu est atteint de la rage, on peut porter un pronostic fatal; quand on a diagnostiqué une méningite tuberculeuse, on peut affirmer que la mort est la terminaison presque certaine ; les cas de guérison, bien que plusieurs nous semblent indéniables, sont trop peu nombreux pour modifier le pronostic. Réciproquement, si un individu est atteint d'oreillons, malgré une fièvre vive et certains symptômes généraux qui peuvent paraître alarmants, le pronostic reste favorable : la guérison est à peu près constante.

Dans ces exemples, le pronostic est facile : il suppose seulement un diagnostic exact.

En général, le pronostic des maladies varie dans une foule de conditions qu'on peut diviser en trois groupes, suivant qu'elles dépendent des circonstances ambiantes, de l'individu ou de la maladie elle-même.

Pronostic d'après les circonstances ambiantes. — C'est surtout pour les maladies infectieuses, contagieuses et épidémiques, que l'étude des conditions dans lesquelles elles se développent a une importance considérable. A certains moments les maladies infectieuses s'aggravent ou s'atténuent. Nous avons déjà insisté à maintes reprises sur les variations qu'a présentées, à ce point de vue, la scarlatine, notamment en Angleterre, si bénigne au temps de Sydenham qu'elle méritait à peine le nom de maladie, si grave et si meurtrière aujourd'hui. Il est fréquent de constater des changements analogues dans l'évolution de la grippe, de la

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pneumonie, de la fièvre typhoïde ou de la diphtérie. On sait d'autre part qu'au cours d'une même épidémie, la gravité suit une marche à peu près parallèle à celle de la morbidité. Les cas bénins sont fréquents à la fin des épidémies.

Il y aurait à tenir compte de l'influence exercée par les conditions météoriques : le rôle des saisons, des pluies, des orages, des vents doit être considérable; mais si nous entrevoyons l'intervention de ces causes cosmiques dans le développement des maladies, nous soupçonnons à peine leur influence sur la gravité. Enfin il est bien évident que le pronostic est encore en rapport avec l'état hygiénique du pays, de la ville, de la maison qu'habite le malade, du logement dans lequel il se trouve. Pendant les épidémies, l'encombrement des hôpitaux est un facteur capital de gravité.

Pour les malades atteints d'affections chroniques, l'état de la chambre qu'ils occupent, sa situation, son aération constituent des éléments de pronostic dont l'importance est aujourd'hui bien connue. Voilà pourquoi la position sociale de l'individu a un si grand intérêt pour le pronostic : la situation est évidemment bien différente, pour une même maladie chronique, la tuberculose par exemple, s'il s'agit d'un homme riche pouvant aller vivre dans des climats tempérés, rester en plein air, éviter la fatigue, faire de la suralimentation ou d'un ouvrier forcé de continuer à travailler, de passer ses journées dans un atelier malsain, ses nuits dans une chambre mal aérée, condamné à vivre sous un climat sévère et souvent, son salaire diminuant avec ses forces, h se contenter d'une nourriture insuffisante. Si la fortune ne fait pas la santé, elle contribue largement à son rétablissement.

Pronostic d'après l'état antérieur du malade. — En tête des éléments du pronostic dépendant de l'état antérieur et de la situation du sujet, nous placerons l'influence de l'âge.

Influence de l'âge. — Toutes les maladies sont graves chez le vieillard; la plupart le sont aussi dans la première enfance. A partir de deux ans, la mortalité devient peu élevée; souvent, on voit se rétablir des enfants qui ont eu des accidents terribles. La pneumonie, par exemple, malgré ses allures bruyantes, malgré les convulsions ou les phénomènes méningés qu'elle peut provoquer, guérit toujours. De même on est tout, surpris de voir, au cours d'une néphrite scarlatineuse, les accidents les plus effrayants, les manifestations urémiques les plus graves, se dissiper avec rapidité; l'enfant, qui semblait sur le point de succomber, se rétablit. C'est l'observation des faits de ce genre qui a permis de dire que l'enfance est l'âge des résurrections.

Pour mieux fixer les idées, il nous a semblé intéressant de reproduire la statistique de notre service d'isolement (') :

(*) Les statistiques que nous donnons et la plupart des faits que nous rapportons sur le pronostic dans les infections se trouvent exposés avec les détails nécessaires dans notre récent ouvrage sur Les maladies infectieuses. 1 vol. de 1520 pages. Masson, éd. Paris, 1902.

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MORTALITÉ

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