CHAPITRE PREMIER

DU DIAGNOSTIC

Définition. — Troubles subjectifs et troubles objectifs. — Troubles apparents et troubles cachés. — Méthode à suivre pour l'examen des malades. — Interrogatoire. — Aspect général. — Décubitus. — Faciès. — Déformations corporelles. — Aspect des téguments. — Recherche des troubles cachés. — Procédés manuels. — Pression. — Palpation. — Succussion. — Percussion. — Auscultation. — Application au diagnostic des procédés scientifiques. — Application de la physique et de la chimie. — Examen microscopique. — Questions que soulève tout diagnostic. — Les éléments du diagnostic.

Le diagnostic (Siàyvaxnç, de 8ià, à travers et yivcoo-xeiv, connaître) est la partie de l'art médical qui a pour but de déterminer, par l'interprétation raisonnée des troubles morbides, la nature de la maladie, c'està-dire de reconnaître la place qu'elle occupe dans le cadre nosologique.

Les troubles morbides peuvent être divisés, d'après leur point de départ, en locaux et généraux; d'après leurs manifestations cliniques, en subjectifs et objectifs.

Les troubles subjectifs sont représentés par les sensations qu'éprouve le malade; tantôt c'est l'impression qu'un organe fonctionne d'une façon exagérée ou irrégulière ; tantôt c'est la perception d'une gène, plus ou moins pénible, ou d'une douleur.

A l'état normal, nous n'avons pas conscience du fonctionnement de nos organes. Aussi les malades se plaignent-ils dès qu'ils sentent battre leur cœur ou leurs artères, dès qu'ils ont la sensation du travail de la digestion. Il faut ajouter que, dans la plupart des cas, ils se rendent compte que le fonctionnement organique n'est plus normal; ils nous

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m CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LE DIAGNOSTIC ET LE PRONOSTIC.

(lisent que le cœur ou les vaisseaux battent avec trop de force, que la digestion est lente et difficile ou trop rapide; à la sensation de fonctionnement s'ajoute donc, le plus souvent, une sensation pénible ou douloureuse.

D'autres fois, c'est sur une région plus ou moins localisée que le malade appelle l'attention. Il ne s'agit plus de l'exagération d'une fonction normale ou de sa déviation pathologique, il s'agit d'une sensation nouvelle : tension, pesanteur ou chaleur. A un degré de plus, c'est une douleur, localisée ou diffuse, qui s'accompagne parfois d'irradiations et dont la connaissance a une importance capitale pour le diagnostic.

Les troubles généraux dont se plaint le malade frappent surtout la sphère nerveuse : ils consistent en de la courbature, de la fatigue, de l'impotence musculaire, en une incapacité de tout travail. Dans quelques cas, le malade se rend compte que l'idéation est atteinte; il est dans un état de rêvasserie ou de somnolence ; ou bien il a un léger délire dont il a conscience. D'autres fois, les réactions générales se traduisent par de la fièvre : le patient éprouve une chaleur pénible; il sent que son corps est brûlant, que sa circulation est accélérée et que sa respiration est plus rapide et plus superficielle.

Parmi les troubles subjectifs, plusieurs peuvent être décelés par l'observateur; ils sont à la fois subjectifs et objectifs. Le malade se plaint de palpitations pénibles, et le médecin constate, en effet, que la région précordiale est soulevée par des pulsations rapides et énergiques. La sensation de fièvre coïncide avec une élévation thermique, appréciable à la main et au thermomètre. De même, en cas d'asphyxie, le malade a la sensation d'étouffer, et le médecin observe la gêne respiratoire et la cyanose.

Qu'ils soient ou non perçus par le malade, les troubles objectifs peuvent être divisés en deux groupes : les uns sont apparents ; il suffit de savoir observer pour les reconnaître ; les autres sont cachés et ne peuvent être décelés que par une exploration minutieuse ou par des procédés spéciaux.

Les troubles apparents sont, pour la plupart, reconnus à l'inspection : ils frappent la vue. Or, l'inspection nous renseigne sur deux ordres de phénomènes : elle nous indique des modifications anatomiques, c'est-àdire des changements dans la forme des parties, dans leur couleur, dans leur situation réciproque; elle nous fait connaître des modifications dynamiques, c'est-à-dire des changements dans la vascularisation, la sécrétion et, surtout, les mouvements ; c'est ainsi qu'elle nous fournit des données d'une importance capitale sur le jeu de certains organes, sur les mouvements respiratoires ou cardiaques.

Les renseignements obtenus par les autres sens sont moins précieux. L'odorat attire notre attention sur le passage, dans les sécrétions ou dans l'air expiré, de substances volatiles. L'ouïe, en dehors des cas où il nous fait reconnaître le délire, nous permet seulement d'entendre certains

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bruits respiratoires ou les craquements que produisent les mouvements lors de fractures ou de lésions articulaires. Nous verrons, au contraire, que dans la recherche des signes cachés rouie est un des organes qui nous rend les plus grands services.

Tandis que les troubles apparents se dévoilent au premier examen, les troubles les plus importants pour le diagnostic doivent être recherchés par des procédés plus ou moins compliqués. Ces procédés peuvent se diviser en deux groupes, suivant qu'ils se font avec ou sans instrumentation spéciale. Dans la plupart des cas, on arrive à poser le diagnostic sans avoir recours à aucun appareil. 11 suffit de soumettre le malade à des explorations manuelles, telles que la palpation, la pression, la succussion, la percussion, le toucher, ou d'appliquer l'oreille sur les régions correspondant à des organes dont le fonctionnement donne lieu à certains sons : cœur, vaisseaux, poumons, etc.

Les progrès des sciences physiques, chimiques et naturelles, ont conduit à appliquer au diagnostic différents procédés qui permettent de reconnaître, d'une façon plus précise ou plus complète, la nature et l'étendue des troubles dont l'organisme est le siège. L'importance des données fournies par les méthodes nouvelles a profondément modifié l'art d'examiner les malades. Peut-être même a-t-elle trop fait négliger les renseignements qu'on obtient par les procédés simples, seuls usités autrefois et, le plus souvent, seuls applicables aujourd'hui dans la pratique courante.

Méthode à suivre pour l'examen des malades. — Bien que l'examen des malades puisse se faire de plusieurs façons, on a néanmoins l'habitude de suivre une marche à peu près identique dans tous les cas.

11 est indispensable d'examiner le malade couché. Sans doute, il est souvent nécessaire, de noter les modifications qui se produisent quand le malade s'assied ou quand il se place dans la position verticale, quand il exécute certains mouvements ou quand il marche. On obtient ainsi des renseignements qui sont d'une importance capitale; mais un examen ne peut être complet que si l'individu est d'abord dans la position horizontale et que si l'on peut découvrir, simultanément ou successivement, les diverses parties de son corps.

On aura soin que le sujet soit bien éclairé; la lumière du jour est évidemment préférable ; si l'examen a lieu le soir, il faut se rappeler que certaines pigmentations anormales se voient mal ou ne se voient pas du tout; on ne peut reconnaître un ictère à la lumière artificielle.

Il faut d'abord envisager l'aspect extérieur, le faciès et le décubitus du sujet. En même temps, on lui pose quelques questions préliminaires sur son âge, sa profession, son genre de vie. On insiste un peu plus longuement sur ses antécédents héréditaires et personnels, puis on aborde L'histoire de la maladie actuelle.

La première question a trait à l'époque où les accidents ont commencé.

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Il est bon de bien préciser le moment et les symptômes du début. Bien souvent existe une période de transition, caractérisée par des malaises trop vagues ou trop légers pour que le patient y ait pris garde; il faut donc déterminer si le début réel coïncide avec le début apparent. Beaucoup de personnes ne se considèrent comme malades que du jour où elles ont dû s'aliter.

L'étude de la maladie actuelle doit commencer par la recherche des manifestations douloureuses; il faut essayer d'en préciser la nature et le siège : c'est le meilleur moyen d'obtenir le premier renseignement qui dirigera les investigations ultérieures. La douleur spontanée, la douleur provoquée qu'on peut souvent localiser d'une façon plus exacte, ont une valeur sémiologiquë incontestable. Il faut bien savoir cependant que leur étude induit parfois en erreur. Une douleur stomacale peut dépendre (l une lésion nerveuse; des douleurs cardiaques peuvent être liées aux affections des organes les plus divers et notamment des poumons, et, réciproquement, des douleurs semblant nées dans les poumons, peuvent dépendre d'une lésion cardiaque. C'est le trouble secondaire qui, dans ces cas, est devenu prédominant; c'est lui qui accapare toute l'attention du patient, et, si on n'y prend garde, qui pourra détourner le médecin et l'entraîner vers une erreur de diagnostic. Le seul moyen d'éviter de pareils mécomptes consistera à examiner méthodiquement et systématiquement toutes les parties de l'organisme. C'est alors seulement qu'on aura les éléments nécessaires pour établir la filiation des accidents et reconstituer la série morbide.

Décubitus. — L'examen du malade doit, avons-nous dit, être fait d'une façon méthodique.

S'il s'agit d'un individu assez sérieusement atteint pour avoir été forcé de s'aliter, on commencera par déterminer de quelle façon il est couché

Il y a d'abord le décubitus dorsal, le malade est allongé sur le dos. C'est la position que prennent généralement les individus qui souffrent; c'est celle que garde le malade quand il est tombé dans l'anéantissement ou qu'il a perdu connaissance. C'est aussi la situation des hémiplégiques, mais, dans ce dernier cas, la position est un peu spéciale. Le côté paralysé, moins fort que l'autre, se dérobe, de façon que le côté sain fait saillie en avant; le malade est de trois quarts. S'il y a de l'anémie cérébrale, la tête est basse; s'il y a de la congestion, elle est relevée et maintenue par plusieurs oreillers ; le soulagement produit par cette situation est si considérable, qu'on voit des malades à demi comateux demander constamment qu'on les remonte dans leur lit ou qu'on leur soulève la tête.

Un deuxième mode de décubitus, le décubitus latéral, s'observe fréquemment dans les affections thoraciques.

S'il s'agit d'individus ayant un point de côté, qui ne soit lié à aucune altération des organes sous-jacents, souffrant par exemple d'une névralgie, d'une pleurodynie, d'une rupture musculaire, le décubitus a lieu sur le côté

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malade. La compression large diminue la douleur : on éprouve du soulagement en s'appuyant la main sur la partie atteinte ou en la comprimant sur son lit.

Les phénomènes sont plus complexes en cas d'affection aiguë des voies respiratoires. Au début, le décubitus a lieu le plus souvent sur le côté sain : plus tard, pour permettre à la moitié intacte de la poitrine de se dilater plus facilement, il se fera sur le côté malade. S'il s'agit d'une pleurésie, le décubitus sur le côté sain est tout à fait impossible, car l'épanehement, obéissant aux lois de la pesanteur, viendrait alors comprimer le médiastin, appuierait sur le côté intact et empêcherait les mouvements.

En cas de cardiopathie, le décubitus est latéral droit ; c'est l'exagération d'un phénomène en quelque sorte normal : même bien portant, on éprouve déjà une certaine gêne quand on repose sur le côté gauche. A une période plus avancée, la position est tout à fait spéciale. Le malade reste assis, la tête et les épaules soutenues par des oreillers; les jambes sont pendantes, les bras appuyés et maintenus immobiles, pour fournir un point d'appui aux muscles auxiliaires de la respiration.

Quand la douleur occupe l'abdomen, si elle est superficielle, le malade cherchera encore à faire de la compression : tantôt il sera étendu sur le dos, les cuisses et les jambes fléchies, les deux mains largement ouvertes appuyant sur le ventre; tantôt il se couchera simplement sur l'abdomen. Si la douleur est très vive, on observe souvent de l'agitation, des changements continuels de position. Parfois le décubitus est assez spécial et mérite le nom d'incurvation semi-lunaire. Le malade est pelotonné sur lui-même; la région vertébrale décrit un demi- cercle; les cuisses sont fléchies sur le bassin. Cette situation s'observe dans les cas de péritonite, de coliques hépatiques ou néphrétiques. Il faut connaître encore les positions bizarres des individus atteints d'ulcérations gastriques. Au moment des crises douloureuses, le malade prend instinctivement une situation qui éloigne les aliments de la paroi lésée. Si c'est la face antérieure, il se couche sur le dos; si c'est la face postérieure, il s'étend sur le ventre; il se place à droite ou à gauche, suivant que l'ulcération est à gauche ou à droite. On comprend facilement l'importance de ces diverses positions pour le diagnostic du siège occupé par la lésion stomacale.

11 est enfin une dernière position qui s'observe fréquemment dans la méningite tuberculeuse : c'est le décubitus en chien de fusil; l'enfant se couche sur le côté, les cuisses et les jambes fortement fléchies.

Faciès. — En même temps qu'on note le décubitus, on se rend compte de l'état général du malade, de son embonpoint, de son amaigrissement et surtout de son faciès.

Un grand nombre d'affections nerveuses et mentales donnent à la face une expression toute particulière. Tantôt l'aspect spécial résulte d'une paralysie de certains muscles; il suffit de rappeler l'immobilité des yeux

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en cas d'ophtalmoplégie externe, l'air pleurard dans la paralysie labioglosso-laryngée, l'asymétrie et la déviation des traits dans la paralysie faciale; tantôt le masque reste immobile comme dans la paralysie agitante, ou bien les téguments perdent la propriété de se contracter : c'est le visage marmoréen des sclérodermiques, le faciès lunaire des myxœdémateux. D'autres fois, tles parties se sont développées outre mesure, comme dans l'acromégalie, ou bien elles sont devenues asymétriques, par suite de paralysies, de contractures, de troubles trophiques. Elles peuvent encore être déformées par des œdèmes, des inflammations, des tumeurs.

Au cours des diverses névroses, le faciès offre quelques caractères spéciaux : le regard fixe des hystériques, leur aspect extatique, l'air abruti de l épiloptique qui vient d'avoir une attaque, le regard particulier que donne l'exophtalmie dans la maladie de Basedow, représentent autant d'exemples bien connus.

L'expression de la pbysionomie a une grande importance pour le diagnostic des troubles cérébraux. Suivant la forme de vésanie, la figure est calme ou agitée, indifférente ou préoccupée, déprimée ou inspirée. Oui ne connaît le visage contracté du lypémaniaque, l'air satisfait du paralytique général, l'œil inquiet et les lèvres tremblotantes de l'alcoolique?

Nous ne pouvons décrire les aspects aussi nombreux que variés qu'on peut observer dans les diverses maladies. Signalons au hasard le faciès adénoïdien, caractérisé par l'air hébété, le regard vague, le nez aplati transversalement, la bouche à demi ouverte, les plis naso-géniens effacés;

— le faciès des buveurs avec leur nez augmenté de volume et couvert de veinosités; — le faciès mitral aux lèvres bleuâtres, aux pommettes cyanosées, à la peau bouffie; — le faciès aortique, d'une pâleur intense;

— le faciès brightique, œdémateux et blanchâtre.

Le faciès dyspnéique et le faciès abdominal méritent une mention particulière.

On distingue trois types de faciès dyspnéique. L'un est lié à un trouble de l'inspiration : un corps étranger du larynx ou une fausse membrane diphtérique entrave l'entrée de l'air; le malade se tient assis, le cou tendu, les yeux saillants, les narines dilatées, le teint pâle ; chaque inspiration détermine du tirage sus et sous-sternal, surtout marqué chez l'enfant. S'il s'agit au contraire d'une gène expiratoire, l'aspect est tout autre; la face est congestionnée, bouffie, bleuâtre; les veines du cou sont fortement distendues; les yeux sont immobiles, à moitié fermés; des larmes s'écoulent des paupières; c'est le faciès asphyxique. Enfin le troisième type est réalisé par les malades atteints de tuberculose, à la figure décharnée, aux pommettes saillantes et rouges, au nez effilé, dont la respiration est saccadée, la parole difficile, la voix souvent éteinte.

On admet deux variétés de faciès abdominal. Le faciès grippé se rencontre dans les lésions graves, la péritonite, l'obstruction intestinale, parfois dans les coliques hépatiques ou néphrétiques. Ce qui frappe, c'est

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une diminution considérable du volume de la ligure; il semble que la face se soit ratatinée, qu'elle ait diminué; le nez est mince, effilé; les fibres musculaires sont rétractées, ce qui rend plus appréciables les saillies osseuses. Le tégument est pâle, souvent couvert de sueurs froides; la peau perd sa souplesse et son élasticité; les plis qu'on y fait persistent assez longtemps.

Le deuxième type est représenté par le faciès choléri forme; les téguments sont violacés, les ongles noirs, les lèvres bleues; les yeux sont enfoncés dans les orbites; les extrémités, le nez, les lèvres, donnent à la palpation une sensation de froid; l'haleine elle-même est froide. Réalisé à son plus haut degré par le choléra, ce type spécial s'observe clans un grand nombre d'autres états morbides à manifestations cholériformes ; c'est presque un faciès d'agonisant.

Chez les enfants atteints de troubles digestifs, chez les athrepsiques, les traits sont tirés, les sillons accusés, le cou est creux et fripé; c'est l'aspect d'un petit vieillard.

Parmi les autres faciès morbides nous signalerons le faciès syncopal, remarquable par la pâleur complète de l'individu, le faciès apoplectique, caractérisé par l'anéantissement complet du malade et par la persistance d'une respiration bruyante, souvent stertoreuse, déterminant à chaque entrée de l'air un soulèvement passif des joues paralysées. Enfin, dans Y agonie, on voit peu à peu les fonctions cérébrales se suspendre : la respiration devient pénible et lente; la peau se rétracte et se couvre de sueurs froides et visqueuses; le nez s'effile; les yeux, à moitié recouverts par les paupières, sont ternes et vitreux. Puis la respiration se ralentit et s'arrête; après quelques instants d'apnée, elle reprend pour se suspendre de nouveau; enfin une inspiration dernière se produit, souvent un léger spasme agite le corps, les pupilles se dilatent brusquement, les membres sont en complète résolution : c'est la mort.

Déformations corporelles. — Pour compléter l'étude de l'habitus extérieur du malade, on recherchera s'il n'existe pas de déformations corporelles dont l'importance sémiologique est souvent très considérable.

En examinant le malade, successivement couché et debout, on déterminera l'aspect des formes extérieures dans les deux situations; il sera bon aussi de lui faire faire quelques pas, ce qui peut exagérer certains troubles.

Les déformations sont générales ou partielles. Parmi les premières, il suffit de citer celles du rachitisme, de l'ostéomalacie, de l'achondroplasic, et de certaines atrophies musculaires progressives.

Les déformations partielles doivent être envisagées successivement au niveau de la tête, du tronc, de l'abdomen et des membres. Dans toutes les régions, les déformations peuvent dépendre d'une lésion de la peau ou du tissu cellulaire sous-cutané (derinites, rétractions cicatricielles, chéloïdes, tumeurs, abcès, œdèmes, etc.), des vaisseaux (anévrismes, varices),

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des muscles, du squelette; enfin, pour la tête et le tronc, des organes sous-jacents.

Les lésions méningo-cérébrales, quand elles se développent à l'époque où les sutures osseuses ne sont pas encore faites, peuvent amener des déformations du crâne, surtout marquées dans l'hydrocéphalie et la microcéphalie.

Au thorax, les déformations, en dehors du rachitisme, sont dues aux affections du poumon, de l'aorte et, plus rarement, du cœur. Tantôt elles sont bilatérales et symétriques, comme dans les cas d'emphysème pulmonaire; tantôt elles sont localisées à une moitié de la poitrine, comme cela a lieu dans la pleurésie, le pneumothorax, le cancer pleuro-pulmonaire, les tumeurs du médiastin. Le côté malade est dilaté et reste dilaté même pendant l'expiration qui exagère ainsi les différences. En cas de vieille pleurésie, la rétraction des fausses membranes entraîne consécutivement un aplatissement du côté qui a été atteint.

D'autres fois, les saillies partielles sont dues au développement d'un anévrisme, d'un abcès ou à l'existence d'un empyème venant faire saillie à l'extérieur et se présentant sous forme d'une tumeur volumineuse, parfois animée de battements (empyème pulsatile).

Les altérations du cœur produisent moins souvent des déformations; on observe, en cas d'hypertrophie considérable ou de péricardite à grand épanchement, une voussure de la région précordiale.

Les déformations de l'abdomen peuvent également être générales ou partielles.

Le ventre est augmenté de volume, distendu en cas d'ascite, de tympanite, de péritonite aiguë ou chronique. Dans d'autres cas, une région présente une saillie anormale ; les hypertrophies considérables du foie ou de la rate se traduisent par une tuméfaction de l'hypochondrc, bien appréciable quand le malade est debout. Les éventrations, les hernies, et même Fentéroptose changent plus ou moins l'aspect extérieur de l'abdomen. Enfin, la distension de la vessie, les kystes de l'ovaire, les fibro-myomes de l'utérus, provoqueront la saillie de la partie inférieure du ventre.

11 ne faut jamais négliger d'examiner l'anatomie extérieure des membres et surtout des extrémités. On y observe en effet de nombreux troubles trophiques, dont plusieurs ont une certaine importance sémiologique. Il nous suffit de citer les œdèmes, les déformations du rhumatisme chronique et de la goutte, les nodosités de Héberden, les nodosités de Bouchard, les doigts en baguette de tambour des enfants atteints de maladie bleue, les ongles hippocratiques des tuberculeux, les arthropathies pneumiques décrites par Marie, les hypertrophies de l'acromégalie, les rétractions provoquées par l'aponévrose palmaire et celles qui sont liées à la camptodactylie de Landouzy.

Examen du tégument cutané. — Les premières notions sur l'aspect

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général du malade doivent être complétées par l'examen rapide du tégument cutané.

La coloration peut être modifiée soit sur toute rétendue ou la plus grande partie du corps, soit sur une région.

La décoloration des téguments et des muqueuses, leur teinte blanche, jaunâtre, cireuse, parfois verdàtre, sont suffisamment caractéristiques de l'anémie. Ce sera par l'étude des organes qu'on arrivera à en déterminer la cause et la nature. Cependant la couleur varie un peu suivant la variété d'anémie en présence de laquelle on se trouve ; sans avoir une valeur absolue, son étude fournit déjà des indices. Le teint verdàtre de la chlorotique diffère du teint plus jaune des femmes qui ont eu d'abondantes métrorragies. Le cancer donne une anémie bien spéciale, remarquable par la teinte jaune paille des téguments. 11 est inutile d'insister sur tous ces points qui ont déjà été traités. Nous renvoyons- également à la sémiologie de la peau pour l'étude des différentes colorations pathologiques qu'elle peut présenter et des éruptions dont elle est le siège.

Rappelons seulement que l'examen des téguments doit être complété par la recherche des cicatrices. Cette exploration présente souvent une importance capitale, car elle peut mettre sur la voie d'accidents anciens que le malade ignore, qu'il a oubliés ou qu'il cache.

Parmi les cicatrices cutanées, les unes relèvent de traumatismes et sont généralement peu importantes ; parfois cependant elles ont servi à poser un diagnostic difficile. Ainsi, de grandes cicatrices dues à des chutes multiples et répétées, à des brûlures que le sujet s'est faites en tombant dans le feu, sans se rendre compte des circonstances qui pourraient expliquer l'accident, font immédiatement penser à l'épilepsie. De petites cicatrices siégeant aux doigts et résultant de brûlures dont le malade s'aperçoit, non à une douleur immédiate, mais à l'existence d'une lésion consécutive conduisent à rechercher la syringo myélite.

Les cicatrices non traumatiques résultent d'affections destructives de la peau et des muqueuses : acné, ecthyma, variole, ulcère variqueux, chancre mou, tuberculose (écrouelles), et surtout syphilis. On sait combien la constatation d'une cicatrice d'apparence syphilitique peut avoir d'importance pour le diagnostic et pour le traitement qui en découle. Bien des fois, chez un malade atteint d'accidents qui ont fait penser à une tumeur cérébrale, ou même chez un individu plongé dans le coma, l'existence, notamment à la face interne du tibia, de cicatrices arrondies, décolorées au centre, pigmentées à la périphérie, conduit à prescrire un traitement spécifique qui sauvera le malade.

D'autres cicatrices, également importantes, sont représentées par les vergetures. Celles-ci se produisent quand les téguments ont été trop distendus, soit parce que le sujet a rapidement grandi, comme cela a lieu souvent à la suite de la fièvre typhoïde, soit parce qu'une augmentation de volume s'est produite dans les parties sous-jacentes. Le type du genre est représenté par les vergetures de la grossesse ; il s'en développe

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par un mécanisme analogue dans les cas d'ascite ou de kyste ovariquc ; on en voit également sur le thorax, pendant ou après les pleurésies avec épanche ment.

Enfin les cicatrices que laissent les ventouses scarifiées, les sangsues , les pointes de feu, peuvent avoir aussi une certaine importance, en appelant l'attention sur les trouhles et les lésions dont les organes sous-jacents ont été le siège. C'est souvent aussi par la présence de petites cicatrices multiples, sur les cuisses et sur le ventre, qu'on est conduit à rechercher des habitudes de morphinomanie que le malade essaye de cacher.

L'examen du tégument doit être complété par l'examen des annexes, c'est-à-dire des ongles et des poils.

Les ongles présentent souvent des troubles trophiques. Dans le cours des maladies les plus diverses, ils s'amincissent de telle sorte qu'après la terminaison, on observe un sillon transversal plus ou moins profond. D'autres fois, ils deviennent cassants et sont striés longitudinalement. Dans la tuberculose chronique, ils s'épaississent, s'incurvent en bec d'oiseau sur la pulpe digitale et contribuent, avec l'élargissement transversal de la phalangette, à donner au doigt l'aspect spécial qui lui a valu le nom de doigt hippocratique.

Des troubles trophiques analogues s'observent au niveau des cheveux , qui deviennent secs, cassants, tombent facilement. C'est ce qui a lieu, sans parler des affections spéciales au système pileux, à la suite des infections aiguës, au cours des infections chroniques, notamment de la syphilis qui dégarnit le crâne d'une façon diffuse et atteint fréquemment les sourcils, et dans certaines affections diathésigues, comme l'arthritisme.

En même temps qu'on examine les téguments, on décèle souvent des altérations du tissu cellulaire sous-cutané, des vaisseaux, des ganglions lymphatiques qui contribuent à modifier la configuration et parfois la coloration des parties superficielles, des nerfs dont les névromes sont si manifestes dans la lèpre.

Recherche des signes cachés. — Après avoir envisagé l'ensemble de l'individu, on passe à l'étude systématique des diverses parties. Peu importe l'ordre qu'on adopte. On peut commencer par tel ou tel appareil, l'essentiel est de les passer tous en revue. Le plus souvent on examine d'abord l'organe sur lequel l'attention a été appelée par les troubles dont se plaint le malade, par les premières notions qu'a fournies l'interrogatoire ou par les modifications externes qu'a révélées l'examen préliminaire.

Les règles varient évidemment suivant l'organe qu'on veut explorer. Cependant, en général, on suit toujours la même marche. On commence par l'inspection, puis on a recours aux explorations manuelles : pression, palpation, percussion et, parfois, succussion.

Pression. — La pression, que l'on pratique avec un doigt ou avec la

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paume de la main, nous renseigne d'abord sur la coloration des téguments, sur la nature des éruptions qui peuvent s'y être produites, sur l'état de la circulation des capillaires qui s'y distribuent. Les éruptions pâlissent quand elles sont simplement érythémateuses, comme dans les lièvres éruptives ; la teinte rose est alors remplacée, pendant un instant, par une coloration blanche. Cette exploration est encore plus importante dans la fièvre typhoïde, dont l'éruption, bien que papuleuse, s'efface complètement quand on comprime la peau ou quand on la distend.

On obtient encore par la pression quelques indications sur l'état des vaso-moteurs : on pratique le plus souvent une raie avec l'ongle, et l'on constate la production de stries rouges par vaso-dilatation ; telle est la raie méningée, qui possède une certaine valeur sémiologique, quand elle est lente à apparaître et lente à disparaître. Parfois la réaction va plus loin, et la pression est suivie du développement de reliefs reproduisant exactement les dessins qu'on a faits.

La pression renseigne sur les changements de résistance de la peau et des parties sous-jacentes ; elle fait sentir, quand elle est pratiquée avec deux doigts, la fluctuation des collections purulentes superficielles. En cas d'œdème, elle produit le godet caractéristique ; en cas d'épanchement articulaire, elle permet de reconnaître le liquide et, s'il s'agit du genou, de percevoir le choc rotulien.

Les renseignements les plus précieux fournis par la pression concernent la détermination des douleurs et la possibilité de les localiser. On notera les sensations qu'éprouve le malade suivant que la pression est faite largement, c'est-à-dire avec toute la paume de la main, ou en un espace restreint, avec la pulpe d'un doigt, et suivant qu'elle est superficielle ou profonde. Puis, en explorant méthodiquement avec l'index, on arrive à déterminer les points où la pression réveille les sensations les plus pénibles : on localise ainsi, exactement, le siège de la douleur et souvent cette localisation permet de déterminer le siège de la lésion.

Palpation. — La palpation est peut-être un des procédés qui fournit au diagnostic les renseignements les plus importants. Aussi faut-il l'exécuter avec une méthode rigoureuse et s'y exercer avec persévérance.

Les procédés qu'on utilise varient suivant la région qu'on explore et la recherche qu'on poursuit.

Lasègueen a tracé les règles avec un soin minutieux, et a mis en évidence tout le parti qu'on peut tirer de la méthode.

Quand on examine une région peu volumineuse, une articulation de la main par exemple, la palpation se fait en saisissant la partie qu'on veut explorer entre le pouce et l'index. Par une série de mouvements, on multiplie les contacts et les frottements et l'on se rend ainsi un compte assez exact de la forme et des dimensions.

En général, on ne peut avoir recours à ce procédé, le plus simple et le plus exact : la région est trop volumineuse, trop large ou trop épaisse. La

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palpation consistera alors à frôler ou à effleurer les surfaces avec un ou plusieurs doigts ; ou bien à enfoncer lentement et progressivement les doigts ou les mains ; ou bien à appuyer l'extrémité des doigts sur la partie qu'on explore et à les enfoncer brusquement par de petits coups secs, plus ou moins rapprochés : on perçoit ainsi la limite de certains organes, par la différence de résistance des diverses parties ; parfois, le bord de l'organe refoulé vient taper les doigts par un choc en retour qui permet de le déterminer exactement. Enfin, on devra utiliser la palpation bi-manuelle qui pourra servir à renvoyer d'une main à l'autre les organes mobiles et à reconnaître ainsi leur déplacement ou bien, par l'écart que font les bras, à mensurer le volume de la région.

Grâce à ces divers procédés, la palpation nous fait connaître la configuration et la forme, le volume, la consistance, la situation et les rapports réciproques des différentes parties et, pour celles qui sont superficielles, leur température.

Les notions ainsi acquises se rapportent à l'état statique de l'organisme : elles nous donnent des renseignements sur la disposition anatomique. On peut encore demander à la palpation des indications sur le fonctionnement de certains organes : elle nous permet de sentir les mouvements du cœur, les pulsations des vaisseaux, les contractions du tube digestif; elle nous fait percevoir les craquements qui se produisent dans les jointures malades ; elle nous donne un moyen d'apprécier les vibrations qui accompagnent le fonctionnement de certains organes; c'est ce qui a lieu surtout pour les appareils circulatoire et respiratoire. Les bruits de souffle que l'auscultation révèle au niveau du cœur et des vaisseaux, se traduisent à la palpation par des frémissements qui permettent souvent de les localiser d'une façon très précise. Le roulement présystolique du rétrécissement initial se perçoit aussi facilement qu'il s'entend. Les souffles systoliques donnent lieu à un frémissement qui occupe une région en rapport avec la lésion valvulaire qui leur donne naissance. Bien des fois l'hésitation qui subsistait, après l'auscultation, sur la nature ou le siège d'un souffle a été levée par une simple palpation. On perçoit également, par le même procédé, les bruits de galop qui se traduisent par un choc surajouté nettement perceptible avant le soulèvement systolique. Chez un malade atteint d'insuffisance mitrale, nous avons pu, grâce à la palpation, reconnaître un rythme de galop. A partir de ce moment, prévenu de l'existence de ce phénomène, nous avons entendu, par l'auscultation, ce bruit surajouté qui nous avait d'abord échappé et qui avait échappé à un confrère qui, avant nous, avait examiné le malade; dès lors, le diagnostic a pu être complété et le traitement modifié.

La palpation bi-manuelle est quelquefois indispensable pour la détermination de certains mouvements viscéraux. Ainsi le pouls veineux hépatique peut être facilement confondu avec des battements transmis par le cœur ou par l'aorte. On évitera l'erreur par la palpation bi-manuelle. Les deux mains seront appliquées à plat en deux points éloignés de la région hépa-

DU DIAGNOSTIC

tique : s'il s'agit de battements transmis, les mains seront soulevées toutes les deux; s'il s'agit de pouls hépatique, le gonflement de la glande aura pour effet de repousser les deux mains en sens inverse et de les éloigner l'une de l'autre.

C'est surtout pour la détermination du volume que la palpation bi-manuelle rend des services. Lasègue y insistait avec raison. 11 a montré quels renseignements on peut tirer de la palpation de la tête et de la face et quel intérêt s'attache à déterminer leur volume et à rechercher leur asymétrie. La méthode rend également des services pour apprécier le volume des membres, de l'abdomen et surtout du thorax. Les deux mains formant comme les extrémités d'un compas, l'écartement plus ou moins marqué des bras renseigne sur les dimensions des deux moitiés de la poitrine. Il faut seulement avoir soin de pratiquer une double mensuration, en se plaçant alternativement à gauche et à droite du sujet Sans cette précaution, on aura toujours une tendance à considérer comme la plus volumineuse la moitié la plus éloignée. Lasègue conseille aussi, quand on recherche les vibrations vocales, de ne pas se contenter, comme on le fait presque toujours, d'appuyer la main sur la région qu'on explore. Mieux vaut employer encore la palpation bi-manuelle : pendant que le malade parle, on fait varier la pression sur le thorax.

Pour que la palpation donne tous les renseignements qu'on est en droit d'en attendre, il faut prendre un certain nombre de précautions. Le médecin devra être debout, les jambes légèrement écartées, de façon à avoir un point d'appui solide, ou bien il sera à genoux, mais jamais assis. 11 se placera successivement d'un côté et de l'autre. Le malade sera toujours allongé, bien à plat, la tête peu relevée, les membres placés dans une situation symétrique; on lui dira de respirer largement, la bouche entr'ouverte, et de ne pas se raidir. Jl faudra, d'ailleurs, pour éviter les mouvements de défense, que l'explorateur n'ait pas les mains trop froides, qu'il palpe avec précaution, d'abord légèrement et en commençant toujours par les parties non douloureuses. Quand il s'agit de l'abdomen, il faut veiller h ce que les muscles soient relâchés, soit en maintenant les membres inférieurs étendus, sans rigidité, soit en fléchissant les jambes sur les cuisses et les cuisses sur le bassin. Enfin, il est souvent utile de faire des examens successifs en modifiant la position du malade, en le faisant coucher sur le côté droit ou sur le côté gauche, en le faisant s'asseoir ou se mettre debout, en soulevant le bassin de façon à donner à l'abdomen une position déclive, suivant le conseil de ïredelenburg. Il faudra aussi tenir compte des différences pendant l'inspiration et l'expiration, lors de la vacuité ou de la plénitude des organes abdominaux, etc.

Quand l'examen porte sur les membres, il faut toujours examiner comparativement les deux côtés et déterminer, en faisant des plis aux téguments, l'épaisseur de la peau et du panicule adipeux : cette recherche est indispensable pour apprécier le volume des muscles, dont l'atrophie est souvent masquée par l'adipose sous-cutanée. La palpation des muscles

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devra être faite pendant leur relâchement et leur contraction : on se rend compte ainsi et de leur volume et, jusqu'à un certain point, de leur fonctionnement.

Les résultats fournis par la palpation se modifient souvent avec révolution de la maladie. 11 sera bon, pour se rendre compte des changements qui se produisent, de ne pas trop se lier au souvenir de ses impressions tactiles, et d'avoir recours à la méthode graphique. Le plus souvent on se contente de faire sur la peau, avec du nitrate d'argent ou avec un crayon d'aniline, des points ou des lignes correspondant aux limites des organes. Un bon procédé consiste à appliquer sur la région qu'on examine un morceau de tarlatane. Avec une plume on trace quelques points de repère : s'il s'agit de l'abdomen, on marque les épines iliaques antérieures et supérieures, L'ombilic, le rebord des fausses côtes. A chaque exploration, on réapplique très exactement cette tarlatane, sur laquelle on aura dessiné les limites des organes malades. On suit ainsi liés facilement les modifications <|ui surviennent et on peut conserver un décalque qui rappellera les diverses phases de la maladie.

La palpai ion des parties non découvertes, prend le nom de toucher. Elle se pratique avec un doigt, plus rarement avec deux, qu'on introduit dans la cavité qu'on veut explorer, bouche, pharynx, arrière-cavité des fosses nasales, vagin, rectum. Très souvent on combine le toucher vaginal ou le toucher rectal avec la palpation abdominale. On obtient ainsi des renseignements précis sur la forme, la situation et la mobilité des organes du petit bassin.

Succussion. — La succussion, c'est-à-dire une secousse brusque imprimée au malade, fait entendre un bruit hydro-aérique quand un liquide et des gaz sont répandus dans une cavité. C'est d'abord dans le pyo-pneumothorax que ce phénomène a été reconnu. Hippocrate le signale à plusieurs reprises. Sa seule erreur est de l'avoir considéré comme lié à l'empyème. 11 conseille de faire asseoir le malade sur un siège immobile : un aide le prend par les bras et le médecin, le secouant par les épaules, applique l'oreille à la poitrine, afin de reconnaître de quel côté le bruit se fait entendre. C'est, dit justement Hippocrate, un bruit de flot qui se produit dans le côté comme dans une outre

Le bruit hydro-aérique s'obtient également dans les cas de dilatation de l'estomac ou de l'intestin. 11 suffit alors de secouer le ventre du malade; souvent même le patient a remarqué ce bruit spécial, quand il se remue dans son lit. Mais les renseignements obtenus dans ce cas sont beaucoup moins bons que ceux fournis par la percussion de la région stomacale ou de la région du gros intestin, notamment du caecum.

(*) Hippocrate, Des maladies, Livre I, § 15 (Œuvres complètes, trad. Littré, t. VI, p. 165); — Des lieux dans l'homme, § 14 {Ibid., p. 507 et 509); — Des maladies, Livre II, § 47; Livre III, § 16 {Ibid., t. VII. d. 71 et 155); — Des affections internes, § 25 (lbid., t. VII, p. 227).

DU DIAGNOSTIC

Percussion. — La dernière méthode d'exploration manuelle, dont il nous reste à parler est la percussion. Elle semble avoir été entrevue depuis fort longtemps, puisque les anciens ont décrit la tympanite. Mais elle n'est vraiment devenue un moyen d'investigation qu'à la suite des travaux de Auenbrugger (1765), repris par Gorvisart (1808) et de la découverte de la plessimétrie par Piorry.

La percussion médiate, se faisant directement avec la main ou avec le doigt sur la partie qu'on explore, fournit trois sortes d'indications. Elle permet tout d'abord de déterminer et de localiser certaines manifestations douloureuses. C'est un procédé journellement usité pour étudier la sensibilité des parties un peu profondes : on percute la région correspondante, la colonne vertébrale par exemple, pour explorer la moelle épinière, ou bien on frappe sur une région éloignée : sur le grand trochanter ou sur le talon pour rechercher la sensibilité de la hanche. La percussion immédiate sert encore à la détermination des réflexes. Enfin, dans un tout autre ordre d'idées, elle renseigne sur le contenu des organes creux : de petits coups secs frappés sur l'abdomen font percevoir des bruits hydro-aériques, qui permettent de délimiter très exactement la situation, la forme et le volume de l'estomac et de l'intestin.

La percussion médiate se faisant avec le plessimètre ou, ce qui est beaucoup plus simple, en tapant avec les doigts de la main droite sur l'index ou le médius de la main gauche, fournit une série de sons dont le timbre et la hauteur varient suivant la consistance des parties sousjacentes. On arrive ainsi à délimiter les organes, à saisir leur changement de volume, de forme et de consistance, c'est-à-dire de structure, à reconnaître leur refoulement loin de la paroi, par des épanebements liquides ou gazeux.

La percussion, comme la succussion, exige l'intervention de deux sens : le tact qui renseigne sur la résistance et l'élasticité des parties; l'ouïe qui indique leur résonance. On peut augmenter encore le rôle de l'ouïe en auscultant en même temps qu'on percute ou plutôt qu'on fait percuter par un aide. C'est dans l'étude du pneumothorax et des pleurésies que cette percussion, pratiquée spécialement avec deux pièces métalliques, fournit des renseignements importants : le bruit d'airain est un des bons signes d'un épanchement gazeux dans la plèvre.

Le son produit par la percussion résulte des vibrations de l'air ou des molécules organiques mis en mouvement par le choc. Il diffère évidemment suivant la nature du corps percuté.

Les solides et les liquides ne peuvent être différenciés par cette méthode : on sait qu'un épanchement pleural donne la même sensation que la percussion de la cuisse. On dit alors, en France, que le son est mat; en Allemagne, qu'il est obscur ou sourd; Skoda lui appliquait la dénomination de son vide. Quand, au contraire, la percussion porte sur une partie distendue par des gaz, on obtient ce qu'on appelle en France de la sonorité; c'est le son clair des Allemands, le son plein de Skoda. Cette

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grande division des sons obtenus par la percussion, doit être complétée par une foule de subdivisions que certains auteurs ont multipliées à l'excès. Rappelons seulement qu'on doit toujours noter les trois qualités fondamentales du son : l'intensité, qui est en rapport avec l'amplitude des vibrations ; le timbre, qui dépend de la structure et de la texture de la partie vibrante; la tonalité, c'est-à-dire la hauteur musicale qui est liée au nombre des vibrations. Enfin il faut bien se rappeler qu'il existe des consonances et des résonances qui viennent renforcer ou modifier les caractères du son. Les résonances interviennent notamment pour changer le son principal à la limite des organes et rendre très difficile leur délimitation exacte.

Auscultation. — La percussion et la palpation doivent toujours être complétées par une autre méthode, l'auscultation (*). L'oreille nous fait percevoir les bruits normaux ou pathologiques qui accompagnent le fonctionnement du poumon, du cœur, des vaisseaux ; elle permet d'entendre les souilles vasculaircs qui se produisent parfois dans quelques organes, foie, rate, cerveau; les bruits qui se passent dans l'œsophage pendant la déglutition, les frottements des diverses séreuses. Les détails qui ont été donnés dans les chapitres consacrés à la sémiologie des appareils respiratoire et circulatoire, nous dispensent de décrire cette méthode et d'en montrer l'importance primordiale.

Application au diagnostic des procédés scientifiques. — Après avoir fait un interrogatoire complet, après avoir noté soigneusement les antécédents héréditaires ou personnels, après avoir relevé les troubles subjectifs et examiné systématiquement par l'inspection, la pression, la palpation, la percussion et l'auscultation, tous les organes, tous les tissus, après avoir noté les caractères des sécrétions et des déjections, urines, vomissements, matières fécales, on doit arriver à une conclusion.

Cependant, il est souvent utile et parfois nécessaire de compléter l'examen par des procédés plus précis et plus délicats. Les méthodes auxquelles on a recours sont fort nombreuses. On peut les grouper sous cinq chefs principaux.

Procédés physiques. — Les procédés physiques les plus fréquemment employés en clinique répondent à trois indications : ils viennent en aide aux moyens usuels d'examen ; ils servent à explorer les parties inaccessibles ou mal accessibles directement; ils donnent une mesure précise de certains actes ou de certains phénomènes.

C'est ainsi que pour la mensuration, on utilise le cyrtomètre de Woillez, les compas cV épaisseur et notamment le compas de Baude-

(l) Pour tout ce qui concerne les trois modes d'exploration, on lira avec le plus grand profit : Lasègue, La technique de V auscultation pulmonaire, 2e éd., Paris, 1881. — Lasègue et Grancheii, La technique de la palpation et de la percussion, Paris, 1882.

DU DIAGNOSTIC

locque. Pour compléter les données de la percussion, si le pies sim être est abandonné, on se sert encore quelquefois du plessigraphe de Peter et surtout du phonendoscope de Bianchi, qui permet de délimiter très exactement les principaux viscères.

De même que la percussion, l'auscultation se fait le plus souvent sans appareil. Cependant les stéthoscopes ont l'avantage de localiser les bruits; ils sont indispensables pour ausculter les régions sur lesquelles l'oreille ne pourrait s'appliquer, c'est-à-dire pour rechercher les souffles des vaisseaux carotidiens ou fémoraux. Us servent encore pour l'auscultation du larynx ou de l'œsophage à la région cervicale. On devra les utiliser aussi dans les cas où l'on hésite à porter le diagnostic de tuberculose, pour l'auscultation, beaucoup trop négligée, des régions sus-claviculaires. Ils ont été employés pour l'auscultation de l'oreille, mais sont remplacés aujourd'hui par l'otoscope de Toynbee.

On avait espéré, à un moment, qu'on obtiendrait d'excellents résultats en appliquant à l'auscultation, des appareils capables de renforcer le son. Mais les microphones, utilisés dans ce but, n'ont fourni jusqu'ici aucun renseignement valable.

Les conduits normaux ou pathologiques, c'est-à-dire les fistules qui s'ouvrent à l'extérieur, peuvent être explorés au moyen de sondes et de cathéters. S'il s'agit de conduits naturels facilement dilatables, on emploie les spéculums qui permettent d'étudier leur paroi et les organes auxquels ils aboutissent. Si l'organe à explorer est situé plus profondément ou s'il est au bout d'un conduit sinueux, il faut avoir recours à des appareils qui permettent de l'éclairer et de le voir par réflexion ou par transparence. Dans le premier cas, on emploie des miroirs (laryngoscope, rhinoscope, endoscope), dans le second, de petites lampes électriques qu'on allume quand elles sont introduites dans l'organe qu'on veut examiner. Cette dernière méthode a été surtout utilisée pour l'étude de l'estomac.

Une intéressante application de la lumière consiste dans l'emploi de la spectroscopie dont M. Hénocque a bien montré l'importance et dont il a donné la description dans un volume antérieur de cet ouvrage (T. IV, p. 83-106).

Enfin dans ces dernières années, à la suite de la découverte de Rœntgen, on a pu explorer le corps humain en le faisant traverser par les rayons cathodiques. Les résultats obtenus par cette méthode font l'objet d'un chapitre spécial (T. VI, p. 725).

La physique fournit encore au clinicien des instruments d'un maniement simple qui rendent les plus grands services.

C'est d'abord la balance qui permet d'établir si facilement le bilan delà nutrition et dont les données, au cours de certaines maladies chroniques, comme la tuberculose, ont une importance primordiale; quand on les pratique régulièrement, les pesées permettent de suivre d'une façon précise l'évolution du processus : elles nous renseignent sur les

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effets de la thérapeutique et, conséquemment, fournissent des indications capitales pour le pronostic.

C'esl ensuite le thermomètre dont l'usage s'est aujourd'hui généralisé : voilà encore un instrument fort simple qui donne des renseignements incomparables pour le diagnostic et le pronostic et qui, dans certains cas, sert à diriger le traitement.

La thermométrie locale fournit des indications intéressantes, surtout au point de vue de la physiologie pathologique; tniais elle n'est pas entrée dans la pratique habituelle. Nous en dirons autant de la calorimélrie. Sans doute, il serait très important de connaître la quantité de chaleur émise par un malade. .Mais les appareils sont trop peu pratiques pour être utilisés en clinique.

Enfin l'usage s'est de plus en plus répandu d'employer les ponctions exploratrices <pii, lorsqu'elles sont faites avec des aiguilles minces bien aseptiques, permettent de pénétrer dans les parties profondes, même les plus délicates et d'y puiser par aspiration des liquides, normaux ou pathologiques, qu'on pourra ensuite, s'il y a lieu, soumettre à des analyses histologiques ou chimiques.

Les instrumeuts (pi on emploie pour mesurer les diverses fonctions, se divisent en deux groupes : ceux qui servent simplement à des explorations, ceux qui permettent d'enregistrer graphiquement le fonctionnement des parties.

C'est iiinsi qu'on possède un grand nombre d'appareils pour explorer La sensibilité générale et l'acuité des divers sens. La contractilité musculaire peut être déterminée soit en mesurant la puissance de contraction an moyen du dynamomètre, soit en recherchant le mode de contraction sous l'influence des courants électriques continus ou interrompus.

Il est inutile d'insister sur les différents instruments destinés à mesurer la capacité des organes et des réservoirs. On ne s'en sert plus guère aujourd'hui. Tout au plus a-t-on parfois recours aux spiromètres qui renseignent sur la capacité respiratoire des poumons.

Les appareils enregistreurs employés en clinique sont fort nombreux : ils servent à l'étude de la contractilité musculaire [dynamo* graphe, ergographe), des mouvements du thorax (pneumographe, sléthographe) , de l'appareil eardio-vasculaire (cardiographe, sphygmographe, sphygmométrographe). Tous ces appareils ayant déjà été décrits avec détail dans les divers articles de cet ouvrage (T. IV, V et VI), il nous suffit de les signaler.

Procédés chimiques. — L'analyse chimique fournit à la clinique des moyens de diagnostic d'une haute importance. Elle s'applique surtout à l'étude des humeurs normales et pathologiques. L'examen de l'urine est indispensable et se fait aujourd'hui d'une façon constante : il est impossible de poser un diagnostic sérieux sans avoir analysé cette sécré-

DU DIAGNOSTIC

tion, c'est-à-dire sans avoir au moins recherché la présence de l'albumine et du sucre.

Suivant le cas, on pourra avoir intérêt à faire l'analyse du suc gastrique et, plus rarement, des matières fécales, du sang, des liquides pathologiques.

On ne soumet guère, en clinique, les tissus à l'analyse chimique; c'est peut-être à tort. Des recherches que nous avons faites avec M. Garnier ont établi qu'on peut, par une méthode très simple, déterminer la nature bénigne ou maligne d'un tissu néoplasique. Il suffit de doser l'eau qui y est contenue. Plus la quantité d'eau est considérable, plus la tumeur a tendance à proliférer, plus, par conséquent, le pronostic est sombre. Dans un cancer actif, la quantité d'eau dépasse 8*2 pour 100; elle tombe au-dessous de 80 dans certains épithéliomas, relativement bénins, de la glande mammaire. Dans une de nos observations, un cancer squirrheux du sein, qui était parfaitement supporté et végétait depuis dix années, sans aucune tendance envahissante, contenait 75,25 d'eau; mais des noyaux secondaires se développèrent dans le foie, évoluant avec rapidité, entraînant la cachexie et la mort; ces foyers secondaires renfermaient 82,77 d'eau. Voilà donc une méthode relativement simple, en tout cas plus rapide que l'examen histologique et exigeant moins de connaissances spéciales, qui nous semble appelée à rendre des services en clinique.

Examen microscopique. — L'examen microscopique peut porter sur le sang, le liquide céphalo-rachidien, les sécrétions, les excrétions, parfois sur les tissus.

L'examen des liquides pratiqué directement ou après centrifugation, nous renseigne sur les cellules qui y sont contenues (cyto-diagnostic), sur les productions cellulaires, les cylindres urinaires notamment, sur les cristaux, enfin sur la présence des parasites.

Depuis que les travaux d'Ehrlich nous ont fait connaître la multiplicité des formes leucocytaires, d'innombrables recherches ont établi qu'il existe souvent un rapport entre la nature des leucocytes contenus soit dans le sang, soit dans les humeurs , soit dans les exsudats naturels ou provoqués, comme le liquide du vésicatoire et la nature du processus morbide (T. VI, p. 655). L'importance du sujet lui a fait consacrer des chapitres spéciaux auxquels nous renvoyons (T. VI, p. 575 et suiv.). On devra également se reporter à l'article suivant pour la description des différentes méthodes qui permettent d'établir la nature des processus infectieux, soit en recherchant directement par l'examen microscopique, la culture, ou l'inoculation, l'agent pathogène, soit en étudiant les réactions qu'il provoque dans l'organisme, soit enfin en suscitant chez le malade, par l'injection de toxines microbiennes, des réactions révélatrices. (T. VI, p. 465.)

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Les éléments du diagnostic.

Lorsqu'on a achevé l'interrogatoire et l'examen du malade, lorsqu'on a passé systématiquement en revue tous ses appareils, tous ses organes, il faut arriver à la conclusion clinique, c'est-cà-dire reconnaître la nature et la cause de l'affection actuelle et remonter à la maladie dont elle dépend.

Les questions auxquelles on devra répondre sont fort nombreuses et varient, naturellement, d'un cas à l'autre. On peut néanmoins les grouper de la façon suivante :

Quels sont les troubles actuels?

Quelle en est la cause immédiate, c'est-à-dire à quels organes ou à quels systèmes peut-on les rattacher?

Les parties atteintes sont-elles frappées primitivement ou secondairement? Leurs troubles et leurs lésions sont-ils indépendants ou relèventils d'une même cause? Parmi les organes atteints, quel est celui dont les troubles sont les premiers en date et tiennent sous leur dépendance les autres manifestations morbides?

La filiation des accidents actuels étant établie, s'agit-il d'une affection ou d'une maladie?

S'il s'agit d'une affection organique, peut-on trouver la maladie dont elle est la séquelle?

Quelle est la nature de cette maladie ? quelle est sa place dans le cadre nosologiquc?

Sur quel terrain a-t-elle évolué? Quelle sera son évolution ultérieure?

Pour résoudre ces diverses questions, il faut évidemment s'appuyer sur les données multiples fournies par l'examen clinique. A des problèmes aussi nombreux et aussi complexes, la réponse ne peut être fournie par une constatation unique.

Cependant on admet que, dans certains cas, un seul phénomène suffit à caractériser complètement un processus morbide et à le différencier de tous ceux qui souvent lui ressemblent. C'est ce qu'on appelle le signe pathognomonique ; la maladie n'existe jamais sans lui et il ne se présente jamais sans que la maladie existe.

Ainsi compris, les signes pathognomoniques sont exceptionnels. Ce qu'on observe le plus souvent, ce sont des signes caractéristiques; le râle crépitant est caractéristique de la pneumonie, mais il peut faire défaut dans certaines formes centrales ou massives. Il n'est donc pas pathognomonique au sens littéral, et cependant c'est peut-être de tous les signes le plus caractéristique qui soit.

On ne peut donc établir un diagnostic que par la comparaison et par l'interprétation d'une série de phénomènes.

Quand il s'agit d'une maladie aiguë, c'est-à-dire d'une maladie le plus

DU DIAGNOSTIC

souvent infectieuse, on se trouve généralement, après avoir fait un examen complet, posséder des indications suffisantes pour répondre aux questions que soulève le diagnostic. Si l'on ne peut toujours arriver à des conclusions précises, du moins a-t-on les éléments nécessaires pour serrer d'assez près le problème. L'hésitation, fréquente au début de la maladie, ne porte que sur deux ou trois hypothèses et, au bout d'un ou de deux jours, l'évolution ultérieure, en modifiant l'aspect clinique, permet une conception exacte et définitive des accidents. Il faut cependant s'efforcer de reconnaître, le plus tôt possible, les diverses infections contagieuses; la question est d'une haute portée sociale; c'est par un diagnostic précoce qu'on peut conseiller les mesures prophylactiques qui empêcheront la dissémination du mal et arrêteront la marche des épidémies. Aussi, dans les cas douteux, doit-on prendre les précautions les plus sévères; quand, par exemple, on hésite entre une angine et une scarlatine, entre une rougeole et une variole, il faut toujours se comporter comme si l'on avait affaire à la plus grave des deux maladies, éloigner ou revacciner l'entourage.

Réciproquement, on peut être appelé à une période tardive, généralement pour une complication. Le cas le plus fréquent est celui d'un individu pris brusquement d'accidents de néphrite aiguë ou même de manifestations urémiques. Le diagnostic de néphrite aiguë est simple. Le point important est de trouver la nature de cette néphrite. C'est alors qu'un interrogatoire plus précis apprend qu'une quinzaine de jours auparavant le malade avait eu un peu d'angine; un examen minutieux du tégument montre une légère desquamation, dès lors nous pouvons affirmer qu'il s'agit d'une néphrite scarlatincuse. La complication représentait, dans ce cas, le premier phénomène apparent, ou du moins le premier trouble dont se fut inquiété le malade. Il fallait donc reconstituer la série morbide. Cette reconstitution, assez simple dans le cas particulier que nous venons de citer, nous devrons la refaire dans toutes les affections organiques; elle est alors entourée de difficultés souvent considérables.

Il ne suffit pas de reconnaître une maladie infectieuse. Il faut pour que le diagnostic soit complet, établir sur quel terrain elle évolue et quels organes elle a troublés. On sait, en effet, que les manifestations morbides sont beaucoup plus diffuses qu'on ne l'avait cru tout d'abord. Les toxines microbiennes impressionnent toute l'économie, et le rôle du cliniciea est de rechercher quelles sont les parties atteintes et à quel degré elles sont frappées. Reconnaître une fièvre éruptive, un érysipèle, une fièvre typhoïde ou une pneumonie est une œuvre relativement facile. Mais ce qui importe pour le pronostic comme pour le traitement , c'est de savoir quels organes le processus morbide a atteints, quelle était leur valeur antérieure et quelle est leur valeur actuelle. C'est justement parce qu'elles évoluent sur des terrains différents que les infections se présentent sous des aspects si variables; aussi a-t-on multiplié, et avec juste raison, les types cliniques. Quelle différence, en effet, dans les symptômes et la marche de la pneu-

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morne, suivant que la maladie évolue chez un enfant, un vieillard, un alcoolique ou un diabétique !

Les mêmes problèmes se dressent quand il s'agit d'établir le diagnostic complet d'une affection organique. La difficulté est encore beaucoup plus grande, car l'affection première a été le point de départ d'une série d'accidents développés dans d'autres organes. Dans bien des cas, c'est justement sur ces manifestations secondaires que l'attention est appelée. Ce seront, par exemple, les* troubles pulmonaires qui domineront chez un cardiaque, les troubles cardiaques chez un brightique, les manifestations gastropathiques chez un myélitique. Ces faits sont de connaissance banale, mais il est bon de les rappeler. La tendance abusive à la spécialisation fait que malade et médecin s'imaginent trop facilement qu'on peut se cantonner dans l'étude d'une partie de l'organisme. La solidarité qui relie les organes établit la nécessité de rechercher îes séries morbides. Nous avons vu des bourdonnements d'oreilles résister à tous les traitements, et guérir le jour où l'on reconnut leur origine intestinale et où Ton prescrivit l'entéroclyse. Les faits de ce genre sont innombrables; c'est par un interrogatoire minutieux du malade, par un examen systématique de tout son organisme qu'on arrivera à reconnaître quel est le point de départ des accidents et, par conséquent, à donner une base solide à la thérapeutique.

Cependant, malgré le soin qu'on y apporte, il n'est pas toujours possible de reconstituer exactement la filiation des troubles morbides; trop souvent, dans un organisme où la plupart des viscères sont frappés, on n'arrive pas, quand on ne peut retrouver la marche des manifestations et leur apparition chronologique, a établir leur subordination respective.

Pour classer et interpréter les troubles, point n'est besoin, comme on le répète souvent, d'un don particulier, d'une sorte de qualité divinatoire. L'art de faire un diagnostic n'est pas inné; il s'acquiert par l'étude théorique [de la pathologie et par l'examen répété des malades. C'est à force d'avoir vu des modalités morbides dissemblables qu'on devient apte à interpréter les troubles qu'on observe. La clinique nous montre toujours des cas plus complexes que ne le fait soupçonner l'étude de la pathologie. Les traités didactiques ne peuvent donner que des descriptions schématiques : ils envisagent les maladies dans ce qu'elles ont de fondamental et de constant : ils font abstraction des conditions innombrables, préexistantes ou concomitantes qui orientent les évolutions et leur imposent des aspects spéciaux. C'est justement la tâche du clinicien de retrouver le fonds immuable qui assure le diagnostic et d'établir la valeur des conditions et des aptitudes personnelles, circonstances surajoutées qui commandent le pronostic et, bien souvent, le traitement.

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